Хирургическая анатомия матки и ее придатков. Связочный аппарат. Особенности кровоснабжения, иннервации и лимфооттока.
Матка (uterus) состоит из двух основных отделов: верхнего (тела) и нижнего (шейки), отделенных друг от друга перешейком. Часть тела, расположенная выше места впадения яйцеводов (маточных, или фаллопиевых труб), называется дном матки. В шейке различают надвлагалищную и влагалищную части.
Листки брюшины, покрывающие матку спереди и сзади, с боков от нее сходятся и образуют широкие маточные связки, ligamenta lata uteri, расположенные почти во фронтальной плоскости. Боковые края матки («ребра» ее), лишены брюшинного покрова. Между листками широких маточных связок заключена клетчатка, переходящая непосредственно в клетчатку, окружающую шейку матки и называемую параметрием(околоматочная клетчатка).
В основании широкой маточной связки проходят мочеточник и маточная артерия, окруженные венами маточно-влагалищного сплетения и ветвями одноименного нервного сплетения; вдоль маточной артерии тянется плотный соединительнотканный тяж, содержащий пучки гладких мышечных волокон и обозначаемый как главная связка матки (lig. cardinale uteri). Сбоку широкая маточная связка переходит в брюшину боковой стенки таза, образуя в месте перехода поддерживающую связку яичника, содержащую сосуды яичника (а. и v. ovarica); связка эта располагается на пограничной линии таза непосредственно кпереди от складки брюшины, образуемой мочеточником.
К заднему листку широкой маточной связки фиксирован посредством брыжейки яичник. В свободном крае широкой связки, в рыхлой клетчатке заложена маточная труба: книзу и кзади от нее (вблизи от маточного угла) в толще широкой связки заключена собственная связка яичника, а книзу и кпереди от нее внутри - тазовая часть круглой маточной связки. Круглая связка (lig. teres uteri) идет от угла матки к внутреннему отверстию пахового канала.
О прямокишечно-маточных складках брюшины (plicae rectouterinae), содержащих одноименные связки и ограничивающих с боков excavatio rectouterina.
Матка наклонена к главной продольной оси таза вперед (anteversio); кроме того, тело по отношению к шейке тоже наклонено кпереди (anteflexio). На положение матки в значительной мере влияет степень наполнения мочевого пузыря и прямой кишки, что впервые точно показал Н. И. Пирогов на распилах таза.
Матка фиксируется влагалищем, которое, проходя через мочеполовую диафрагму, прочно в ней удерживается, а также упомянутыми выше связками. Несмотря на наличие связок, матка смешается довольно легко.
Спереди к матке прилегает мочевой пузырь, сзади — прямая кишка. Оба органа отделены от матки углублениями брюшины. прямая кишка отделена от шейки матки верхним отделом прямокишечно-маточного пространства, а от заднего свода влагалища — нижним отделом его.
Ко дну матки прилегают петли тонкой кишки (они проникают и в прямокишечно-маточное пространство), иногда - сигмовидная кишка, еще реже — попе-речноободочная.
Артериальные сосуды матки — две аа. uterinae — начинаются от внутренних подвздошных. Кроме того, в снабжении матки участвуют аа. ovaricae, отходящие от брюшной аорты.
Отток венозной крови совершается главным образом по маточным венам, впадающим во внутренние подвздошные.
Иннервация матки осуществляется ветвями обширного маточно-влагалищного сплетения (Франкенгейзера). Сплетение расположено в околоматочной клетчатке вблизи шейки матки и является передним продолжением нижнего пол чревного сплетения; оно подробно изучено русскими учеными Г. Е,Рейне и Н. В. Ястребовым.
Отводящие лимфатические сосуды от шейки матки направляются к узлам, лежащим по ходу подвздошных артерий, и к крестцовым узлам. Сосуды, относящие лимфу от тела матки, заканчиваются в узлах, расположенных в окружности аорты и нижней полой вены. Часть сосудов дна матки по круглой связки направляется к паховым узлам. Сюда же проходят лимфатические сосуды от нижнего отдела влагалища.
Отводящие лимфатические сосуды матки встречаются с лимфатическими ее судами мочевого пузыря и прямой кишки.
Придатки матки Придатками матки являются два яичника и два яйцевода (иначе - маточные, или фаллопиевы трубы)
Яичник (ovarium) имеет два конца - верхний (трубный) и нижний (маточный. две поверхности - внутреннюю и наружную, два края - передний (соединенный; с широкой маточной связкой посредством короткой брыжейки — mesovarium и задний (свободный, обращенный к прямой кишке). Трубный конец яичника обращен кверху, маточный - книзу. Внутренняя поверхность обращена в полость таза, наружная - к стенке таза. Наружный покров яичника образован за счет так называемого зародышевого эпителия, а не за счет брюшины. Поэтому поверхность яичника матовая, а не блестящая, как у интраперитониальных органов.
Брюшина образует на яичнике у его переднего края лишь небольшой беловатый ободок, и его называют иногда linea limitans mesovarii, или кольцом Фарре— Вальдейера.
Трубный конец имеет связку — поддерживающую связку яичника (lig. suspsensorium ovarii, иначе — lig. infundibulopelvicum), которая соединяет его с брюшиной боковой стенки таза и спускается книзу от пограничной линии; связка достигает воронки (infundibulum) маточной трубы и содержит в себе vasa ovarica. Маточный конец связан с телом матки посредством собственной связки lig. ovarii proprium.расположенной в толще широкой связки.
Яичник прилегает к боковой стенке таза несколько ниже входа в малый таз. причем здесь, вблизи бифуркации общей подвздошной артерии, образуется углубление, называемое яичниковой ямкой (fossa ovarica), дно которой составляет париетальный листок брюшины.
Маточная труба (tuba uterina), или яйцевод, проходит по верхнему краю широкой маточной связки между ее листками. Различают интерстициальный отдел трубы, заложенный в толще матки, суженный отдел (перешеек) и расширенный отдел (ампулу), переходящий в воронку; последняя снабжена бахромками и примыкает к заднему краю яичника. Часть широкой связки между трубой и брыжейкой яичника называется брыжейкой трубы (mesosalpinx).
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
118. Оперативные доступы к почке и мочеточнику и их обоснование. Роль Федорова в урологии.
Доступы по Бергману-Израэлю – разрез начинают чуть выше и медиальнее угла между m erector spinae и 12 ребром. Разрез идет по биссектрисе угла косо вниз до передней аксилярной линии на 3-4 см выше ости подвздошной кости. Расслаивают кожу, ПЖК, поверхностную фасцию. Широкую мышцу спины и наружную косую мышцу живота. Задненижнюю зубчатую мышцу и внутреннюю косую. Подреберный и подздошной пояничный нрвы аккуратно. Фасция люмбодорзалис и поперечную мышцу живота.
По Федорову в том же углу по биссектрисе по направлению к пупку.
Кожу и остальные слои рассекают от точки, лежащей на 3-4 см выше передней верхней подвздошной ости и разрез ведут параллельно паховой связке до наружного края прямой мышцы живота. Брюшину отодвигают кнутри и кверху; мочеточник обнажают до места его впадения в мочевой пузырь.
Передний трансперитонеальный доступ чаще используют при операциях на мочеточнике, хотя его можно использовать и при ранениях или опухолях почек или надпочечников. Разрез кожи и мягких тканей проводят либо параллельно рёберной дуге, либо трансректально. При сочетанных ранениях органов брюшной полости и забрюшинного пространства выполняют срединную продольную лапаротомию.
Федоров организаовал урологического общество и внедрил в урологию эндоскопические методы исследования, он разработал методику доступа к почке при операциях, технику субкапсулярной нефрэктомии и пиелолитотомии, многих других вмешательств, написал многотомное руководство по урологии «Хирургия почек и мочеточников» (1923-1925), впервые в России выполнил надлобковую чреспузыр-ную аденомэктомию, разработал принципы оперативного лечения больных нефротуберкулезом, нефроптозом и других урологических болезней, предложил почечный зажим, создал большую школу урологов.
Дата добавления: 2018-04-15; просмотров: 1282; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!