Хирургическая анатомия печени: долевое и сегментарное строение, фиксирующий аппарат, борозды и ворота печени.

Голотопия: печень занимает всю правую подреберную область,часть надчревной,часть левой подреберной области.

Склетотопия: имеется верхняя и нижняя границы.верхняя соответствует высоте купола диафрагмы проходит по: linea medioclavicularis dextra –хрящ 5 ребра;lin.mediana anterior-на уровне основ меч отростка;lin. Parasternalis sininstra-хрящ 6 ребра.Нижняя граница печени спереди справа совпадает с нижним краем реб дуги, затем выходит из под ребер у места соединения хрящей 8 и 9 ребер справа и направ влево и вверх через верхушку мечевидного отр к месту соед хрящей 8 и 7 ребер левой стороны.

Синтопия:к левой и квадратной долям прикасается желудок; к заднему краю-пищевод;к правой доле прилежит ободочная кишка, правая почка ,надпочечник,12 ти перстная кишка.

Долей, сектором и сегментом принято называть участок печени, имеющий до некоторой степени обособленное кровоснабжение, желчный отток, иннервацию и лимфоотток ,разделяют их малососудистые борозды.По внутриорганному ветвлению печеночной артерии,воротной вены и желчных протоков печень разделена на 2 доли, 4 сектора, 8 сегментов). Разветвление внутри органа сосудов и желчных протоков – портальная (глиссоновая) система. Разветвление печеночных вен в печени – кавальная система. Деление производят по этим двум системам (ход сосудов, протоков и вен не совпадает). Для хирургии более важно деление по портальной системе (по Куино): 2 доли, 5 секторов и 8 сегментов. По кавальной системе делятся по воротным венам (верхней правой, средней и левой основной) на правую, левую и среднюю доли. Квадратная и хвостатая в эти доли не входят, поскольку дренируются собственными венами.
Печень подразделяется на неодинаковые по величине правую и левую доли, разделенные серповидной связкой и левой продольной бороздой снизу. Квадратная доля относится к левой доле и находится спереди. Сзади – хвостатая доля печени, отделена от квадратной поперечной бороздой, соответствующей воротам печени. Переднюю границу ворот печени образует задний край квадратной доли, правую – правая доля, заднюю – хвостатая доля и частично правая, слева – левая доля. Ворота печени являются зоной, где сосуды и желчные протоки располагаются поверхностно, вне паренхимы печени, и сравнительно легко доступны для оперативных вмешательств и препарирования. Каждая доля,сегмент,сектор имеют доступ. Для хирургич.обраб. ножку (тесно прилегающие ветви воротной вены,печеночной артерии,печеночного протока в соединительнотканной оболочке).Фиксирующий аппарат печени:1)венечная,серповидная,треугольные,круглая связка печени;2)соединительная ткань внебрюшинного поля;3)нижняя полая вена,вместе с печеночными венами;4)внутрибрюшное давление.

96)Состав и топография печеночно-двенадцатиперстной связки. Значение в практике.
Входит в состав малого сальника – является крайней правой связкой, ограничивает сальниковое отверстие спереди. Расположена между воротами печени и верхней стенкой bulbus duodeni. Содержимое справа налево: общий желчный проток и формирующие его печеночный и пузырный протоки, печеночная артерия и между ними и кзади воротная вена. В связке располагаются лимфатические узлы, a. et v.gastricae dextrae, a. et v. gastroduodenales, plexus hepaticus anterior et posterior. В случае кровотечения из печени, введя указательный палец в сальниковое отверстие, временно сдавить между ним и большим пальцем кровеносные сосуды, идущие в связке.

97. Хирургическая анатомия двенадцатиперстной кишки. Отделы и их отношение к брюшине. Сосуды, нервы и прилежащие образования.

4 отдела: Pars superior - Pars descendens - Pars inferior: pars horizontalis et pars ascendens - Flexura duodenojejunalis. Начальный отдел более подвижен. Слизистая оболочка гладкая. Чаще всего в этом отделе (луковице) образуются язвы. На середине нисходящей части открываются ductus holedochus et pancreaticus (Фатеров сосок). К передней брюшной стенке 12-п не примыкает, находится в пределах эпигастрия и пупочной области, в двух этажах. Верхняя часть кишки покрыта брюшиной со всех сторон, остальные отделы – спереди. Выше mesocolon transversum покрыта спереди печенью и шейкой желчного пузыря, ниже – поперечноободочной кишкой, петлями тонкой кишки и корнем ее брыжейки, верхними брыжеечными сосудами (покрывают восходящую часть). Позади 12-п: вверху – a.gastroduodenalis, ductus holedochus, в нисходящей части - ворота правой почки с ее сосудами, нижняя полая вена. Кнаружи от 12-п: печеночный изгиб ободочной кишки, кнутри – головка pancreas.
Кровоснабжение: a.pancreaticoduodenalis superior (из a.gastroduodenalis) и a.pancreatoduodenalis inferior (из a. mesenterica superior). Они проходят в борозде между duodenum и pancreas, где образуют артериальную дугу, снабжающую переднюю и заднюю стенки duodenum в нижней части. В верхней части – из дуги, образованной aa. pancreaticoduodenalis superior и gastroepiploica dextra.
Иннервация: верхнее брыжеечное сплетение, передние и задние печеночные сплетения, солнечное сплетение.Регионарными лимфотическими узлами первого этапа являются передние и задние поджелудочно-двенадцатиперстные узлы.

98. Хирургическая анатомия поджелудочной железы. Особенности ее взаимоотношений с воротной веной и общим желчным протоком, крупными сосудами верхнего этажа брюшной полости.
Располагается в собственно надчревной области, в левом подреберье.Лежит внебрюшинно и спереди отделена задней стенкой сальниковой сумки.Проецируется на переднюю брюшную стенку по горизонтальной линии, соединяющей концы 7-8го ребер, находящейся на уровне тела 1 L. Выделяют: хвост, тело, (шейку), головку. Головка – во внутреннем изгибе 12-п кишки и сращена с ней. Остальная часть при помощи связей капсулы ПЖЖ сращена с проходящими мимо сосудами. На уровне переднего края расп корень брыжейки поперечнооб кишки.передняя поверх тела лежит выше корня брыжейки ,корень брыжейки пересекает железу на середине.Спереди от пжж находится задняя стенка желудка,отделенная сальниковой сумкой.Спереди и снизу от тела распол. 12 ти перстно-тощекишечный изгиб.к хвосту прилегает спереди селезеночный изгиб ободочной кишки.Позади пжж расп.:в области головки-нижняя полая вена,начальный отдел воротной вены;в области тела-верхние брыжеечные сосуды,часть солн. Сплет,аорта;в обл.хвоста-левая почка.У верхнего края от аорты отходит чревный ствол ,а вдоль него влево идет селезеночная арт.она с веной переходит на переднюю поверхность хвоста и достигают селезенки.
Выводная система. Ductus pancreaticus идет в толще железы по всей длине,открывается на продольной складке слиз. Об. 12ти п.к.Из мелких протоков долек пжж секрет соб.в главный вывод. Проток pancreas , проток проходит через хвост и тело и соединяется с общим желчным протоком и проникает в 12 ти п.к.Место соед. Протока пжж и общего желчного –ампула большого сосочка 12ти п.к.

Фиксация. Связи собственной капсулы с окружающими органами и сосудами. Желудочно-поджелудочная, привратнико-поджелудочная, поджелудочно-селезеночная связки.
Кровоснабжение. Головка – передняя и задняя артериальная дуга, образованная двумя верхними (из a.gastroduodenalis) и двумя нижними (из a.mesenterica superior) поджелудочно12-п артериями. Тело и хвост – из ветвей селезеночной артерии. Венозный отток происходит в воротную вену и ее главные притоки – vv.lienalis, mesenterica superior.
Иннервация. Симпатика (чревное, печеночное, верхнебрыжеечное, селезеночное и левое почечное сплетение) и парасимпатика (ветви вагуса).
Лимфоотток. Первичные: привратнико-поджелудочные, верхние поджелудочные, поджелудочно-селезоночные, селезеночные и нижние поджелудочные узлы. Последующие: преаортальные, ретрокавальные, латерокавальные, впадающие в правый и левый грудные л\протоки.

99.Хирургическая анатомия селезенки и принципы ее удаления при травмах.

Селезенка покрыта брюшиной со всех сторон, кроме ворот органа(в ворота входят селезеночная арт.,нервы ,выходят вены и лимф. Сосуды). Наружная поверхность селезенки прилегает к реберной части диафрагмы,а внутр. Поверхность спереди к дну желудка ,сзади к пояснич. Части диафрагмы ,левой почке и надпочечнику ,снизу-хвост пжж и селезен. Кривизна обод. Кишки).Фиксация за счет внутрибрюшного давления, давления окружающих органов, состояния брюшного пресса, ее веса и кровенаполнения, связочного аппарата и др.
Связки. Ligg. gastrolienale, phrenicolienale, pancreaticolienale, phrenococolicum. Последняя не является собственной связкой, но прогибается вниз в виде гамака и образует слепой карман селезенки, куда спускается передний конец органа.
Кровоснабжение. A.lienalis. Отходит от чревного ствола, огибает ПЖЖ, входит в состав lig.pancreaticolienale, отдает ряд ветвей к телу и хвосту ПЖЖ, желудку и большому сальнику. В воротах селезенки делится на верхнюю и нижнюю ветвь – анастомозы редки. V.lienalis идет по задней поверхности тела ПЖЖ и сливается с верхней брыжеечной веной, формируя воротную. В селезеночную вену впадают короткие вены желудка, левая желудочно-сальниковая вена, вены хвоста и тела ПЖЖ, а также нижняя брыжеечная вена.
Иннервация. Ветви левой половины чревного сплетения, а также левое надпочечное и левое диафрагмальное сплетения, образуя селезеночное сплетение.
Лимфоотток. Вместе с кровеносными отходят и впадают в поджелудочно-селезеночные л\у.
Спленэктомия .принципы удаления при травмах.

Чревосечение верхним срединным разрезом , при травмах к продольному разрезу добавляют поперечный разрез влево к реберной дуге (т-образный).основной прием-перевязка сосудов,идущих в желудочно-селезеночной связке.этапы:1)вскрытие брюшной полости,оттягивание кривизны желудка вправо ,селезеночного угла-книзу,выведение в рану селезенки.2)Обнажение селезенки от спаек и селезеночно-диафрагмальной связки.3)перевязка кровеносных сосудов ,рассечение желудочно-селезеночной связки.(перевязывают сначала арт потом вену),на каждый сосуд накл. 2 шелковые лигатуры.4)после перевязки сосудов ,удаления селезенки производят проверку гемостаза и зашивают брюшную полость.

100. Хирургическая анатомия желчного пузыря и внепеченочных желчных протоков. Особенности топографии разных отделов общего желчного протока, индивидуальные особенности его впадения в двенадцатиперстную кишку, значение в практике:

1. Голотопия – надчревная область

2. Синтопия:

- снизу – нижняя поверхность печени, нижняя его поверхность покрыта брюшиной, печеночный изгиб ободочной кишки и поперечно-ободочная кишка

- сверху – соединяется с печенью посредством микрососудов Люшка (при холецистэктомии – перитонизация нижней поверхности печени)

- слева - привратник

- внепеченочные желчные протоки заложены между листками печеночно-12-перстной связки.

3. Части: дно, тело, шейка.

4. Пузырный проток – состоит из 2х ветвей, правой и левой. Позади него проходит правая ветвь печеночной артерии. Пузырный проток, печеночный проток и пузырная артерия – треугольник Кало.

5. Общий желчный проток – 6-8 см, проходит вдоль свободного края печеночно-12-перстной связки, затем позади нисходящей части 12-перстной кишки. На середине прободает стенку 12-перстной кишки и, слившись с протоком поджелудочной железы или самостоятельно, открывается на вершине большого сосочка. Сосочек расположен в продольной складке слизистой 12-перстной кишки (Фатеров сосочек). Если протоки сливаются, образуется ампула с мышечными волокнами (сфинктер Одди).

6. Отделы общего желчного протока:

- parssupraduodenalis (от начала до 12-перстной)

- parsretroduodenalis (позади 12-перстной)

- parspancreatica (в толще pancreas или на ее задней поверхности)

- parsduodenalis (в стенке 12-перстной кишки).

7. Значение: общий желчный проток проходит в толще поджелудочной железы и нередко открывается вместе с ее протоком общим отверстием. Любой воспалительный процесс в поджелудочной железе может привести к сдавлению общего желчного протока и застою желчи. И наоборот: любое воспаление желчного пузыря или протоков может вызвать нарушения в поджелудочной железе.

101. Холецистэктомия. Виды доступов и способов удаления желчного пузыря. Анатомическая природа ошибок и осложнений при оперативных вмешательствах:

Удаление желчного пузыря было впервые произведено в 1882 г. немецким хирургом Лангенбухом.

1. Показания: хронический рецидивирующий холецистит (калькулезный и бескаменный) в случае длительного безуспешного консервативного лечения. Неотложные показания – ганрена, прободение желчного пузыря.

2. Положение больного на спине, под нижний отдел грудной клетки подкладывают валик или поднимают предназначенную для этой цели секцию операционного стола.

3. Доступы:

- по Федорову – начинают по срединной линии ниже мечевидного отростка, на несколько сантиметров вниз, а затем вправо параллельно реберной дуге, на 2—3 см ниже ее

- по Курвуазье – также вдоль реберной дуги

- угловой разрез по Рио-Бранко – его начинают ниже мечевидного отростка и ведут по срединной линии вниз; не доходя нескольких сантиметров до пупка, разрез поворачивают вправо и по слегка дугообразной линии направляют к концу XI ребра.

В медиальной части указанных разрезов пересекают прямую мышцу живота, в толще которой перевязывают a. epigastricasuperior. В латеральной части раны последовательно разрезают наружную, внутреннюю и поперечную мышцы живота, поперечную фасцию и брюшину.

4. После вскрытия брюшной полости правую долю печени приподнимают кверху, а поперечно-ободочную и двенадцатиперстную кишки оттесняют книзу. Печень удерживают печеночным зеркалом или рукой.

5. Важнейшим моментом операции является выделение и перевязка пузырной артерии и пузырного протока в области печеночно-12-перстной связки. (Пузырный проток, печеночный проток и пузырная артерия – треугольник Кало). Этот момент связан с опасностью повреждения печеночной артерии или ее ветвей, а также воротной вены, случайная или вынужденная перевязка артерии вызывает некроз печени, а при ранении воротной вены возникает трудно останавливаемое кровотечение. Ориентировка в ране часто затруднена из-за наличия спаек, воспалительного отека, рубцов и атипичного расположения ветвей печеночной артерии.

6. Перед удалением желчного пузыря операционное поле должно быть изолировано тремя марлевыми салфетками: одну укладывают вниз на 12-перстную и поперечно-ободочную кишки, другую – между печеныо и верхним полюсом почки к винсловову отверстию, третью — на желудок.

7. Удаление желчного пузыря от шейки. Оттянув печень кверху, а двенадцатиперстную кишку книзу, натягивают печеночно-12-перстную связку. Вдоль ее правого края, от уровня шейки пузыря вниз до 12-перстной кишки, осторожно надсекают передний брюшинный листок связки; раздвигая клетчатку, обнажают общий проток и место впадения в него пузырного протока. Выделяют пузырный проток, накладывают шелковую лигатуру, а к периферии от нее, ближе к шейке пузыря, на проток накладывают изогнутый зажим Бильрота. После наложения лигатуры и зажима пузырный проток между ними пересекают, культю прижигают йодом. В верхнем углу раны находят пузырную артерию; ее изолируют и тщательно перевязывают двумя шелковыми лигатурами и пересекают.

Затем приступают к выделению желчного пузыря. Если он резко растянут жидким содержимым, предварительно опорожнить его пункцией и закрыть место прокола кисетным швом или наложить на него окончатый зажим Люэра. С помощью зажима шейку пузыря оттягивают от печени так, чтобы было видно место перехода висцеральной брюшины пузыря на печень. По этой линии брюшину рассекают вдоль одного края пузыря, далее тупо отслаивают стенку пузыря от его ложа (отделение пузыря облегчается гидравлической препаровкой 0,25% раствором новокаина по А. В. Вишневскому). Далее рассекают брюшину вдоль другого края.

После удаления пузыря листки брюшины ушивают над печеночным ложем пузыря непрерывным или узловым кетгутовым швом, продолжив его вдоль разреза печеночно-12-перстной связки, тем самым перитонизируют ложе пузыря и культю протока. К ложу желчного пузыря и к культе подводят 2-3 марлевые полоски-тампоны, их доводят до дна раны, но не доходя печеночно-12-перстной связки; марлевые тампоны выводят через операционную рану. Удаляют их постепенным вытягиванием начиная с 9-11го дня. Брюшную стенку зашивают послойно: непрерывным кетгутовым швом – брюшину, узловыми шелковыми швами – пересеченные мышцы и стенки влагалища прямой мышцы живота, кожу.

8. Удаление желчного пузыря от дна. Производят в обратном порядке: сначала выделяют желчный пузырь, а затем осуществляют приемы выделения и лигирования пузырной артерии и протока. Для этого выделенный пузырь оттягивают; тогда выявляется пузырная артерия, которую изолируют и пересекают между двумя лигатурами описанным выше способом. После этого выделяют, лигируют и пересекают пузырный проток. Дальнейший ход операции такой же, как при выделении пузыря от шейки. Выделение пузыря от дна менее целесообразно, так как при этом мелкие камни из полости пузыря легко загнать в протоки.

9. Возможные осложнения:

- кровотечения из культи артерии при соскальзывании лигатуры

- повреждение спереди расположенной правой ветви печеночной артерии (при обнажении треугольника Кало острым путем артерия может быть повреждена)

- повреждение воротной вены – в 24% случаях наблюдается смещение воротной вены правее общего печеночного протока в верхней половине печеночно-дуоденальной связки. Острое выделение шейки желчного пузыря и пузырного протока, которые при этом варианте расположены на передней поверхности воротной вены, чревато повреждением последней.

10. Треугольник Кало: пузырный проток, печеночный проток, пузырная артерия.

102. Анатомо-физиологическое обоснование и техника ушивания огнестрельной раны желудка и кишки. Особенности ушиванияперфоративных язв:

Ушивание производят путем погружения перфорированного участка между двумя складками стенки органа. Ушивание рекомендуют в тex случаях, когда с момента перфорации прошло более 6 часов и отмечаются явления перитонита, а также у больных молодого возраста, не имеющих длительного язвенного анамнеза.

Его производят серией узловых серозно-мышечных швов в поперечном к оси желудка направлении. Этим избегают сужение просвета желудка и 12-перстной кишки. Вколы иглой при наложении швов делают в пределах здоровой ткани; крайние швы накладывают выше и ниже места расположения перфоративного отверстия. Для большей надежности после завязывания узлов к участку перфорации фиксируют теми же швами близлежащий участок сальника или производят свободную его пересадку.

По окончании операции обязательным является самое тщательное удаление из брюшной полости излившегося желудочного содержимого и выпота.

103. Анатомо-физиологические обоснования и техника остановки кровотечения из паренхиматозных органов:

1. Временные методы:

- пальцевое прижатие органа

- наложение на орган эластических зажимов

- временное сдавление печеночно-двенадцатиперстной связки (этот метод может применяться более, чем на 15 минут из-за угрозы некроза печени, венозного стаза с кровоизлияниями в кишечник).

2. Окончательные методы:

- физические – диатермокоагуляция, лазерная коагуляция, горячий физиологический раствор.

- биологические – гемостатические губки, пришивные мышцы на ножке, тампонада сальником.

- химические – эпсилонаминокапроновая кислота, препараты кальция.

- механические способы – перевязка сосудов в ране, наложение гемостатических швов.

Специальные гемостатические швы:

1. Кузнецова-Пенского – прошивается ткань органа через всю толщу двойной лигатурой (две разноцветные нити – красная и зеленая), которую попеременно выводят на верхнюю и нижнюю поверхности органа и не затягивают. Одну из нитей в местах выхода ее на поверхность пересекают, а затем концы отдельных нитей связывают между собой и затягивают. Благодаря этому вся ткань органа оказывается стянутой рядом отдельных швов.

2. Варламова – накладывают двойной нитью с помощью прямой иглы. Одной из нитей, проведенной при первом проколе, завязывается угол раны. Вторую нить временно оставляют незавязанной. При втором проколе, выполненном в обратном направлении, проводят один из концов ранее проведенной нити и одновременно следующую, третью, нить. Вторую нить завязывают.

3. Оппеля – толстой кетгутовой нитью накладывают отдельные П-образные швы, которые немного заходят друг за друга. Шов легко выполним, достаточно герметичен. Недостатком шва является то, что при его выполнении приходится делать большое количество проколов печени.

104. Хирургическая анатомия тонкой кишки. Анатомо-физиологические особенности тощей и подвздошной кишок и их значение в хирургической практике (на примере обширных резекций тонкой кишки):

1. Голотопия – тощая и подвздошная кишка занимают большую часть нижнего этажа брюшной полости. Петли тощей кишки лежат главным образом влево от срединной линии, петли подвздошной кишки – справа от срединной линии. Часть петель гонкой кишки помешается в тазу.

2. Синтопия:

- от передней брюшной стенки тонкая кишка отделена большим сальником

- сзади органы, отделенные париетальной брюшиной – почки, нижняя часть двенадцатиперстной кишки, нижняя полая вена, брюшная аорта и их ветви

- сверху – поперечно-ободочной кишка и ее брыжейка

- снизу – петли кишки, опускаясь в полости таза, лежат у мужчин между толстой кишкой (сигмовидной и прямой) сзади и мочевым пузырем спереди; у женщин кпереди от петель тонкой кишки находятся матка и мочевой пузырь

- по бокам – слепая и восходящая ободочная на правой стороне, нисходящая и сигмовидная – на левой.

3. Части: 12-перстная, тощая, подвздошная кишки.

4. Брыжейка: идет косо от уровня II-го поясничного позвонка слева до проекции правого крестцово-подвздошного сустава. Наименее подвижна тонкая кишка в двух местах: вблизи начала тощей кишки, у flexuraduodenojejunalis, и у конца подвздошной кишки, в области подвздошно-слепокишечного (илеоцекального) угла.

5. Кровоснабжение: верхняя брыжеечная артерия, дающая многочисленные ветви – аа. jejunales и aa. ilei — к тонкой кишке, а также ряд ветвей к правой половине ободочной кишки. Проходя между листками брыжейки, артерии делятся вскоре на ветви, образующие дуги, пли аркады. Из последних возникают сосуды, вновь делящиеся и образующие дуги. В результате получаются артериальные брыжеечные дуги первого, второго, третьего (и даже четвертого, пятого) порядка. В самых начальных отделах тощей кишки имеются лишь дуги первого порядка, а по мере приближения к илеоцекальному углу строение сосудистых аркад усложняется и количество их увеличивается. Вены тонкой кишки являются ветвями верхней брыжеечной вены.

6. Иннервация: нервы тонкой кишки сопровождают ветви верхней брыжеечной артерии; они являются ветвями верхнего брыжеечного сплетения.

7. Лимфоотток: отводящие лимфатические сосуды тощей и подвздошной кишок (млечные сосуды) сходятся в корне их брыжейки, но по пути прерываются многочисленными брыжеечными лимфатическими узлами (nodilymphaticimesenterici), количество которых достигает 200. Они располагаются, по Д.А. Жданову, в 4 ряда. Центральными узлами, через которые проходит лимфа из всей тонкой кишки (за исключением 12-перстной), считаются 2-3 лимфатических узла, лежащие на стволах верхних брыжеечных сосудов. Выносящие сосуды этих узлов частью впадают в корни грудного протока, частью – в узлы, расположенные на передней и боковых поверхностях брюшной аорты (nodilymphaticilumbales).

Анатомо-физиологические особенности тощей и подвздошной кишок и их значение в хирургической практике (на примере обширных резекций тонкой кишки):

Кишечное переваривание и всасывание нутриентов начинается в двенадцатиперстной кишке и почти заканчивается в пределах первых 120–150 см тощей кишки. Всасывание питательных веществ представляет собой комплексный процесс, зависящий от структурных особенностей кишки и других факторов, способствующих перевариванию и усвоению пищевых нутриентов. На пищеварение и всасывание оказывают влияние пищевые гормоны (холецистокинин, гастрин, секретин и др.), которые непосредственно регулируют скорость эвакуации желудочного содержимого, выделение желчи, соляной кислоты, ферментов поджелудочной железы. Всасывание питательных веществ и жидкости зависит от особенностей эпителия тонкого кишечника. В проксимальных отделах тощей кишки всасывающая способность эпителия в несколько раз выше, чем в дистальных. В сутки в тонкую кишку происходит секреция 6–8 л жидкости (пищеварительный секрет, желчь, вода, ферменты). Активное всасывание секреторной жидкости происходит в дистальной части подвздошной кишки, и только около 1,5–2 литров жидкости попадает в толстую кишку, где всасывается. Поэтому резекция большого участка проксимальной части тощей кишки не сопровождается выраженной диареей, так как всасывание жидкости компенсируется подвздошной кишкой. (Тощую можно убирать, а подвздошную беречь).

При обширной резекции подвздошной кишки резко нарушается всасывание жидкости, секретируемой тонкой кишкой, и развивается тяжелая секреторная диарея, которая может усугубляться наличием солей желчных кислот и не всосавшихся жирных кислот в просвете кишки, а также развитием синдрома избыточного бактериального роста. При отсутствии дистального отдела подвздошной кишки не происходит всасывание желчных кислот и витамина В12. Не абсорбированные в тонкой кишке желчные кислоты, попадая в толстый кишечник, усиливают секрецию воды и электролитов, что еще больше усугубляет диарею.

Тощая кишка в отличии от подвздошной имеет одиночные фолликулы (у той пейеровы бляшки), стенку толще, но меньшего диаметра.

105. Хирургическая анатомия толстой кишки. Отделы, их внешние различия, способы определения подвижных отделов толстой кишки в операционной ране. Особенности кровоснабжения, иннервации и лимфооттока:

1. Голотопия – повсюду в брюшной полости

2. Части:

- слепая (интра) с червеобразным отростком (интра)

- ободочная – восходящая (мезо), поперечная (интра), нисходящая (мезо), сигмовидная (интра)

- прямая.

3. Изгибы – печеночный (интра) и селезеночный (интра).

4. Отличия от тонкой кишки:

- больший диаметр, постепенно уменьшается к концу

- толстая по цвету серовато-пепельного оттенка, тонкая – розовато-яркая

- продольная мускулатура собрана в ленты (сальниковая, свободная и брыжеечная)

- гаустры

- сальниковые отростки (на слепой – отсутствуют).

5. Положения червеобразного отростка:

- тазовое (нисходящее) – отросток направлен вниз, в полость малого таза

- медиальное – отросток параллельно подвздошной кишке

- латеральное – отросток в правой боковой около-ободочной борозде (канале)

- переднее – отросток на передней поверхности слепой кишки

- восходящее (подпеченочное) – отросток направлен верхушкой вверх, нередко до подпеченочного углубления

- ретроцекальное – отросток позади слепой кишки.

6. Кровоснабжение:

- верхняя (a. ileocolica, a. colicadextra, a. colicamedia) брыжеечная артерия

- нижняя (a. colicasinistra, aa. sigmoideae, a. rectalis superior) брыжеечнаяартерия

- вены – сопровождают артерии в виде непарных стволов и относятся к системе воротной вены, кроме средних и нижних вен прямой кишки, связанных с системой нижней полой вены.

7. Иннервация: ветви верхнего и нижнего брыжеечных сплетений.

106. Виды кишечных швов и требования, предъявляемые к ним. Анатомо-физиологические обоснования и техника наложения кишечных швов и их дальнейшая судьба:

Кишечный шов – шов, накладываемый на стенку полого органа пищеварительного тракта и другие полые органы, имеющие брюшинный, мышечный и слизисто-подслизистый слой.

Рассасывающийся материал (непрерывно) используют при наложении сквозных или погружных швов на края раны, обращенных в просвет ЖКТ. Нерассасывающийся (узловым способом) – при наложении серозно-мышечных швов.

Стенку пищеварительного канала делят на футляры: внутренний (слизистая и подслизистый) и наружный (мышечный и серозный).

Швы:

1. Сквозные:

- обвивной непрерывный кетгутовый шов (слизистая-сероза, сероза-слизистая)

- вворачивающий скорняжный шов (слизистая-сероза, слизистая-сероза)

- узловой шов (через все слои стенки с узелками внутрь просвета).

2. Асептические (используют для погружения культи кишечника, ушивания небольших колотых ран желудка или кишки):

- серозно-мышечный

- кисетный (серозно-мышечный стежками по кругу)

- Z-образный (накладывается поверх кисетного).

3. Однорядный сквозной шов – узелок со стороны слизистой (быстро выполняется, но менее герметичен и хуже гемостаз).

4. Двухрядные швы:

- шов Альберта – внутренний непрерывный кетгутовый шов, который накладывают на заднюю стенку анастомоза через все слои изнутри кнаружи и снаружи внутрь, требует второе наложение шелковых узлов по Ламберу

- шов Шмидена – непрерывный обвивнойкетгутовый на задней стенке анастомоза, сквозной, вворачивающий на передние стенки.

5. Трехрядные швы – включают первый ряд краевых швов и дополнительно два ряда серозно-мышечных швов (создается надежный герметизм и гемостаз).

6. Гемостатические швы:

- петельный шов Ревердена-Мультановского – при повышенной кровоточивости, при наложении краевого обвивного шва после проведения стежка нить пропускают в петлю и затягивают

- строчечный шов – при ушивании культи желудка во время резекции.

7. Механические швы – танталовые скрепки.

107. Виды кишечных анастомозов и их сравнительная анатомо-физиологическая оценка:

	Применение	Основные этапы
«Конец в конец»	Прямое соединение концов полых органов с наложением двух- или трехрядного шва. Он более физиологичен и поэтому широко применяется при различных операциях. Чтобы не вызвать сужения просвета кишки в месте наложения анастомоза, кишку следует пересекать косо, удаляя ее больше по свободному краю. Концы кишок разного диаметра этим видом анастомоза соединять не рекомендуется.	1. Наложение узловых серозно-мышечных швов на заднюю стенку анастомоза. 2. Ушивание задних губ анастомоза непрерывным кетгутовым швом. 3. Ушивание передних губ анастомоза скорняжным швом. 4. Наложение узловых серозно-мышечных швов на переднюю стенку анастомоза.
«Бок в бок»	Наглухо закрытые две культи располагают изоперистальтически и соединяют анастомозом на боковых поверхностях кишечных петель или желудка и кишки. Опасности сужения при этом виде анастомоза нет, так как ширина анастомоза здесь не ограничена диаметром сшиваемых кишок и может свободно регулироваться.	1. Обработка культи кишки – погружение перевязанной культи в кисетный шов. 2. Изоперстальтика, наложение серозно-мышечного шва Ламбера. 3. Ушивание задних губ анастомоза непрерывным обвивным швом. 4. Наложение шва на передние губы анастомоза. 5. Ушивание передних губ анастомоза скорняжным швом Шмидена. 6. Наложение ряда узловых швов Ламбера на передние губы анастомоза.
«Бок в конец»	Боковая поверхность более проксимального органа анастомозируется с концом более дистально расположенного. Применяется реже других (гастроэнтероанастомоз).	При названии анастомоза первым всегда указывается более проксимально расположенный орган, а затем более дистальный.
«Конец в бок»	Применяется при соединении отрезков желудочно-кишечного тракта разного диаметра: при резекции желудка, когда его культю вшивают в боковую стенку тонкой кишки; при соединении тонкой кишки с толстой, когда конец тонкой кишки подшивают к боковой стенке толстой.

108. Резекция тонкой кишки с энтероанастомозом «конец в конец». Основные этапы операции, обоснование швов. Возможные ошибки.

Характеристика анастомоза:

-физиологичен – не нарушается естественный пассаж пищи;

- экономичен – не образуется слепых карманов, как при анастомозе «бок в бок»;

- вызывает сужение – для профилактики резекцию проводят по линиям, направленным под углом 45° к бры-жеечному краю кишки;

- технически сложен – в анастомоз попадает брыжеечный край кишки, не покрытый брюшиной (pars nuda), где сложно обеспечить герметичность;

-данным способом можно соединять только одинаковые диаметры (тонкую кишку с тонкой)

Показания: опухоль кишки или ее брыжейки, некроз кишки при острой непроходимости, ущемленной грыже, тромбозах и множественных ранениях. Доступ: срединная лапаротомия.
1) Отделение брыжейки. По линии предполагаемого разреза в брыжейке кровоостанавливающим зажимом делают отверстие шириной 1 см. По обоим краям отверстия накладывают по серозно-мышечному шву, прокалывая при этом брыжейку, краевые сосуды и мышечную часть стенки кишки, не входя в ее просвет. Перевязка сосудов ближе к корню брыжейки.
2) Резекция кишки. На концы удаляемого отдела кишки под углом в 45 к брыжейке накладывают жесткие кровоостанавливающие зажимы. Отступя на 1-1,5 см от линии предполагаемой резекции и кнаружи от наложенных жестких зажимов, накладывают мягкие кишечные жомы. Подлежащий удалению участок кишки иссекают в косом направлении, параллельно жестким зажимам.
3) Формирование энтероанастомоза. Сшивание задней стенки узловыми серозно-мышечными швами по Ламберу. Сшивание задних краев непрерывным обвивным кетгутовым швом, передние края – скорняжным швом Шмидена. Поверх кетгутового шва на переднюю стенку накладывают узловые серозно-мышечные швы. Отверстие в брыжейке ушивают отдельными шелковыми швами.

Недостатком является возможность сужения просвета кишки на месте анастомоза и возникновение вследствие воспалительного отека после операции явления непроходимости.

109. Резекция тонкой кишки с энтероанастомозом «бок в бок». Основные этапы операции, обоснование швов. Возможные ошибки.

Преимущества:

- анастомоз лишён критической точки зашивания брыжейки (в данном случае «критическая точка» — это место сопоставления брыжеек отрезков кишечника, между которыми накладывают анастомоз);

- анастомоз способствует широкому соединению сегментов кишки;

-анастомоз обеспечивает безопасность в отношении возможного появления кишечного свища

Показания: опухоль кишки или ее брыжейки, некроз кишки при острой непроходимости, ущемленной грыже, тромбозах и множественных ранениях. Доступ: срединная лапаротомия.
1) Отделение брыжейки. По линии предполагаемого разреза в брыжейке кровоостанавливающим зажимом делают отверстие шириной 1 см. По обоим краям отверстия накладывают по серозно-мышечному шву, прокалывая при этом брыжейку, краевые сосуды и мышечную часть стенки кишки, не входя в ее просвет. Перевязка сосудов ближе к корню брыжейки.
2) Резекция кишки. На концы удаляемого отдела кишки под углом в 90 к брыжейке накладывают жесткие кровоостанавливающие зажимы. Отступя на 1-1,5 см от линии предполагаемой резекции и кнаружи от наложенных жестких зажимов, накладывают мягкие кишечные жомы. Подлежащий удалению участок кишки иссекают параллельно жестким зажимам.
3) Формирование культи по Дуайену: перевязка кетгутовой лигатурой кишки под зажимом на пережатом участке; накладывание кисетного шва, отступя на 1,5 см от места перевязки; погружение культи с затягиванием кисетного шва, поверх которого накладывают ряд узловых серозно-мышечных швов.

4) Наложение энтероанастомоза. Изоперистальтика. Наложение серозно-мышечного шва Ламбера на расстоянии 0,5 см друг от друга. Параллельно линии шва на 0,75 см от него разрезают ножницами стенку кишки не доходя 1 см с каждой стороны до конца шва. Ушивание задних губ анастомоза непрерывным обвивным швом; наложение шва на передние губы анастомоза.
5) Чистый этап. Инструменты меняют, грязные салфетки удаляют, руки моют антисептиком, кишечные жомы снимают. Ушивание передних губ анастомоза скорняжным швом Шмидена; наложение ряда узловых швов Ламбера на передние губы анастомоза. Культи фиксируют к стенке кишки, проверяют проходимость анастомоза. Ушивают рану брюшной стенки (брюшина (кетгут), апоневроз-мышцы, пжк, кожа).

Аппендэктомия. Виды доступов и проекции разрезов. Индивидуальные различия в положении червеобразного отростка. Анатомические основы и техника операции при прямом и ретроградном способах удаления отростка.

Техника операции по Мак-Бурнею-Волковичу. Разрездлиной 8-10 см проводят на границе средней и наружной трети линии, соединяющей переднюю верхнюю ость подвздошной кости с пупком. Разрез идет перпендикулярно к этой линии, причем верхняя треть его должна быть выше ее, а нижнее две трети - ниже. Рассекают кожу с подкожной клетчаткой и далее по ходу волокон – апоневроз наружной косой мышцы. Под апоневрозом тупо раздвигают параллельно волокнам сначала внутреннюю косую, а глубже – поперечную мышцу живота и растягивают их пластинчатыми крючками Фарабефа. Рассекают поперечную фасцию живота и обкладывают рану марлевыми салфетками. Разрезают приподнятую двумя анатомическими пинцетами складку париетальной брюшины и фиксируют ее края к салфеткам.

Если по ходу операции доступ оказывается недостаточным, разрез можно удлинить. В медиальную сторону разрез удлиняют путем послойного раздвигания мышц; при этом обычно вскрывают влагалище прямой мышцы, край ее оттягивают и позади мышцы рассекают в поперечном направлении заднюю стенку влагалища. По окончании операции стенки влагалища должны быть тщательно зашиты.

В случае необходимости удлинить разрез в латеральную сторону продолжают линию первоначального разреза кнаружи, рассекают косо кверху сначала кожу, а затем ножницами в том же направлении все слои мышц сразу.

После вскрытия брюшной полости рану растягивают пластинчатыми крючками и приступают к отыскиванию червеобразного отростка. Для этого окончатым зажимом или анатомическим пинцетом в рану выводят слепую кишку вместе с концевым отделом подвздошной кишки и находят червеобразный отросток. Слепую кишку распознают по ее положению, сероватой окраске, отличающей ее от розоватого цвета тонких кишок, и по наличию мышечных лент. Отличием слепой кишки от сигмовидной и поперечноободочной кишки служит отсутствие брыжейки и жировых привесов. При затруднениях в отыскании отростка следует руководствоваться linea libera, которая всегда ведет вниз к основанию отростка.

Червеобразный отросток оттягивают кверху таким образом, чтобы отчетливо была видна вся его брыжейка. Брыжейку отростка рассекают между последовательно накладываемыми зажимами Кохера вплоть до его основания. После пересечения брыжейки захваченные участки ее перевязывают кетгутовыми нитками. На стенку слепой кишки, отступя на 1,5 см от основания отростка, накладывают шелковый серозно-мышечный кисетный шов, оставляя его концы незатянутыми. Передавливают червеобразный отросток у его основания кохеровским зажимом, на передавленное место накладывают кетгутовую лигатуру и концы ее отрезают; дистальнее места перевязки на отросток накладывают зажим Кохера. Придерживая анатомичеким пинцетом основание отростка, его отсекают над лигатурой тотчас ниже наложенного зажима.

Культю отростка прижигают йодом и анатомическим пинцетом погружают в просвет кишки; кисет затягивают и по выведении пинцета завязывают узлом. Не отрезая концов нитей кисетного шва, вокруг кисета накладывают серозно-мышечный шов в виде латинской буквы «Z», который затягивают после отрезания концов кисетного шва. Наложение Z-образного шва необязательно. Слепую кишку вправляют в брюшную полость.

Небольшим тупфером, введенным в брюшную полость, проверяют, не накапливается ли в ней кровь; если крови много и она прибавляется, расправляют илеоцекальный угол, отыскивают кровоточащие сосуды и тщательно их лигируют. Обкладывающие салфетки удаляют и брюшину зашивают непрерывным кетгутовым швом. После зашивания брюшины одним или двумя кетгутовыми швами нетуго стягивают поперечную и внутреннюю косую мышцы и 5-6 швами – апонервроз наружной косой мышцы. Двумя тонкими кетгутовыми швами зашивают подкожную жировую клетчатку и накладывают узловые шелковые швы на разрез кожи.

Ретроградное удаление отростка.При фиксации отростка спайками глубоко в подвздошной ямке удаление его может быть произведено ретроградным путем. Для этого в брыжейке у основания отростка делают отверстие; отросток на этом уровне перевязывают подведенной кетгутовой ниткой и, захватив его дистальнее зажимом Кохера, пересекают, не отделяю от брыжейки и спаек. Центральную перевязанную культю отростка погружают в кисет. Слепую кишку отводят в сторону и выделяют отросток от основания к верхушке, постепенно рассекая и перевязывая брыжейку и спайки.

111. Обоснование основных этапов и техника наложения противоестественного заднего прохода. Отличия противоестественного заднего прохода от калового свища.

Его можно наложить на любом отделе толстой кишки, чаще всего - на сигмовидную кишку.

1) Рассекают кожу, апоневроз НКМЖ. По ходу волокон разделяют ВК и поперечную мышцу живота. Между двумя пинцетами рассекают брюшину и извлекают петлю сигмовидной кишки. Под кишку через отверстие в ее брыжейке проводят марлевую держалку, которую фиксируют зажимом. Париетальную брюшину подшивают к коже по краям операционного разреза отдельными узловыми шелковыми швами. 2) Создание «шпоры». Приводящее и отводящее колена петли сигмовидной на протяжении 4-5 см сшивают узловыми шелковыми серозно-мышечными швами. 3) Подшивание кишки к париетальной брюшине и формирование «двустволки». Удалив марлевую держалку, кишку подшивают узловыми серозно-мышечными швами к париетальной брюшине. Через 2-3 дня выведенную петлю кишки вскрывают в поперечном направлении, в результате чего образуются два отверстия: проксимальное – для дефекации, дистальное – для подведения лекарств к опухоли и отведения продуктов распадающейся опухоли.

Принцип его формирования отличается от колостомии тем, что создают так называемую «шпору», которая препятствует попаданию кала в отводящее колено кишки. Так, по способу Майдля сшивают приводящую и отводящую петли сигмовидной кишки рядом узловых швов на протяжении 3-4 см. Приводящая и отводящая петли ложатся параллельно друг другу, образуя «двухстволку», а их стенки, соединенные швами, представляют разделяющую их перегородку – «шпору». В ряде случаев через отверстие в брыжейке сигмовидной кишки проводят выкроенную из передней стенки влагалища прямой мышцы живота полоску апоневроза шириной не менее 2 см, которая и служит «шпорой» для кишки на этом участке. На 2-3 день кишку вскрывают крестообразным разрезом. Противоестественный проход самостоятельно не закрывается.

Топографическая анатомия поясничной области, «слабые» места мышечно-апоневротических слоев. Фасции и клетчаточные слои забрюшинного пространства. Пути распространения гематом и нагнои-тельных процессов.

Границы поясничной области:

сверху-12 ребро; снизу-подвздошный гребень; латерально-средняя подмышечная линия (линия Лесгафта); медиально-линия остистых отростков. Особенность покрова поясничной области: Пояснично-ягодичная жировая подушка (находится между поверхностной и собственной фасцией). Собственная фасция покрывает широкую мышцу спины и наружную косую мышцу живота.

Треугольник Пти: основание-подвздошный гребень; дно-внутренняя косая мышца живота. В этот треугольник могут проникать гнойники забрюшинной клетчатки (и иногда в этом месте выходят поясничные грыжи). Треугольник Лесгафта-Грюнфельда–место выхода поясничных грыж. Находится выше треугольника Пти(его дно-апоневроз поперечной мышцы живота); Этот треугольник образуется между расхождение краёв нижней зубчатой и внутренней косой мышц).Сюда выходят гнойники забрюшинной клетчатки т.к. в апоневрозе поперечной мышцы есть отверстие для сосудов и нервов +клетчатка).

Глубже мышц располагается поперечная фасция (часть внутрибрюшной фасции). В латеральном отделе она покрывает апоневроз поперечной мышцы; а в медиальном- квадратную мышцу поясницы. Там она называется квадратной фасцией! Между этой фасцией и квадратной мышцей проходят в верху в косом направлении подключичный нерв,внизу- подвздошно-подчревный и подвздошно-паховый нервы. Внутрибрюшная фасция переходит на большую поясничную мышцу, и называется там f. psoatis. По ходу поясничной мышцы гной может спускаться на бедро.Пояснично-рёберный треугольник диафрагмы-слабое место ( ещё здесь гной может переходить с забрюшинной клетчатки на плевру).

Под внутрибрюшной фасцией (считая сзади)расположен первый слой забрюшинной клетчатки-собственно забрюшинная клетчатка(textuscellulosusretroperitonealis)Там могут образовываться забрюшинные гематомы. Расположены: аорта с брюшным аортальным сплетением, нижняя полая вена, поясничные лимфоузлы, грудной проток.Снизу сообщается с позадипрямокишечным клетчаточным пространством таза. Вверху переходит в клетчатку поддиафрагмального пространства. Кпереди от забрюшинной клетчатки находится забрюшинная фасция (f.retroperitonealis) –возникает в том отделе, где брюшина с боковой стенки живота переходит на заднюю. У наружнего края почки эта фасция расщепляется наf. prerenalisи f.retrorenalis. Т.е. почка вместе с жировой клетчаткой имеет капсулу. Ещё забрюшинная фасция образует футляр для мочеточника с клетчаткой.

Под f.retrorenalis (считая сзади)находится второй слой забрюшинной клетчатки, который окружает почку и мочеточник (паранефрон и парауретериум)! Кпереди от забрюшинной фасции распологается 3ий слой забрюшинной клетчатки-околоободочная клетчатка-параколон!.Рядом располагается позадиободочная фасция Тольдта. Кнаружи-париетальная брюшина.

Дата добавления: 2018-04-15; просмотров: 2130; Мы поможем в написании вашей работы!

Поделиться с друзьями:

⇐ Предыдущая 25 26 27 28 293031 32 33 34 Следующая ⇒

Мы поможем в написании ваших работ!