Анатомо физиологические основы .Виды и техника торакотомии.Принципы закрытия ран груди.Инструментарий
Операцию проводят под эндотрахеальным или эндобронхиальным наркозом с ИВЛ. Доступы: передние, задние, боковые и стернотомия. Правило Кохера: «Доступ должен быть настолько большим, насколько это нужно, и настолько малым, насколько это возможно».
Боковой доступ обеспечивает хорошие условия, малотравматичен. Больной лежит на здоровом боку с небольшим наклоном на спину. Разрез от среднеключичной линии на уровне 4-5го межреберья и по ходу ребер до задней подмышечной линии. Рассекают прилежащие части большой грудной и передней зубчатой мышц. Край широчайшей мышцы спины и лопатку оттягивают назад. Межреберные мышцы, внутригрудную фасцию и плевру рассекают почти от края грудины до позвоночника, т.е. шире, чем кожу и поверхностные мышцы. Рану разводят двумя расширителями Гассе, расположенными взаимоперпендикулярно. Принцип ушивания раны грудной полости – герметизм. Зашивание раны начинают с наложения провизорных узловых швов на межреберные мышцы и плевру в медиальном углу. Затем 2-3 полиспастными швами сближают разведенные ребра. Завязывают наложенные провизорные швы. Послойно накладывают узловые швы на мышцы, фасцию с ПЖК и кожу.ИНСТРУМЕНТАРИЙ:распатор изогнутый под углом усиленный,распатор реберный (Дуайена),щипцы костные(Листона)ножницы для пересечения ребер(Штилле)ранорасширитель реечный(Госсе)зажим окончатый(Дюваля)зажим окончатый геморроидальный(Люера)диссектор
|
|
|
Анатомо-физиологические изменения при открытом клапанном пневмотораксе
Открытый пневмоторакс. Непосредственное сообщение плевральной полости с атмосферным воздухом через рану. Существенные расстройства внешнего дыхания, изменение гемодинамики, гипоксемия, рефлекторное раздражение центров головного мозга.
Закрытый пневмоторакс. Без зияющей раны, либо при повреждении легкого и поступления воздуха в плевральную полость изнутри.
Клапанный пневмоторакс. Атмосферный воздух проникает только «в» полость. Сдавление легкого, повышение внутриплеврального давления. Парадоксальное дыхание.
79. Обнажение сердца при ранениях. Определение локализации ран. Особенности ушивания ран различных отделов сердца.
Общий принцип – внеплевральный и чрезплевральный доступ. Доступ к сердцу выбирают в зависимости от локализации раневого канала и рентгенданных. Универсальным доступом считается стернотомия либо чрездвухплевральный доступ, а также боковая торакотомия справа и влево. Доступ по Лефору: 4 м\р промежуток с пересечением 3-4 реберных хрящей. Разрезы перикарда для доступа к сердцу производят соответственно тем отделам сердца, на которых предполагается вмешательство. Разрез делают на 2 см кнаружи от a.pericardiacophrenica. Края разреза перикарда прошивают нитями, которые используют в качестве держалок для подтягивания в рану перикарда и сердца. Кровотечение из краев разреза перикарда останавливают обшиванием сосудов.
Локализацию ран определяют по передней продольной борозде (правый отдел или левый отдел), по перечной борозде (выше – предсердие, ниже – желудочек). По цвету крови – алая (ЛП и ЛЖ), темная (ПП и ПЖ).
Наложение швов на сердце производят атравматическими иглами. Рану сердца закрывают указательным пальцем левой руки. Если рана большая, то накладывают лигатурные П-образные швы-держалки и растягивают. Стенку предсердий чаще ушивают матрацным или обвивным швом, которыми сопоставляют края эндокарда. Желудочки ушивают двухрядным швом – обвивным или П-образным, осторожно затягивая нити. Левый желудочек (1,2-1,5 см) прошивают только на уровне миокарда и эндокарда – эпикард на прошивают из-за опасности перевязать сухожильные нити митрального клапана (разовьется недостаточность). Правый желудочек (0,5-0,6 см) – П-образные швы на тефлоновой прокладке (или кусочек перикарда) пропиленовыми нитями. Перикард зашивают редкими швами (чтобы кровь выходила в плевральную полость, где она может всосаться плеврой) и обязательно дренируют резиновой трубкой во избежание тампонады сердца. Второй дренаж – в плевральную полость. Грудная стенка ушивается наглухо.
|
|
|
|
|
|
80. Атипичная резекция легкого при ранениях. Анатомо-физиологическое обоснование и техника шва легкого. Значение и техника дренирования плевральной полости.
Выполняется при вытекании из дренажа 300 мл крови за час. При атипичной резекции легкого не соблюдается сегментарная структуризация органа.
Техника. Торакотомия. Обнажение части легкого, оттягивание ее книзу. Получаем доступ к корню легкого.
Анестезия 0,5% новокаином корня легкого по А.В.Вишневскому. Кровоостанавливающий зажим на область поражения. Резекция области поражения. Кетгутовыми швами глубоко ушивают края раны с таким расчетом, чтобы не осталось полости после затягивания швов. Поверх них накладывают тонике швы на висцеральную плевру. Если рана расположена по краю, то ее можно зашить обвивным швом.
Проверка на герметичность – физраствор через шприц на поверхность шва, если не булькает и нет пузырьков, то все сделано правильно. Осматривают полость плевры и удаляют сгустки крови. Накладывают швы на рану грудной стенки. Проверяют шов на герметичность (после мышечно-костального шва). Зашивают ПЖК и кожу. Во втором межреберье по срединоключичной линии делают плевральную пункцию. В резиновую трубку вставляют шприц Жане и выкачивают воздух, создавая отрицательное давление в полости.
|
|
|
Топографическая анатомия пупочной области. Особенности строения фасциально-апоневротических футляров прямых мышц живота на разных уровнях и их содержимое. Топография сосудов и нервов переднебоковой стенки живота.
Пупок представляет собой втянутый рубец, образовавшийся на месте пупочного кольца. Слои, образующие пупок 1.тонкой кожи, сращенной 2.рубцовой тканью,
3.пупочной фасции и 4.брюшины. Здесь нет подкожной или предбрюшинной клетчатки.
Под этим кольцом понимается отверстие, окаймленное апоневротическими волокнами белой линии живота. Через отверстие в период внутриутробного развития проходят три сосуда и мочевой проток:
-по нижней полуокружности кольца располагаются две пупочные артерии и мочевой проток (urachus)
-на верхней полуокружности – пупочная вена.
В дальнейшем эти образования превращаются в связки: urachus – в срединную пупочную связку, пупочные артерии – в латеральные пупочные связки, а пупочная вена – в круглую связку печени.
Пупочная фасция, представляющая собой часть внутрибрюшной фасции, состоит из поперечных волокон и срастается с брюшиной, а также с влагалищами прямых мышц. В одних случаях эта фасция закрывает пупочное кольцо целиком, в других – совсем не закрывает, заканчиваясь выше кольца. Пупочное кольцо может быть местом выхода пупочных грыж (herniae umbilicales).
Белая линия тянется от мечевидного отростка до симфиза, причем выше пупка она имеет вид полосы, ширина которой увеличивается по направлению к пупку. Вверху (на уровне мечевидного отростка) она имеет ширину 5-8 мм, на середине расстояния между мечевидным отростком и пупком – 1,5 см, а на уровне пупка – 2,0-2,5 см (иногда и больше). Ниже она суживается, но становится толще. На расстоянии 3-5 см книзу от пупка белая линия имеет ширину 2-3 мм. Вблизи лобка она целиком располагается впереди прямых мышц живота, так что обе мышцы в этом месте соприкасаются, будучи отделены тонкой фасциальной перемычкой.
В белой линии живота имеются сквозные (проникающие через всю толщу ее до брюшины) щелевидные промежутки. Через них проходят сосуды и нервы или жировая ткань, связывающая предбрюшинную клетчатку с подкожной. Эти щели могут служить местом выхода грыж, называемых грыжами белой линии.
Верхние 2\3 прямой мышцы: влагалище прямой мышцы
-передняя стенка - Апоневроз наружной косой мышцы и часть Апоневроза внутренней косой мышцы
- Задняя стенка - часть Апоневроза внутренней косой мышцы Апоневроз поперечной мышцы идет позади прямой мышцы живота.
Нижняя 1\3 прямой мышцы: Все сухожилия широких мышц входят в состав передней стенки влагалища прямой мышцы живота. Сухожильные волокна задней стенки образуют linea arcuata (semicircularis – Дугласа). Ниже находится поперечная фасция.
Сосуды передней брюшной стенки:
Артерии:(из бедренной)
-epigastrica superficialis
- circumflexa ilium profunda
- pudendea externa
Вена
-v.thoracoepigastrica – вверху впадает в v.axillaris или v.thoracica lateralis (анастомозирует с v.epigastrica superficialis, впадающей в бедренную вену (верхняя + нижняя полая вена), с глубокими венами (v.epigastrica superior и inferior), а также с vv.paraumbilicales (воротная + нижняя полая вена).
Нервы: боковыми и передними кожными ветвями межреберных нервов (7-12), и ветвями подвздошно-подчревного и подвздошно-пахового нервов из поясничного сплетения.
82. Виды и анатомо-физиологические обоснования разрезов на передней брюшной стенке (общие положения). Причины и условия образования вентральных грыж.
1) место вскрытия должно соответствовать проекции органа на кожу брюшной стенки и представлять наиболее краткий путь к нему;
2) величина разреза должна давать возможность свободного оперирования;
3) разрез должен обеспечивать получение прочного операционного рубца, не повреждать ветви межреберных нервов к мышцам живота;
Срединный разрез. Неотложные операции – доступ почти ко всем органам. Мышцы, сосуды и нервы не повреждаются. Срастание происходит медленней.
Парамедианный (по внутреннему краю левой прямой мышцы). Рубец получается более прочный, чем при срединном разрезе.
Трансректальный (над серединой прямой мышцы). Доступ к желудку при гастростомии или для наложения калового свища на поперечно-ободочную кишку.
Параректальный разрез по Леннандеру (параллельно латеральному краю нижнего сегмента правой прямой МЖ). Аппендэктомия. Недостаток – могут повреждены межреберные мышцы к прямой мышце.
Косые разрезы: переменные разрезы в подвздошной области. Слои мышц раздвигают, а не разрезают. Нервы не повреждаются. Недостаток – малый доступ.
Поперечные разрезы выше уровня пупка. Влагалища мышц вскрывают, мышцы отодвигают.
Поперечные разрезы ниже уровня пупка по Пфаненштилю. Гинекологические операции.
Угловой разрез дает широкий доступ к органам правого и левого подреберий.
Комбинированный разрез (лапаротомия + торакотомии).
Послеоперационная грыжа (она же вентральная грыжа, рубцовая грыжа) – состояние, при котором органы брюшной полости (кишечник, большой сальник) выходят за пределы брюшной стенки в области рубца, образовавшегося после хирургической операции. Причины развития вентральных грыж:
*предрасполагающие причины (резкое похудение, наследственность и др.);
*производящие факторы (внутрибрюшная гипертензия — у пожилых мужчин NB — аденома простаты !!!)
*локализующие факторы (слабые места брюшной полости)
1. Повышающие внутрибрюшное давление:
1) расстройство акта дефекации (запоры, поносы);
2) кашель;
3) крик;
4) затрудненное мочеиспускание (стриктуры мочевого канала, аденома предстательной железы, фимоз);
5) игра на духовых инструментах;
6) тугое затягивание живота;
7) тяжелые роды;
8) рвота;
9) тяжелая физическая работа (поднятие тяжестей, переноска грузов, работа в полусогнутом или другом неудобном положении и пр.).
2. Ослабляющие брюшную стенку:
1) беременность, растягивающая и истончающая брюшную стенку, особенно повторная;
2) болезни, вызывающие похудение и ослабление мускулатуры тела;
3) всевозможные травмы брюшной стенки.
83 Топографическая анатомия паховой области. Паховый канал и паховый промежуток, топография сосудов и нервов.
Правая: 1. Слепая кишка с аппендиксом; 2. Конечный отдел подвздошной кишки;
Левая: 1. Сигмовидная кишка; 2. Петли тонких кишок.
Паховый канал – щель между широкими мышцами живота, через которую у мужчин проходит семенной канатик, а у женщин круглая связка матки.
-Передняя стенка: апоневроз НКМЖ.
-Верхняя: нижние края ВКМЖ и поперечной МЖ.
-Нижняя: загнутый кзади и кверху нижний край паховой связки (загнутая часть наружной косой мышцы живота)
-Задняя: поперечная фасция.
Паховый промежуток – мышечно-апоневротическая щель, ограниченная паховой связкой, косыми и поперчной мышцей живота и футляром прямой. Медиальная сторона: наружный край влагалища прямой МЖ + m.cremaster.
Наружнее отверстие пахового канала – треугольник; основание – лонная кость, стороны расщепленный апоневроз НКМЖ.
Внутреннее кольцо – образовано впячиванием поперечной фасции;
Сосуды: от бедренной артерии отходят a.epigastrica superficialis (идет к пупку, анастомозируя с ветвями верхней надчревной артерией) и a.circumflexa ilium superficialis (вдоль паховой связки, анастомозируя с a.circumflexa ilium profunda)
Ветви наружных половых артерий и паховые ветви бедренной артерии направляются к паховой и лобковой областям.
A.epigastrica inferior отходит от наружной подвздошной артерии, огибает изнутри семенной канатик и в предбрюшинной клетчатке направляется вверх к пупку. A.circumflexa ilium profunda отходит от наружной подвздошной артерии и направляется кнаружи в клетчатке между брюшиной и поперечной фасцией, параллельно паховой связке и далее вдоль гребня подвздошной кости.
Нервы: N.iliohypogastricus разветвляется в паховой и лобковой областях. N.ilioinguinalis, выйдя из пахового канала, становится поверхностным и разветвляется в области мошонки или больших половых губ.
NB! Содержимое семенного канатика: ductus deferens, a. et vv.deferentiales, aa.testicularis et cremasterica, plexus venosus pampiniformis, ramus genitalis n.genitofemoralis, pl symphaticus deferentialis, pl.symphaticus testicularis, остаток влагалищного отростка брюшины, лимфатические сосуды.
Дата добавления: 2018-04-15; просмотров: 981; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!