Классификация и общая характеристика наружных грыж живота. Составные элементы грыжи. Возрастные и половые особенности в распространении грыжи и их причины.
Грыжи живота– выхождение под кожу органов брюшной полости, покрытых париетальным листком брюшины, через различные отверстия брюшной стенки или таза. Без повреждения брюшины.
Если при травме происходит разрыв мышц передней брюшной стенки и париетальной брюшины, а через образовавшийся дефект выпадает какой-либо орган брюшной полости, то говорят о выпадении (prolapsus).
Подкожная эвентрация (eventratio) – расхождение швов на брюшине, апоневрозе и мышцах, при неразошедшейся ране кожных покровов (после хирургических вмешательств).
Наружные грыжи (herniae abdominalis externae) – выпячивания, которые выходят через отверстия в брюшной стенке. Эти отверстия чаще являются нормальными анатомическими образованиями, заполненными обычно жировой тканью, однако они могут возникнуть в результате различных травматических повреждений или заболеваний.
По происхождению наружные грыжи живота бывают врожденные (congenita) и приобретенные (acquisita).
Составными элементами грыж являются грыжевые ворота, грыжевой мешок и его содержимое.
Грыжевые ворота – естественные щели и каналы, проходящие в толще брюшной стенки (паховой, бедренный каналы и др.), а также приобретенные в результате травм или после оперативных вмешательств.
Грыжевой мешок – часть пристеночной брюшины, которая выходит через грыжевые ворота. В них различают устье, шейку, тело и дно.
Содержимым грыжевого мешка может быть любой из органов брюшной полости: чаще тонкая кишка, сальник, ободочная (толстая) кишка и т. д.
|
|
|
Классификация грыж по локализации: паховые, бедренные, пупочные, белой линии живота, мечевидного отростка, боковые живота, поясничные треугольника Гринфельта – Лесгафта, седалищные, запирательные, промежностные.
По течению грыжи делят на неосложненные (вправимые) и осложненные (невправимые, ущемленные, с явлениями копростаза и воспаления).
Пролапс – выход органа через естественное отверстие. Эвентрация – выход органа с повреждением брюшины.
85. Хирурическая анатомия прямой и косой паховых грыж. Клинико-анатомическая характеристика различии. Особенности строения и причины возникновения врожденных паховых грыж.
Косой паховой грыжей называется грыжа, мешок которой входит через внутреннее отверстие пахового канала, проходит через весь канал и выходит через наружное его отверстие.
Грыжевой мешок располагается под наружной семенной фасцией. При этом элементы семенного канатика могут располагаться кпереди и кнутри от грыжевого мешка, а при больших грыжах распластываются по переднее-медиальной стенке грыжевого мешка. Косая паховая грыжа может спускаться в мошонку (в клетчатку больших половых губ у женщин). В процессе прохождения через паховый канал грыжевой мешок истончает и растягивает апоневроз НКМЖ (передняя стенка пахового канала), поэтому все виды пластики при косых паховых грыжах направлены на укрепление передней стенки пахового канала.
|
|
|
Прямой паховой грыжей называется грыжа, мешок которой входит через медиальную паховую ямку, растягивает заднюю стенку пахового канала (поперечную фасцию) и выходит через наружное его отверстие. Грыжевой мешок при этом проходит вне семенного канатика, который расположен кнаружи от мешка. Поэтому прямая грыжа очень редко опускается в мошонку. Пластика грыжевых ворот при этих видах грыж направлена на укрепление задней стенки пахового канала.
Врождённые паховые грыжи составляют основную массу грыж у детей (до 90%), но могут встречаться и у взрослых (около 10-12%). Они обусловлены врождённой анатомической особенностью, заключающейся в незаращении так называемого влагалищного отростка брюшины, формирующегося во время опускания яичка из брюшной полости в мошонку, при этом полость брюшины непосредственно сообщается с полостью мошонки, что и создаёт условия для возникновения врождённой грыжи.
|
|
|
86. Операция при паховой грыже по способу Жирара-Спасокукоцкого. Основные этапы, их анатомичеекая характеристика. Возможные ошибки и осложнения. Сущность модификации Мартынова и Кимбаровского.
Разрез производят на 2 см выше уровня паховой складки через выпуклость грыжи. Начинают от точки, расположенной на границе латеральной и средней трети, ведут в медиальную сторону несколько под углом к паховой складке и заканчивают, не доходя до лонного бугорка.
Послойно – кожа, ПЖК, поверхностная фасция, томсонова пластинка, a.v.epigastrica superficialis, апоневроз косой мышцы живота, оболочка семенного канатика. Выделяют грыжевой мешок с помощью тупфера. Рассекают его дно. Содержимое вправляют в брюшную полость. Мешок оттягивают кверху, его шейку прошивают крепкой шелковой ниткой и завязывают на две стороны. На 2 см дистальнее мешок отсекают, убедившись, что культя не кровоточит, отрезают свободные концы лигатуры.
Пластика пахового канала. 4-5 швами подшивают к связке верхний лоскут апоневроза косой мышцы живота. Поверх накладывают латеральный лоскут апоневроза и соединяют рядом узловых шелковых швов, оставляя медиальный участок незашитым, таким образом, чтобы кольцо пропускало кончик мизинца.
|
|
|
Недостаток – возможность интерпозиции мышечной ткани и ущемления ее между апоневрозами и паховой связкой, что ухудшает процессы заживления.
Ошибки: захват в швы n.ilioinguinalis, повреждение a.epigastrica inferior.
Модификация по Кимбаровскому. Соединение однородных тканей, т.е. подвернутого апоневроза НКМЖ с паховой связкой, подкрепление апоневроза подлежащими мышцами; семенной канатик остается интактным.
Модификация по Мартынову. К паховой связке узловыми швами подшивают край верхнего апоневроза НКМЖ, а край нижнего, прикрывая наложенные швы, фиксируют к апоневрозу выше. Недостаток – слабость передней стенки пахового канала. Достоинство – малотравматично.
87. Операция при паховой грыже по способу Бассини. Основные этапы и их анатомическая характеристика. Возможные ошибки и осложнения.
Семенной канатик вместе с оболочками предварительно выделяют и на марлевой полоске отводят в сторону от пахового промежутка. Высвобождают нижние края ВК и поперечной МЖ и подшивают их к паховой связке узловыми швами. Сначала накладывают все швы, затем их завязывают с верхнего угла раны, где меньше натяжение тканей. При завязывании первого шва надо проследить, чтобы не было ущемления семенного канатика в области внутреннего отверстия пахового канала. В медиальной части пахового канала, если паховый промежуток был высоким, подтягивание мышц паховой связке может быть затруднено. В этом случае к паховой связке подшивают наружный край влагалища прямой мышцы живота, благодаря чему края ВК и поперечной МЖ низводятся к паховой связке без излишнего натяжения. На вновь образованную заднюю стенку пахового канала укладывают семенной канатик и над ним сшивают рассеченный апоневроз НКМЖ.
88. Операции при бедренной грыже, особенности бедренного и пахового способов грыжесечения. Хирургическая анатомия грыжи и техника основных этапов. Возможные ошибки и осложнения.
Бедренный способ – доступ к грыжевому мешку и закрытие внутреннего отверстия производят со стороны бедра.
Паховый способ – доступ осуществляется через паховый канал (бедренную переводят в паховую грыжу).
Бедренный способ (по Бассини). Разрез кожи длиной 10-12 см ведут вертикально над грыжевым впячиванием, начиная на 2-3 см выше паховой связки. Рассекают кожу и ПЖК, лимфатические узлы и большую подкожную вену сдвигают в сторону. Обнажают грыжевой мешок и тупо выделяют его до шейки, освобождают грыжевые ворота со стороны бедра. Снаружи защищают бедренные сосуды во избежание их повреждения. Вскрытие, ревизию и работу над гр.мешком выполняют аналогично паховым. Закрытие грыжевых ворот осуществляют путем подшивания паховой связки к гребешковой, представляющей собой уплотненную надкостницу лонной кости. Для этого следует оттянуть паховую связку вверх, а бедренную вену – кнаружи. Необходимо пользоваться круто изогнутыми иглами, чтобы глубже захватить гребешковую связку и соединить ее с паховой. Накладывают обычно 2-3 шва.
Паховый способ (по Руджи-Райху). После вскрытия пахового канала выделяют семенной канатик и отводят его кверху. Продольно вскрывают поперечную фасцию. Верхний ее край оттягивают кверху. Проникают в предбрюшинное пространство книзу от паховой связки и в нем отыскивают шейку грыжевого мешка. Грыжу выводят в паховый канал. После выделения гр.мешка и обработки его содержимого со стороны пахового канала осматривают внутреннее отверстие бедренного канала, освобождая от клетчатки паховую и гребешковую связки. По Руджи тремя швами подшивают паховую связку к гребешковой. В этом случае паховая связка несколько перемещается вниз, увеличивая высоту пахового промежутка, что создает благоприятные условия для образования прямых паховых грыж. Во избежание этого Райх предложил к гребешковой связке подшивать вместе с паховой связкой нижние края ВК и поперечной МЖ, что одновременно с ликвидацией внутреннего отверстия бедренного канала устраняет паховый промежуток.
89. Особенности операций при ущемленных паховых грыжах. Виды ущемлений, техникареа ревизии грыжевого содержимого, возможные ошибки.
В случае ущемленной грыжи вскрывается сначала грыжевой мешок. Перед вскрытием опер.поле дополнительно обкладывают марлевыми салфетками во избежание заражения раны грыжевыми водами. Только после вскрытия гр.мешка и фиксации пальцами ущемленного органа рассекают ущемляющее кольцо, частично извлекают в рану ущемленный орган для решения вопроса о его жизнеспособности. Если ущемлено несколько кишечных петель, то все соединяющие их петли кишок должны быть выведены из брюшной полости, расправлены и осмотрены, чтобы не пропустить ретроградное ущемление и не оставить в брюшной полости нежизнеспособной кишки. Жизнеспособная кишка розовеет, отек ее уменьшается, серозный покров имеет гладкий, блестящий вид, появляются перистальтические сокращения, в брыжейке определяется пульсация сосудов. Для окончательного решения вопроса о жизнеспособности кишки ее обертывают салфетками, смоченными теплым физраствором, и оставляют в ране на 20 минут. Если кишка не розовеет и не начинает перистальтировать, то производят резекцию с наложением межкишечного анастомоза. Ущемленный участок сальника всегда резицируют. Если недостаточно уверенности в жизнеспособности кишки – ее резицируют. Резекцию проводят в пределах здоровых участков кишки (20-40 см). Кишку опускают в брюшную полость и заканчивают операцию, как при неосложненной грыже.
По механизму возникновения различают эластическое, каловое и смешанное ущемление.
Эластическое ущемление происходит в момент внезапного повышения внутрибрюшного давления при физической нагрузке, кашле, натуживании и др. Перерастянутые грыжевые ворота пропускают больше чем обычно внутренних органов, а возвращение грыжевых ворот в прежнее состояние приводит к ущемлению содержимого грыжи снаружи.
Каловое ущемление возникает при ослаблении перистальтики кишечника, чаще наблюдается у лиц пожилого возраста. Вследствие скопления большого количества кишечного содержимого в кишке, находящейся в грыжевом мешке, происходит сдавление отводящей петли этой кишки, затем усиливается давление грыжевых ворот на содержимое грыжи и к каловому ущемлению присоединяется эластическое, таким образом возникаетсмешанная форма ущемления.
Эластическое ущемление: начало осложнения связано с повышением внутрибрюшного давления (физическая работа, кашель, дефекация и др.).
Ретроградное ущемлениеРетроградно ущемляется чаще тонкая кишка, возможно ретроградное ущемление толстой кишки, большого сальника и др. Ретроградное ущемление возникает, когда в грыжевом мешке расположены несколько кишечных петель (две или более), а промежуточные, связующие их петли находятся в брюшной полости
Пристеночное ущемление происходит в узком ущемляющем кольце, когда ущемляется только часть кишечной стенки, противоположная линии прикрепления брыжейки.
90. Операции при пупочной грыже по способу Лексера, Сапежко, Мейо. Техника и анатомическая характеристика основных этапов операций.
Продольный разрез по средней линии выше пупка с обходом его слева и продолжающийся на 3-4 см ниже. Рассекают до апоневроза белой линии. Выделяют гр.мешок до тех пор, пока не будут видны грыжевые ворота, образованные плотным апоневротическим краем пупочного кольца. По желобоватому зонду рассекают кольцо в поперечном направлении. Грыжевой мешок окончательно выделяют, вскрывают, вправляют содержимое, отсекают и ушивают брюшину непрерывным кетгутовым швом.
Пластика по Мейо-Дьяконову. Проводится, когда пупочное кольцо рассечено в поперечном направлении. Накладывают П-образные швы. Верхний лоскут апоневроза прошивают шелком сначала снаружи внутрь, отступя от края на 1,5 см; затем этой же нитью делают стежок на нижнем крае апоневроза снаружи внутрь и изнутри кнаружи, отступя от края его лишь на 0,5 см, и выходят на верхнем крае на том же уровне. Таких швов обычно накладывают три: один в центре и два по бокам. При завязывании нижний край апоневроза перемещают под верхний и фиксируют в виде дупликатуры. Свободный верхний край апоневроза подшивают к нижнему вторым рядом швов.
Пластика по Сапежко. Проводится, когда пупочное кольцо рассечено продольно. На зажимах Кохера ассистент левый край апоневроза оттягивает и прогибает так, чтобы максимально вывернуть его внутреннюю поверхность. К ней хирург подтягивает и подшивает отдельными узловыми или П-образными шелковыми швами правый край апоневроза, стараясь подвести его по возможности дальше. Свободный левый край апоневроза укладывают поверх правого и подшивают отдельными швами. Достигается апоневротическое удвоение брюшной стенки.
Пластика по Лексеру. Производится у детей при небольших пупочных грыжах путем ушивания пупочного апоневротического кольца шелковым кисетным швом, поверх которого накладываются отдельные узловые швы.
91. Топографическая анатомия брюшной полости в целом. Хирургическая анатомия и взаимоотношения Этажей, каналов, карманов, синусов брюшной полости. Значение в практике.
П\ободочная кишка с брыжейкой делят брюшную полость на верхний и нижний этажи. Линия деления: справа чуть ниже середины почки, середина нисходящей части 12-п кишки, головка ПЖЖ, передний край тела ПЖЖ, середина левой почки (нижние края 10-х ребер).
В верхнем этаже: печень, желудок, селезенка, ПЖЖ, верхняя половина 12-п.
В нижнем этаже: нижняя половина 12-п, петли тонкой кишки, толстая кишка.
Сальниковая сумка (малый брюшинный мешок). Ограничивает щелевидное пр-во позади желудка и печеночно-желудочной связки. Сообщается с большим брюшинным мешком посредством сальникового отверстия (Винслова), вблизи ворот печени. Спереди ограничено печеночно12-п связкой, сзади: нижняя полая вена + брюшина, сверху: хвостатая доля печени, снизу: начальным отделом 12-п кишки. Ширина 3-4 см. Стенки: спереди – желудок и малый сальник, сзади – листок пристеночной брюшины (покрыв ПЖЖ, левую почку, левый надпочечник, аорту, нижнюю полую вену), снизу – левая часть брыжейк и поперечно-ободочной кишки, слева – селезенка с ее связками. Вверху полость достигает диафрагмы, внизу – 12-п. Сумка делится на верхний и нижний отделы посредством plicae gastropancreaticae. Сообщение между ними – foramen gastropancreaticum. Верхний заворот: позади печени и до пищевода с диафрагмой; Нижний заворот: позади желудка и желудочно-ободочной связки, переходит в селезеночный заворот.
Печеночная сумка. Окружает правую долю печени.
Преджелудочная сумка. Впереди желудка, окружает левую долю печени и селезенку.
Поддиафрагмальное пр-во. (печеночная,преджелудочная,сальниковая сумки) сост внутрибрюшинное подд простр.Значение: могут возникать гнойники (поддиафрагмальные абсцессы),развив вслед повреждений и заболеваний интраперитонеал. Органов.
Малый сальник. Ligg. phrenicogastricum, hepatogastricum (a.gastrica dextra et sinistra, v.coronaria ventriculi + л\у), hepatoduodenale (a.hepatica, v.portae, ductus choledochus, печеночный и пузырный протоки, общий желчный проток, ветви печеночной артерии, л\у и сосуды, plexus hepaticus anterior et posterior).
Большой сальник. Lig. gastrocolicum (vasa gastroepiploica dextra et sinistra + л\у).
Боковые каналы (правый и левый). Заключены между colon asc\desc, сообщаются с верхним этажом брюшной полости. Справа полнее, т.к. слева есть lig. phrenicocolicum. Внизу переходят в подвздошные ямки и уходят в малый таз.
Брыжеечные пазухи (правые и левые). Правая: справа – восходящая ободочная, слева и снизу – корень брыжейки тонких кишок, сверху – брыжейка поперечноободочной. Левая: справа – корен брыжейки тонкой, сверху – брыжейка поперечноободочной кишки, слева – нисходящая ободочная и корень брыжейки сигмовидной. Вверху пазухи сообщаются узкой щелью: брыжейка поперечноободочной и начальный отдел тонкой. Внизу левая переходит в полость малого таза справа от прямой кишки. Правая открыта только спереди.Значение боковых каналов и брыжеечных пазух заключается в том, что в них могут развиваться осумкованные перитониты и распространяться гематомы.По боковым каналам гной или кровь может перейти в полость малого таза или в верхний этаж брюшной полости .Нижний этаж брюшной полости слева от корня брыжейки переходит в брюшинный отдел полости малого таза.
Дата добавления: 2018-04-15; просмотров: 787; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!