Общие анестетики. Классификация. Стадии наркоза
Классификация
Средства для ингаляционного наркоза: летучие жидкости, газы
Средства для неингаляционного наркоза: вещества ультракороткого, короткого и длительного действия.
Механизм действия ингаляционных анестетиков:
1. Нарушение структуры и функции ПМ клеток (разжижение)
2. Снижение проницаемости натриевых каналов – повышение порога возбудимости
3. Нарушение входа ионов натрия, что препятствует механизмам высвобождения возбуждающих медиаторов
4. Задерживание в клетке ионов калия, что вызывает гиперполяризацию и усиливает процессы торможения
Стадии наркоза:
1. Стадия аналгезии. Происходит угнетение ионов желатинозной субстанции СМ, выключение слабо стабильных ионов RF.
----Боль меньше, сознание притуплено, слух и осязание – обострены
2. Стадия возбуждения. Блок тормозных влияний со стороны коры ГМ. Растормаживание ВНС, моторных центров.
----Двигательный автоматизм, сопротивление, повышение возбудимости, тахикардия, гипертензия, диспноэ, рвота
3. Стадия хирургического наркоза. Состоит из четырёх уровней:
- Первый уровень – уровень нистагма. Спокойный сон, рефлексы и ВНС в норме, нистагм
--Второй уровень – уровень роговичного рефлекса. Зрачки сужены, роговичного рефлекса нет, падает мышечный тонус, дыхание ровное
---Третий уровень – уровень расширения зрачка. ЧСС поднимается, АД падает, зрачок расширяется, тахипноэ
----Четвертый уровень – уровень диафрагмального дыхания (предагональный). ЧСС нитевидный, АД низкий, дыхание Чейн-Стокса
|
|
|
4. Агональная стадия – угнетение ДЦ
Классификация наркоза:
По количеству препаратов – мононаркоз, смешанный наркоз, комбинированный наркоз
По применению на разных этапах – вводный, поддерживающий, базисный
ИНГАЛЯЦИОННЫЕ ОБЩИЕ АНЕСТЕТИКИ
Диэтиловый эфир. Стадия возбуждения выражена и составляет 20 минут. Для введения в наркоз требуется 10-20 минут. Для выведения – 20-40 минут. Раздражает слизистые.
Взрывоопасен, повышает количество адреналина, что приводит к подскоку АД, ЧСС, гликогенолизу. В последующим активизируется влияние вагуса, который и убивает ДЦ.
Галотан. Стадий возбуждения и аналгезии – нет.
Не раздражает слизистые, обладает миорелаксирующим действием. Действует на N-хр, вызывает гипотонию, гипоксию, угнетает СДЦ, снижает ЧСС.
Способен вызвать тяжелое осложнение – галотановый гепатит.
Изофлуран. Сильная активность, миорелаксирующий эффект. В отличие от своих предшественников, не вызывает аритмии, но снижает сократимость миокарда, и понижает АД.
Севофлуран. Не раздражает слизистых, не повышает ЧСС, слабо влияет на АД, не вызывает аритмий. Очень редко способен вызвать летальную злокачественную гипертермию.
|
|
|
Закись азота. Практически не токсичен, вызывает эйфорию, но слаб и подходит только как часть комплекса анестезии.
Способна вызвать гипоксию, поэтому подается в комплексе с О2.
Ксенон. Совершенно безвреден, обеспечивает легкий и быстрый выход из наркоза. Может вызвать гипоксию, поэтому тоже подается в комплексе с О2.
ОСНОВНЫЕ ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ ИНГАЛЯЦИОННЫХ АНЕСТЕТИКОВ
- Раздражающее действие, ларинго- и бронхоспазм
- Снижение АД, снижение ЧСС, сократимости, аритмия, угнетение ДЦ и СДЦ
- Возможное развитие гепатотоксического действия
Общие анестетики. Неингаляционные ОА.
Пропанидид. Не используется, ибо вызывает аритмию, гипотензию, брадипноэ. Гипервентиляцию, судороги, флебиты
Метогекситал. Короткое действие, быстрое восстановление. Вызывает бронхоспазм, рвоту, кашель, судороги, гипотензию.
Пропофол. Действие развивается мгновенно. Обладает противорвотным и нейропротекторным действием. Снижает ЧСС, АД, ОПСС, может вызвать кратковременное апноэ.
Тиопентал натрия. Наркоз за 1 минуту, активация вагуса, снижение ВЧД, противосудорожное действие. Может вызвать бронхоспазм и ларингоспазм, галлюцинации и угнетение ДЦ.
|
|
|
Оксибутират натрия. Антигипоксант, миорелаксант, седатик, улучшает обмен тканей, близок по строению с ГАМК, имеет мощный наркогенный потенциал
Аналептики
Аналептики – это средства, повышающие функцию ДЦ и СДЦ.
1. Рефлекторные аналептики (лобелин, цитизин, аммиак)
Лобелин, цитизин – N-холиномиметики, активирующие ДЦ. Актуальны при сохранении рефлекторной дуги.
Действуют непродолжительно, а в высоких дозах, вообще, блокируют рецепторы.
Аммиак. Воздействует на рецепторы носоглотки, активируя ДЦ через тройничный нерв.
2. Аналептики прямого и рефлекторного действия (кордиамин, камфора, сульфокамфокаин, карбоген)
Кордиамин. Снижает вход хлора в ГАМК-рецепторный комплекс, что повышает вход натрия и кальция и вызывает стимуляцию ДЦ и СДЦ.
Показан при утоплении, удушении, электротравме, инфекции, коллапсе, астении у стариков
Активация СДЦ повышает АД, повышение тонуса ЦНС способно вызвать тонико-клонические судороги.
Камфора. Оказывает кардиотоническое действие, повышает чувствительность к КА, расширяет поверхностные сосуды.
Показана при инфекционных поражениях дыхательной системы, ОСН, асфиксии
Опасна жировой эмболией, судорогами и параличом
|
|
|
Сульфокамфокаин – это камфора + новокаин. Хороша при гиповентиляции, ХСН, асфиксии. Вызывает гипертензию, вероятность судорог.
Карбоген – это 95% О2 и 5% СО2. Снижает РН в дыхательном центре, что приводит к гипервентиляции.
3. Аналептики прямого действия (бемегрид, кофеин, этимизол)
Бемегрид показан при отравлениях СО, наркозах, алкогольных отравлениях, при выходе из наркоза, инфекциях, утоплении и т.п.
Может вызвать судороги, гипертензию, аритмию.
Кофеин. Классный психостимулятор, повышает концентрацию сАМР. Активирует СДЦ, хорош при коллапсах, гипотонии. Работает при сохраненной адренергической иннервации.
Этимизол. Оказывает транквилизирующий эффект, не влияет на СДЦ, не вызывает судорог, стимулирует выделение АКТГ и ГКК. Показан новорожденным при асфиксии, недоношенности.
Этиловый спирт.
Местное действие: вяжущее, раздражающее, местное анестезирующее, бактерицидное, пеногасящее.
Рефлекторное действие: активация сегментарных трофических рефлексов, учащение дыхания, ЧСС, угнетение дыхания, брадикардия.
Резорбтивное действие: зависит от концентрации
Малые дозы: активация системы награды, эйфория.
Легкое опьянение: Расслабленность, эйфория, дискинезия, нарушение умственных возможностей
Среднее опьянение: бессвязная речь, шаткая походка, рвота, тревожность, агрессивность, диплопия, гипергидроз, слюни, колебания АД – дисбаланс центральной и периферической регуляции.
Тяжелое опьянение: Сопор, затем кома, гипотермия, судороги, апноэ, коллапс
ОДНОКРАТНОЕ ПРИМЕНЕНИЕ
ПЕЧЕНЬ: Источник энергии, но из-за неадекватного поступления (это калории без витаминов и минералов) спирт превращается в ТГ, которые идут в печень (стеатоз) и ПДЖ. Развивается гипогликемия.
ЦНС: Угнетает кору, СДЦ, ГП (АДГ)
АЛКОГОЛИЗМ:
ПЕЧЕНЬ:
- Избыток жиров приводит к анорексии и истощению организма, гиповитаминозам, бери-бери. Тот же избыток жиров приводит к стеатозу, снижению дезинтоксикационной ф-ии печени, алкГП и ЦПч
- Толерантность и уменьшение всасывания глюкозы – гипогликемия
- Нарушения антиоксидантных систем – развитие свободнорадикального некробиоза и т.п., ацидоз
ПДЖ: гипертриглециредемия повышает секрецию ферментов, что приводит к пакреатиту
ЖЕЛУДОК: ХрГ, эрозия, диарея, дефекты всасывания
СОСУДЫ: Спазм, отек, триглицеридемия, холестеринемия, увеличение агрегации ТЦ
СЕРДЦЕ: Жировая дистрофия миокарда, кардиомегалия, аритмии
ЦНС:
- Метаболиты, особенно ацетоальдегид, вызывают кетоацидоз, выделение медиаторов всего и вся;
- Поднимается дофамин, падает серотонин, нарушаются мнестические функции
- НН голодают и гибнут кучкой, развивается Вернике-Корсаков
ЛЕЧЕНИЕ АЛКОГОЛИЗМА
Дисульфирам (тетурам). Снижает альдДГ.
Снотворные средства
РАЗВИТИЕ СНА
Уменьшение раздражителей и информации извне – ослабление контролирующего влияния коры – активация гипногенных структур – подавление ЛС и восходящей РФ
Медленный сон активируют таламумс, передний гипоталамус, септум, РФ
Быстрый сон активируют текториум понтис, голубое пятно, РФ, оксипитальный кортекс
В медленном сне не снятся сны, тонус умеренно снижен, температура и ЧСС снижены.
ВИДЫ БЕССОНИЦЫ
1. Ранняя бессонница (пресомническая, юношеская)
От стресса разгорается ЛС, нисходящий РФ, сон наступает на 2-3 часа позже, пробуждение тяжелое
2. Средняя бессонница (интрасомическая)
Проблемы с глубоким сном и сном средней глубины – сон поверхностный, с кошмарами, частыми пробуждениями, кошмарами
3. Поздняя бессонница (постсомическая)
Недостаток кислорода из-за проблем с сердцем, атеросклероза – нарушается работа водителя ритмов, сон короткий и легко прерываемый
КЛАССИФИКАЦИЯ СНОТВОРНЫХ СРЕДСТВ
1. Барбитураты (8-9ч)
2. Бензодиазепины (6-8ч)
3. Имидазолпиридины (3-6ч)
4. Циклопирролоны (3-6ч)
5. Антигистаминные (4-6ч)
6. Химические аналоги мелатонина (6-8ч)
7. Пиррразоллопиримидины
БАРБИТУРАТЫ (фенобарбитал)
Не дают закрыться хлорным каналам в ГАМКББ-комплексе. Вход хлора активирует комплекс, который угнетает РФ.
Барбитураты по той же причине обладают седативным, антигипоксическим, противосудорожным эффектами.
Побочные эффекты:
- Подавляет фазу быстрого сна
- После пробуждения наблюдаются оглушенность, вялость, разбитость
- Вызывает мощную зависимость и ещё более мощный синдром отмены
- Поднимает Р450, что повышает скорость метаболизма
- Накапливаясь, снижает рН, что угнетает ДЦ и СДЦ
БЕНЗОДИАЗЕПИНЫ
Повышают частоту открытия хлорных каналов, что тормозит кортекс, РФ и так далее. Эмоциональные зоны тормозятся тоже, что обеспечивает анксиолитическое, миорелаксирующее, седативное, противосудорожное действие.
ПЭ: Вызывает психическую зависимость, синдром отмены, способен привести к антероградной амнезии, снижению либидо и потенции. Потенцируется действием алкоголя. Передозировка вызывает гипотензию и угнетение ДЦ.
ЗЗЗ (золпидем, залиплон, зопиклон)
Активируют ГАМК-рецепцию, облегчают засыпание, вызывают привыкание.
АНТИГИСТАМИННЫЕ СНОТВОРНЫЕ
Сносят выделение гистамина, ацетилхолина, норадреналина. Вызывают сильную седацию, наутро – сонливость, головокружение.
ПЭ: АнтиМхолинергические, быстрая толерантность
АНАЛОГИ МЕЛАТОНИНА
Это мелатонин, рамелтеон
Облегчают засыпание, обеспечивают приспособление к часовым поясам, устойчивость к стрессу. Могут вызвать аллергические реакции.
Наркотические анальгетики
ВОЗДЕЙСТВИЕ НА ОПИАТНЫЕ РЕЦЕПТОРЫ
1. Агонисты – морфин, кодеин, омнопон
2. Парциальные агонисты (аналгезия, седация) – бупренорфин
3. Агонисты-антагонисты (стимуляция дыхания, воздействие на сердце) – пентазоцин
4. Антагонисты – налоксон
ДЕЙСТВИЕ МОРФИНА
- Угнетение ноцицептивной системы
- Активация антиноцицептивной системы
- Активация системы «награды», угнетение системы «наказания»
МОРФИН И ЗАВИСИМОСТЬ
- Психическая: расстройства сна, тревога, раздражительность
- Физическая: ринорея, слезотечение озноб, гипертермия, колебания АД, рвота, диарея
ДЫХАНИЕ
Морфий снижает чувствительность ДЦ к СО2, что снижает реакции на гипокапнию. В высоких дозах ДЦ отключается.
ДРУГИЕ ЭФФЕКТЫ МОРФИНА
- Гипотермия и угнетение центра теплопродукции
- Подавление кашлевого рефлекса
- Подавление выработки тестостерона, преобладание пролактина, аменорея, импотенция
- Повышение выработки АДГ, снижение диуреза
- Миоз
- Повышение тонуса бронхов
- Обстипация, задержка мочеиспускания, маточные сокращения
ЧАСТНЫЕ ЭЛЕМЕНТЫ
- Омнопон – кодеин+морфин+папаверин
- Промедол – родовспоможение
- Фентанил – нейролептоаналгезия
- Бупренорфин – сильные боли
- Пентазоцин – боли средней тяжести
Анальгетики-антипиретики
МЕТАМИЗОЛ. Более известен как анальгин. Блокируют всё ту же циклооксигеназу, обеспечивая обезболивающее и жаропонижающее действие. Показан при боли (головной, зубной, любой), миалгиях, невралгия, при послеоперационном болевом синдроме.
Противопоказан при астме, проблемах со свертыванием.
Может вызвать аллергические реакции, редко лейкопению, ещё реже – бронхоспазм, нефропатию.
ПАРААЦЕТАМИНОФЕН. Показан при головной боли, миалгии, невралгии, лихорадке. В печени коньюгирует с сульфатами и глюкорамидами, перерабатывается Р450 с образованием N-ацетил-п-бензохинонилина, который вместе с глутатионом выводится почками. При недостатке глутатиона убивает гепатоциты, вызывая тяжелейшие явления.
НПВС
НЕИЗБИРАТЕЛЬНЫЕ НПВС (ЦОГ-1,2)
САЛИЦИЛОВАЯ
ИНДОЛУКСУСНАЯ
ПРОПИОНОВАЯ
ЭНОЛОВАЯ
ФЕНИЛУКСУСНАЯ
АНТРАНИЛОВАЯ
ПИРРОЛИЗИНКАРБОКСИЛОВАЯ
Салициловая – АСК, салициламид
Индолуксусная – индометацин
Пропионовая – ибупрофен, напроксен
Эноловая – пироксикам
Фенилуксусная – диклофенак
Антраниловая – мефенамовая кислота
Пирролизинкарбоксиловая – кеторолак
ИЗБИРАТЕЛЬНЫЕ НПВС (ЦОГ-2 – влияние на индуцируемую ЦОГ)
Мелоксикам, целекоксиб, нимесулид
ЭФФЕКТЫ НПВС
- Блокирует воспаление на всех стадиях
- Снижает процессы свободнорадикального окисления, понижает лизосомальное повреждение клеток
- Подавляет ноцицептивную систему
- Снижает концентрацию пирогенов и напрямую действует на set-point
- Активирует ноцицептивную систему за счёт выделения серотонина
ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ НПВС
Головокружение, нарушение слуха, зрения
Бронхоспазм, лейкотриеновая астма
Эрозия, стероидные язвы
Гепатиты от парацетамола
Снижение диуреза за счёт спазма почечных артерий из-за лейкотриенемии
Аллергические поражения кожи, синдром Лайелла, тромбозы, угнетение кроветворения, синдром Рея
Нейролептики
ТЕОРИИ ПАТОГЕНЕЗА ШИЗОФРЕНИИ
1. Дофаминергическая теория. Много дофамина – усиление существующей симптоматики, психоактивности
2. Серотонинергическая теория. Много серотонина – бросается на доктора, видит мёртвых людей.
3. Глутаматергическая теория. Мало NMDA-рецепторов – усиление существующей симптоматикию
ДОФАМИНЕРГИЧЕСКИЕ ВЛИЯНИЯ
1. В мезолимбической системе – мотивация и запоминание, - Ш: позитивные симптомы за счет избытка рецепторов
2. В мезокортексе – когнитивные качества, общение, - Ш: негативные симптомы за счет недостатка симптомов
3. В нигростриатуме – произвольные движения, - при блокировке дофаминергии: акатизия, дистония, паркинсонизм
4. В тубероинфундибуле – выделение пролактина, - при блокировке дофаминергии: усиление выделения пролактина
КЛАССИФИКАЦИЯ
1. Типичные нейролептики.
ФЕНОТИАЗИН с
- алифатическим радикалом (хлорпромазин)
- пиперидиновым радикалом (перициазин)
- пиперазиновым радикалом (трифлуоперазин)
БУТИРОФЕНОН (галоперидол)
ТИОКСАНТЕН (хлорпротиксен, флупентиксол)
ДИФЕНИЛБУТИЛПИПЕРИДИН
Обладают кто седативным (хлорпромазин), кто антипсихотическим (галоперидол) действием.
РАБОТА ТИПИЧНЫХ НЕЙРОЛЕПТИКОВ
- Блокируют постсинаптические Д2-рецепторы
- Блокируют М-хр рецепторы – седация
- Блокируют альфа-адренорецепторы – седация, гипотензия
- Блокируют гистаминовые рецепторы – седация, повышение аппетита, гипотония
2. Атипичные нейролептики
БЕНЗОД/ТИАЗЕПИНЫ
- Дибензодиазепины (клозапин)
- Тиобензодиазепины (оланзапин)
- Дибензотиазепины (кветиапин)
БЕНЗОКСАЛОЛ (рисперидон)
ИМИДАЗОЛИДОНЫ (сертиндол)
ПИПЕРАЗИНХИНОЛИНОНЫ (арипипразол)
РАБОТА АТИПИЧНЫХ НЕЙРОЛЕПТИКОВ
- Блок Д2-рецепторов
- Блок серотониновых рецепторов
- Блокируют М-хр рецепторы – седация
- Блокируют альфа-адренорецепторы – седация, гипотензия
- Блокируют гистаминовые рецепторы – седация, повышение аппетита, гипотония
3. Биваленты (сульпирид (эглонил), алисульпирид (солиан))
Эти ребята блокируют пресинаптические Д2 и Д3 рецепторы, снося к хренам систему отрицительной обратной связи, а заодно обладают парциальным агонизмом к Д2 рецепторам, активируя их когда надо, и блокируя, когда надо.
ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ НЕЙРОЛЕПТИКОВ
- синдром психомоторной заторможенности
- Генерализованные тонико-клонические судороги
- Редко – злокачественный нейролептический синдром, - гипертермия и мышечная ригидность
- Экстрапирамидные расстройства
- Гиперпролактинемия – галакторея, гирсутизм, гинекомастия
- Адреноблокирующие явления – гипотензия
- Холиноблокирующие явления – гипосаливация, нарастание внутриглазного давления
- Гепатоксичность у аминазина
Транквилизаторы и седативные
КЛАССИФИКАЦИЯ АНКСИОЛИТИКОВ
1. Производные бензодиазепина
- Средней длительности (лоразепам, оксазепам)
- Длительного действия (диазепам, феназепам)
2. Производные меркаптобензимидазола (афобазол)
3. Производные 2-фенилметана (гидроксизин)
4. Арилпиперазины (буспирон)
АФОБАЗОЛ: препятствует блокировке ГАМКББ при стрессе
ГИДРОКСИЗИН: блокирует попадание ацетилхолина и гистамина в ЦНС-рецепторы
БУСПИРОН: улучшает прохождение серотонина в ядрах шва
ЭФФЕКТЫ АНКСИОЛИТИКОВ
- Анксиолитический
- Седативный
- Противосудорожный
- Миорелаксирующий
ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ
- Нарушение когнитивных и мнестических ф-ий, сонливость
- Зависимость, синдром отмены
- Антероградная амнезия, передоз
СЕДАТИВНЫЕ СРЕДСТВА
1. Растительные седативные средства – валериана, пустырник, пион уклоняющийся, пассифлора
Оказывают центральное седативное и ноотропное, спазмолитическое действие
ПЭ: Сонливость, снижение работоспособности
2. Препараты, сод. фенобарбитал
Комбинации – фенобарбитал + эрготамин + красавка (беллатаминал)
Фенобарбитал + перечная мята + изовалериановая кислота (корвалол)
Фенобарбитал + масло хмеля + перечная мята + изовалериановая кислота (валокордин)
Антидепрессанты
ЧТО ТАКОЕ ДЕПРЕССИЯ?
1. Дофаминергическая гипотеза – угнетение системы награды, недостаток дофамина
2. Серотонинергическая гипотеза – недостаток серотонина, высокий реаптейк
3. Норадренергический подход – недостаток тирозингидроксилазы у самоубийц
4. Циркадная гипотеза – нарушения ритма приводят к угнетению синтеза мелатонина
КЛАССИФИКАЦИЯ АНТИДЕПРЕССАНТОВ
1. Ингибиторы МАО
- Неизбирательные и необратимые (ниаламид) – блокруют МАО А и МАО В на 2-3 недели. МАО А разрушает КА, МАО В – тирамин. Избыток тирамина опасен «сырной гипертензией».
- Избирательные и обратимые (пирлиндол) – блокируют МАО А на 2-3 дня.
Оба типа снижают чувствительность пресинаптических 5НТ-1 рецепторов, что увеличивает поглощение серотонина.
2. Ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина.
- I поколение: трициклические (амитриптилин)
- II поколение: венлафаксин
Через две недели снижается количество альфа-2 рецепторов, и 5НТ-2а тоже.
3. Селективные ингибиторы обратного захвата
- серотонина: флуоксетин. Приводят к тревоге, акатизии, анорексии, снижению либидо
- норадреналина: ребоксетин. Приводят к тахикардии, тремору, колебаниям АД, беспокойству, нарушениям сна
4. Атипичные антидепрессанты
- Антагонисты пресинаптических альфа-2 ауто-гетерорецепторов (миртазапин)
Повышение серотониновых рецепторов в защиту от слома ООС чревато:
5НТ-2 – акатизия
5НТ-3 – тошнота, рвота
Блокировка альфа-2-гетерорецепторов снижает эти ООС-влияния
- Агонисты мелатониновых рецепторов и антагонисты 5НТ-рецепторов (агомегалин)
ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ АНТИДЕПРЕССАНТОВ
- Ингибиторы МАО: тирамин
Остальное - по обстоятельствам.
Важно то, что есть седативные и психостимулирующие антидепрессанты. К первым относятся неселективные ингибиторы реаптейка, ко вторым – селективные.
Дата добавления: 2018-04-04; просмотров: 491; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!