Види ваготомiї: стовбурова, селективна, селективна проксимальна

 

Зони денервацiї при рiзних видах ваготомiї: 1) стовбурова; 2) селективна; 3) селективна проксимальна.

 

 

. Стовбурова ваготомiя:

1) стравохiд;

2) перерiзаний переднiй блукаючий нерв;

3) заднiй блукаючий нерв.

 

Селективна ваготомiя:

1) схематичне зображення;

2) перерiзання шлункових гiлок вагуса й нерва Латарже;

3) перитонiзацiя малої кривини шлунка.

 

Селективна проксимальна ваготомiя:

1) переднiй блукаючий нерв;

2) "гусяча лапка" нерва Латарже.

 

Пiлоропластика за Гейнеке-Микуличем:

1) пiлородуоденотомiя;

2) зашивання розрiзу в поперечному напрямку, перший ряд швiв;

3) завершений вигляд, другий ряд серо-серозних швiв.

 

. Пiлоропластика за Фiннеєм:

 

1) перший ряд серо-серозних швiв мiж пiлоричним вiддiлом шлунка й дванадцятипалою кишкою;

2) пiлородуоденотомiя;

3) другий ряд швiв на задню губу анастомозу;

4) перший ряд швiв на передню губу анастомозу;

5) завершений вигляд операцiї.

 

. Гастродуоденоанастомоз за Жабуле:

1) гастротомiя i дуоденотомiя;

2) формування задньої губи анастомозу;

3) формування передньої губи анастомозу.

Вирiзання виразки за методом Джада:

1) вирiзання виразки;

2) пiлоропластика.

Показаннями до здійснення класичної резекції 2/3 шлунка за Білльрот-І є суб- і декомпенсований стеноз, наявність гігантських виразок шлунка, неможливість виключення малігніза­ції виразки шлунка.

2. Етіологія і патогенез

У виникненні та перебігу гострого холециститу відіграють роль різні чин­ники, провідними з яких є інфекція, порушення пасажу жовчі внаслідок об-турації жовчних проток каменями або слизом, їх стриктура або стеноз, дуоденостаз, атонія жовчного міхура, рефлюкс панкреатичних ферментів у жовчні шляхи в умовах жовчної гіпертензії, порушення кровопостачання стінки жовч­ного міхура та ін. Певну роль відіграє травматичне пошкодження слизової оболонки жовчного міхура жовчними каменями.

Нині патогенез гострого холециститу розглядають, насамперед, з позицій теорії жовчної гіпертензії. Гостре порушення прохідності жовчних шляхів спричинює порушення кровообігу в стінці жовчного міхура з подальшою її деструкцією. Приєднання інфекції, на думку більшості авторів, є вторинним. Тому під час лікування гострого холециститу патогенетично обґрунтованою є рання декомпресія жовчного міхура і жовчних шляхів.

Унаслідок стазу жовчі й жовчної гіпертензії знижується бар'єрна функція епітелію слизової оболонки жовчного міхура, що сприяє проникненню в його стінку мікроорганізмів висхідним — з дванадцятипалої кишки, лімфогенним чи гемотагенним — з печінки, жовчних шляхів, суміжних органів у разі їх за­палення, шляхами. Частіше при гострому холециститі виділяють кишкову па­личку, ентеро-, стафіло- та стрептококи, протей, шигели, нерідко в поєднан­ні з неклостридіальною анаеробною інфекцією (до 75 % спостережень — при деструктивних формах гострого холециститу).

Останніми роками доведено роль хронічних змін стінки жовчного міхура у виникненні гострого холециститу. Зміни у вигляді склерозу й атрофії елемен­тів стінки жовчного міхура знижують його скоротливу здатність і дренажну функцію. На тлі цих змін гостре запалення жовчного міхура супроводжуєть­ся більш глибокими, швидко прогресуючими деструктивними процесами.

Потрапляння у жовч панкреатичних ферментів само по собі не спричинює деструктивних змін у жовчних шляхах. Проте в умовах жовчної гіпертензії і на­копичення у них ферментів унаслідок органічних або функціональних змін сфінктерного апарату в зоні великого сосочка дванадцятипалої кишки надхо­дження панкреатичного соку в жовчні шляхи зумовлює пошкодження епітелію слизової оболонки жовчного міхура і виникнення ферментного холециститу.

Важливим етіологічним чинником гострого холециститу є порушення кровопостачання стінки жовчного міхура, насамперед у хворих похилого та старечого віку, унаслідок склеротичних змін у судинах, здавлення їх запаль­ним інфільтратом у стінці жовчного міхура при обтураційних формах гостро­го холециститу, що зумовлює виникнення його деструктивних форм (гангре­на стінки жовчного міхура судинного генезу).

У перебігу гострого холециститу важливе місце належить зміні реактив­ності та зниженню резистентності організму, які значною мірою є наслідком негативного впливу екологічних чинників, зокрема в Україні — хронічної дії низьких доз радіації після аварії на Чорнобильській АЕС.

Морфологічні зміни в жовчному міхурі при гострому холециститі мають де­структивний прогресуючий характер. Як правило, патологічний процес почи­нається зі слизової оболонки: відзначається її набряк, який поширюється на підслизовий прошарок, інфільтрація лейкоцитами та макрофагами, що прояв­ляється потовщенням стінки жовчного міхура (у нормі — до4 мм), її "шару­ватістю". Спостерігають субсерозне розширення кровоносних судин.

У збільшеному жовчному міхурі жовч протягом 12—24 год залишається стерильною, а в подальшому інфікується, з'являються домішки слизу, фібри­ну. Такі зміни притаманні катаральному холециститу. Через 72 год при гостро­му обтураційному холециститі інфікування жовчі відзначають у 92 % хворих. За подальшого прогресування патологічного процесу виникають запально-де­структивні зміни в стінці жовчного міхура, посилюються набряк, інфільтра­ція лейкоцитами, мікроорганізмами. Паретично розширюються судини, вини­кають дифузні крововиливи, жовчний міхур втрачає здатність до скорочення. У жовчі з'являються домішки гною та фібрину. Унаслідок поширення запаль­ного процесу на серозну оболонку відзначають перивезикальні запальні зміни, аж до утворення перивезикального інфільтрату й абсцесу. Поширенню інфек­ції на всю товщу стінки жовчного міхура сприяє її своєрідна будова (наяв­ність ходів Люшка). Ці зміни характерні для флегмонозного холециститу.

У разі порушення відтоку інфікованої жовчі виникає емпієма жовчного міхура.

Унаслідок наростання набряку стінки жовчного міхура і порушення її кровопостачання виникають ділянки некрозу, що характерне для гангренозного холециститу.

Емфізематозний холецистит (хвороба Пенде—Зобінгера), який виявляють досить рідко, спричинює анаеробні газотвірні мікроорганізми; він проявля­ється запальними змінами та емфіземою стінки жовчного міхура.

 

КЛІНІЧНИЙ перебіг гострого холециститу досить характерний у більшості пацієнтів. Захворювання виникає раптово, частіше після порушення режиму харчування (споживання жирної, м'ясної, жареної їжі, алкоголю), проявляєть­ся постійним наростаючим болем у правій підребровій ділянці, підвищенням температури тіла, наростанням інтоксикації.

Ступінь тяжкості захворювання залежить від вираженості морфологіч­них змін у жовчному міхурі, тривалості захворювання, наявності ускладнень, супутніх захворювань, індивідуальних особливостей організму. Слід зауважи­ти, що відповідність клінічних ознак патоморфологічним змінам зберігається не завжди, особливо у хворих старших вікових груп.

У клінічній картині гострого холециститу виділяють основні і другорядні симптоми. До основних симптомів належать:

—біль з типовою локалізацією та іррадіацією;

—ознаки порушення пасажу жовчі й жовчної гіпертензії (відчуття гіркоти в роті, нудота, блювання жовчю, обтураційна жовтяниця та ін.);

—ознаки запального процесу (підвищення температури тіла до 37,5 - 38 °С, інтоксикація, біль і напруження передньої черевної стінки в правій під­
ребровій ділянці, ознаки подразнення очеревини та ін.).

Другорядними симптомами є втрата апетиту, нездужання, загальна слаб­кість, зниження працездатності тощо.

Больовий синдром є обов'язковою і стабільною клінічною ознакою гостро­го холециститу. Характерним для цього захворювання є досить виражений на­ростаючий біль у правій підребровій та надчеревній ділянках з іррадіацією у праву надключичну ділянку, праве плече (симптом Березнеговського—Єлекера), поперекову ділянку, який, як правило, починається вночі або вранці. Саме появі болю нерідко передує порушення дієти. На початку захворювання біль пов'язаний зі спастичним скороченням м'язів стінки жовчного міхура, у подаль-

шому — з його перерозтягненням і подразненням очеревини, супроводжується напруженням м'язів передньої черевної стінки в правій підребровій ділянці. У деяких хворих відзначають холецисто-кардіальний синдром (симптом Бот-кіна) — вісцеро-вісцеральний переймоподібний біль у ділянці серця, під лі­вою лопаткою, у лівому плечі, який імітує прояви ішемічної хвороби серця і навіть інфаркту міокарда. Інколи біль локалізується під мечоподібним відрост­ком (симптом Губергріца). Найменша фізична активність зумовлює посилен­ня інтенсивності болю.

Іншими важливими ознаками захворювання є диспепсичні явища — ну­дота і блювання, які виникають на висоті захворювання та не приносять полег­шення. Частота блювання при гострому холециститі конкурує лише з такою при гострому панкреатиті і є наслідком жовчної та дуоденальної гіпертензії у поєднанні з гіперпродукцією вмісту шлунка та дванадцятипалої кишки. Уна­слідок цього на початку захворювання блювотні маси є вмістом шлунка, у по­дальшому — з домішкою жовчі. Хворі скаржаться нерідко на гіркоту і сухість у роті, іноді — відрижку. Проявом жовчної гіпертензії може бути обтураційна жовтяниця, спричинена запальними змінами в жовчних протоках, особливо за наявності їх стриктури або стенозу, обтурації каменем тощо.

Ознаками запального процесу є підвищення температури тіла понад 37,5 °С, слабкість, головний біль, тахікардія та інші, які в динаміці прогресують.

Під час огляду на висоті захворювання пацієнти неспокійні, стогнуть, у них відзначаються блідість шкіри, іноді з ціанотичним відтінком, а при по­рушенні пасажу жовчі з'являється субіктеричніть або іктеричність склер та шкіри.

Язик, як правило, обкладений нашаруванням біло-сірого забарвлення.

Під час огляду живота в худорлявих пацієнтів можна виявити випинан­ня у правій підребровій ділянці внаслідок збільшення розмірів жовчного міху­ра, що є наслідком обтурації жовчних проток каменем або запального інфіль­трату. Відзначають відставання правої половини живота під час дихання, змі­щення пупка доверху і праворуч (симптом Караванова), що є наслідком скоро­чення м'язів живота. У зв'язку з посиленням болю під час вдиху відзначають відставання правої половини грудної клітки в акті дихання.

Під час пальпації живота виникає біль у правій підребровій ділянці, де нерідко відзначають захисне напруження м'язів.

Важливою ознакою захворювання є виявлення під час бімануальної паль­пації за методом Жільбера або Шоффара збільшеного, еластичного, з гладень­кою поверхнею, болісного жовчного міхура. Цей симптом спостерігають у 85—92 % хворих на гострий обтураційний холецистит. Проте навіть за його відсутності під час виконання оперативного втручання завжди виявляють на­пружений жовчний міхур, який може не пальпуватися через інтенсивне на­пруження м'язів у правій підребровій ділянці або надмірний розвиток підшкір­ної жирової клітковини, низьке розташування ребрової дуги. Наявність цьо­го симптому, як правило, свідчить про обтураційний характер холециститу, що зумовлює безперспективність консервативної терапії і необхідність вико­нання оперативного втручання.

Для гострого холециститу характерні больові симптоми:

—симптом Кера (Kehr) — посилення болю під час глибокого вдиху під час пальпації у правій підребровій ділянці і в проекції жовчного міхура;

—симптом Мерфі — затримка дихання під час пальпації лівою рукою у проекції жовчного міхура. При цьому руку розміщують так, щоб чотири пальці розташовувались на ребровій дузі, а перший палець — у проекції жовчного міхура;

—симптом Ортнера — болючість під час постукування по ребровій дузі ребром долоні;

—симптом Образцова — поява інтенсивного болю під час введення правої руки в праву підреброву ділянку в момент вдиху;

—симптом Захар'їна — біль під час постукування кінчиками пальців у класичній точці Кера (місце перетинання зовнішнього правого краю прямого м'яза живота з ребровою дугою);

—симптом Боаса — біль під час натискання пальцем праворуч від VIII - X грудних хребців;

—симптом Мюссі—Георгієвського — біль під час пальпації між ніжками правого груднино-ключично-соскоподібного м'яза (над ключицею), де проходить діафрагмальний нерв (nervus phrenicus).

Діагностика холециститу

За класичного перебігу гострого холециститу його діагностика не стано­вить труднощів. Вона базується на аналізі даних анемнезу, клінічних симпто­мів, результатів об'єктивного обстеження. Важливими для діагностики захво­рювання є допоміжні параклінічні методи дослідження.

За даними лабораторного дослідження крові відзначають збільшення кіль­кості нейтрофільних гранулоцитів, зрушення лейкоцитарної формули вліво, лімфоцитопенію, збільшення швидкості осідання еритроцитів. Проявами ура­ження печінки є гіпербілірубінемія, підвищення активності ферментів ала­нін- та аспартатамінотрансферази, цитоліз гепатоцитів. За наявності холеста-зу збільшується активність лужної фосфатази, у-глутамілтранспептидази, що є важливим, нерідко доклінічним проявом жовтяниці. Відзначають збільшен­ня показників тімолової проби, вмісту у-глобулінів у сироватці крові. Підви­щення рівня залишкового азоту в сироватці крові, а також сечовини і креати-ніну в динаміці свідчить про прогресування ниркової недостатності.

На сучасному етапі розвитку інструментальної діагностики провідне міс­це в клінічній практиці посідає ультразвукове дослідження, яке вважають ме­тодом вибору. Його широке впровадження у клініку стало революційним у бі-ліарній хірургії. За його допомогою візуалізують жовчний міхур, визначають його величину, форму, товщину стінки, наявність шаруватості (ознака запаль­ного процесу), деформації, ширину жовчних проток, наявність у них каменів, стан прилеглих тканин (перивезикальний інфільтрат, абсцес) та суміжних орга­нів (підшлункова залоза, печінка, нирки) та ін..

Ще більш інформативними, але значно менш доступними для широкої клінічної практики, є комп'ютерна та магнітно-резонансна томографія, за до­помогою яких ще чіткіше можна визначити ті самі ознаки, що й за даними ультразвукового дослідження. їх пріоритетність особливо проявляється під час діагностики холангіолітіазу, патологічних змін у підшлунковій залозі, по-запечінкових жовчних протоках.

Певне клінічне значення має термографія, яка дає можливість визначати інтенсивне інфрачервоне випромінення у проекції жовчного міхура при запаль­ному процесі, особливо при деструктивних формах гострого холециститу

Лікувальна тактика

За рішенням VI Пленуму правління Всесоюзного товариства хірургів (1954) усіх хворих на гострий холецистит необхідно госпіталізовувати до хірур­гічного стаціонару, де їх терміново слід обстежувати, проводити консервативну терапію протягом 2—3 діб. За відсутності ефекту хворим показане оперативне втручання. Такої активно-вичікувальної тактики при гострому холециститі хі­рурги дотримуються вже майже 50 років. Унаслідок цього, за повідомленнями Б.О. Корольова, Д.Л. Піковського (1990), оперативні втручання з приводу гос­трого холециститу в різних лікувальних закладах виконують лише в 30—50 % хворих через поліпшення у деяких з них загального стану. Поряд з тим, показ­ники післяопераційної летальності залишаються досить високими, особливо в пацієнтів старших вікових груп (12—25 %), що зумовлене не стільки тяжкіс­тю основного захворювання, скільки несвоєчасністю виконання оператив­ного втручання, що спричинює прогресування захворювання, появу тяжких ускладнень, порушення функціонального стану життєво важливих органів і систем організму. Сьогодні доведено, що втрачений час при гострому холецис­титі такий самий несприятливий чинник, як і при гострому апендициті. Ско­рочення термінів консервативної терапії особливо актуальне у хворих віком старше 60 років через загрозу виникнення деструктивних змін у стінці жовч­ного міхура через одну добу і навіть через кілька годин від початку захворю­вання. Своєчасне усунення запального процесу в жовчному міхурі створює сприятливі умови для лікування супутніх захворювань, серед яких провідни­ми є серцево-судинні й цукровий діабет, що сприяють розвитку синдромувзаємного обтяження. Активна хірургічна тактика доцільна і з огляду на те, що більш ніж у 90 % хворих гострий холецистит є калькульозним, що зумов­лює необхідність виконання оперативного втручання в подальшому. Консер­вативне лікування при повторних загостреннях захворювання не виправдане і з економічної точки зору.

Поряд з цим, поки що найбільш поширеною тактикою сьогодні є актив­но-вичікувальна, метою якої є усунення запального процесу й ендотоксикозу. Вона включає такі складові:

1. Ліжковий режим.

2.Обмеження харчування протягом 3—5 діб з подальшим призначенням дієти № 5 за Певзнером, вживання лужних мінеральних вод (боржомі, поляна квасова), оскільки кислий вміст шлунка стимулює продукцію кишкових гор­монів (секретину, холецистокініну), які сприяють активації моторної функції жовчного міхура і секреторної функції підшлункової залози.

3.Для покращення пасажу жовчі і зменшення інтенсивності болю призначають спазмолітичні препарати (но-шпу, папаверину гідрохлорид, платифілін, атропіну сульфат) внутрішньом'язово, внутрішньовенно інфузійно, підшкірно. Атропіну сульфат і платифілін, крім того, зменшують секрецію підшлункової залози.

4.Для усунення болю широко використовують ненаркотичні аналгетичні засоби, а також препарати комбінованої спазмолітичної та аналгетичної дії
(розчин анальгіну, баралгін, спазган, спазмалгон, трамал, ношпалгін й ін.). Наркотичні засоби не бажано призначати через їх здатність спричиняти спазм м'яза — замикача спільної жовчної протоки (сфінктера Одді), що сприяє виникненню жовчної гіпертензії і порушенню пасажу панкреатичного соку (при гострому холециститі вкрай не бажано).

5.Потенціюють дію аналгетичних засобів і зумовлюють седативний і протизапальний ефект антигістамінні препарати (розчин димедролу, супрастин, дипразин та ін.).

6.Одним із найважливіших компонентів консервативного лікування є інфузійна і симптоматична терапія, яка передбачає зменшення ступеня тяжкості інтоксикації, корекцію порушень обміну речовин і функціонального стану життєво важливих органів (неогемодез, реополіглюкін, 5—10 % розчин глюкози з комплексом вітамінів, еуфілін, корглікон, строфантин, сечогінні засоби —фуросемід, лазикс та ін.).

7. Антибактеріальна терапія передбачає призначення препаратів, здатних накопичуватися у жовчі (гентаміцин, напівсинтетичні пеніциліни — ампіцилін, оксацилін, ампіокс, цефалоспорини — кефзол, клафоран, фортум, зинацеф, цефтріаксон, цефобід та ін.).

При деструктивних формах захворювання у зв'язку із загрозою приєднан­ня анаеробної інфекції призначають метронідазол, метрагіл.

8.За наявності ознак панкреатиту доцільно призначати інгібітори протеаз (контрикал, трасилол, гордокс, сандостатин, 5-фторурацил та ін.).

9.Гепатопротектори (гептрал, есенціале, хофітол, цитраргігін, гепарсил).

10. Холод на праву підреброву ділянку (по 20—30 хв кожні 3—4 год). Застосування тепла неприпустиме через загрозу прогресування запального процесу з виникненням деструктивних змін у жовчному міхурі.

Хірургічне лікування. Оперативні втручання з приводу гострого холецисти­ту за термінами виконання розділяють на:

1. Невідкладні — здійснюють у терміни 2—12 год після госпіталізації за наявності ознак деструктивного холециститу, при ускладненні його перфорацією, перитонітом, у разі швидкопрогресуючої інтоксикації, спричиненої жовтяницею, гнійним холангітом.

2. Термінові — виконують у терміни 24—72 год після госпіталізації за відсутності ефекту від консервативної терапії при прогресуванні інтоксикації, появі місцевих ознак перитоніту, септичного холангіту тощо.

3. Ранні відкладені операції — виконують через 3—10 діб після госпіталізації хворим, яким була показана термінова операція, проте з тих чи інших причин не була здійснена (відмова пацієнта, тяжкий стан). У 5—50 % таких хворих виявляють деструктивні форми гострого холециститу.

4. Планові — виконують у різні терміни після виписування хворих зі стаціонару (через 1—3 міс і більше

 

Оперативне втручання з приводу гострого холециститу передбачає усунення вогнища гострого запалення у черевній порожнині, а при порушенні пасажу жовчі у дванадцятипалу кишку — відновлення прохідності жовчних шляхів.

Операцією вибору при гострому холециститі є холецистектомія, виконан­ням якої обмежуються майже у 80 % хворих. За методом виконання розрізняють субсерозну холецистектомію від шийки і від дна жовчного міхура. За неможливості субсерозного виділення жовчного міхура, щільного зрощен­ня його з печінкою можливе застосування атипового методу — розрізу стінки жовчного міхура, евакуація вмісту, а потім — виділення жовчного міхура (іно­ді із залишенням частини його стінки на печінці — операція Прибрама).

Упродовж останнього десятиріччя широко застосовують лапароскопічну холецистектомію — видалення жовчного міхура з використанням лапароскопіч-ного комплексу (операційний лапароскоп з відеокамерою і кольоровим відео-монітором, інсуфлятор — для подання газу в черевну порожнину, комплекс для коагуляції тканин, лапароскопічні інструменти).

3. Методи дослідження органів травлення
Всі методи обстеження шлунково -кишкового тракту можна поділити на три категорії:
1. фізикальне обстеження, тобто таке, яке лікар виконує прямо у себе в кабінеті власними силами;
2. лабораторні методи;
3. інструментальні методи дослідження.

 

Фізикальні методи дослідження
При будь скарзі лікар, насамперед, збирає анамнез. Умілий розпитування дуже важливий, історія початку захворювання відразу направляють діагностику по певному шляху. Після збору анамнезу проводиться огляд. Колір і стан шкірних покривів багато чого може сказати лікареві. Потім проводиться пальпація живота: поверхнева і глибока. Пальпація, значить, промацування. Лікар визначає межі органів: печінки, шлунка, селезінки і нирки. При цьому визначається хворобливість і її вираженість.

еркусій (простукуванням) визначається стан шлунка і кишечника. Характерні симптоми допомагає практично поставити такі діагнози, як апендицит, холецистит, панкреатит вже на цьому етапі. Зазвичай лабораторні методи дослідження використовуються тільки для підтвердження діагнозу.
Лабораторні методи дослідження
Найпростіше досліджувати кров: її легко взяти з пальця або з вени і аналіз дуже інформативний. Причому, якщо кількість лейкоцитів, еритроцитів, тромбоцитів визначається при клінічному аналізі, і так можна визначити запалення або анемію, то біохімічний аналіз дозволяє дослідити стан сироватки крові. Ось показники біохімії, які цікавлять лікаря при підозрі на різні патології органів травлення:

 

• АЛТ,
• АСТ,
• білірубін (прямий і непрямий),
• амілаза,
• гемоглобін крові при підозрі на кровотечу.

 

Аналіз сечі збирається і виконується швидше за все, тому його часто збирають ще в приймальному покої. Кілька показників у цьому аналізі є маркерами шлунково -кишкових захворювань. Наприклад, підвищення діастази в сечі свідчить про панкреатит, уробилин - про жовтяницю. Дуже інформативним у даному випадку є аналіз калу (копрограма). У ньому можна виявити
• гельмінтів (глистів) і їхні яйця;
• приховану кров;
• лямблії.

 

А так же оцінити якість перетравлення їжі. Для виявлення дісбактеріаоза кал здається на посів. По культурах бактерій виросли на живильному середовищі визначається мікрофлора товстого кишечника.
Інструментальні методи дослідження
Основним завданням інструментального дослідження зазвичай буває максимально візуалізувати цікавить орган. До шлунково -кишковому тракту застосовні практично всі методи дослідження.
УЗД

 

Метод заснований на реєстрації відбитих ультразвукових хвиль. Для кожного органу спеціально підбираються частоти, при яких вони видно краще. Це відмінний метод для діагностики захворювань печінки, жовчного міхура, і підшлункової залози. При патологічних змінах в органах змінюється і їх ехогенність, тобто здатність відбивати ультразвукові хвилі. Порожнисті органи, якими і є кишечник і шлунок гірше видно на УЗД. Їх може побачити тільки дуже талановитий і досвідчений діагност. До УЗД іноді потрібна підготовка, але вона різна в залежності від того, УЗД якого органу роблять.

 

Рентген
Рентгенограма стравоходу, шлунка, кишечника допомагає виявити дефекти їх стінки (виразки і поліпи), визначити, як скорочується кишечник і шлунок, стан сфінктерів. На звичайній рентгенограмі можна побачити вільний газ в черевній порожнині, що свідчить про перфорації шлунка або кишечника. Є рентгеографіческіе ознаки гострої кишкової непрохідності.
Проводяться також проби з контрастом. Контрастом служить речовина, яка вловлює і затримує рентгенівські промені - сульфат барію. Хворий випиває контраст, після чого виконується серія знімків через короткі проміжки часу. Контрастну речовину проходить по стравоходу і його стінки при необхідності можна розглянути, заповнює шлунок, евакуюється в кишечник через сфінктер, проходить по дванадцятипалій кишці. Спостерігаючи за цими процесами, лікар отримує багато інформації про стан травної системи. Раніше дослідження застосовувалося частіше, останнім часом його практично повністю замінила ендоскопія.

 

Чітке зображення товстої кишки отримати прпероральном (через рот) введенні не вдається, тому що контраст поступово розбавляється. Але зате, якщо барій затримується в якомусь місці, можна виявити гостру кишкову непрохідність. Якщо потрібно чітке зображення товстої кишки, вводять барієву клізму і роблять рентгенограму. Таке дослідження називається іригографія.

 

Ендоскопічне дослідження
Ендоскоп - прилад, обладнаний невеликою камерою, яка з'єднана з екраном комп'ютера за допомогою волоконно- оптичної системи. У народі цей пристрій називають просто «трубка», а саму процедуру - «ковтати трубку», а по- справжньому це дослідження називається ФГДС (фіброгастродуаденоскопія). Це основний метод діагностики захворювань верхнього відділу шлунково -кишкового тракту. Дійсно, трубку треба проковтнути, правда, це вже не так складно, як раніше. Зараз горло зазвичай зрошують анестетиками, тому подолати рефлекси тепер простіше. Камера дозволяє буквально зазирнути всередину шлунка і детально оглянути його стінки. Лікар дивиться у вічко ендоскопа і оглядає всі стінки шлунка. За допомогою ендоскопа можна взяти біопсію. Іноді за допомогою ендоскопа вводять катетер в протоку, який йде з жовчного міхура та підшлункової залози і з його допомогою заповнюють всі ці протоки Рентгеноконтрастен. Після цього роблять рентген і отримують чітке зображення всіх жовчних проток і панкреатичних проток. Якщо ендоскоп вводиться в задній прохід, процедура називається фіброколоноскопії. З її допомогою можна оглянути всю товсту кишку, яка близько двох метрів у довжину. Дослідження часто буває болісно, тому що для кращої видимості в кишку вводять повітря, трубку тягнуть і повертають.

Ректороманоскопія
У пряму кишку вставляється незламна трубка і оглядається анальний канал: 2 - 4 см від заднього проходу. Це місце найкраще оглядати саме так, про фіброколоноскопії воно не візуалізується. А саме там розташовуються гемороїдальні вузли, тріщини заднього проходу. За допомогою цього дослідження можна оглянути ще 20 - 30 см товстої кишки.
лапароскопічне дослідженняДослідження виконується при неясних діагностичних випадках в екстреній хірургії. У черевній порожнині можна побачити кров або випіт, атипово протікає апендицит та інші захворювання. Роблять прокол в передньої черевної стінки за допомогою спеціальної голки. У черевну порожнину накачується вуглекислий газ, через цей же прокол водять тракар і вставляють ендоскоп. Всі внутрішні органи можна розглянути так як зображення з камери виводиться на екран. При підготовці до даного дослідження бажано за 12 годин припинити прийом їжі, що б знизити блювотні позиви. Рідина бажано теж не приймати, в крайньому випадки при необхідності.
МРТ, КТ органів черевної порожнини при підозрі на пухлину, жовчнокам'яну хворобу, панкреатит. Дослідження досить дороге і тому застосовується тільки якщо інші методи діагностики вичерпали себе.

Если диагноз кровотечения остается неясным, но по механизму травмы, состоянию больного его подозревают, то необходима лапароскопия или лапароцентез с проведением в брюшную полость "шарящего" катетера. Для этого в типичных местах (ближе к зоне травмы) передняя стенка живота прокалывается троакаром по общепринятой методике. Через троакар вводится эластичный "шарящий" катетер на глубину 20-25 см, затем производят медленное поступательное вращение наружной части катетера, за которым совершает вращательные движения и внутрибрюшная его часть. При этом медленно отсасывают содержимое. Появление крови указывает на кровотечение и предварительную его локализацию.

Білет 33

1. Поліпи і поліпоз ободової і прямої кишок - відносяться до істинних передракових захворювань цього відділу кишечника. Чоловіки хворіють у 2-3 рази частіше за жінок. Своєчасне виявлення і лікування всіх доброякісних пухлин товстої і прямої кишок має важливе значення для профілактики злоякісних новоутворень цієї локалізації.

Найчастіше поліпи локалізуються в прямій і сигмовидній кишці. У 70% хворих поліпи виявляються в прямій кишці. Зазвичай зустрічаються у віці 40-60 років, частіше у чоловіків. Розмір поліпів коливається від розмірів просяного зерна до кулака дорослої людини. Зустрічаються одиночні і множинні поліпи.

Поліпи прямої кишки є одним з поширених передракових станів (зі збільшенням числа і розмірів поліпів підвищується можливість переродження в рак).

Поліпи мають ніжку, звисають в просвіт кишки, рідше розташовані на широкій основі. Чим дрібніший поліп, тим зазвичай його тканина ближче за будовою до нормальної слизової оболонки кишки. Із збільшенням розміру поліпів вони набувають структуру аденоми, а далі (при діаметрі 1 см і більше) наростає частота переродження з явищами росту аж до «місцевого раку». Великі поліпи (розміром більше 2-3 см) перероджуються в рак в 50% і більше. Великі поліпи і ворсинчасті пухлини схильні до виразки і можуть бути джерелом кровотечі.

Одиночні поліпи ободової і прямої кишок зазвичай протікають безсимптомно. Основним симптомом поліпів є кишкова кровотеча, яка виникає внаслідок механічної травми. При сильній кровотечі кров має вигляд згустків. При поліпах верхніх відділів товстої кишки кров змішується з калом і набуває темного забарвлення. Крім крові та кров’яних виділень у деяких хворих спостерігаються слизові виділення. Відносно рідко спостерігається пронос, слиз в калі. Більше пацієнтів турбує хронічний кишковий дискомфорт, нестійкий стілець, запор. Багато хворих відзначають тупу, тягнучу біль в прямій кишкі, що віддає в крижі, поперек. Низько розташовані поліпи, особливо на ніжці, можуть випадати через задній проход при дефекації або напруженні і ущемлюватись в задньопрохідном каналі, викликаючи сильний біль. Великі поліпи можуть викликати кишкову непрохідність.

Діагноз грунтується на даних анамнезу, пальцевого дослідження прямої кишки, ендоскопії (ректо-романо- і колоноскопія). Велике значення має рентген-дослідження. При цьому використовують іригоскопію, сігмографію. При рентген-дослідженні виявляють округлий або овальний, центрально розташований «дефект наповнення» з чіткими контурами. Для діагностики пухлин товстої кишки в даний час широко застосовують колоноскопію, яка, крім виявлення поліпів, дає можливість провести їх біопсію.

Основним видом лікування поліпів ободової і прямої кишок є оперативне втручання: трансанальне видалення, електрокоагуляція поліпів через ректоскоп і резекція кишки.

Рак товстої кишки – це захворювання, при якому злоякісна пухлина утворюється у тканинах товстої кишки. До факторів ризику цього онкологічного захворювання відносять: вік 50 і більше років; наявність випадків захворювання на рак товстої чи прямої кишки у близьких родичів; перенесені пацієнтом раніше онкологічні захворювання ободової кишки, прямої кишки, яєчників, матки або молочної залози; наявність поліпів товстої кишки (доброякісні утворення слизової оболонки, що мають форму випинання); наявність у пацієнта виразкового коліту (наявність виразок слизової оболонки товстої кишки) або хвороби Крона.

Слід негайно звернутися до лікаря у разі виникнення будь-якої з перелічених ознак: розлад нормальної роботи кишківника; поява крові (яскраво-червоної чи темної) у випорожненнях;

діарея (пронос), закрепи або відчуття неповного спорожнення кишківника; зміна форми калу; тривалий свербіж біля анального каналу; часті здуття живота, відчуття переповнення чи спазмів у кишківнику; безпідставна втрата ваги; швидка втомлюваність; нудота чи блювання.

Щоб виявити і діагностувати рак товстої кишки, проводять дослідження крові, а також обстеження прямої кишки та її тканин.

Рак в організмі людини поширюється: безпосередньо в сусідні органи, через лімфатичну систему і через кров (процес метастазування), тому додатково виконуються рентгенологічне обстеження органів грудної клітки, ультразвукове дослідження печінки, органів черевної порожнини, а також, при потребі, комп’ютерна томографія всього організму пацієнта.

Існують різноманітні види лікування для хворих із колоректальним раком. Після проведеного лікування пацієнти повинні проходити регулярні контрольні огляди.

1. При діагностиці гострої кишкової непрохідності важливим є уточнення виду непрохідності (механічна, динамічна), оскільки методи лікування даних видів непрохідності різні. При механічній непрохідності здуття кишечника виражене менше, ніж при динамічній, в більшості випадків виникає в одній із ділянок черевної порожнини. Біль при динамічній непрохідності постійний, при механічній має переймоподібний характер. Під час проведення рентгенологічного дослідження виявляють, що при функціональній непрохідності діафрагма розташована високо, рух її обмежений, шлунок розширений із великою кількістю газу. При цій патології чаш Клойбера небагато, розташовані вони на одному рівні, переміщення рідини з однієї петлі в іншу не спостерігаються. У чашах виявляють невелику кількість рідини, визначають роздуті газом петлі кишечника. Цінним методом диференційної діагностики є двостороння паранефральна блокада. При динамічній кишковій непрохідності після неї стан хворого покращується, зникає клінічна симптоматика.
2. Абсолютними показаннями до операції є важкі ускладнення виразкової хвороби:
   1. Перфорація виразки.
   2. Профузна кровотеча або кровотеча, яка не зупиняється консервативним шляхом.
   3. Рубцево-виразковий стеноз воротаря і ДПК.
   4. Малігнізація виразки.
   Умовно-абсолютними показаннями є наступні ускладнення:
   1. Пенетрація і прикрита перфорація виразки.
   2. Повторення виразкової кровотечі під час лікування або рецидивні кровотечі в анамнезі.
   3. Перфорація виразки в анамнезі, відновлення клінічної картини виразкової хвороби.
   4. Рецидивні виразки після ваготомії і резекції шлунка.
   5. Гігантські та кальозні виразки, а також виразки шлунка, які не піддаються комплексному консервативному лікуванню протягом 2-3 місяців інтенсивнї терапії.
   6. Постбульбарні виразки ДПК.
   Відносні показання:
   1. Неускладнена виразка шлунка та ДПК з вираженим больовим синдромом і диспептичними проявами за умови неефективності всього комплексу консервативного лікування протягом2-3 років.
   2. Неускладнена виразкова хвороба шлунка та ДПК у поєднанні з іншими захворюваннями травного тракту, які вимагають оперативного лікування.
   Принципи оперативного лікування виразкової хвороби шлунка та ДПК:
   1. Ліквідація кислотно-пептичного фактора.
   2. Видалення виразки.
   3. Покращання моторно-евакуаторної функції.
   Передопераційна підготовка.
   Необхідність її проведення визначається:
   а) наявністю і характером ускладнень виразкової хвороби;
   б) супровідними захворюваннями та їх важкістю.
   Очевидно, що у неускладнених випадках планові операції, які виконуються за відносними показаннями, спеціальної підготовки не потребують.
   Знеболення - інтубаційний, ендотрахеальний наркоз з ШВЛ.
   Хірургічні доступи.
   У стандартному варіанті - верхньо-серединна лапаротомія.
   Методи операцій.
   У хворих з виразковою хворобою виконують 3 типи оперативних втручань:
   1. Органозберігаючі операції (ваготомії та ваготомії з дренуючими операціями).
   2. Органощадні операції (антрумектомія, ПРІС).
   Ведення післяопераційного періоду.
   У найближчий післяопераційний період необхідно вирішувати дві проблеми:
   1. Підтримка або заміщення функції органа, пошкодженого в результаті виконаної операції або хвороби.
   2. Попередження негативних впливів на функції пошкоджених органів.

Білет 34

1. Холангіт -синдром, що характеризує неспецифічний запальний процес з поразкою поза-та /або внутрішньопечінкових жовчних проток. Найбільш часта причина захворювання - конкременти в жовчних протоках. Крім цього, серед етіологічних факторів виділяють ятрогенії (інвазивні методи обстеження і лікування), паразитарні інвазії, кісти загальної жовчної протоки,чужорідні тіла, синдром або хвороба Каролі (вроджені кісти виключно у внутрішньопечінкових жовчних протоках з тенденцією до злиття з утворенням великих порожнин), карциному, частіше внепеченочной локалізації, рак головки підшлункової залози. В даний час невиключається можливість розвитку паразитарного холангіту в результаті аскаридозу, клонорхоз, опісторхозу, фасциолеза. Класифікація холангітів. Топічні розрізняють холангіт або ангіохоліт - ураження великих внутрішньо-і позапечінкових жовчних проток; холедоха - поразказагальної жовчної протоки; папіліт - поразка області фатерова соска. Виділяють асептичні і викликані інфекційними факторами холангіти. До асептичним холангіту відносяться аутоімунні при первинному біліарному цирозі, аутоімунні холангіопатіі, склерозуючі(Первинний і вторинний склерозуючий) форми. По клінічній картині виділяють гострі, хронічні, стенозуючих і септичні холангіти. Холангіт, спричинений інфекційними агентами, буває гострим обструктивним, рецидивуючим, бактеріальним, вторинним склерозуючим. Особливості клінічних проявів. Гострий холангіт виникає як ускладнення холедохолітіаз при тотальної або субтотальної обструкції жовчної протоки, рідше він розвивається як ускладненняхолангиографии або після ендопротезування холедоха, проведення ендоскопічної папиллосфинктеротомия. Клінічна симптоматика гострого холангіту включає нездужання, жовтяницю, біль у правому підребер'ї з іррадіацією в праве плече, передпліччя, лопатку,переміжну лихоманку з ознобами і рясним потом, нудотою, блювотою, сплутаність свідомості, артеріальну гіпотензію (інфекційно-токсичний шок), що складають так звану пентаду ейнольдса. Хворих часто розвиваються тромбоцитопенія як прояввнутрісосудістоі коагулопатії, ознаки печінково-клітинної недостатності.

Гострий рецидивуючий холангіт характеризується менш важким перебігом і виникає на тлі жовчнокам'яної хвороби, хвороби Каролі. ецідівірующему холангіту притаманна тріадаШарко. У ряді випадків у хворих спостерігаються невизначені диспепсичні розлади без лихоманки, жовтухи, больового синдрому. У проміжках між обосфеніямі, при відсутності захворювання печінки, симптоми холангіту можуть бути відсутні або проявлятися легкоїбіліарної диспепсією. Жовтяниця при холангіті може мати комбінований характер, зазвичай вона механічна, обумовлена ??перешкодою відтоку жовчі. У випадках супутнього ураження печінки приєднуються ознаки паренхіматозної жовтяниці. Іноді захворюванняпочинається подібно сепсису: з переміжними лихоманкою і ознобами. Важкі форми захворювання супроводжуються розвитком сепсису, ускладнюється септичним шоком, олігурією і нирковою недостатністю.

Періодичність лихоманки, характер перебігузахворювання при бактеріальному холангіті залежать від збудника і ступеня обтурації жовчних проток. Особливо важко протікають пневмококові холангіти, які, як правило, ускладнюються розвитком абсцесів печінки. Зменшення жовчної гіпертензії призводить дозникнення клінічних проявів. Під час загострення захворювання печінка збільшується в розмірах внаслідок перерозтягнення печінкової капсули, стає хворобливою при пальпації. Край печінки зазвичай має гладку поверхню. Слід зазначити, що, оскількипровідною ланкою в патогенезі холангіту є тимчасова обтурація жовчних проток, механічна жовтяниця має змінний характер і залежить, аналогічно температурі, від ступеня обтурації жовчних шляхів. Клінічні прояви холангіту при хронічному перебігу можутьхарактеризуватися почуттям тиску або тупими болями в правому підребер'ї, слабкістю, швидкою стомлюваністю, нерідко легкої желтушностью видимих ??слизових оболонок, шкіри, свербінням шкіри Частим симптомом є тривалі періоди невмотивованого субфебрилітету,супроводжується ознобом. Особливості перебігу захворювання у літніх людей - виражений астенічний синдром сплутаність свідомості при відсутності лихоманки і болю. У постановці діагнозу, поряд з описаною клінічною картиною, допомагають лабораторні таінструментальні методи дослідження.

ЗОВНIШНЄ ДРЕНУВАННЯ ХОЛЕДОХА

 

Мал. 2.139.Т-подiбне дренування за Кером.

 

Мал. 2.140.Дренаж за А.В.Вишневським.

 

Мал. 2.141.Дренаж за Холстедом.

 

Мал. 2.142.Дренаж через куксу мiхурової протоки за Пiковським.

2. До ускладнень гострого апендициту відносять аппендікулярний інфільтрат, локальні скупчення гною (абсцеси) в черевній порожнині (тазовий, міжкишкових, поддіафрагмальний), поширений перитоніт і пилефлебит - септичний тромбофлебіт ворітної вени і її гілок.

Аппендікулярний інфільтрат - Це конгломерат спаяних між собою органів, розташованих навколо запаленого червоподібного відростка, відмежовує його від вільної черевної порожнини. Інфільтрат ускладнює перебіг апендициту в 3-5% випадків і розвивається через 3-5 днів від початку захворювання. Інтенсивність болю в животі при цьому знижується, в спокої вона майже повністю зникає або змінює характер, стаючи тупий, нечітко локалізованої, кілька посилюючись лише при ходьбі. Температура тіла нормалізується або знижується до субфебрильної.

На тлі спадної клінічної симптоматики в черевній порожнині починає промацуватися різних розмірів запальний інфільтрат. Спочатку пальпируемое освіта має нечіткі контури, болісно. Потім біль зникає, а контури "пухлини" набувають чітку форму, сам інфільтрат стає щільним. Якщо інфільтрат передлежить до парієтальної очеревини (права клубова область, малий таз), то він практично не зміщується при пальпації. Над інфільтратом тонус м'язів черевної стінки трохи підвищений; осторонь від нього - живіт м'який, безболісний. Симптоми подразнення відсутні, лейкоцитоз, як правило, помірний з незначним нейтрофільний зсув.

Результатом аппендікулярного інфільтрату може бути або його повне розсмоктування, або абсцедування. У типових випадках запальна "пухлина" розсмоктується за 1,5-2,5 міс. У міру розсмоктування інфільтрату зникають біль у животі та хворобливість при пальпації. Температура тіла і картина крові стають нормальними.

Внаслідок нагноєння інфільтрату поновлюються біль в животі і болючість при пальпації. Підвищується температура тіла, що приймає гектического характер, бувають озноб і тахікардія. Об'єктивно - межі інфільтрату розширюються, стають нечіткими, пальпація освіти різко болюча. Якщо інфільтрат передлежить до черевної стінки, то іноді вдається виявити його розм'якшення і флюктуацию. Як правило, у цій фазі процесу над інфільтратом визначають симптоми подразнення очеревини.

Абсцеси можуть утворюватися не тільки навколо червоподібного відростка, а й в інших місцях черевної порожнини внаслідок осумковиванія інфікованого випоту, внутрішньочеревних гематом або неспроможності швів кукси апендикса. У зв'язку з цим виникають тазовий, міжкишкових і поддіафрагмальний абсцеси. Для пошуку гнійників доцільно використовувати УЗД і комп'ютерну томографію. Тазовий абсцес можна виявити при ректальному (вагінальному) дослідженні.

Распространенний гнійний перитоніт ускладнює перебіг гострого апендициту у 1% хворих, однак при перфоративного апендициті його спостерігають у 8-10% пацієнтів. Перитоніт є основною причиною смерті хворих при гострому апендициті.

Самим рідкісним і найбільш важким ускладненням гострого апендициту є пилефлебит - септичний тромбофлебіт ворітної вени і її гілок. Пілефлебіт розвивається, як правило, після апендектомії. В цьому випадку з першого дня після операції наростає важкість стану, з'являються гектическая лихоманка, різке здуття живота, рівномірна болючість в його правій половині без виражених симптомів подразнення очеревини. При переході запального процесу на печінкові вени виникають жовтяниця, гепатомегалія, прогресує печінково-ниркова недостатність, яка призводить до смерті хворого. При відносно повільному розвитку тромбофлебіту необхідно резецировать всю брижі гангренозний-зміненого відростка з тромбірованних венами.

3. Несправжнє защемлення. В клінічній практиці зустрічаються такі ситуації, які називають несправжнім защемленням Брока. В це поняття включають симптомокомплекс, який нагадує загальну картину защемлення, однак він є викликаний яким-небудь іншим гострим захворюванням органів черевної порожнини. Клінічна картина дозволяє виставити діагноз защемленої грижі, тоді як основна причина захворювання залишається невстановленою. Найчастіше в грижовому мішку виникають вторинні запальні зміни, внаслідок поступлення в нього випоту з черевної порожнини при гострому апендициті, перфоративній виразці, завороті кишківника, запаленні придатків матки, лімфатичних вузлів брижі та ін. Вправима грижа стає напруженою, болючою, невправимою. Для постановки правильного діагнозу слід добре зібрати анамнез. При псевдозащемленні біль в животі з’являється раніше, ніж вторинні патологічні зміни в грижовому мішку.

Невправимість. Під цим ускладненням розуміють фіксацію грижового вмісту в грижовому мішку, внаслідок чого грижа перестає вправлятися в черевну порожнину. Причиною невправимості є зрощення між петлями кишківника і грижовим мішком. Зрощення розвиваються в результаті хронічної травматизації грижового мішка при вправленні грижі та носінні бандажу.

Розвиток невправимості грижі супроводжується появою чи посиленням больових відчуттів при різких рухах та зміні положення тіла, зниженням працездатності. Це ускладнення характеризується неможливістю як пасивного, так і активного вправлення грижового вмісту в черевну порожнину. Важливим симптомом, що відрізняє невправиму грижу від защемленої є позитивний симптом кашльового поштовху. При невправимій грижі він свідчить про вільне розміщення вмісту в грижових воротах, а також про те, що вміст грижі може переміщуватися і збільшуватися в об'ємі. Невправимість грижі вимагає хірургічного лікування для попередження більш грізних ускладнень.                                                                    

Білет 35

1. Портальна гіпертензія - підвищення тиску в басейні ворітної вени, викликане порушенням кровотоку різного походження та локалізації: в портальних судинах, печінкових венах та нижньої порожнистої вени. Відповідно до локалізацією перешкоди току портальної крові виділяють внутрішньопечінкових з перешкодою на рівні внут-ріпеченочних розгалужень і позапечінкових форми. Остання ділиться на підпечінкову форму, при якій перешкода локалізується в стовбурі ворітної вени або її крупних гілках, і напис-ченочную, обумовлену порушенням відтоку на рівні печінкових вен або нижньої порожнистої вени проксимальніше місця впадання в неї печінкових вен. Використання катетеризації печінкової вени дає уявлення про заклиненого печінковому венозному тиску (ЗПВД). Для визначення ЗПВД серцевий катетер проводять через ліктьову вену в одну з печінкових вен до упору (заклинювання до) в невеликий внутрішньопечінкової вені. Отже, тиск, виміряний за допомогою катетера, дорівнює тиску в судинах проксі-формальні зони стазу.
Зонд Блэкмора - зонд с двумя манжетками, который применяется для остановки кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода.

Зонд Блэкмора представляет собой трехпросветную резиновую трубку. На конце этой трубки находится круглый баллон, чуть выше располагается баллон цилиндрический баллон. Два канала зонда Блэкмора служат для раздувания баллонов, третий просвет служит для аспирации желудочного содержимого и контроля эффективности гемостаза.

---

Дата добавления: 2018-04-04; просмотров: 825; Мы поможем в написании вашей работы!

Поделиться с друзьями:

---

---

Мы поможем в написании ваших работ!