Техника постановки зонда Блэкмора

ПОШИРЕНІСТЬ

Понад 90% поліпів товстої кишки, які виявляють під час колоноскопії, є адномами або гіперпластичними поліпами. Щодо того, які ж із них трапляються частіше, то різні автори притримуються різної думки. Вірогідно, це зумовлено регіональними особливостями.

Аденоматозні поліпи товстої кишки рідко трапляються в людей віком до 30 років і їх частота зростає з віком. Автопсійні дослідження засвідчили, що частота аденом товстої кишки сягає 25—35% у віці 50 років і перевищує 60% у віці 70 і більше років. Загалом у світі частота їх коливається у значних межах і корелює з частотою колоректального раку в даному регіоні. Дослідження розповсюдженості аденом товстої кишки серед іммігрантів, які переїхали з регіону з низьким ризиком у регіон з високим ризиком, наводять на думку, що фактори довкілля можуть впливати на розвиток аденом.

Гіперпластичні поліпи локалізуються переважно в ректосигмоїдному відділі і в цій ділянці часто є множинними. Їх частота теж суттєво зростає з віком: у дітей вони фактично не трапляються, за даними B. S. Morson у віці до 40 років їх частота сягає 40%, а у старшому віці їх можна виявити в 75% осіб. Натомість аденоми ректосигмоїдного відділу становлять лише третину усіх аденом дистальніше селезінкового згину. Вважають, що за частотою розподіл аденоматозних поліпів у товстій кишці аналогічний до частоти локалізації раку: 14—20% — сліпа і висхідна кишка, 32—36% — поперечноободова, 44—53% — сигмоподібна і пряма. За даними колоноскопії близько 60% пацієнтів має одиничні аденоми, а 40% — множинні. З віком зростає частота множинних аденом, частота їх виявлення у проксимальних відділах товстої кишки і розміри.

КЛІНІЧНІ ПРОЯВИ

У більшості пацієнтів колоректальні поліпи не супровджуються жодною симптоматикою. Через високу поширеність у загальній популяції аденоми товстої кишки часто виявляють як у пацієнтів зі скаргами з боку травного каналу, так і при скринінгових обстеженнях осіб без жодних скарг. Симптоматика частіше з’являється в пацієнтів, які мають аденоми розміром 1 см і більше. Найчастішим проявом є товстокишкові кровотечі, проте в деяких пацієнтів може бути порушення дефекації, біль у животі або випадіння прямої кишки.

Аденоми переважно мають інтактну поверхню, хоча великі поліпи можуть бути легко ранимими. На відміну від карцином товстої кишки, виразкування на поверхні поліпів трапляються рідко. Тому, хоча кровотеча є найчастішим симптомом аденом товстої кишки, вона переважно інтермітуюча та помірна за об’ємом і рідко призводить до анемії. У рідкісних випадках великі аденоми дистальних відділів ободової і прямої кишки можуть призвести до часткової кишкової непрохідності і закрепів. Великі вільозні аденоми прямої кишки можуть супроводжуватися профузними проносами з виділенням водянстого калу, що призводить до суттєвої втрати електролітів і води. Поліпи на ніжці, особливо у тонкій кишці, як при синдромі Пейтца-Єгерса (див. далі), сприяють розвитку інвагінації. Довгі ніжки поліпів можуть іноді перекручуватися із самооампутацією поліпа. У такому випадку, як звичайно, виникає інтенсивна короткочасна товстокишкова кровотеча.

ВРОДЖЕНІ ПОЛІПОЗНІ СИНДРОМИ

Пацієнти зі спорадичними аденомами, як звичайно, рідко мають більше 10 поліпів. Якщо у хворого виявлено велику кількість поліпів, треба думати про сімейний синдром. Важливо знати, що є два сімейні синдроми, при яких уражені особи мають високий ризик колоректального раку.

Білет №36
1. Косі пахові грижі. Особливості вроджених гриж.

Пахова грижа – патологічний процес, під час якого внутрішні органи черевної порожнини випинаються разом із навколишнім парієнтальним (що вистилає черевну порожнину) листком очеревини до пахвинного каналу.
Косі форма, при яких грижовий мішок проходить у товщі пахвинного каналу разом із структурами сім'яного канатика у чоловіків або круглою зв'язкою матки у жінок. Цей вид грижі майже завжди односторонній. З'являється в дитячому і молодому віці, може мати специфічний характер. Невиліковні випадки поступово прогресують, грижовий мішок опускається в мошонку. У такому разі формується пахвинно-мошонкова грижа;
Ф-ри:
1. Виконують регулярно велике фізичне навантаження
2. Мають зайву вагу
3. Страждають від хронічних запорів
4. Ведуть малорухливий спосіб життя

Клініка:

Лікування гриж тільки хірургічне. Етапи оперативного втручання: доступ до пахового каналу → ви-ділення та видалення грижевого мішка → ушивання глибокого пахового кільця (до 0,6-0,8см).
Види операцій:
-пластика передньої стінки пахового каналу (Боброва, Жирара, Спасокукоцького, Мартинова, Кімборовського, Ру-Опеля, Ферарі, Герцена, Гаккенбруха) – ефективна при косих пахових грижах;
-пластика задньої стінки пахового каналу (Кукуджанова, Мак-Вея) – ефективна при прямих пахових грижах;
-пластика з ліквідацією пахового каналу (Постемського, Кримова) – використовується і при прямих і при косих пахових грижах;
-пластика “free tension” – “без натягу” (Ліхтенштейна, Стоппа) за допомогою сітчастого транс-плантанту – використовується щораз ширше, через добрі безпосередні і віддалені результати та швидку післяопераційну реабілітацію хворих;
-лапароскопічна пластика (трансабдомінальна преперитонеальна пластика і екстраперитонеа-льна пластика) – є доброю альтернативою пластики “free tension”.    

2.Тазові абсцеси. Особливості клініки, діагностики, лікування.

-Ультразвукове дослідження
-КТ

3. Механічна жовтяниця. Причини, клініка, діагностика, лікування.
Обтураційна жовтяниця – це вид жовтяниці, причиною якої є порушення прохідності жовчних шляхів, внаслідок їхньої обтурації зсередини, або зовнішнього стиснення пухлиною, рубцем чи іншим процесом.
Клініка та симптоматика.
-больовий синдром
- жовтяниця шкіри, склер і видимих слизових.
- свербіж шкіри виникає внаслідок токсичної дії жовчних кислот.
- потемніння сечі і знебарвлення калу. Ця ознака виникає, внаслідок розладів біохімічного обміну білірубіну. Сеча при обтураційній жовтяниці має темно-коричневий колір і надмірно піниться (“сеча кольору пива”). Кал є ахолічний, білого чи злегка сіруватого кольору (“біла глина”);
- підвищення температури тіла, пропасниця.
- синдром Курвуазьє. Виявляється, як правило, в худих хворих, в яких на фоні жовтушності шкіри і склер можна пропальпувати збільшений, еластичний, гладкий і неболючий жовчний міхур. Це синдром часто є ознакою раку головки підшлункової залози.
Методи обстеження.
Лабораторні дані:
- виражена білірубінемія, переважно, за рахунок прямого білірубіну;
- білірубінурія з відсутністю уробіліну в сечі;
- відсутність стеркобіліну в калі;
- висока активність лужної фосфатази в крові (більше 10 од);
- незначно підвищена активність трансаміназ в крові
- негативна тимолова проба;
- ознаки гіпокоагуляції (знижена кількість фібриногену, подовжений час згортання крові);
- анемія, лейкоцитоз, зсув формули вліво, підвищена ШОЕ.
Сонографічне (ультразвукове) дослідження дозволяє оцінити розміри печінки, жовчного міхура, внутрішньопечінкових і позапечінкових жовчних протоків, наявність конкрементів, пухлин, стану підшлункової залози.
Черезшкірна черезпечінкова холангіографія – дозволяє встановити рівень блоку холедоху та його причину.
ЕРПХГ(Эндоскопи́ческая ретрогра́дная панкреатохолангиографи́я )дозволяє оцінити стан жовчновивідних протоків, діагностувати наявність конкрементів чи пухлини головки підшлункової залози.

Лікувальні заходи в передопераційному періоді:
- корекція порушень гемостазу та гемокоагуляції (амінокапронова кислота(5% раствор препарата в изотоническом растворе натрия хлорида во флаконах по 100 мл.), вікасол(ампулы по 1 мл 1 %), кальцію хлорид, одногрупна свіжозаморожена плазма, інгібітори протеаз);

- покращення мікроциркуляції в печінці (розчин глюкози з інсуліном, реополіглюкін, рефортан, гепатопротектори);

- дектоксикаційні заходи (неогемодез (Внутривенно капельно до 300-500 мл), лактосорбітол, лактопротеїн з сорбітолом, ентеросорбенти: ентеросгель, силард П, полісорбітол);

- антиоксидатна терапія (високі дози вітаміну С, В, Е, мілдронат);

- імуномодулятори та імунокоректори (тімалін, Т-актівін, ербісол, імунал, ехінацея).

Для декомпресії жовчних шляхів проводять черезшкірну або лапароскопічну холецистостомію. Однак більш доцільними і ефективними є малоінвазивні методи декомпресії: ЕПСТ та стентування великого дуоденального соска.

Білет №37

1.Комплексне обстеження хворих з захворюваннями шлунку та 12-ти палої кишки. Клінічне виявлення вільного газу в черевній порожнині
Лабораторнi та iнструментальнi методи дослiдження.
 Обов'язковi обстеження:
 1. Загальний аналiз кровi.
 2. Загальний аналiз сечi.
 3. Визначення групи кровi i резус—фактору.
 4. Аналiз калу на скриту кров (реакцiя Грегерсена).
5. Протеїнограма.
6. Езофагогастродуоденоскопiя з прицiльною бiопсiєю слизової оболонки шлунка i ДПК, а також (при необхiдностi) периульцерозної зони (двiчi).
7. Гiстологiчне i цитологiчне дослiдження бiоптатiв.
8. Проведення уреазного та дихального тестiв для виявлення HP.
9. УЗД органiв черевної порожнини.

Додатковi обстеження:
 1. Рентгенологiчне дослiдження
2. Iнтрагастральна рН-метрiя.
3. Iмунограма.
4. Неiнвазивнi методи виявлення HP.
Клінічне виявлення вільного газу в черевній порожнині
Рентгенологічна діагностика перфоративних виразок. Патогномонічним симптомом є пневмоперитонеум - наявність вільного газу в черевній порожнині. Ця ознака спостерігається у 47-80% випадків.
Вільний газ у черевній порожнині проявляється у вигляді серпоподібної смужки просвітлення під правим або лівим куполами діафрагми.
За відсутності вільного газу в черевній порожнині й підозрі на перфорацію значно допомагає проба Хенальта (через зонд у шлунок вводять 500-800 мл. повітря й виконують оглядову рентгенографію черевної порожнини. Виявлений після цього вільний газ під діафрагмою дозволяє визначити точний діагноз).

2.Ускладнення гострого холециститу. Їх діагностика та лікування. Визначити симптоми гострого холециститу.

1. Холангіт — запалення жовчних проток, яке проявляється значним підвищенням температури тіла — до 39 °С і більше кожне підвищення температури тіла супроводжується гарячкою з відчуттям то жару, то холоду, загальною слабкістю, посиленим потовиділенням, збільшенням розмірів печінки, підвищенням вмісту білірубіну в крові, помірною жовтяницею, прогресуючою інтоксикацією.
   Класичними симптомами септичного холангіту є тріада Шарко — біль у правій підребровій ділянці, висока температура тіла, жовтяниця,

Пентада Рейнольдса — ті самі симптоми в поєднанні з артеріальною гіпотензією і порушенням свідомості, що свідчить про розвиток септичного шоку. Несприятливою прогностичною ознакою є наростаюча олігурія — ознака печінково-ниркової недостатності..

1. Емпієма жовчного міхура: він пальпується у вигляді щільного, помірно болісного утворення з чіткими контурами. Проте симптоми подразнення очеревини, як правило, відсутні. Періодично спостерігають високу температуру тіла, гарячку.
2. Перивезикальний інфільтрат .Характерними ознаками є тупий біль, наявність щільного пухлиноподібного утворення з нечіткими контурами в правій підребровій ділянці. Наростаючи, інфільтрат може перетворитися на абсцес, що клінічно проявляється погіршенням стану хворого, підвищенням температури тіла, гарячкою, прогресуванням інтоксикації.
3. Жовчний перитоніт. Перфоративний жовчний перитоніт –Загальні: короткочасна гіпертермія зі стрімким зниженням температури тіла через 8—12 год або раптова гіпертермія з гарячкою і жовтяницею, що є тривожним симптомом, який свідчить про появу гнійного холангіту; серцево-судинна недостатність з порушенням показників гемодинаміки, тахікардія, збільшення частоти серцевих скорочень з порушенням ритму; ознаки дихальної недостатності — задишка, збільшення частоти дихання, ціаноз шкіри обличчя, кінцівок, видимих слизових оболонок; печінково-ниркова недостатність, яка виникає на 3-ю—5-у добу захворювання і проявляється енцефалопатією
   Місцеві: напруження м'язів передньої черевної стінки в правій підребровій ді­лянці, здуття живота, наявність збільшеного болючого жовчного міхура або інфільтрату в правій підребровій ділянці під час пальпації, притуплення перкуторного звуку в бічних ділянках живота, ослаблення або відсутність перистальтичних шумів, позитивний симптом Щоткіна—Блюмберга. При жовчному випітному перитоніті здебільшого перебіг захворювання менш інтенсивний; у клінічній картині переважають ранні місцеві симптоми. Тільки в пізній стадії приєднуються загальні розлади. Основним симптомом жовчного перитоніту є печінково-ниркова недостатність.
4. Печінково-ниркова недостатність
5. Біліарний панкреатит - захворювання проявляється погіршенням стану пацієнта, виникненням оперізувального болю, багаторазовим блюванням, яке не приносить полегшення, амілазурією, ознаками прогресуючої серцево-судинної недостатності, позитивними симптомами Воскресенського, Мейо—Робсона.
   Їх діагностика та лікування

За даними лабораторного дослідження крові відзначають збільшення кіль­кості нейтрофільних гранулоцитів, зрушення лейкоцитарної формули вліво, лімфоцитопенію, збільшення швидкості осідання еритроцитів. Проявами ура­ження печінки є гіпербілірубінемія, підвищення активності ферментів аланін- та аспартатамінотрансферази, цитоліз гепатоцитів. За наявності холестазу збільшується активність лужної фосфатази, у-глутамілтранспептидази, що є важливим, нерідко доклінічним проявом жовтяниці. Відзначають збільшення показників тімолової проби, вмісту у-глобулінів у сироватці крові. Підвищення рівня залишкового азоту в сироватці крові, а також сечовини і креати-ніну в динаміці свідчить про прогресування ниркової недостатності.На сучасному етапі розвитку інструментальної діагностики провідне місце в клінічній практиці посідає ультразвукове дослідження, яке вважають методом вибору. Холангіопанкреатографія.

Операцією вибору при гострому холециститі є холецистектомія, виконанням якої обмежуються майже у 80 % хворих. За методом виконання розрізняють субсерозну холецистектомію від шийки і від дна жовчного міхура. За неможливості субсерозного виділення жовчного міхура, щільного зрощен­ня його з печінкою можливе застосування атипового методу — розрізу стінки жовчного міхура, евакуація вмісту, а потім — виділення жовчного міхура (іно­ді із залишенням частини його стінки на печінці — операція Прибрама).

 Визначити симптоми гострого холециститу.

3.Стегнові грижі. Анатомія стегнового каналу. Клініка. Оперативне лікування (Бас сіні, Руджі, Парлавеччо, Караванов).

Оперативне лікування (Бассіні, Руджі, Парлавеччо, Караванов).

Білет №38
1. Сучасна тактика лікування гострого холециститу

Консервативному лікуванню підлягають тільки форми холециститу з нечастими загостреннями, без больового синдрому і з слабкими швидкоперебігаючими приступами. Всі гострі холецистити (ката-ральні, флегмонозні, гангренозні, холецистопанкреатити) та всі форми гострого холециститу з ура-женням позапечінкових жовчних шляхів підлягають хірургічному лікуванню.
Препаратів, які б розчиняли конкременти в жовчному міхурі на даний час немає. Періодично з’являються повідомлення про появу таких середників, однак ефект від їхнього прийому триває 6-12 місяців, після чого конкременти в жовчному міхурі з’являються знову.
Методи операцій:
-лапароскопічна холецистектомія – операція вибору при гострих і хронічних калькульозних холециститах. Її перевагою є швидка післяопераційна реабілітація хворих. В багатьох клініках таким чином оперують 90-95 % хворих. Метод має мінімум протипоказів: рак жовчного міхура, гострі серцево-легеневі розлади, гострі порушення мозкового кровообігу, вира-жена коагулопатія, вагітність.
-лапаротомна холецистектомія – застосовується дедалі рідше;
-холецистостомія – слабка ефективність;

2.Гостра спайкова непрохідність. Особливості клінічного перебігу, діагностики та лікування. Визначити симптоми гострої кишкової непрохідності.
- Спайкова кишкова непрохідність належить до механічної кишкової непрохідності, яка викликається спайками черевної порожнини уродженого чи набутого характеру.
- Окрему групу уроджені спайки – тяжі Лейна, зрощення та джексенівські мембрани.
- Поява в анамнезі переймоподібного болю в животі, нудоти, блювання, затримки випорожнень і газів, прискорення пульсу при наявності післяопераційного рубця на передній черевній стінці або запального захворювання органів черевної порожнини, травми, повинна наштовхнути на думку про виникнення гострої спайкової кишкової непрохідності. При перегині або стисненні петлі кишки в животі іноді є біль, який то з’являється, то стихає, то наростає. Загальний стан хворого в проміжках між нападами болю буває задовільний.
Особливості клінічного перебігу, діагностики та лікування.
Лабораторні та інструментальні методи діагностики
 1. Загальний аналіз крові.
 2. Гематокрит.
 3. Загальний аналіз сечі.
 4. Біохімічний аналіз крові.
5. Коагулограма.
 6. Оглядова ренгенографія органів черевної порожнини.
7. Півсклянкова пероральна барієва проба Шварца.
8. Іригографія.
 9. Колоноскопія.
10. Ультразвукове дослідження живота.
11. Лапароскопія.
Лабораторні дані: лейкоцитоз, нейтрофільоз з ядерним зсувом вліво. Розвиваються: гіпокаліємія, гіпонатріємія, гіпохлоремія, гіпопротемія, диспротеінемія. Характерним для кишкової непрохідності є гуморальний синдром Самаріна: гіпопротемія, гіпокаліємія, гіпохлоремія, гіповітаміноз і гіпоксія.
При ренгенологічному дослідженні на оглядовій ренгенограмі виявляють чаші Клайбера. При контрастній ентерографії (проба Шварца, зондова ентерографія) спостерігається затримка проходження контрастної речовини в місці непрохідності. (рис.20), (рис.21).
При підозрі на товстокишкову непрохідність необхідно застосувати іригографію. При завороті сигмоподібної кишки барієва суміш туго заповнює пряму кишкуі дистальний відділ сигмоподібної кишки до місця перекруту, де де утворюється звуження у вигляді “дзьоба” або тіні “сидячої пташки”. Крім того, іригографія дає можливість діагностувати інвагінацію та інші причини обтураційної непрохідності. (рис.17), (рис.22).
Ультразвукова діагностика дозволяє виявити перерозтягнуті петлі кишки з горизонтальним рівнем рідини, наявність метеоризму.
З допомогою колоноскопії виявляють деякі причини непрохідності товстої кишки (наприклад, пухлина, копростаз, стороннє тіло), можна виконати реканалізацію обтурованої пухлиною ділянки кишки, видалити стороннє тіло. (рис.23)
Лапароскопічно визначають стан кишечника, наявність ексудату, перетоніту, його характер, розповсюдженість. Під контролем зору можна пересікти спайку.
Лікувальна тактика та вибір методу лікування.
Тактика до операції.
1. Дренування шлунка, очисна (сифонна при необхідності) клізма, спазмолітики
2. У випадку розрішення кишкової непрохідності після проведення консервативної терапії хворий підлягає повному клінічному обстеженню з метою з’ясування причини непрохідності.
3. У випадку відсутності ефекта від консервативного лікування показана екстренна операція. Хірургічне лікування.
Передопераційна підготовка включає в себе наступні процедури.
 1. Дренування шлунка постійним зондом.
2. Введення препаратів для регуляції системи дихання, кровообігу і других життєзабезпечуючих органів і систем.
3. Інфузійна терапія в необхідному об’ємі під контролем ЦВТ.
Обов’язковим є правило трьох катетерів: катетер в центральну вену, зонд в шлунок, катетер в сечовий міхур. Знеболення – методом вибору повинен бути ендотрахеальний наркоз. Операційний доступ – середньо – серединна лапаротомія із розширенням її після інтраопераційної ревізії і оцінки ситуації.

Симптоми гострої кишкової непрохідності.
-симптом Валя – при огляді живота видно контури роздутої петлі, або пальпується балоноподібно роздута петля кишки;
-симптом Склярова – "шум плеску" при легкому струшуванні черевної стінки;
-симптом Ківуля – при перкусії з одночасною аускультацією живота відмічається високий ти-мпаніт з металевим відтінком над переповненою газами і роздутою петлею кишки;
-симптом Спасокукотського – при аускультації чути "шум падаючої краплі";
-симптом Шланге – підсилення перистальтики при легкому струшуванні чи пальпації передньої черевної стінки;
-симптом "гробової тиші" – не прослуховується перистальтика;
-симптом Лотейсена – при аускультації не прослуховується перистальтика і вислуховуються дихальні шуми та серцеві тони (ознака перитоніту);
-симптом Мондора – ригідність передньої черевної стінки, яка нагадує консистенцію роздутого м'яча (ознака перитоніту);
-симптом Данса – асиметрія правої здухвинної ділянки при скруті сліпої кишки;
-симптом Байєра – асиметрія живота (“косий живіт") через шиноподібне роздуття сигмоподібної кишки;
-симптом Цеге-Мантейфеля – в пряму кишку вдається ввести тільки 300-500 мл води. Більший об’єм виливається повз наконечник клізми (ознака низької (товстокишкової) ГКН);
-симптом Грекова – атонія і зіяння ануса;
-симтом лікарів Обухівської лікарні – балоноподібне роздуття порожньої ампули прямої кишки;
-симптоми Щоткіна-Блюмберга, Воскресенського, кашльовий симптом (ознака перитоніту);

3.Порівняльна цінність УЗД та рентгенологічних обстежень при патології жовчновивідних шляхів.
УЗД
У більшості випадків за допомогою даного дослідження можна виявити таке захворювання, як дискінезія жовчовивідних шляхів. Головною перевагою є те, що воно дозволяє визначити п'ять ступенів патологічних змін, а це в свою чергу допомагає правильно підібрати метод лікування з метою запобігання подальшого прогресування, призначити профілактичні заходи або виявити захворювання ще на початкових етапах розвитку.
Рентгенологічне дослідження
На рентгенограмах оцінюють розміри, контури, просвіт внутрішньо-і позапечінкових жовчних проток, наявність або відсутність у них конкрементів, уточнюють концентраційну і скоротливу функції жовчного міхура. Для більш точного визначення стану загальної жовчної протоки внутрішньовенну холеграфію часто доповнюють проведенням рентгенологічного дослідження дванадцятипалої кишки (дуоденографія).

Білет №39
1.Передопераційна підготовка хворих з механічною жовтяницею. Ведення післяопераційного періоду.

Лікувальні заходи в передопераційному періоді:
- корекція порушень гемостазу та гемокоагуляції (амінокапронова кислота(5% раствор препарата в изотоническом растворе натрия хлорида во флаконах по 100 мл.), вікасол(ампулы по 1 мл 1 %), кальцію хлорид, одногрупна свіжозаморожена плазма, інгібітори протеаз);
- покращення мікроциркуляції в печінці (розчин глюкози з інсуліном, реополіглюкін, рефортан, гепатопротектори);
- дектоксикаційні заходи (неогемодез (Внутривенно капельно до 300-500 мл), лактосорбітол, лактопротеїн з сорбітолом, ентеросорбенти: ентеросгель, силард П, полісорбітол);
- антиоксидатна терапія (високі дози вітаміну С, В, Е, мілдронат);
- імуномодулятори та імунокоректори (тімалін, Т-актівін, ербісол, імунал, ехінацея).
Для декомпресії жовчних шляхів проводять черезшкірну або лапароскопічну холецистостомію. Однак більш доцільними і ефективними є малоінвазивні методи декомпресії: ЕПСТ та стентування великого дуоденального соска.
У післяопераційному періоді насамперед потрібно не забувати про порушення білкового обміну з розвитком гіпопротеїнемії і гіпоальбумінемії. Для усунення цих наслідків застосовують білкові препарати. Для забезпечення хворого енергетичним матеріалом, а також для стимуляції регенеративних процесів у печінці, підвищення її антитоксичної функції і стійкості гепатоцитів до гіпоксії необхідно уводити концентровані розчини глюкози в обсязі 500-1000 мл за добу. Для підвищення ефективності метаболізму глюкози, що внутрішньовенно вводиться, необхідно додавати інсулін. Обов'язковими компонентами терапії при обтураційній жовтяниці є препарати, що покращують стан гепатоцитів і стимулюють процес їхньої регенерації. Багатокомпонентна терапія при механічній жовтяниці повинна містити в собі вітамінотерапію вітамінами групи А, В (В1, В6, В12), С, Е. Антибактеріальна терапія повинна бути спрямована на профілактику гнійно-септичних ускладнень з перших діб.

2.Захворювання ободової кишки, які ускладнюються гострою кишковою непрохідністю.
???Мабуть це хвороба Крона там ознаки схожі є і може Нвк???
при хворобі Крона уражається вся кишка, а також шлунок і стравохід. Макроскопічно запальні зміни можуть бути одиничними або множинними, при цьому змінені ділянки чергуються з незміненими. Більш характерні зміни в клубової і сліпій кишці, пряма кишка уражається не завжди. Часто розвиваються стриктури кишки і псевдополіпоз, слизова нерідко у вигляді «бруківки». Мікроскопічно також є відмінності від виразкового коліту. Запалення поширюється на всю товщу кишки, в підслизовому шарі у більшості хворих виявляються характерні гранульоми, є поразка лімфатичних мікросудин. Хвороба Крона з переважним розвитком синдрому ентеральної недостатності Варіант захворювання, що протікає з ураженням тонкої кишки і розвитком синдрому ентеральної недостатності. Для цього варіанту захворювання характерним є поєднання синдрому ентеральної недостатності з синдромом часткової кишкової непрохідності. У цих випадках хворі скаржаться на болі спастичного характеру в різних відділах живота, здуття, нерідко блювота. Можна виявити симптом Валя, коли спостерігається локальне здуття живота і видима перистальтика петель тонкої кишки в цій зоні. Іноді при аускультації на висоті посиленою перистальтики роздутою кишкової петлі чутно бурчання, після якого здуття зменшується і нерідко буває рідкий стілець (симптом Кеніга). Для хвороби Крона більш-менш характерна рентгенологічна картина. До розвитку стенозу кишки рельєф слизової згладжується, і уражену ділянку має вигляд ригидной трубки. У міру прогресування процесу відбувається звуження просвіту кишки на окремих дільницях. Ці ділянки спочатку тимчасово, а потім постійно мають вигляд натягнутої струни. Петлі кишки вище стенозованої ділянки розширені.

У важких випадках на тлі клініки непрохідності виявляються чаші Клойбера. Ознаки стенозирования виявляються в декількох ділянках тонкої і клубової кишки. Точний діагноз хвороби Крона встановлюється гістологічно.
3.Диференційна діагностика гострого панкреатиту

Білет №40
1.Покази до хірургічного лікування гострого панкреатиту. Методика оперативних втручань.
Покази :
Хірургічне лікування призначають хворим на біліарний панкреатит (протягом доби від початку захворювання) при поєднанні його з деструктивними формами холециститу, ускладненнях гострого панкреатиту перитонітом, абсцесом сальникової сумки чи флегмоною позаочеревинної клітковини.
а) ранні операції, які виконують у період з 1 по 7-8 добу відпочатку захворювання у зв'язку з прогресуванням панкреонекрозуі неефективністю консервативного лікування;
б) пізні, які проводять через 3-4 тижні після початку за­хворювання у фазі секвестрації, розплавлення або абсцедуваннянекротично змінених ділянок підшлункової залози і заочеревинного простору;
Кращим доступом є верхньо-серединна лапаротомія, яка отимально дозволяє оцінити стан підшлункової залози, жовчних шляхів та інших органів черевної порожнини. При деструктивному панкреатиті можливе використання поперечної лапаротомії від лівого до правого підребер'я через мезогастральну ділянку.
Трансдуоденальна сфінктеропластика показана при фіксованих конкрементах великого дуоденального сосочка (, якщо вони діагностовані інтраопераційно, а також у випадках, коли відсутня можливість виконати до операції ендо­скопічну папілотомію з екстракцією конкрементів.

Абдомінізація підшлункової залози. Клітковину навколо підшлункової залози (вздовж нижнього та верхнього країв тіла і хвоста) інфільтрують розчином новокаїну, після цього розрізають парієтальну очеревину. Під тіло та хвіст залози проводять вільний кінець сальника й обгортають ним залозу. Ця операція здатна по­передити потрапляння ферментів і продуктів розпаду в заочеревинний простір.
Секвестректомія — видалення некротизованої частини за­лози в межах нежиттєздатних тканин. Операцію виконують ту­пим шляхом.
Некректомію (видалення некротизованої частини залози в межах здорових тканин) виконують гострим шляхом: тканини за­лози розрізають на межі некрозу та ретельно перев'язують кровоточиві судини.
Резекція підшлункової залози — видалення частини органа з його поперечним перерізанням у межах незмінених тканин залози. Розрізняють резекцію хвоста та тіла підшлункової залози
Панкреатектомія — повне видалення підшлункової залози. Дане оперативне втручання застосовують нечасто. Дуже відпові­дальним після резекції підшлункової залози є адекватне дрену­вання її ложа.
2.Ускладнення гострого апендициту. Діагностика, лікування.
Перитоніт — запалення очеревини, клінічно проявляється симптомами подразнення очеревини (Щоткіна—Блюмберга, Вокресенського, напруження м'язів передньої черевної стінки), динамічною (паралітичною) непрохідністю кишок, починаючи з другої клінічної стадії, ознаками інтоксикаційного синдрому. Для місцевого обмеженого перитоніту (абсцесу черевної порожнини) характерні такі симптоми: локальний біль, симптоми подразнення очеревини, ознаки запального ураження органів, які оточують гнояк, гіпертермія гектичного типу, ознаки інтоксикаційного синдрому. Місцевий і поширений перитоніт є показанням до виконання невідкладного оперативного втручання.
Апендикулярний інфільтрат є варіантом перитоніту (злипливого) і представляє утворення конгломерату органів і тканин, прилеглих до червоподібного відростка з деструктивним запальним процесом. За перебігом виділяють дві стадії розвитку апендикулярного інфільтрату: що не абсцедує (регресує) і абсцедує (прогресує), з урахуванням чого і визначають хірургічну тактику. За наявності апендикулярного інфільтрату, що не абсцедує, проводять консервативну терапію з подальшим виконанням планового оперативного втручан­ня (апендектомії) через 1,5—2 міс, після регресу апендикулярного інфільтра­ту (з приводу хронічного залишкового апендициту). За наявності апендикулярного інфільтрату, що абсцедує, виконують невідкладне оперативне втручання — позаочеревинне розкриття і дренування апендикулярного абсцесу.
За даними рентгенологічного дослідження органів черевної порожнини, проведеного в положенні хворого стоячи (чи в бічній проекції), виявляють дрібні пухирці газу з горизонтальним рівнем рідини на тлі обмеженого затемнення, яке локалізується у правому бічному каналі назовні від проекції сліпої кишки.

Під час ультразвукового дослідження апендикулярний інфільтрат має вигляд гомогенного вогнища в правій клубовій чи середній ділянці різної щільності. У ньому, на відміну від апендикулярного абсцесу, не відзначають чітких контурів. Згідно з даними ультразвукового дослідження, за наявності абсцедувального інфільтрату або періапендикулярного абсцесу виявляють ехонегативне порожнинне рідинне утворення з чіткими контурами різної форми, без ознак кишкової перистальтики та пульсації, зі щільним перифокальним інфільтратом. За наявності апендикулярного абсцесу ехоструктура гнійного вог­нища залежить від ступеня розплавлення та деструкції тканин.