ДИФ. ДІАГНОСТИКА АПЕНДИКУЛЯРНОГО ІНФІЛЬТРАТУ

Аппендікулярний інфільтрат необхідно диференціювати з:

1) пухлиною сліпої кишки. Для пухлини характерні: поступове збільшення пухлинного освіти, що супроводжується наростанням болю при нормальній температурі, розвиток явищ часткової кишкової непрохідності, часто похилий вік хворих, в крові - анемія і уповільнення ШОЕ. Позитивний результат дає рентгенологічне дослідження;

2) хворобою Крона. Їй властиві такі рентгенологічні ознаки: спазм і набряклість стінки кишки, потовщення складок, неправильність контурів, дефекти наповнення і ознаки стенозу;

3)актиномикозомсліпої кишки. Зустрічається частіше у жителів сільської місцевості, характерна синюшність шкіри хворого;

4) перекрученої кістою яєчника. Однак зазвичай у таких хворих є вказівка ​​в анамнезі на наявність кісти, а при бімануального пальпації виявляється смещаемое утворення з чіткими контурами і гладкою поверхнею. Діагноз можна підтвердити лапароскопически.

Білет 31

Практично етика медичного працівника — це моральна гідність його стосовно хворого під час лікування, спілкування з родичами хворого.Складовою медичної етики є деонтологія — вчення про обов'язок медичного працівника (з грец. "deon" — обов'язок, "logos" — навчання, наука), принципи поведінки медика, які мають спрямовуватися на створення найліпших умов для швидкого одужання хворого. Медична деонтологія регламентує діяльність лікаря, фельдшера, акушерки, медичної сестри, студентів-медиків з урахуванням інтересів хворого або потерпілого і має етичні та моральні принципи, елементи правових норм, взаємовідносини медика й хворого, поняття лікарської таємниці, питання колегіальності.У цьому контексті значну роль у створенні взаємин у медичній установі відіграє хірург. З одного боку, працюючи керівником лікувальної установи або підрозділу, він має бути прикладом морально-психологічної поведінки для своїх підлеглих. З іншого боку, хірург може тісно співпрацювати з лікарем швидкої допомоги, реаніматологом, онкологом, патологоанатомом, дотримуватися норм і правил лікувальної деонтології. Свої особливості має і хірургічна деонтологія, адже слово "операція" для хворого та його родичів часто сприймається як катастрофа. Тому завданням хірургічної деонтології є стабілізація та збереження психіки хворого в передопераційний і післяопераційний періоди. Хірург разом із середніми медичними працівниками має вселити у хворого надію на одужання, проявити співчуття і високі моральні якості, високопрофесійне виконання лікувально-діагностичних заходів та усунення негативних психоемоційних факторів. Усіх принципів медичної етики й деонтології повинні дотримуватися і студенти — майбутні медичні сестри, акушерки, фельдшери, лікарі. Адже вони, перебуваючи в лікувальному закладі під час занять, безпосередньо спілкуються з медичними працівниками, хворими, виконуючи деякі маніпуляції, процедури. Тому студенти мають бути дуже обережними під час спілкування між собою, з хворими, щоб випадково не порушити лікарську таємницю, не порушити психологічну рівновагу пацієнта, оскільки працю значної кількості медичних працівників можна звести нанівець

1. Перитоніт (peritonitis) — гостре або хронічне запалення пристінкового (парієтального) та нутрощевого (вісцерального) листків очеревини, яке вини­кає внаслідок дії на неї мікроорганізмів або фізичних чи хімічних чинників, проявляється як місцевими змінами, так і загальними розладами функціональ­ного стану різних органів і систем організму.

Етіологія та патогенез

Причиною виникнення гострого перитоніту є переважно автоінфекція, яка потрапляє у черевну порожнину в разі порушення цілості порожнинних органів травної системи або їх некрозу (гангренозний холецистит та апенди­цит, виразкова хвороба шлунка та дванадцятипалої кишки, неспецифічний виразковий коліт та хвороба Крона, гостра непрохідність кишок) або пору­шення проникності стінки органа при гострих хірургічних захворюваннях (гострий апендицит, гострий холецистит, гостра непрохідність кишок та ін.). Гострий перитоніт може супроводжувати некроз підшлункової залози при гост­рому панкреатиті. Рідше причиною його розвитку є потрапляння екзогенної інфекції у черевну порожнину — при травмі черевної стінки, після оператив­них втручань.

2. Мікроорганізми, що спричинюють виникнення гострого перитоніту:

3. —аеробні грамнегативні — кишкова паличка, синьогнійна паличка, про­
тей, ентеробактерії, цитробактери;

4. —аеробні грампозитивні — стафілокок, стрептокок;

5. —анаеробні грамнегативні — бактероїди, фузобактерії, вайлонели;

6. —анаеробні грампозитивні — клостридії, лактобактерії, пептококи, пептострептококи, еубактерії (В.Я. Юсков, 2000).

7. Провідну роль серед цих груп мікроорганізмів відіграє неклостридіальна анаеробна інфекція в поєднанні з аеробами, серед яких перше місце посідає кишкова паличка.

Класифікація

Існує декілька класифікацій перитоніту, з яких найпоширенішою в кліні­чній практиці є така. За етіологією:

а) інфекційний (неспецифічний, специфічний);

б) неінфекційний (хімічні речовини, секрети органів — жовч, шлунковий сік, сеча, кров).

Специфічний перитоніт спричинюють мікроорганізми, які не мають відно­шення до травної системи (гонококи, пневмококи, мікобактерії туберкульозу). За походженням:

а) первинний — унаслідок потрапляння мікроорганізмів у черевну порожнину гематогенним або лімфогенним шляхом, а також унаслідок їх транслокації з інших органів;

б) вторинний — зумовлений потраплянням мікроорганізмів у черевну порожнину внаслідок гострих хірургічних захворювань її органів або їх пошкодження при травмі живота;

в) третинний — гнійні форми перитоніту, перебіг яких не супроводжується вираженими клінічними ознаками на тлі тривалого лікування хворих із вторинною інтоксикацією і нерідко імунодефіцитом різної етіології. Раніше такий перитоніт називали млявим перебігом.

За причинами виникнення:

а) травматичний;

б) запальний (при поширенні запального процесу з ураженого органа черевної порожнини без його перфорації);

в) проривний;

г) післяопераційний;

д) суміжний (при патологічних станах органів грудної порожнини); є) лімфогенний.

За поширенням:

а) місцевий (відмежований, не відмежований) — при локалізації запального процесу в 1—2 ділянках черевної порожнини;

б) поширений, або дифузний — запальний процес поширюється на 3—5 ділянок;

в) загальний, або тотальний — запальний процес поширюється більшеніж на 5 ділянок або на всю очеревину, включаючи всі кишені, заглибини, за кутки.

За клінічним перебігом:

а) гострий;

б) хронічний.

За характером ексудату:

а) серозний;

б) серозно-фібринозний;

в) фібринозно-гнійний;

г) гнійний;

д) жовчний;

є) геморагічний; є) каловий;

ж) хімічний.

За стадіями перебігу:

1) реактивний — перші 24 год від початку захворювання;

2) токсичний — від 24 год до 72 год після початку захворювання ("розквіт" гострого перитоніту);

з) термінальний — після 72 год від початку захворювання, проявляється

значними розладами функції життєво важливих органів.

За ступенем тяжкості:

Iступінь (легкий) — ознаки ендотоксикозу не виражені;

IIступінь (середнього ступеня тяжкості) — для усунення ознак ендотоксикозу достатньо ліквідації причини розвитку гострого перитоніту оперативним шляхом та проведення інтенсивної терапії;

Ша ступінь (тяжкий) — ознаки ендотоксикозу після ліквідації причини розвитку гострого перитоніту можна усунути тільки за допомогою екстракор-поральних методів детоксикації (гемосорбції, лімфосорбції, плазмаферезу);

Шб ступінь (дуже тяжкий) — потребує проведення повторної санації че­ревної порожнини;

IV ступінь (термінальний) — виникає синдром поліорганної недостатності, несумісний з життям (І.Ю. Полянський, 1999).

Останнім часом запропоновано вдосконалену і дещо скорочену класифі­кацію гострого перитоніту для практичного користування, в якій відзначене тільки поширення патологічного процесу очеревиною та характер ексудату (Об'єднаний пленум проблемних комісій "Невідкладна хірургія" та "Гнійна хірургія" МОЗ Росії, Москва 1999). Вона передбачає розподіл гострого пери­тоніту на:

1) місцевий;

2) поширений:

а) дифузний (виходить за межі вогнища запалення і поширюється на прилеглі ділянки);

б) загальний (поширюється на значні ділянки або всю очеревину).

Клінічні ознаки

КЛІНІЧНИЙ перебіг гострого перитоніту залежить від характеру та вірулент­ності мікроорганізмів, поширення патологічного процесу, стадії перебігу, ста­ну імунної системи організму та інших організмів, які потрапили в черевну порожнину.

В клінічній практиці виділяють суб'єктивні та об'єктивні ознаки гострого поширеного перитоніту.

До суб'єктивних ознак належать: а) біль у черевній порожнині; б) нудота; в) блювання; з) порушення функції кишківника, на що звертають увагу хворі (затримка

Характерним є зовнішній вигляд пацієнта. На початку захворювання обличчя хворого гіперемоване, очі блискучі, язик сухуватий, обкладений бі­лим нашаруванням. При прогресуванні перитоніту риси обличчя загострені, з'являються синці під очима, губи і піднігтя синюшні, обличчя вкрите холод­ним потом, язик обкладений, сухий, температура тіла підвищується до 38 °С і більше (лице Гыпократа).

Живіт на початку захворювання запалий, не бере участі в акті дихання. Після виникнення парезу кишківника з'являється метеоризм і живіт здуваєть­ся, з часом стає надто роздутим.

Під час пальпації черевної стінки відзначають її напруження і болючість. Біль і напруження посилюються при пальпації живота в ділянці джерела пе­ритоніту. Позитивні симптоми подразнення очеревини: Щоткіна—Блюмберга і Менделя. Симптом Щоткіна—Блюмберга слід визначати, починаючи з ділян­ки, віддаленої від вогнища перитоніту, поступово наближаючись до нього, тоді як симптом Менделя — поява болю під час постукування кінчиками пальців по передній черевній стінці, найбільш виражений у проекції вогнища перито­ніту.

Під час перкусії передньої черевної стінки відзначають високий перкуторний звук — тимпаніт. У разі появи і накопичення в черевній порожнині рі­дини у відлогих місцях та над лобком з'являється притуплення перкуторного звуку. Під час аускультації живота на ранніх етапах гострого перитоніту пери­стальтика кишок збережена, проте ослаблена. У міру поширення запалення і прогресування інтоксикаційного синдрому виникає парез кишківника, пе­ристальтичні шуми не вислуховуються (у животі повна тиша — "домовинна тиша").

Під час ректального дослідження виявляють нависання і болючість пе­редньої стінки прямої кишки, вагінального дослідження — болючість скле­пінь піхви, яка посилюється при зміщенні матки.

Останнім часом відзначають дві тенденції у клінічному перебігу гострого перитоніту: 1) швидкопрогресуючий — у хворих при збереженому імунному за­хисті організму; 2) повільнопрогресуючий, або торпідний — у хворих з імуно-дефіцитним станом, що потрібно мати на увазі під час встановлення діагнозу.

Важливими для діагностики є дані лабораторних досліджень: високий лейкоцитоз, зсув лейкоцитарної формули крові вліво, поява юних форм лейко­цитів, зменшення кількості моноцитів і лімфоцитів, значне зниження рівня йонів натрію, калію, кальцію в крові. У сечі виявляють білок, циліндри, добо­вий діурез зменшується до 500 мл і нижче, що є ознакою прогресування інто­ксикаційного синдрому.

Перебіг захворювання відбувається в три стадії (за класифікацією К.С. Си-моняна).

У першій, реактивній, стадії характерні симптоми початку гострого пери­тоніту та відповідна реакція організму залежно від причини його виникнен­ня. Захворювання починається болем, який з'являється раптово — при по­шкодженні органа або наростає — у разі його запалення.

За несвоєчасного усунення джерела перитоніту (несвоєчасне звернення хворого за медичною допомогою, неадекватна лікувальна тактика) реактивна стадія переходить у другу — токсичну, за якої переважають симптоми, зумов­лені інтоксикаційним синдромом, що виникає внаслідок потрапляння в сис­темний кровотік токсичних речовин, які утворюються при загибелі мікроор­ганізмів та пошкодженні тканин, а також через застійний вміст кишківника. Живіт здутий, в акті дихання участі не бере, перистальтика кишок відсутня, позитивний симптом Щоткіна—Блюмберга відзначається по всьому животу. Приєднуються симптоми непрохідності кишок — Ківуля, Скля-рова тощо.

Третя — термінальна стадія гострого перитоніту проявляється адинамією, значно вираженим інтоксикаційним синдромом, загальмованістю, дезорієнта­цією хворого. Усі симптоми гострого перитоніту різко виражені: частий пульс (понад 120 за 1 хв), значно знижений рівень артеріального тиску, низький діу­рез — менше ніж 500 мл на добу, катастрофічно прогресують порушення об­міну речовин, що є прогностично несприятливими симптомами. Язик сухий, риси обличчя загострені, очі запалі, шкіра вкрита холодним потом. Живіт здутий, в акті дихання участі не бере, під час пальпації не болючий. Периста­льтика кишок відсутня ("домовинна тиша"). Джерело перитоніту в цій стадії виявити, як правило, не вдається.

3. Гастродуоденальної кровотеча прийнято вважати одним з найбільш серйозних ускладнень різних захворювань шлунка та дванадцятипалої кишки. Разом з тим нерідко воно виступає в якостінайважливішого симптому гастроентерологічних захворювань. Тактика лікування

 лікарська

 -Вирішити діагностичні задачі: кровотеча із шлунка або інших джерел

 гемостатична терапія, відновлення гемодинаміки

 замісна терапія, госпіталізація

 

 хірургічна

 термінова госпіталізація

 комплексне лікування + обстеження (1-24 години)

 вибір методу відповідно до діагнозом:

 термінова операція

 консервативне лікування

 місцеве

Місцевий гемостаз:

 ФГДС + електрокоагуляція, клей МК-8

 Катетеризація, емболія судин

 Зонд Блекмора

Білет 32

---

Дата добавления: 2018-04-04; просмотров: 978; Мы поможем в написании вашей работы!

Поделиться с друзьями:

---

---

Мы поможем в написании ваших работ!