Критерії діагностики доброякісних і злоякісних виразок шлунка

⇐ ПредыдущаяСтр 39 из 44Следующая ⇒

	Ознаки	Доброякісна виразка	Злоякісна виража
1	Форма инріпки	Правильна, овальна	Неправильна
2	Сіам країв виразки	Гладкі,чіікі	Нерівні, нечіткі
3	Стан дна	І ;іадснькс	Нерівне, горбисте
4	Межа лна і краю вирачки	Різко виражена	Виражена нерівномірно
	Кровоточивість	Частіте дна	Частіше країв
6	Стан навколишньої слизової оболонки	Конвергенція складок	Дифузна інфільтрація, поліпоподібні потовщення слизової навколо виразки
7	Ригідність країв при біопсії	Відсугня	Виявляється

Лікування:

Оперативне.

Передопераційна підготовка звичайна

Знеболювання - інтубаційний наркоз із ШВЛ.

Хірургічний доступ - верхньо-серединна лапаротомія.

Паліативні операції - формування гастроентероанастомозу або. якщо можливо, паліативна резекція шлунка. Методом вибору радикального оперативного лікування при малігнізованих виразках середньої і нижньої третин шлунка є субтотальна його резекція з видаленням малого та великого сальників і регіонарних лімфатичних вузлів.

При високих малігнізоваиих виразках показана субтотальна проксимальна резекція шлунка або гастректомія з видаленням обох сальників і регіонарних лімфатичних вузлів.

Через 6 місяців після операції при відсутності ознак метастазування хворі вважаються практично здоровими, виставляється III клінічна група.

3. ГОСТРИЙ ПЕРИТОНІТ

Перитоніт— запалення парієтальної та вісцеральної очеревин, яке супроводжується як місцевими, так і загальними проявами, порушеннями функцій різних органів і систем.

фактори патогенезу:

- патогенні мікроорганізми;

- інтоксикація;

- гіповолемія;

- глибокі порушення обміну речовин.

Етіологія:Escherichia colli. Klebsiella sp.. Streptococcus faecalis, Staphylococcus aureus Proteus sp.. Enterococcus. Pseudomonas aeruginosa та грибів.

У токсичній стадії перитоніту має місце зниження ефективності механізмів природного захисту, а в термінальній стадії спостерігають майже повну неспроможність захисних сил організму. Частіше токсини поширюються гематогенним та лімфогенним шляхами. З парієтальної очеревини токсини через венозні судини потрапляють у нижню порожнисту вену і далі, у легені. Токсини з вісцеральної очеревини через венозні судини потрапляють у ворітну вену, і першим органом їхнього впливу є печінка.

Лімфогенним шляхом токсини і мікроорганізми з парієтальної очеревини розповсюджуються через парієтальну ланку лімфатичної системи, затримуючись і частково знешкоджуючись у парієтальних лімфатичних вузлах. З вісцеральної очеревини токсини і мікроорганізми поширюються через вісцеральну ланку лімфатичної системи, затримуючись у вісцеральних лімфатичних вузлах. Через грудну протоку токсини з лімфою потрапляють у систему верхньої порожнистої вени і далі, у легені. Генералізація токсемії, дистанційний вплив ендогенних токсинів при перитоніті реалізуються шляхом токсичного ураження інших паренхіматозних органів, нервової системи, що призводить до поліорганної недостатності, яка є основною причиною смерті хворих.

Класифікація

За етіологією:

первинний,
вторинний.

За причинами виникнення вторинного перитоніту:

травматичний,
післяопераційний;
перфоративний;
запальний

За стадіями:

· реактивний;

· токсичний;

· термінальний.

За характером ексудату:

серозний;
фібринозний;
гнійний;
гнильний;
геморагічний;
змішаний.

За характером мікрофлори:

· аеробний (стафілокок, стрептокок, кишкова паличка та ін.);

· анаеробний (бактероїди, пептококи та ін.);

· змішана (асоціації різних мікроорганізмів).

За перебігом:

гострий;
хронічний;
в'ялоперебігаючий.

За розповсюдженістю:

відмежований;
невідмежований.

місцевий(1 діл.)
дифузний(1-3)
розлитий(4-6)
загальний.

ступені тяжкості перебігу перитоніту:

І ступінь - легкий;
II ступінь - середньої тяжкості;
III-А ступінь - тяжккий;
ІІІ-Б ступінь -дуже тяжкий;
IV ступінь – термінальний

Клініка:

У першій стадії

різкого, колючого болю в животі, наростає і розповсюджується по всьому животі поступово.
нудота,
блювання після якого не настає полегшення.
Підвищується температура тіла до 38 °С.
блідість шкірних покривів, тахікардію до 100-120 уд./хв, інколи брадикардію ("вагусний пульс");
дихання прискорене, поверхневе.
Живіт втягнутий не бере участі в акті дихання. При поверхневій пальпації визначаються розлита болючість по всьому животі, напруження м'язів - від незначного до дошкоподібного.
позитивні симптоми ІДоткіна-Блюмберга, Роздольського. Воскресенського.
При пальцьовому дослідженні через пряму кишку визначаються нависання передньої стінки прямої кишки та різка її болючість.

Друга стадія (токсична)

блювання частішає, перестають відходити гази, виникає анурія, хворий стає ейфоричним, риси обличчя загострюються. З'являється акроціаноз, дихання часте, поверхневе. Прискорюється пульс, знижується артеріальний тиск. Живіт стає здутим, передня черевна стінка не бере участі в акті дихання.
поверхневій пальпації виявляють, що напруження м'язів передньої черевної стінки менш виражене, спостерігають напружену її резистентність (симптом Мондора).
Позитивні симптоми Щоткіна-Блюмберга. Воскресенсько-го. Роздольського; перкуторно - зменшення "печінкової тупості". Приєднуються симптоми кишкової непрохідності: Ківуля (тимпанічний звук з металевим відтінком), "гробової тиші" (зникнення перистальтичних шумів), Лотейссена (при аускультації живота вислуховують дихальні та серцеві шуми) та ін.

Третя стадія - термінальна.

· функціональної кишкової недостатності і токсикозу виникають глибокі порушення обмінних процесів і життєво важливих функцій організму.

· тахікардією, задишкою, адинамією, лицем Гіппократа, блідістю і сухістю шкіри. Язик сухий, обкладений коричневим нальотом, на ньому відбитки зубів.

· централізація кровообігу: низький артеріальний тиск, холодні кінцівки. Хворі в свідомості, байдужі до свого стану.

Діагностика:

1. Лабораторні:

а) загальноклінічні: аналіз крові (лейкоцитоз, зсув лейкоцитарної формули вліво); аналіз сечі (протеїнурія. циліндрурія);

б) біохімічні зміни:

1) гіпо- і диспротеїнемія, підвищення рівня залишкового азоту, креатиніну;

2) зменшення ОЦК. згущення крові, зміна гематокриту;

3) зниження концентрації іонів натрію в еритроцитах, плазмі, сечі

4) ознаки порушення білковоутворювальної, глікогеноутворювальної, дезамінуючої, сечовиноутворювальної функцій печінки;

5) гіперкоагуляція крові на фоні пригнічення функціональної активності протизгортальної системи, активація фібринолізу, протеолізу;

6) зниження показників опірності організму (зменшення концентрації імуноглобулінів А, М. в; Т, В-лімфоцитів).

3. Показники загальної токсичності сироватки:

а) парамеційний тест зменшується;

б) концентрація молекул середньої маси зростає;

в) електропровідність сироватки венозної крові зменшується.

4. Рентгенологічне обстеження.

а) вільний газ під куполом діафрагми

б) пневматоз кишечника, чаші Клойбера

5. Ультразвукове сканування

Диф. Діагностика:

У разі абдомінальної форми інфаркту міокарда виражений больовий синдром та м'язовий захист можуть спонукати хірурга до невиправданої лапаротомії. Важливим диференційно-діагностичним тестом у таких випадках с результати електрокардіографії, а інколи й лапароцентезу.

Хвороба Шенлейн-Геноха (капіляротоксикоз), супроводжується ознаками подразнення очеревини. Геморагічні прояви захворювання та петехії на шкірі.

Лікування:

Доступ - серединна лапаротомія. З черевної порожнини видаляють ексудат, встановлюють причину перитоніту.

Об'єм операції з ліквідації причини перитоніту повинен бути мінімальним. У зв'язку з високою небезпекою розвитку неспроможності кишкових швів, анастонозн в умовах перитоніту, як правило, не накладають, а виводиться стома.

Санація черевної порожнини при розповсюджених формах перитоніту

проводиться шляхом промивання її розчинами антисептиків і наступного осушення. Інтубація тонкої кишки Інтестинальним зондом з метою декомпресії проксимальних відділів травного тракту, видалення токсичних речовин з просвіту кишечника, а також для проведення післяопераційного ентерального харчування Перед інтубацією здійснюють новокаїнову блокаду кореня брижі тонкої кишки.

Дренування черевної порожнини при перитоніті

Дренажі чи випускники розмішують у найбільш відлогих ділянках ураженої черевної порожнини і виводять через контрапертури на передню черевну стінку.

післяопераційного лікування включає:

а) антибактеріальну терапію: антибіотики, сульфаніламіди (препарати краще вводити внутрішньовенно та ендолімфатично);

б) протизапальні, антигістамінні

в) імунокорекцію:

г) корекцію порушень водно-електролітного балансу, білкового, жирового, вуглеводного обміну;

д) дезінтоксикаиійну терапію:

— при 2 ступені проведення інтракорпоральних методів детоксикації - внутрішньовенного введення рідин, діуретинів;

— при 3-А ступені екстракорпоральних методів детоксикації: гемосорбції, лімфосорбції. плазмаферезу, застосуванням ксеноселезінки;

- при 3-Б-4 ступенях необхідність повторного розкриття черевної порожнини (запрограмованої лапараперції) і евакуації токсичних речовин, ексудату для попередження їх всмоктування;

с) відновлення функції шлунково-кишкового тракту;

є) симптоматичну терапію при порушенні функції серцево-судинної та дихальної систем;

ж) парентеральне і зондове харчування;

з) гіпербаричну оксигенацію.

БІЛЕТ 27

ГОСТРИЙ ПАРАПРОКТИТ

Парапроктит (paraproctitis) - запалення клітковини, розміщеної навколо прямої кишки та заднього проходу.

Етіопатогенез:

Викликається змішаною мікрофлорою: стафілококи і стрептококи в поєднанні з кишковою паличкою.

Інфекція проникає в параректальну клітковину через анальні залози. Патогенні мікроорганізми потрапляють із просвіту кишки в протоки анальних залоз, руйнують їх, уражають параректальну клітковину, Причиною парапроктиту е також пошкодження (мікротравми) прямої кишки та анального каналу щільними частинками калу, сторонніми тілами. Парапроктит може розвинутись гематогенним та лімфогенним шляхом при ангіні, грипі, гнійних захворюваннях.

К л а с и ф і к а ц і я

За етіологією:

банальний,
специфічний,
післятравматичний.

За активністю запального процесу:

гострий,
рецидивуючий.

За топографією:

підшкірний,
підслизовий,
сіднично-прямокишковий.
тазово-прямокишковий,
позадупрямокишковий.

Клініка:

лихоманка,
головний біль, наростаючий біль у промежині, тазі. Якщо запаленя за типом флегмони, виникають септичні ознаки. (2 до 10 днів). Потім гнійник проривається в пряму кишку або на шкіру промежини, що покращує стан. Або гострий парапроктит переходить в хронічний.

Підшкірний парапроктит

біль в ділянці заднього проходу, промежині, який наростає. Біль пульсуючого характеру, посилюється при зміні положення тіла, кашлі, дефекації
Підвищується температура до 38-39 "С
лихоманка
затримка випорожнень
шкіра гіперемована.
Радіальна складчастість згладжується, випинання шкіри кулеподібної форми
нетримання газів, рідкого калу, підтікання слизу
Пальпація різко болюча, флуктуація.
ПРДболючий інфільтрат, згладжений анальний канал

Підслизовий парапроктит

нерізкий біль в прямій кишці, що посилюється при акті дефекації, гній проривається, настає видужання.
ПРДболючий, округлий, туго-еластичний утвір під слизовою оболонкою над гребінцевою лінією.

Сіднично-прямокишковий парапроктит.

погіршення загального стану, лихоманку, поганий сон.
тупий біль в прямій кишці- гострим, пульсуючим, посилюється при дефекації, різких рухах.
Підвищується температура до 39-40°С.
дизуричні розлади.
набряклість, припухлість, легка гіперемія шкіри промежини
При пальпації тканини стають тістуватими, пастозними, болючими.
ПРД потовщення і ущільнення стінки вище анального каналу, згладженість складок на боці ураження.
ректоскопії ущільнення стінки, гіперемія слизової оболонки в ділянці інфільтрату, ригідність стінки прямої кишки.

Тазово-прямокишковий парапроктит.

погіршення стану, лихоманку, головний біль, біль у суглобах.
біль в ділянці таза або нижній половині живота, іррадіює в матку, сечовий міхур
болючі тенезми. виділення слизу з прожилками крові у випорожненнях.
болючість однієї із стінок прямої кишки, щільний інфільтрат.
випинання в просвіт кишки флуктуючої, пухлини.
ректороманоскопії слизова оболонка над інфільтратом гіперемійована. бархатиста, судинний малюнок сітчастої структури.

Позадупрямокишковий парапроктит

біль локалізується в прямій кишці і крижовій кістці, посилюється при дефекації.
дефект стінки над гребінцевою лінією з коротким норицевим ходом.
Пальпація куприка різко болюча.
ПРД випинання в ділянці задньої стінки прямої кишки

Лікування:

Операція проводиться під наркозом.

Положення хворого наспині із зігнутими в колінних суглобах ногами, укладеними на підставки. Таз виведений на край стола.

При підшкірному парапроктиті: дугоподібний розріз над гнійником з ревізією гнійника та дренуванням рани.
При сіднично-прямокншковому і тазово-прямокишковому широкий дугоподібний розріз у місці розм'якшення інфільтрату
При тазово-прямокншковому гнійник розкривають в місці його розм'якшення.

Хронічний парапроктит- хронічний запальний процес навколо-прямокишечної клітковини, який є наслідком гострого парапроктиту і характеризується наявністю норицевого ходу, перифокальних запальних змін у стінці кишки і параректальній клітковині.

I. За етіологією і патогенезом:

· вроджені,

· набуті (травматичні, запальні, на основі пухлин)

II. За характером інфекції;

вульгарний,
анаеробний,
специфічний (туберкульозний, сифілітичний, актиномікотнчний).

III. За анатомічними ознаками:

Залежно від сполучення з просвітом кишки (повний, неповний, внутрішній, зовнішній).
За розміщенням стосовно зовнішнього сфінктера (інтрасфінктер-ний, транссфінктерний. екстрасфінктерний).
Залежно віл первинної локалізації запального процесу (підшкірний, підслизовий, ішіоректальний. пельвіоректальний),
Залежно від розташування зовнішніх І внутрішніх фістульних ходів (шкірний, маргінальний, на рівні крипт).

· За формою нориць (простий, складний - звивистий та з наявністю порожнин).

ступені складності екстрасфінктерних нориць:

I ступінь: рубцеві і запальні зміни відсутні.

II ступінь: рубцевий процес навколо внутрішнього отвору нориці без запальних змін у параректальній клітковині.

III ступінь — гнійні порожнини або інфільтрати в параректальній клітковині без рубців навколо внутрішнього отвору.

IV ступінь — значні інфільтрати або гнійні порожнини в пара ректальній клітковині і обширний рубцевий процес навколо внутрішнього отвору.

Клініка:

Норицевий хід в параректальній ділянці з гнійними виділеннями, накопичення гною і розвитку гострого парапроктиту.
свербіж в періанальній ділянці, утруднення дефекації.
Огляд асиметрія промежини і сідничної ділянки
Біль, підвищення температури тіла
Пальпація: нориця у формі тяжа
ПРД недостатність тонусу сфінктера, відсутність слизової оболонки навколо внутрішнього отвору, наявність щільних тканин свідчать про рубцевий процес.

Д:Для визначення локалізації нориці хворим із хронічним парапроктитом проводять її забарвлення 1 % розчином метиленового синього, зондуванні нориці, контрастна фістулографія.Для цього беруть зонд і обережно вводять у зовнішній фістульний отвір і просувають вперед. Якщо фістула має короткий і прямий хід, то зонд вільно проникає в просвіт кишки. Якщо фістульний ход звивистий, всередину просунутися неможливо. При наявності гнійної порожнини зонд починає похитуватися.

Також проводять ректороманоскопію (для виявлення стану слизової оболонки прямої кишки), сфінктерометрія (для оцінки функції анального сфінктера), аноскопію, ультрасонографію

Лікування:Лігатурний метод. Через норицю проводиться лігатура, якою перев'язують і перетискають м'які тканини і розсікають м'язові волокна.

Розсічення нориці: розсічення нориці на проведеному через неї зонді (операція Габріеля). Після розсічення норицевий хід видаляють. Шкіру над ним висікають у вигляді трикутника, вершина якого охоплює внутрішній отвір. Рану не зашивають

Висічення нориці разом із внутрішнім отвором і глибоким швом рани

ГОСТРИЙ ПАНКРЕАТИТ.

Гострий панкреатит — гостре асептичне запалення підшлункової залози, в основі якого лежать процеси некробіозу панкреоцитів і ферментної автоагресії з подальшим розвитком некрозу, дегенерації залози, приєднанням вторинної інфекції.

Клініка:

Мондора - фіолетові плями на шкірі обличчя та тулуба;
Турнера - ціаноз бокових поверхонь живота та тулуба;
Холстеда - ціаноз шкіри живота;
Кулена - жовтяничність навколо пупка;
Бонде - здуття живота тільки в епігастральній ділянці.
Пальпаторно визначаються зниження чи відсутність пульсації черевної аорти (симптом Воскресенського),
болючість у точці де- Жардена
Керте - глибока болючість та стійке напруження м'язів в епігастрії з переходом на ліве підребер'я;
Мейо-Робсона — болючість у лівому реберно-хребетному куті.
Панкреатокардіоваскулярний синдром
Панкреатоплевральний синдром
Панкреатосупраренальний синдром
Панкреаторенальний синдром
Панкреатоцеребральний синдром
Панкреатопечінковий синдром

Ускладнення:

Ранні :

шок.
ферментативний розлитий перитоніт,
гостру печінково-ниркову недостатність,
ранні гострі виразки і шлунково-кишкові кровотечі,
жовтяницю,
пневмонію,
тромбози судин,
психози інтоксикаційного характеру.

Пізні (на 10-12 добу захворювання і зумовлені приєднанням інфекції)

гнійний панкреатит та парапанкреатит.
флегмону заочеревинної клітковини,
абсцеси черевної порожнини,
нориці підшлункової залози,
арозійні кровотечі,
шлунково-кишкові кровотечі,
пілефлебіт.
сепсис,
кісти підшлункової залози.

Шок різким больовим синдромом, блідістю шкірних покривів, акроціанозом. прискореним поверхневим диханням, тахікардією, яка не відповідає температурі. ОЦК і ЦВТ різко знижені. На ЕКГ -ішемічні зміни в міокарді. Діурез знижений. Виражене психомоторне збудження.

Печінково-ниркова недостатність. загальмований стан хворих, сухість шкіри, жовтяниця, тахікардія, підвищення АТ, збільшення печінки, олігурія. анурія. У крові - анемія, тромбоцитопенія, гіпербілірубінемія. гіперглікемія, гіпоальбумінемія. У сечі - протеїнурія. зниження питомої густини, мікрогематурія, гіалінові циліндри.

Плевро-легеневі ускладнення плеврити і пневмонії, що призводять до дихальної недостатності: утрудненого частого поверхневого дихання, задишки, акроціанозу. З'являються біль у грудній клітці, притуплення легенового звуку, тупість, послаблення дихання, хрипи. Рентгенологічно - наявність плеврального ексудату і вогнищевих інфільтративних затемнень у легенях.

Інтоксикаційний психоз виникає на 2-3 добу від початку захворювання здебільшого в осіб, які зловживали алкоголем. Хворі дезорієнтовані в просторі, з'являються словесне збудження, галюцинації, гіпертермія.

Гнійні ускладнення в більшості випадків характеризуються розвитком резорбтивної лихоманки, спочатку переміжної, а потім септичної. Температурна реакція супроводжується лихоманкою, тахікардією, пітливістю. Місцева симптоматика може бути незначною, в деяких хворих виявляють інфільтрати.

Аналіз крові: високий нейтрофільний лейкоцитоз, поява юних форм та мієлоцитів, токсичної зернистості нейтрофілів. Характер Інших вісцеральних ускладнень визначає їх клінічні прояви.

Діагностика

1. Загальний аналіз крові, загальний аналіз сечі.

2. Цукор крові.

3. Амілаза сечі.

4. Група крові і резус-фактор.

5. Біохімічний аналіз крові (білірубін. АлТ. АсТ. ЛФ. тимолова проба, електроліти, сечовина, білок креатинін. сечовина).

6. Білок І білкові фракції.

7. Коагулограма.

8. Середні молекули.

9. Біохімічний, бактеріологічний, цитологічний аналізи ексудату з плевральної порожнини і черевної порожнини (якщо проводили плевральну пункцію чи лапароцентез).

Обов'язкові інструментальні дослідження:

1. Оглядова рентгенографія органів черевної порожнини.

2. Рентгенографія органів грудної порожнини.

3. УЗД органів черевної порожнини.

У крові - гіпокальціемія, гіповолемія. гіпопротеїнемія зменшенням кількості альбумінів, гіперглікемія, підвищення гематокриту, еритроцитоз. лейкоцитоз, зсув лейкоцитарної формули вліво, збільшення ШОЕ. гіперхолестеринемія, підвищення рівня амілази, гіперкоагуляція.

У сечі - підвищення діастази, яка при деструктивних формах може знижуватись або бути в межах норми; поява гіалінових циліндрів білків.

Лапароскопія базується на виявленні прямих (геморагічний випіт у черевній порожнині, геморагічне просякання заочеревинної клітковини, плями жирового некрозу, набряк круглої зв'язки печінки) і непрямих ознак (відтиснення шлунка до передньої черевної стінки, вибухання шлунково-ободової зв'язки, парез шлунка та товстої кишки, застійний жовчний міхур тощо) (рис. 5.4).

Оглядова рентгенографія: високе стояння й обмежену рухомість діафрагми, в черевній порожнині наявні дрібні пневматизовані тонкокишкові арки на рівні тіл 2-3 поперекових хребців (симптом чергової петлі), регіонарний спазм поперечно-ободової кишки при вираженому роздутті згинів ободової кишки (симптом вирізаної кишки).

Лікування:

Показаннями до ранніх оперативних втручань є:

1. Прогресування біліарного панкреатиту.

2. Гострий травматичний панкреатит при "свіжому" розриві залози.

3. Прогресуюча поліорганна недостатність, яка не піддається адекватній інтенсивній терапії впродовж 48-72 год.

4. Розвиток гнійних ускладнень

У випадках раннього хірургічного лікування виконують такі операції:

1. Наскрізне дренування сальникової сумки

2. АбдомІнізація підшлункової залози

3. Оментопанкреатопексія

4. Лівобічна резекція залози

При панкреатичних абсцесах та інфікованих некрозах виконують такі операції:

1. Розкриття абсцесу з дренуванням.

2. Панкреатонекросеквестректомію.

3. Панкреатосеквестректомію

4. Панкреатосеквестректомію з лапарстомія

5. Різні види резекції підшлункової залози

3. ОСОБЛИВОСТІ ПЕРЕДОПЕРАЦІЙНОЇ ПІДГОТОВКИ ХВОРИХ З ВИРАЗКОВИМ СТЕНОЗОМ ВОРОТАРЯ

Пілородуоденальний стеноз— звуження пілоричного відділу шлунка або верхньо-горизонтального відділу дванадцятипалої кишки, викликане грубою деформацією органа внаслідок рубцювання виразкового дефекту.

За локалізацією Типи стенозу:

· пілоричного відділу;

· цибулини ДПК;

· позацибулинний дуоденальний стеноз.

За морфологією стадії:

· запальна,

· рубцева

· виразкова,

· рубцева.

За клінікою стадії:

компенсована,
суб-компенсована.
декомпенсована.

Клініка:

Компенсований стеноз.

відчуття важкості і повноти в епігастрії, переважно після вживання великої кількості їжі. печію,
відрижку кислим
блювання шлунковим вмістом, що приносить полегшення.
стан задовільний.
Натще при зондуванні виявляється 200-300 мл шлункового вмісту.

Субкомпенсований стеноз.

постійне відчуття важкості і повноти в епігастральній ділянці,
відрижка з неприємним запахом тухлих яєць
різкий колікоподібний біль, супроводжується переливанням, бурчанням у животі.
блювання з домішками спожитої напередодні їжі. яке приносить полегшення.
слабість, швидка втомлюваність.
огляді стан хворих порушений, схуднення,
Аускультативно визначають посилення перистальтики над шлунком.
При пальпації натще визначають шум плеску в шлунку,
Натще при зондуванні виявляють 500-600 мл шлункового вмісту з домішками спожитої напередодні їжі з ознаками гниття.

Декомпенсований стеноз.

важкість в епігастрії, відрижка тухлим,
часте щоденне блювання з неприємним запахом
ознаки порушення евакуації, хворі відмовляються від їжі, виражена спрага.
стан хворих тяжкий, значна втрата маси, виражене зневоднення, адинамія.
Шкіра суха, тургор ЇЇ різко знижений, сухість язика і слизових оболонок ротової порожнини, зменшення діурезу.
На передній черевній стінці видно контури розтягнутого шлунка.
При аускультації — сповільнення перистальтики над шлунком,
пальпаторно-перкуторно виражений шум плеску, різке опущення нижньої межі шлунка, аж до входу в малий таз.
Натще при зондуванні з шлунка видаляють декілька літрів шлункового вмісту з домішками їжі з ознаками гниття.

При підвищенні м'язової збудливості виникають характерні патогномонічні симптоми:

- симптом Хвостека — скорочення мімічних м'язів обличчя при постукуванні молоточком у проекції виходу лицьового нерва або його гілок:

- симптом Гоффмана - нестерпний біль при постукуванні молоточком у ділянці виходу гілок лицьового нерва;

- симптом Труссо - судоми пальців рук при стисненні серединного нерва на плечі, передпліччі у вигляді "руки акушера";

- симптом Бехтерева - згинання пальців при ударі по тильній поверхні ступні в ділянці 3-4 плюсневих кісток.

Лікування:

Мета операції при ПДС.

1. Усунення стенозу та відновлення евакуації їжі зі шлунку.

2. Видалення стенозуючої виразки.

3. Стійке пригнічення кислотопептичного фактору агресії.

Передопераційна підготовка

Комплекс обов‟язкових заходів включає:

- промивання шлунку лужним розчином двічі на день протягом 3-5 діб;

- корекція порушень водного і електролітного балансу інфузією розчинів Рінгера-Локка, ізотонічного розчину хлориду натрію,

- корекція порушень вуглеводного обміну шляхом інфузії 5-10% глюкози до 1000 мл з адекватною кількістю інсуліну (1 ОД на 4,0 г глюкози);

- корекція порушень білкового балансу шляхом внутрішньовенного введення плазми, альбуміну, протеїну;

- корекція волемічних порушень шляхом інфузії ізотонічного розчину хлориду натрію, реополіглюкіну, реосорбілакту;

- вітаміннотерапія: групи А, В, С;

- терапія супутньої патології.

При анемії (Hb нижче 80 г/л) показана трансфузія еритроцитарної маси.
Корекція обмінних порушень, що виникли, може бути проведена зондовим харчуванням

Методамихірургічного лікування: ваготомії з дренуючими шлунок (органозберігаючі операції) операціями або резекція шлунка (радикальні операції).

Ділянку стенозу і виразку видаляють і виконують субциркулірну чи циркулярну дуоденопластику. У хворих похилого і старечого віку з високим ступенем операційного ризику необхідно виконувати резекцію 2/3 шлунка за методом Більрот-І. У зв‟язку з цим поєднання стенозу й пенетрації виразки показана резекція шлунку за методом Більрот-ІІ.

В останній час використовують лапароскопічних оперативних втручань у хворих на пілородуоденальні стенози. Найбільш поширеними з них є резекція шлунка, пілоро- чи дуоденопластика за Гейнеке-Мікуличем. Обов„язковим елементом закінчення операції при ПДС є дренування шлунку назогастральним зондом з метою декомпресії та проведення зонду в голодну кишку для ентерального харчування в післяопераційному періоді.

БІЛЕТ 28

4. ОСОБЛИВОСТІ ПЕРЕДОПЕРАЦІЙНОЇ ПІДГОТОВКИ ХВОРИХ З ВИРАЗКОВИМ СТЕНОЗОМ ВОРОТАРЯ

За локалізацією Типи стенозу:

пілоричного відділу;
цибулини ДПК;
позацибулинний дуоденальний стеноз.

За морфологією стадії:

· запальна,

· рубцева

· виразкова,

· рубцева.

За клінікою стадії:

компенсована,
суб-компенсована.
декомпенсована.

Клініка:

Компенсований стеноз.

відчуття важкості і повноти в епігастрії, переважно після вживання великої кількості їжі. печію,
відрижку кислим
блювання шлунковим вмістом, що приносить полегшення.
стан задовільний.
Натще при зондуванні виявляється 200-300 мл шлункового вмісту.

Субкомпенсований стеноз.

постійне відчуття важкості і повноти в епігастральній ділянці,
відрижка з неприємним запахом тухлих яєць
різкий колікоподібний біль, супроводжується переливанням, бурчанням у животі.
блювання з домішками спожитої напередодні їжі. яке приносить полегшення.
слабість, швидка втомлюваність.
огляді стан хворих порушений, схуднення,
Аускультативно визначають посилення перистальтики над шлунком.
При пальпації натще визначають шум плеску в шлунку,
Натще при зондуванні виявляють 500-600 мл шлункового вмісту з домішками спожитої напередодні їжі з ознаками гниття.

Декомпенсований стеноз.

важкість в епігастрії, відрижка тухлим,
часте щоденне блювання з неприємним запахом
ознаки порушення евакуації, хворі відмовляються від їжі, виражена спрага.
стан хворих тяжкий, значна втрата маси, виражене зневоднення, адинамія.
Шкіра суха, тургор ЇЇ різко знижений, сухість язика і слизових оболонок ротової порожнини, зменшення діурезу.
На передній черевній стінці видно контури розтягнутого шлунка.
При аускультації — сповільнення перистальтики над шлунком,
пальпаторно-перкуторно виражений шум плеску, різке опущення нижньої межі шлунка, аж до входу в малий таз.
Натще при зондуванні з шлунка видаляють декілька літрів шлункового вмісту з домішками їжі з ознаками гниття.

При підвищенні м'язової збудливості виникають характерні патогномонічні симптоми:

- симптом Гоффмана - нестерпний біль при постукуванні молоточком у ділянці виходу гілок лицьового нерва;

- симптом Бехтерева - згинання пальців при ударі по тильній поверхні ступні в ділянці 3-4 плюсневих кісток.

Лікування:

Мета операції при ПДС.

1. Усунення стенозу та відновлення евакуації їжі зі шлунку.

2. Видалення стенозуючої виразки.

3. Стійке пригнічення кислотопептичного фактору агресії.

Передопераційна підготовка

Комплекс обов‟язкових заходів включає:

- промивання шлунку лужним розчином двічі на день протягом 3-5 діб;

- корекція порушень білкового балансу шляхом внутрішньовенного введення плазми, альбуміну, протеїну;

- вітаміннотерапія: групи А, В, С;

- терапія супутньої патології.

При анемії (Hb нижче 80 г/л) показана трансфузія еритроцитарної маси.
Корекція обмінних порушень, що виникли, може бути проведена зондовим харчуванням

5. ХРОНІЧНИЙ АПЕНДИЦИТ

Морфологічно склеротичні зміни в різних шарах стінки відростка, зрощення його з оточуючими органами, шо призводить до деформації й облітерації просвіту відростка, порушень моторно-евакуаторної функції.

Класифікація:

1. Первинний - патологічні зміни у відростку розвиваються поступово без ознак гострого нападу.

2. Вторинний:

резидуальний (залишковий) — патологічні зміни з'являються після нападу гострого апендициту, апендикулярного інфільтрату, апендику-лярного абсцесу;
рецидивний - виникають повторні гострі напади.

Клініка:

Суб'єктивні ознаки:

перенесений у минулому гострий апендицит (не оперований), апендикуляр-ний інфільтрат (абсцес);
біль у правій здухвинній ділянці
непостійні, помірні ознаки порушення пасажу кишкового вмісту, моторики кишечника;
відсутність ознак запального процесу.

Об'єктивні ознаки:

біль при глибокій пальпації у правій здухвинній ділянці
відсутність місцевих ознак запального процесу й ознак подразнення очеревини;
можливі позитивні апендикулярій симптоми

Д:Верифікацію хронічного апендициту проводять рентгенологічно - іригографія, апендиксиграфія. Ознаки — деформація, звуження просвіту, порушення моторно-евакуаторної функ ції відростка. Також ультразвукове дослідження внутрішніх органів, аналізи крові і сечі, лапароскопію і комп'ютерну томографію органів малого тазу та черевної порожнини.

Лікування - планова апендектомія.

ГОСТРИЙ ПАРАПРОКТИТ

Парапроктит (paraproctitis) - запалення клітковини, розміщеної навколо прямої кишки та заднього проходу.

Етіопатогенез:

Викликається змішаною мікрофлорою: стафілококи і стрептококи в поєднанні з кишковою паличкою.

К л а с и ф і к а ц і я

За етіологією:

банальний,
специфічний,
післятравматичний.

За активністю запального процесу:

гострий,
рецидивуючий.

За топографією:

підшкірний,
підслизовий,
сіднично-прямокишковий.
тазово-прямокишковий,
позадупрямокишковий.

Клініка:

лихоманка,
головний біль, наростаючий біль у промежині, тазі. Якщо запаленя за типом флегмони, виникають септичні ознаки. (2 до 10 днів). Потім гнійник проривається в пряму кишку або на шкіру промежини, що покращує стан. Або гострий парапроктит переходить в хронічний.

Підшкірний парапроктит

біль в ділянці заднього проходу, промежині, який наростає. Біль пульсуючого характеру, посилюється при зміні положення тіла, кашлі, дефекації
Підвищується температура до 38-39 "С
лихоманка
затримка випорожнень
шкіра гіперемована.
Радіальна складчастість згладжується, випинання шкіри кулеподібної форми
нетримання газів, рідкого калу, підтікання слизу
Пальпація різко болюча, флуктуація.
ПРДболючий інфільтрат, згладжений анальний канал

Підслизовий парапроктит

нерізкий біль в прямій кишці, що посилюється при акті дефекації, гній проривається, настає видужання.
ПРДболючий, округлий, туго-еластичний утвір під слизовою оболонкою над гребінцевою лінією.

Сіднично-прямокишковий парапроктит.

погіршення загального стану, лихоманку, поганий сон.
тупий біль в прямій кишці- гострим, пульсуючим, посилюється при дефекації, різких рухах.
Підвищується температура до 39-40°С.
дизуричні розлади.
набряклість, припухлість, легка гіперемія шкіри промежини
При пальпації тканини стають тістуватими, пастозними, болючими.
ПРД потовщення і ущільнення стінки вище анального каналу, згладженість складок на боці ураження.
ректоскопії ущільнення стінки, гіперемія слизової оболонки в ділянці інфільтрату, ригідність стінки прямої кишки.

Тазово-прямокишковий парапроктит.

погіршення стану, лихоманку, головний біль, біль у суглобах.
біль в ділянці таза або нижній половині живота, іррадіює в матку, сечовий міхур
болючі тенезми. виділення слизу з прожилками крові у випорожненнях.
болючість однієї із стінок прямої кишки, щільний інфільтрат.
випинання в просвіт кишки флуктуючої, пухлини.
ректороманоскопії слизова оболонка над інфільтратом гіперемійована. бархатиста, судинний малюнок сітчастої структури.

Позадупрямокишковий парапроктит

біль локалізується в прямій кишці і крижовій кістці, посилюється при дефекації.
дефект стінки над гребінцевою лінією з коротким норицевим ходом.
Пальпація куприка різко болюча.
ПРД випинання в ділянці задньої стінки прямої кишки

Лікування:

Операція проводиться під наркозом.

При підшкірному парапроктиті: дугоподібний розріз над гнійником з ревізією гнійника та дренуванням рани.
При сіднично-прямокншковому і тазово-прямокишковому широкий дугоподібний розріз у місці розм'якшення інфільтрату
При тазово-прямокншковому гнійник розкривають в місці його розм'якшення.

БІЛЕТ 29

УСКЛАДНЕННЯ ДЕСТРУКТИВНОГО ПАНКРЕАТИТУ.

Можна виділити ранніта пізні ускладнення.

Викид надлишків ферментів і речовин тканинного розпаду раннього періодупроявляється:

шоком;
нирково-печінкової і серцево-судинною недостатністю;
легеневими змінами;
кровотечами і виразками в шлунку або кишечнику;
перитонитами і гнійним перебігом хвороби;
психічним відхиленням, яке викликане интоксикационным психозом;
жовтяницею;
тромбозом судин;
запальним ураженням серозної оболонки серця.

У понад половини хворих ускладнення розвиваються у формі серозного або гнійного перитоніту. Ускладнення гострого панкреатиту проявляється

зміні кольору шкіри,
підвищенням температури,
відхиленням від норми пульсу і артеріального тиску.

Через 14 днів з моменту початку раннього ускладнення панкреатиту приєднується вторинне інфікування. Хвороба переходить у стадію пізнього ускладнення і проявляється:

у формі нориць, розташованих в області шлунка або кишечнику;
абсцесами в черевній порожнині;
некрозами підшлункової залози;
зараженням крові;
кровотечами;
поразкою пухлинами тканин залози;
флебитами;
гнійними проявами, які також вражають і клітковину;
парапанкреатитами.

Найстрашнішим є сепсис, який часто закінчується летальним результатом.

Шокрізким больовим синдромом, блідістю шкірних покривів, акроціанозом. прискореним поверхневим диханням, тахікардією, яка не відповідає температурі. ОЦК і ЦВТ різко знижені. На ЕКГ -ішемічні зміни в міокарді. Діурез знижений. Виражене психомоторне збудження.

Діагностика

1. Загальний аналіз крові, загальний аналіз сечі.

2. Цукор крові.

3. Амілаза сечі.

4. Група крові і резус-фактор.

6. Білок І білкові фракції.

7. Коагулограма.

8. Середні молекули.

Обов'язкові інструментальні дослідження:

1. Оглядова рентгенографія органів черевної порожнини.

2. Рентгенографія органів грудної порожнини.

3. УЗД органів черевної порожнини.

Лікування:

Показаннями до ранніх оперативних втручань є:

1. Прогресування біліарного панкреатиту.

2. Гострий травматичний панкреатит при "свіжому" розриві залози.

3. Прогресуюча поліорганна недостатність, яка не піддається адекватній інтенсивній терапії впродовж 48-72 год.

4. Розвиток гнійних ускладнень

У випадках раннього хірургічного лікування виконують такі операції:

1. Наскрізне дренування сальникової сумки

2. АбдомІнізація підшлункової залози

3. Оментопанкреатопексія

4. Лівобічна резекція залози

При панкреатичних абсцесах та інфікованих некрозах виконують такі операції:

1. Розкриття абсцесу з дренуванням.

2. Панкреатонекросеквестректомію.

3. Панкреатосеквестректомію

4. Панкреатосеквестректомію з лапарстомія

5. Різні види резекції підшлункової залози

Дата добавления: 2018-04-04; просмотров: 829; Мы поможем в написании вашей работы!

Поделиться с друзьями:

⇐ Предыдущая 34 35 36 37 383940 41 42 43 Следующая ⇒

Мы поможем в написании ваших работ!