Диференційний діагноз при кровотечі шлунково-кишкового тракту

⇐ ПредыдущаяСтр 34 из 44Следующая ⇒

Диференційний діагноз. Хоча шлункові кровотечі характеризуються досить яскравими клінічними проявами, все ж іноді доводиться зустрічатися зі значними діагностичними труднощами. Особливо часто це буває при відсутності кривавої блювоти, коли на перший план в клінічній картині виступають симптоми анемії серця і мозку. У таких випадках ставлять діагнози стенокардії, порушення мозкового кровообігу, упускаючи дорогоцінний час.

На відміну від кровотеч у вільну черевну порожнину (при розривах черевних органів, порушеної трубної вагітності), які також проявляються симптомами гострої крововтрати, шлунковим кровотеча не супроводять болі, явища подразнення очеревини, симптоми скупчення рідини у вільній черевній порожнині. При пальпації живота відзначається лише болючість в епігастральній ділянці. Виняток становлять рідкісні випадки одночасного виникнення кровотеченіяіз виразки і її перфорації, коли розвиваються і симптоми перитоніту.

Зрідка шлункова кровотеча доводиться диференціювати від легеневого, іноді наступаючого раптово при кавернозному туберкульозі, бронхоектазах, пороках серця. На відміну від шлункової кровотечі кров з легких надходить не при блювотних рухах, а при кашлі. Вона яскраво-червона, піниста, не містить залишків їжі і має лужну реакцію.

Методи ендоскопічної зупинки кровотечі:

* прицільне зрошення джерела кровотечі гемостатичними середниками (ε-амінокапроновою ки-слотою, 1 % р-ном азотнокислого срібла);

ін’єкції в ділянку джерела кровотечі інгібіторів фібринолізу (тромбін);

* введення склерозувальних речовин у розширені вени стравоходу;

* аплікації плівкоутворювальних речовин на кровоточиву ділянку – ліфузоль;

* діатермокоагуляція;

* кріокоагуляція;

* електровидалення поліпу чи дрібної кровоточивої пухлини;

* кліпування судини в дні виразки кліпаплікатором;

* лазерна коагуляція.

Предиктори рецидиву кровотечі:

* видима некровоточива судина на дні виразки, вкрита згустком або тромбом;

* виразка великих розмірів;

* виразка задньої стінки ДПК;

* виразка кута шлунку;

* геморагічний шок на момент госпіталізації;

* блювання незміненою кров'ю та дефекація калом вишневого кольору;

* тяжкий ступінь крововтрати;

* тяжка супутня патологія;

* літній та старечий вік пацієнта.

Лікування. Всі хворі підлягають негайній госпіталізації в хірургічне відділення. В відділенні - спокій, строгий ліжковий режим, холод на епігастральну ділянку, налагодження інфузійної гемостатичної терапії через катетер, встановлений в центральній вені (підключичній), місцеві гемостатичні заходи. У об’єм довенних інфузій включають:

* 5 % розчин ε-амінокапронової кислоти (100-300 мл);

* 10 % розчин хлориду кальцію (10-20 мл);

* 1 % розчин вікасолу, 12,5 % етамзилату натрію (діцинону);

* інгібітори протеаз – контрікал, гордокс, трасилол;

* H2-блокатори (квамател 40-80 мг) та блокатори протонної помпи (омез 40-80 мг);

* введення сольових розчинів, гемодинамічних препаратів, свіжозамороженої плазми, альбумі-ну в співвідношенні до еритроцитарної маси 4:1.

* переливання еритроцитарної маси.

При кровотечі з варикозно поширених вен стравоходу в комплекс довенних інфузій включають вво-димо 20 од пітуїтрину або 200-300 мг сандостатину. Через ніс встановлюють зонд Блейкмора. Він забезпечує балонну тампонаду варикозно поширених вен. Це тимчасовий спосіб зупинки кровотечі: після видалення зонду кровотеча може відновитися.

При гемофілії вводять антигемофільну плазму, глобулін, кріопреципітат, свіжоцитратну кров, пряме переливання крові.

До місцевих гемостатичних заходів відносять введення через назогастральний зонд 5 % розчину охо-лодженої ε-амінокапронової кислоти через кожні 30 хвилин впродовж 6-8 годин та дієтотерапію – дієта Мейленграхта (пюреподібна калорійна охолоджена їжа), яку замінюють дієтою 1а, і поступово – дієтою 1.

Для визначення тактики і методу оперативного лікування всіх хворих поділяють на три групи

До першої групи відносять пацієнтів, які підлягають негайному оперативному втручанню:

* хворі, які поступили з профузною кровотечею;

* хворі, які поступили в стаціонар до 2-х діб з моменту початку помірної кровотечі;

* хворі з тяжкою постгеморагічною анемією (Hb 40 г/).

В цій групі хірургічне лікування спрямоване на врятування життя хворого. Якщо стан хворого вкрай тяжкий проводять гастродуоденотомію з:

* прошиванням кровоточивої судини та ПП по Гейнеке-Мікуличем, Фіннеєм, Жабулє;

* висіканням кровоточивої виразки та ПП;

* екстеріоризацією кровоточивої виразки з прошиванням судини та ПП.

Якщо дозволяє загальний стан пацієнта, то операцію доповнюють СПВ.

При кровоточивій виразці шлунку проводять клиноподібне висікання кровоточивої виразки. Якщо дозволяє стан хворого – резекцію шлунку.

До другої групи відносять пацієнтів, яким показана консервативна терапія:

* хворі з тяжкою супутньою патологією (високий ризик оперативного втручання);

* хворі з шлунково-кишковою кровотечею, яка виникла вперше і припинилась на момент пос-туплення в стаціонар.

До третьої групи відносять хворих:

* у яких кровотечу консервативними чи ендоскопічними заходами зупинити не вдається – під-лягають оперативному втручанню;

* у яких виразкова кровотеча зупинилась, однак наявні абсолютні та відносні показання до хі-рургічного лікування виразкової хвороби – планова операція через 2-3 тижні, після нормалі-зації показників крові. Об’єм операції залежить від локалізації виразки: органозберігаюча (ви-сікання виразки+ПП+СПВ) або резекція шлунку за Більрот-I чи Більрот-II.

* у яких кровотеча зупинилась, показань до оперативного лікування немає або є протипоказан-ня – ці хворі підлягають лікуванню в гастроентерологічному відділенні.

№2АПЕНДИКУЛЯРНИЙ ІНФІЛЬТРАТ

Інфільтрат в аппендикулярной формі, є гострим ускладненням апендициту проміжного етапу тривалістю до 5 днів. Він являє скупчення змінених тканин запаленого виду, щільно з'єднаних між собою. Цей конгломерат включає в себе безпосередньо апендикс і прилеглі до нього освіти: тонку кишку, сальник, сліпу кишку. Аппендікулярний інфільтрат формується на 3-4 день від старту захворювання. При цьому права клубова область (іноді інша область) знаходить утворення обмеженого типу, щільне, нерухоме і хворобливе при натисканні.

Симптоми аппендикулярного інфільтрату

Відсутність своєчасного хірургічного втручання може призвести до гнійно-інфільтративного процесу в правої клубової області, де створюється скупчення органів, включаючи апендикс, тканини яких мають запалений вигляд. Спостереження фіксують наявність аппендікурярного абсцесу у 15% пацієнток, яких оперували на підставі гінекологічного захворювання, а вторинне втягування апендикса в гнійний процес при наявності гінекологічного відхилення за деякими даними складає близько 10%.

Захворювання починається з раптового болю нападів характеру, яка на початковому етапі локалізується в області пупка. При цьому відсутня характерна зв'язок хвороби з факторами ризику, при яких розвиваються запальні процеси внутрішніх статевих органів. Все ж ретельно зібраний анамнез спочатку дозволяє встановити патологію хірургічного характеру. На четверту добу після гострого нападу або пізніше, якщо застосовувалося протизапальну або антибактеріальний засіб, формується аппендікулярний інфільтрат.

Через кілька днів біль стає менше, але інтоксикація ендогенного виду зберігається. Спостерігається стійко підвищена температура до 37,8 ° С з помірним збільшенням частоти серцевих скорочень і лейкоцитозом. Методом пальпації можна визначити в клубової області правої сторони інфільтрат, який має щільну консистенцію з чітко обумовленими кордонами. Однак він може розсмоктатися через 30-40 днів, але найбільш імовірним є його нагноєння.

При гіршому варіанті стан хворого швидко погіршується, і виникають всі симптоми гнійного запалення: різкі коливання температури тіла, озноб, що збільшується і різкий біль інфільтрату, локальність флуктуації, нерівномірна консистенція.

Діагностика апендикулярного інфільтрату

Діагностика апендикулярного інфільтрату полягає в проведенні лікарського огляду. Уточнення діагнозу можна зробити після ехографії. При її проведенні в клубової області з правого боку виявляють інфільтрат, який має неправильну форму ехопозітівного освіти без наявності чіткої капсули, в ньому визначається присутність зниженої ехогенності по відношенню до прилежащим тканинам. Обстеження може виявити абсцедирование структури інфільтрату і зафіксувати кістозні утворення, що мають чітку капсулу і рідкий вміст, яке говорить про накопичення гною.

Лікування аппендикулярного інфільтрату

Лікування аппендикулярного інфільтрату консервативне, але повинне проводитися тільки в умовах стаціонару. Воно полягає в антибактеріальної терапії, дотриманні дієти, обмеженні фізичних навантажень. Хірургічне лікування не потрібно. Як правило, аппендікулярний інфільтрат розсмоктується через 2 тижні лікування.

Екстрена операція виконується тільки при певних показаннях: перфорації абсцесу в сечовий міхур або черевну порожнину, і септичному шоці. Операція екстреного порядку при розвитку гнійного процесу має технічні труднощі і може загрожувати перспективою розвитку септичного шоку. Технічно операція така ж, але в особливо тяжких станах хворим проводять втручання паліативного виду, тобто робиться дренування абсцесу або стомірованіе сліпої кишки, а в період ремісії робиться операція по реконструкції. Тому так важливо своєчасно розпізнати і прооперувати аппендикулярний інфільтрат.

Доскональний збір відомостей про симптоми хвороби дає підставу поставити точний діагноз про хірургічне захворюванні ще до операції. Запущені випадки навіть при перетині утроби викликають труднощі у визначенні першопричини. Тактика операції від цього не змінюється, в будь-якому випадку проводиться аппендектомія і відповідне нагоди гінекологічне хірургічне втручання з подальшим дренуванням порожнини черева.

№3Геморой і анатомія судин.

На протязі всієї товстої кишки проходять взаємо – зв’язані артеріальні аркади. Артеріальний зв’язок (arcus Riolandi) анастомозуюча a. colica media з a. colica sinistra з’єднує систему верхньої з системою нижньої брижових артерій. Вени товстої кишки супроводжують однойменні артерії і впадають у ворітну вену.

Геморой (Haimorrois – кровотеча) – це захворювання, зумовлене розширенням судин прямокишкового венозного сплетення, гіпертрофованих печеристих тілець, з утворенням вузлів та кровотечею з них.

Етіологія і патогенез. Розрізняють 2 групи факторів, що являються передумовою і сприяють виникненню геморою: 1. Анатомічні особливості будови венозної системи аноректальної ділянки; 2. Неблагоприємний вплив екзо- та ендогенних факторів (закрепи, кашель, блювота, вагітність, портальна гіпертензія, гіпертонія, пухлини). Існує декілька теорій виникнення геморою. 1. Механічна теорія.. 2. Інфекційна теорія.. 3. Теорія вроджених аномалій. 4. Теорія 2–х моментної дефекації. 5. Теорія дисфункції артеріо – венозних анастомозів.

. Класифікація. По етіології: І. Вроджений, спадковий (у дітей). ІІ. Набутий: 1. Первинний – виникає без видимої причини. 2. Вторинний, симптоматичний – виникає внаслідок порушення відтоку із гемороїдальних сплетень. По протіканню: І. Гострий. ІІ. Хронічний. По локалізації: І. Внутрішній (підслизовий) – гемороїдальні вузли розміщені в підслизовому шарі вище гребінцевої лінії. ІІ. Проміжний – гемороїдальні вузли розміщені під перехідною складкою (лінією Хілтона). ІІІ. Зовнішній – вузли локалізуються по краю задньо – прохідного отвору. Клінічна симптоматика. Хронічний геморой на протязі тривалого часу може бути безсимптомним. На початку захворювання появляються неприємні відчуття в задньому проході, відчуття стороннього тіла в прямій кишці, дискомфорт. Хворі скаржаться на відчуття тиснення, важкості, зуд в задньому проході. Ці симптоми виникають на фоні фізичної праці, порушеннях дієти, після вживання алкоголю, під час вагітності. Згодом з’являються виділення крові з прямої кишки, випадіння вузлів і біль. Часто кровотеча являється першим симптомом геморою. Кровлять, як правило, внутрішні гемороїдальні вузли, зовнішні вузли не кровлять. Спочатку хворі відмічають забарвлення калових мас кров’ю, або на туалетному папері, потім виділення крапель крові і, накінець, виділення крові у вигляді цівки з розбризкуванням її по стінках унітазу. Кровотеча появляється періодично. Розрізняють 3 стадії геморою: 1 стадія. Гемороїдальні вузли невеликих розмірів, підвищуються над рівнем слизової оболонки прямої кишки. Під час акту дефекації вузли можуть випадати, але самостійно вправляються. 2 стадія. Вузли великих розмірів з тенденцією до постійного випадіння при дефекації. Самостійно не вправляються. Після дефекації хворі змушені їх вправляти. 3 стадія. Гемороїдальні вузли весь час в випавшому стані. При вправленні вузлів у пряму кишку, вони з’являються знову. Тонус сфінктера зменшений або відсутній. Слиз із випавшої слизової оболонки приводить до мацерації і виразкування шкіри в ділянці заднього проходу. Оглядають хворого в колінно – ліктьовому положенні, на спині, на гінекологічному кріслі, на боці, навпрочіпки. (рис.11). Зовнішні гемороїдальні вузли добре видно при зовнішньому огляді ділянки заднього проходу. Ззовні вони покриті шкірою, що переходить зі сторони анального каналу на слизову оболонку. При здавленні вузли погано випорожнюються. Рідко вузли розміщені ізольовано під шкірою і часто з’єднані з внутрішніми вузлами, утворюючи гемороїдальні коиплекси, що нагадують ракетку, у якої розширена частина спрямована назовні. Внутрішні гемороїдальні вузли можна виявити пальцевим ректальним дослідженням. Визначаються округлі пухлиноподібні утвори, що легко випорожнюються при надавлюванні. Вони, як правило, розміщені на 3, 7, 11 годинах циферблату годинника. Лабораторними дослідженнями при хронічному геморої можна виявити анемію. При дослідженні ректальним дзеркалом та ректороманоскопії вузли мають червонувато – ціанотичне забарвлення. (рис.12), (рис.13). У більшості хворих геморой протікає з періодичними загостреннями, у вигляді

запалення, защемлення, тромбозу, некротизування вузлів. Такий стан розцінюється як гострий геморой. Запалення гемороїдальних вузлів. Хворі скаржаться на пекучий біль в задньому проході, що підсилюється при дефекації, ході і, особливо, при сидінні. Тому хворі приймають вимушене положення на боці чи животі. Інколи дефекація затруднена. Часто появляються домішки в калі. Порушується загальний стан, підвищується температура до 37-38 оС, з’являється лихоманка. При огляді анальної ділянки шкіра над зовнішніми гемороїдальними вузлами гіперемована, набрякла. Гемороїдальні вузли збільшені, щільні, закривають вхід в пряму кишку. (рис.14). Пальпація вузлів різко болюча. Пальцевим дослідженням виявляється вибухання і виражена болючість внутрішніх вузлів і спазм анального жому. (рис.15). Деколи через спазм сфінктера і різкої болючості пальцеве дослідження провести не можливо. При лабораторних дослідженнях виявляють лейкоцитоз, підвищення ШОЕ. Інструментальні дослідження не проводяться через різку болючість. Запалення з тромбозом вузлів. Ця форма гострого геморою характеризується випадінням, защемленням з послідуючим тромбозом внутрішніх гемороїдальних вузлів. Біль інтенсивний, температура тіла підвищується до 38оС і більше. З’являються дизуричні розлади. Хворі бояться їсти через болючість дефекації. При огляді в ділянці ануса визначається різко збільшені, синьо – багрового кольору, напружені гемороїдальні вузли. На поверхні деяких вузлів можна побачити ділянки некрозу і нашарування фібрину. Тканини навколо заднього проходу набряклі, напружені і різко гіперемовані. (рис.16). Внаслідок поширення процесу запалення тромбоз розвивається і в зовнішніх гемороїдальних вузлах. Вони також збільшуються, мають ціанотичний колір. В центрі їх можна побачити округлий, чорного кольору тромб. Пальпація вузлів дуже болюча. Пальцеве дослідження не можливе. Інструментальне дослідження протипоказане через можливість розвитку шоку чи тромбоемболії. При лабораторних дослідженнях в аналізі крові – лейкоцитоз і підвищення ШОЕ, в біохімічному аналізі – гіперкоагуляція. Запалення з некрозом вузлів. При цій формі геморою розвивається омертвіння вузлів. Хворі скаржаться на постійний біль в задньому проході з іррадаиацією в сідниці, промежину, низ живота. Утруднюється дефекація. Розвивається інтоксикація організму. Підвищується температура тіла до 39оС, появляється лихоманка, втрачається апетит, сон. Хворий займає вимушене положення лежачи на боці. При огляді некротизовані зовнішні гемороїдальні вузли синьо – багрового кольору, збільшені, щільні, покриті фібрином з некротизованою слизовою оболонкою. В процес втягуються зовнішні вузли і запальний конгломерат займає всю окружність заднього проходу. (рис.17). Пальпація вузлів різко болюча. Пальцеве чи інструментальне дослідження не можливі. Гострий геморой може ускладнитися профузною кровотечею, гострим парапроктитом, пілефлебітом, абсцесами печінки, легень. Диференційний діагноз. Геморой диференціюють з пухлинами прямої кишки, гострим парапроктитом, анальною тріщиною, прокталгією, кокцигогенією. Кровотечі із прямої кишки можуть бути і при раку прямої кишки. Лікувальна тактика та вибір методу лікування. Всі неускладнені випадки зовнішнього та внутрішнього геморою з рідкими незначними кровотечами підлягають консервативному лікуванню. При появі кровотечі, запаленні вузлів проводять загальну і місцеву гемостатичну та протизапальну терапію. При стійких повторних кровотечах, що не піддаються консервативному лікуванню, при геморої з частими випадіннями та защемленнями, запаленнями та кровотечами,

виразкуванні вузлів, при наявних великих гемороїдальних вузлах хворі підлягають оперативному лікуванню. Не підлягають хірургічному лікуванню хворі з портальною гіпертензією, важкою формою гіпертонічної хвороби, хворобами печінки та серця з явищами порушення кровообігу, захворюваннями сечовидільної системи, злоякісними пухлинами прямої та товстої кишок. При невеликих, не випадаючих, періодично кровоточивих, але не запальних внутрішніх гемороїдальних вузлах можна провести ін’єкційний метод лікування склерозуючими розчинами. У хворих похилого віку із соматичними ускладненнями при протипоказах до операції, при наявності великого одиночного випадаючого вузла можна використати лігатурний метод лікування. При гострому геморої ускладненому тромбозом гемороїдальних вузлів проводиться консервативна терапія. Вправлення тромбованих вузлів небезпечно розвитком грізних ускладнень (пілефлебіт, тромбоемболія). При гострому тромбозі зовнішніх гемороїдальних вузлів, при відсутності інфікування можна провести тромбектомію. Оперативне лікування проводиться при некрозі защемлених вузлів, приєднанні гострого парапроктиту. Консервативне лікування. Хворим призначають знеболюючі препарати, теплі сидячі ванночки, ректальні свічки, жирові мікроклізми з олією, бавовняного та шипшинового масла, рибного жиру, мазі Вишневського, масляно – бальзамічні пов’язки. В комплекс лікування включають фізіотерапевтичні процедури: дарсонвалізація, лазерне – гелій – неонове опромінення, висхідний душ. При неускладнених формах геморою застосовують ін’єкційний метод лікування склерозуючою терапією. Для цього використовують розчини варикоциду, новокаїн – спиртовий, карболової кислоти, йоду, спирту, хініну, сечовини. Хворому напередодні ввечері і зранку ставлять очисну клізму. В колінно – ліктьовому положенні з допомогою аноскопа довгою голкою на глибину 1,5 см роблять ін’єкцію склерозуючого розчину в верхній полюс кожного гемороїдального вузла. Використовується також кріодеструкція гемороїдальних вузлів рідким азотом при температурі –160оС протягом 2-3 хвилин на кожен вузол. Хірургічне лікування. Показаннями до операції являються: повторні кровотечі, що не піддаються консервативному лікуванню; повторні випадіння, запалення, защемлення вузлів, виразкування, великі вузли, що порушують акт дефекації. Операція проводиться після передопераційної підготовки (легкозасвоювана безшлакова дієта, напередодні, ввечері і зранку, ставлять очисну клізму) під наркозом, чи спінальною або сакральною анестезією Методи оперативного лікування: 1. Перев’язка гемороїдальних вузлів. Гемороїдальний вузол захвачується і відтягується затискачем. На основу вузла накладається і міцно затягується шовкова лігатура. Згодом наступає некротизування і відторгнення вузла. (рис.18). 2. Висічення окремих гемороїдальних вузлів. Метод М. С. Суботіна. Вузол захвачують кровозупинним затискачем і відтягують. Під затискачем основу вузла прошивають декількома кетгутовими швами. Після відсічення вузла шви зав’язують.(рис.19). Метод Л. В. Мартинова. Відтягнувши вузол затискачем, розсікають основу його на 2/3. Вузол перев’язують і відсікають. На шкірну рану накладають вузлові шви. (рис.20). Метод Мілігана Моргана. Найбільш поширений метод видалення гемороїдальних вузлів. Проводиться гемороїдектомія ззовні до середини з висіченням 3 гемороїдальних вузлів, розміщених на 3, 7, 11 годинах циферблату годинника при положенні хворого на спині.

Вузли беруть на затискачі і розтягують, утворюючи “міліганівський трикутник”. Проводяться V-подібні розрізи і вузли відпрепаровуються ззовні до середини. Ніжка кожного вузла прошивається і перев’язується. Вузол відсікається, рани не зашиваються. (рис.21). 3. Циркулярне висічення слизової оболонки разом з гемороїдальними вузлами. Метод Whitehead. Проводиться циркулярний розріз слизової оболонки на рівні перехідної складки. Слизова разом з гемороїдальними вузлами відсепаровується до верху у вигляді циліндра і відсікається. Зовнішня частина слизової оболонки низводиться і підшивається по всій окружності до шкіри. 4. Висічення гемороїдальних вузлів в підслизовому шарі. В післяопераційному періоді перевага надається активному веденню хворого. Призначається легкозасвоювана безшлакова дієта. Перев’язка проводиться на 2 і 4 день після операції. Якщо на 4 – 5 день немає стільця, ставиться клізма з вазеліновим маслом, або очисна клізма. З 4 дня щоденно проводяться перев’язки після сидячої ванночки з розчином антисептиків. На рани хворим призначають УВЧ, хвойні ванни, висхідний душ, купання в басейні. Ускладнення раннього післяопераційного періоду: кровотеча, тромбоз вен малого тазу, проктити, парапроктити. В пізньому післяопераційному періоді можуть виникати: стеноз анального отвору внаслідок рубцевих стріктур та недостатність функції анального жому.

Білет№20

№1Гострий апендицит (appendicitis acuta) — гостре запалення червоподібного відростка сліпої кишки, спричинене проникненням у його стінку патогенної мікрофлори.

Диференціальна діагностика

Захворювання, з якими найчастіше необхідно проводити диференціальну діагностику.

Проривна виразка шлунка або дванадцятипалої кишки відрізняється від гострого апендициту наявністю класичної тріади симптомів (у 70—80 % хворих): анамнез виразкової хвороби, раптовий кинджальний біль у надчеревній ділянці, дошкоподібне напруження м'язів передньої черевної стінки. Крім того, у разі перфорації виразки шлунка або дванадцятипалої кишки рідко виникає блювання, температура тіла у перші години не підвищена. Можна виявити вільний газ у черевній порожнині як за даними перкусії (зникнення печінкової тупості), так і рентгенологічного дослідження (світла смужка газу під куполом діафрагми). Слід пам'ятати, що вміст, який потрапив до черевної порожнини, та запальний ексудат опускаються правим бічним каналом у праву клубову заглибину. Відповідно біль із надчеревної ділянки переміщується у праву клубову, що може нагадувати характерний для апендициту симптом переміщення болю (варіант симптому Волковича—Кохера). Але при перфорації виразки шлунка або дванадцятипалої кишки біль, який виник у верхній половині живота, не зникає через 2—4 год і з'являється ще й у правій клубовій ділянці (біль поширюється, а не переміщується!), тоді як при гострому апендициті біль у надчеревній ділянці через 2—4 год зникає і з'являється у новому місці — правій клубовій ділянці.

Гострий холецистит починається частіше після порушення дієти з гострого болю у надчеревній ділянці, який у подальшому локалізується у правій підребровій ділянці. Початкова стадія нападу болю нерідко супроводжується багаторазовим блюванням їжею та жовчю. На відміну від гострого апендициту за підпечінкового розташування червоподібного відростка, зона максимального болю та болючості відповідає проекції дна жовчного міхура. У цій ділянці виявляють симптоми подразнення очеревини, пальпують збільшений болісний жовчний міхур, а також визначають позитивні симптоми Ортнера, Мер-фі, Мюссе. За високого розташування запально-зміненого червоподібного відростка біль та зона максимальної болючості проектується частіше вбік від проекції жовчного міхура. Якщо під час проведення диференціальної діагностики гострого апендициту з гострим холециститом виникають труднощі, виконують діагностичну лапароскопію або лапаротомію.

Гострий панкреатит — на початку захворювання деякі клінічні симптоми нагадують такі при гострому апендициті, проте при гострому панкреатиті відзначають виражений біль у верхній половині живота, що іррадіює у спину (оперізувальний біль), неспинне блювання, швидко прогресують ознаки інтоксикаційного синдрому, метеоризм, підвищення активності амілази в сечі й крові. Якщо виникають труднощі під час проведення диференціальної діагностики гострого панкреатиту та гострого апендициту, доцільне виконання ультразвукового дослідження, лапароцентезу чи лапароскопії.

Гострі гінекологічні захворювання — розрив кісти яєчника — на відміну від гострого апендициту характерний відповідний гінекологічний анамнез, раптова поява болю у нижніх відділах живота, наявність клінічних ознак кровотечі (зокрема, незміненої крові в порожнині малого таза під час її пункції через заднє склепіння піхви) та крововтрати (гемодинамічні розлади, анемія, втрата свідомості). Позаматкова вагітність — на відміну від гострого апендициту характерний гінекологічний анамнез, раптовий початок, ознаки кровотечі та крововтрати; якщо виникають труднощі під час проведення диференціальної діагностики, показане виконання лапароскопії чи лапаротомії. Гострий аднексит чи сальпінгіт — на відміну від гострого апендициту характерний гінекологічний анамнез, дані гінекологічного огляду та ультразвукового дослідження.

Гострі захворювання нирок та сечових шляхів. Сечокам'яна хвороба, правобічна ниркова коліка — на відміну від гострого апендициту характерний раптовий початок, психоемоційне та рухове збудження хворого, поява болю в правій половині живота, більше в поперековій ділянці, який іррадіює у сечовий міхур, сечові шляхи, визначається позитивний симптом Пастернацького справа, дизуричні явища, наявність мікро- чи макрогематурії; крім лабораторних досліджень доцільне проведення екскреторної урографії (виявляють порушення відтоку сечі з правої нирки). Гострий пієлонефрит — на відміну від гострого апендициту характерні гострий початок, больовий синдром у правій поперековій ділянці, дизуричні явища, гіпертермія, ознаки інтоксикаційного синдрому.

Значно рідше необхідно проводити диференціальну діагностику з такими захворюваннями, як гостра непрохідність кишок, хвороба Крона, гостре запалення дивертикула Меккеля, мезентеріальний лімфаденіт, рак сліпої та висхідної частини ободової кишки (псевдозапальна клінічна форма), розшарування чи розрив аневризми черевного відділу аорти, правобічний базальний плеврит, пневмонія, інфаркт міокарда, гострі інфекційні захворювання (єрси-ніоз, сальмонельоз) та ін.

Гостра непрохідність кишок за атиповим перебігом може нагадувати гострий апендицит. Діагностичної помилки можна запобігти, якщо мати на увазі, що біль при гострій непрохідності кишок супроводжується багаторазовим блюванням, яке не приносить полегшення, під час пальпації живота ознаки подразнення очеревини не виявляють, а під час рентгенологічного дослідження органів черевної порожнини в петлях кишок виявляють рівні рідини (чаші Клойбера). У дітей причиною непрохідності кишок може бути інвагінація кишок, вади розвитку кишок, а також природжений спайковий процес у ділянці клубово-сліпокишкового кута.

Гострий термінальний ілеїт (хвороба Крона). У більшості пацієнтів виявляють чотири основних симптоми: гарячку, діарею, біль у черевній порожнині, прогресивне схуднення. У 10—15 % пацієнтів захворювання вперше проявляється симптомами гострого термінального ілеїту, для якого характерні інтенсивний біль у правій клубовій ділянці, нудота, можливе блювання, гарячка, виражена болючість під час глибокої пальпації у правій клубовій ділянці, де виявляють також симптоми подразнення очеревини. На підставі клінічних ознак досить складно провести диференціальну діагностику з гострим апендицитом, нерідко хворих оперують, і правильний діагноз встановлюють тільки під час оперативного втручання; при цьому виявляють інтактний червоподібний відросток, значне потовщення запально зміненої стінки клубової кишки, збільшені тьмяні брижові лімфатичні вузли. Інколи в диференціальній діагностиці допомагають дані ультразвукового дослідження, комп'ютерної томографії та лапароскопії.

Гостре запалення дивертикула Меккеля. Дивертикул Меккеля є справжнім дивертикулом клубової кишки, його виявляють у 2—5 % людей; за наявності острівців гетеротопії слизової оболонки інших органів у дивертикулі можуть виникати ускладнення (у 15—20 % хворих), зокрема, гостре деструктивне запалення (флегмонозний, гангренозний і навіть прорив запаленого дивертикулу) — у 25 % випадків. При гострому дивертикуліті хворі скаржаться на гострий біль у черевній порожнині, нудоту, підвищення температури тіла; під час об'єктивного обстеження виявляють симптоми подразнення очеревини як при гострому деструктивному апендициті. На підставі клінічних ознак провести диференціальну діагностику дуже складно, за наявності симптомів перитоніту хворих оперують, і правильний діагноз встановлюють лише інтраопераційно.

Гострий мезентеріальний лімфаденіт (мезаденіт) має весняно-осінню сезонність, частіше виникає у пацієнтів віком молодше 20 років після перенесеної (частіше вірусної) інфекції, характеризується нападом болю в правій клубовій ділянці, який поширюється на навколопупкову ділянку. Після виникнення болю підвищується температура тіла. Під час пальпації живота виявляють болючість у проекції кореня брижі тонкої кишки. Симптоми подразнення очеревини відсутні. Перебіг захворювання монотонний, виражені інтоксикаційні синдроми (гіпертермія, тахікардія, лейкоцитоз, зсув лейкоцитарної формули вліво), поступовий регрес симптомів під впливом протизапальної терапії.

Рак сліпої та висхідної частини ободової кишки. При псевдозапальній клінічній формі раку цієї локалізації можливий локальний біль у правій клубовій ділянці, у разі поєднання з пухлинною формою — під час пальпації в цій ділянці виявляють інфільтрат, який нагадує апендикулярний. На відміну від гострого апендициту немає характерного початку, перебігу захворювання; застосування інструментальних методів дослідження (іригоскопічного та фібро-колоноскопічного) дає можливість встановити правильний діагноз.

Розшарування чи розрив аневризми черевної частини аорти. При виникненні цих ускладнень аневризми черевної частини аорти (І—IV тип) хворі відзначають появу раптового інтенсивного болю у черевній порожнині чи значне посилення його інтенсивності, нудоту, загальну слабкість. За наявності великої гематоми, яка здавлює нирки, сечоводи, сечовий міхур, біль іррадіює у пахвинну ділянку та статеві органи, інколи виникають дизуричні явища. Диференціальну діагностику проводять за допомогою інструментальних методів дослідження — ультразвукового, комп'ютерної та магнітно-резонансної томографії (виявлення аневризми, її розміри, ознаки стоншення, розшарування чи розриву стінки аневризми аорти та ін.).

Правобічний базальний плеврит та пневмонія, особливо в дітей молодшого віку, можуть спричинити помилки в діагностиці. Для запобігання їм необхідно звернути увагу на характерний ціаноз носогубного трикутника, кашель, виражену задишку, послаблення дихання та хрипи над ураженим відділом легені, а також шум тертя плеври; допомагає у диференціальній діагностиці проведення рентгеноскопічного чи рентгенологічного дослідження легень.

Інфаркт міокарда (частіше задньої стінки лівого шлуночка) може спричинити біль у надчеревній ділянці, проте немає симптомів подразнення очеревини; допомагає у диференціальній діагностиці проведення електрокардіографічного чи ехокардіографічного дослідження.

Псевдоапендикулярна форма єрсиніозу характеризується гострим підвищенням температури до 38—39 °С. Гарячка супроводжується ознаками вираженого інтоксикаційного синдрому (озноб, проливний піт, головний біль, міал-гія), нудотою, блюванням, частими рідкими випорожненнями, болем у черевній порожнині без чіткої локалізації. У подальшому біль концентрується у правій клубовій ділянці, де з'являється виражена локальна болючість, симптоми подразнення очеревини виражені незначно. У крові виявляють нейтро-фільний лейкоцитоз (кількість лейкоцитів до 15 х 10⁹ на 1 л), значне збільшення швидкості осідання еритроцитів.

Гострий гастроентероколіт (у тому числі й сальмонельозний) може мати схожі з гострим апендицитом ознаки, особливо якщо біль переважно локалізується у правій половині живота, а під час об'єктивного обстеження хворого виявляють болючість у ділянці сліпої кишки. При ентероколіті біль частіше нападоподібний, супроводжується бурчанням у животі, виникає перед випорожненням і зменшується чи на деякий час вщухає після нього. Випорожнення частіше з неприємним запахом, спочатку в значній кількості, кашоподібні, у подальшому рідкі, водянисті, з пухирцями, інколи знебарвлені. Інколи виникають ознаки зневоднення організму. Вищезазначені клінічні ознаки не характерні для гострого апендициту. При ентероколіті перитонеальні симптоми відсутні, у деяких випадках можливе підвищення температури тіла до 38 °С. Для верифікації діагнозу необхідний повторний огляд хворого, консультація інфекціоніста, бактеріологічне дослідження випорожнень

№2

Хронічний холецистит.

Хронічний холецистит (cholecystitischronica) може перебігати без наявності каменів у жовчному міхурі (хронічний некалькульозний холецистит) або з їх наявністю (хронічний калькульозний холецистит).

Хронічний некалькульозний (безкам’яний) холецистит(сholecystitischronica) – хронічне поліетіологічне запальне захворювання жовчного міхура, яке поєднується з моторно-тонічними порушеннями (дискінезіями) жовчовивідних шляхів і змінами фізико-хімічних властивостей і біохімічного складу жовчі (дисхолією).

Етіологія. Основними етіологічними факторами хронічного холециститу є наступні: бактерійна інфекція (кишкова паличка, ентерокок, стафілококи, стрептококи, рідко – протей, палички черевного тифу і паратифу, дріжджові грибки, віруси гепатиту В і С, а також змішана мікрофлора). Джерелами інфекції можуть бути захворювання носоглотки (хронічні тонзиліти, синусити), порожнини рота (стоматити, парадонтоз), системи сечовиділення (простатити, уретрити), гінекологічні захворювання, інфекційні захворювання кишечника, вірусні ураження печінки; паразитарна інвазія (лямбліоз, опісторхоз, аскаридоз); дуоденобіліарний рефлюкс; харчові і бактерійні алергени, перенесений гострий холецистит.

Сприяючі фактори: дискінезії жовчовивідних шляхів; психоемоційні стреси; порушення режиму харчування, зловживання жирною і смаженою їжею, гіподинамія, вагітність, що обумовлюють застій жовчі; дисбактеріоз кишечника, порушення обміну речовин, спадкова схильність.

Патогенез. Інфекція проникає в жовчний міхур трьома шляхами: гематогенним, висхідним (з кишечника), лімфогенним.

Класифікація. Фаза процесу: загострення; ремісія.

Тип дискінезії: гіпотонічна; гіпертонічна.

Хронічний некалькульозний холецистит (ХНХ) може виникати після гострого або самостійно і поступово.

Клініка. Клінічна картина ХНХ характеризується тривалим прогресуючим перебігом і періодичним загостренням процесу.

Характерним є больовий синдром: тупі болі в правому підребер'ї, часто ниючі, що підсилюються або виникають через 2-3 години після їди і поширюються в праву лопатку і праве плече. Болі виникають після вживання гострих, жирних, смажених страв. Іноді хворі характеризують больові відчуття як важкість у правому підребер'ї.

Гіркий смак в роті, нудота, відрижка повітрям, метеоризм, чергування проносів і закрепів є проявами диспепсичного синдрому. Може виявлятися субфебрильна температура тіла.

Астеновегетативний синдром проявляється дратівливістю, безсонням. Жовтяниця спостерігається лише при реактивному гепатиті. Живіт збільшений за рахунок метеоризму.

Виявляється ряд симптомів: позитивна ознака Василенко (різка болючість при постукуванні в ділянці жовчного міхура на висоті вдиху), Образцова-Мерфі (підсилення болю в ділянці правого підреберя при натискуванні на передню черевну стінку в проекції жовчного міхура під час глибокого вдиху при втягнутому животі, при цьому хворий припиняє вдих через посилення болю), Ортнера (болючість при постукуванні по краю правої реберної дуги), симптом Захар͗їна (болючість при постукуванні чи натискуванні в ділянці проекції жовчного міхура), сиптом Георгієвського-Мюссі або френікус симптом (різка болючість при натискуванні між ніжками кивального мяза),

При розвитку реактивного гепатиту печінка може бути збільшена, край при пальпації болючий.

Фаза загострення хронічного холециститу змінюється ремісією, коли всі ознаки щезають або значно зменшуються.

Діагностика.Загальний аналіз крові: може спостерігатись помірний лейкоцитоз, зсув вліво з підвищенням паличкоядерних лейкоцитів, прискорення ШОЕ.

Біохімічний аналіз крові: загальний білірубін дещо підвищений за рахунок прямої фракції, незначне підвищення рівня АлАТ, АсАТ при наявності реактивного гепатиту.

Вміст сіалових кислот, серомукоїда, фібрина, альфа₂-глобулінів, можливо, гама-глобулінів підвищений при загостренні процесу.

Імунологіче дослідження крові: знижується кількість В і Т-лімфоцитів, ІgА.

Загальний аналіз сечі без патологічних змін. Білірубін і уробілін, як правило, відсутні..

Багатофракційне дуоденальне зондування: подовження часу міхурової порції жовчі, збільшення її об’єму при гіпокінетичній дискінезії жовчного міхура;скорочення часу міхурової порції жовчі і зменшення її об’єму при гіперкінетичній дисфункції жовчного міхура.

Отриману при дуоденальному зондуванні жовчі досліджують біохімічно, мікроскопічно, бактеріоскопічно, бактеріологічно, визначають її фізичні властивості і чутливість мікрофлори до антибіотиків.

Зміни показників дуоденального зондування (порції “В” жовчі), характерні для хронічного холециститу: виявлення вираженого помутніння, пластівців слизу, наявність у великій кількості лейкоцитів, клітин циліндричного епітелію, зниження рН і відносної густини міхурової жовчі, поява кристалів холестерину і кальцію білірубінату,

У біохімічному аналізі жовчі визначається підвищена кількість муцинових речовин, глікопротеїнів, зниження вмісту жовчних кислот, холато-холестеринового коефіцієнту, ліпідного комплексу, збільшується вміст перекисів ліпідів.

Бактеріологічне дослідження: кількість бактерій перевищує 100 000 в 1 мл жовчі.

За допомогою пероральної холецистографії виявляють порушення концентраційної здатності і рухової функції ЖМ (різке сповільнення випорожнення ЖМ), деформацію жовчного міхура (нерівність контурів внаслідок перихолециститу).

Чітке зображення ЖМ і жовчних протоків дає внутрішньовенна холангіохолецистографія.

Інші методи рентгенологічного дослідження жовчовивідних шляхів, такі як ендоскопічна ретроградна холангіографія, лапароскопічна холангіохолецистографія застосовуються рідко.

Комп’ютерна томографія застосовується при підозрі на рак жовчного міхура, при алергії до йодовмісних препаратів. Вона дозволяє визначити положення, розміри, форму жовчного міхура, товщину його стінки.

Радіоізотопне дослідження жовчовивідних шляхів дає змогу виявити стійке порушення швидкості заповнення і випорожнення жовчного міхура, збільшення або зменшення його розмірів, ущільнення ложа.

Термографія: відмічається місцеве підвищення температури на 0,3-2⁰С, зона жовчного міхура виглядає світлою.

Лікування.У періоді загострення хворому рекомендують нестрогий постільний режим на 7-10 днів; 1-2 дня – лише тепле пиття, далі - дієта № 5, харчування часте (5-6 разів/добу), малими порціями..

Для зняття больового синдрому застосовують: м-холінолітики (атропіну сульфат, метацин, платифіліну гідротартрат, гастроцепін); спазмолітини (папаверин, но-шпа); анальгетики (анальгін, баралгін). Периферичні м-холінолітики і міотропні спазмолітики ефективні в основному при гіпертонічних типах дискінезії жовчного міхура.

Антибактеріальна терапія в період загострення призначається тоді, коли встановлено бактеріальну природу хвороби, є клінічні і лабораторні дані, що підтверджують активність запального процесу в жовчному міхурі. Застосовують: еритроміцин, ампіцилін, оксацилін, лінкоміцин, пеніцилін, тетрациклін, неграм, таривід, цефалоспоринові антибіотики, фуразолідон, фурамаг.

Вибір жовчогінного засобу залежить від фази хронічного холециститу і супутнього типу дискінезії. При загостренні призначають препарати, щомають протизапальну і антимікробну дію (нікотин), далі – інші засоби, що стимулюють утворення печінкою жовчі (холеретики): хологон, дехолін, алахол, ліобіл, безсмертник, фламін, м’ята перцева, холосас,); препарати, стимулюючі жовчовиділення (холекінетики): ксиліт, сорбіт, піжма, маслинова олія (при гіпотонічній дискінезії).

З метою нормалізація функції вегетативної нервової системи показані седативні засоби (персен, фітосед).

При необхідності застосовується імуномодулююча терапія (тималін, Т-активін, натрію нуклеїнат), адаптогени (женьшень, пантокрин, елеутерокок).

Фізіотерапевтичне лікування проводять при стиханні гострих явищ.

У період ремісії рекомендовано санаторно-курортне лікування (курорти Закарпаття,Трускавець, Гусятин, Сатанів).

Дата добавления: 2018-04-04; просмотров: 1169; Мы поможем в написании вашей работы!

Поделиться с друзьями:

⇐ Предыдущая 29 30 31 32 333435 36 37 38 Следующая ⇒

Мы поможем в написании ваших работ!