Лабораторні та інструментальні методи діагностики

Зміни в загальному аналізі крові й загальному аналізі сечі свідчать про наявність і вираження запального процесу в жовчних шляхах, печінці й підшлунковій залозі.

При біохімічному дослідженні крові у хворих з ускладненою жовчнокам’яною хворобою можна виявити гіпербілірубінемію (здебільшого за рахунок прямого білірубіну), гіперхолестеринемію, гіпо- і диспротеїнемію, гіперамілаземію, помірно підвищену кількість ферментів (АЛТ, АСТ, лужної фосфатази).

Достатньо інформативним для діагностики жовчнокам’яної хвороби є дуоденальне зондування. Воно протипоказане при гострому холециститі. Результати дуоденального зондування оцінюють за кількістю порцій дуоденального вмісту, наявностю фізичних, бактеріологічних і мікроскопічних змін у цих порціях. Відсутність порцій “В”, ”С” в асоціації з відсутністю жовчних пігментів у порції “А” патогномонічна для механічної жовтяниці.

Відсутність порції “В” (міхурової) свідчить про відключений жовчний міхур (водянка, емпієма тощо). Наявність змін у міхуровій порції (зміна насиченості, кольору, наявність кристалів холестерину, слизу, злущеного епітелію, лейкоцитів) - про вираження запального процесу, порушення функції слизової оболонки жовчного міхура. Зміни біохімічного складу жовчі (особливо міхурової) маніфестують підвищену її літогенність.

Найбільш достовірними для верифікації діагнозу є рентгенологічне й ультразвукове дослідження.

Для рентгенологічного дослідження застосовують такі методи: оглядову рентгенографію, холецистохолангіографію (пероральну, внутрішньовенну, інфузійну, комбіновану, черезшкірну черезпечінкову, ретроградну, черезфістульну).

На оглядовій рентгенограмі правого підребер’я в ділянці жовчного міхура можна діагностувати тіні кальцинованих конкрементів і аерохолію (рис. 18).

Пероральну холецистографію (холевід, йопагност, білітраст) виконують через 12-14 год. після перорального приймання діагностичної дози контрасту (6-12 таблеток), верифікують контрастовану тінь жовчного міхура з дефектами наповнення від жовчних конкрементів, порушення евакуаторної функції міхура через 1 год. після жовчогінного сніданку (два яєчних жовтки, сірчано-кисла магнезія, сорбіт).

Внутрішньовенну холецистографію (білігност, біліграфін) виконують через 30-60 хв. після внутрішньовенного введення контрасту, окрім змін у жовчному міхурі, верифікують зміни загальної печінкової і жовчної проток.

При комбінованій холецистографії контраст використовують перорально і внутрішньовенно одночасно, при інфузійній контраст у подвійній, потрійній кількості (до 60 мл) вводять краплинно протягом 15-30 хв (краще з розчином альбуміну) (рис. 19).

Для верифікації причини механічної жовтяниці, рубцевих стриктур жовчних чи панкреатичної проток застосовують черезшкірну черезпечінкову, черезфістульну, ретроградну панкреатохолангіографію (ЕРПХГ) з використанням водорозчинного судинного контрасту (рис. 19a).

При ультразвуковому дослідженні, яке останнім часом майже повністю витіснило з арсеналу рентгенологічний метод, можна швидко отримати чітку і конкретну інформацію про форму, розміри, товщину стінки, характер вмісту жовчного міхура, проток, підшлункової залози, вираження перифокального запального процесу .

 

Диференційний діагноз.

Диференційну діагностику жовчнокам’яної хвороби необхідно проводити з усіма хронічними захворюваннями органів черевної порожнини (виразкова хвороба шлунка і дванадцятипалої кишки, хронічний панкреатит, ентероколіт, хронічний апендицит), ІХС, сечокам’яною хворобою, хронічним гепатитом, некалькульозними захворюваннями жовчного міхура і позапечінкових жовчних шляхів тощо. Підставою для ствердження наявності у хворого жовчнокам’яної хвороби, поряд із клінікою, є результати спеціальних рентгенологічних і ультразвукового досліджень.

 

Лікувальна тактика та вибір методу лікування.

Хворим на жовчнокам'яну хворобу в хірургічній стадії абсолютно показане оперативне лікування. Операції можна виконувати традиційним способом або ендоскопічно. Вид і об'єм оперативного втручання, характер операційної діагностики визначають за допомогою клінічного варіанту захворювання й особливостей конкретного хворого. Основний вид знеболювання - ендотрахеальний наркоз. У більшості випадків для хірургічного доступу використовують верхню серединну лапаротомію, хоча можна застосовувати і косий доступ у правому підребер'ї й інших.

При неускладненому хронічному калькульозному холециститі показана холецистектомія, яку можна виконувати як традиційним способом, так і ендоскопічно. Перевагами ендоскопічного способу є його малоінвазивність, короткий ранній післяопераційний період, швидка реабілітація хворого після операції, відсутність післяопераційних кил. Абсолютним протипоказанням до ендоскопічної холецистектомії слід вважати перенесені в минулому операції на органах черевної порожнини, що спричиняють розвиток спайкового процесу.

Особливої підготовки, окрім звичної премедикації, до операції хворі з неускладненим хронічним калькульозним холециститом не потребують. Об'єм і тривалість передопераційної підготовки при наявності механічної жовтяниці визначають, зважаючи на вираження порушень функцій печінки. Підготовка включає комплексну 1-2х - добову інфузійну терапію, спрямовану на нормалізацію порушень усіх функцій печінки, згортальної системи крові, водно-електролітного балансу, вітамінотерапію, гепатопротектори, форсований діурез, препарати гормонів кори наднирникових залоз, антибактеріальну терапію (при холангіті).

Існують два типові способи холецистектомії:

а) “від шийки” (ретроградний) - спочатку виконують мобілізацію міхурової протоки і перев'язують основний стовбур міхурової артерії, а потім субсерозно видаляють жовчний міхур (рис. 21).

в) “від дна” (антеградний) - жовчний міхур видаляють субсерозно від дна з поетапною послідовною перев’язкою гілок міхурової артерії (рис. 22). Відеофрагмент АНТЕГРАДНА ХОЛЕЦИСТЕКТОМІЯ.

Операцію закінчують зашиванням ложа жовчногого міхура і дренуванням підпечінкового простору хлорвініловими чи силіконовими трубками у правому підребер’ї.

 

3) Хвороба Крона.

Хвороба Крона відноситься до гранульоматозних колітів. Основним морфологічним субстратом її є імунна гранульома, яка формується на основі реакції гіперчутливості сповільненого типу. Щороку реєструється 6-8 нових випадків на 100 тис. населення.

В залежності від розповсюдження розрізняють:

- сегментарне ураження (будь-який сегмент шлунково-кишкового тракту);

- правобічне;

- лівобічне;

- субтотальне;

- тотальне.

До ускладнень хвороби Крона відносять:

- місцеві: інфільтрати (псевдозапальні пухлини) та абсцеси, внутрішні міжкишкові, ректовагінальні, ректовезикальні нориці, зовнішні нориці, стриктури, злоякісні пухлини.

- позакишкові: (за аналогією з НВК).

Основний прояв хвороби – колітичний синдром, який нічим не відрізняється від такого ж при НВК. При відсутності колітичного синдрому хворий може звернутися до лікаря у зв'язку з усклад-неннями хвороби Крона.

Діагностика базується на даних іригоскопії, фіброколоноскопії з біопсією.

Різниця у клінічних та морфологічних проявах НВК та хвороби Крона

НВК	Хвороба Крона
Первинно пошкоджується слизова оболонка прямої кишки. Надалі процес поступово розповсюджується проксимально.	Характерний сегментарний тип уражень (“стрибки кенгуру”). Пряма кишка ушкоджується тільки в 50 % випадків.
Реактивний ілеїт зустрічається тільки в 10 % хворих при тотальному ураженні.	Ураження товстої кишки в 30 % випадків
Скорочення м’язового шару кишки на фоні мінімального фіброзу.	Значно виражений фіброз, який призводить до вкорочення кишки та до стриктур.
Уражається тільки слизова оболонка, підслизовий шар – рідко.	Зміни носять трансмуральний характер
Загальний псевдополіпоз.	Поліпи зустрічаються рідко.
Інтенсивна гіперемія слизової оболонки	Гіперемія не характерна
Виразки поверхневі з тенденцією до злиття.	Глибокі виразки тріщини, які розміщуються вздовж осі кишки, з яких часто формуються нориці.
При мікроскопії наявні численні крипт-абсцеси	Потовщення стінки кишки з лімфоїдними інфільтратами, у 60 % - епітеліоїдні гранульоми.
Серозна оболонка макроскопічно без змін	Серозна оболонка завжди уражена.

Абсолютні покази до операції:

- гострі форми хвороби;

- перфорація кишки, перитоніт;

- профузна кишкова кровотеча;

- стриктури, що призвели до кишкової непрохідності;

- абсцеси, псевдопухлини черевної порожнини;

- нориці.

Відносні покази до операції:

- прогресивний перебіг хвороби;

- резистентність до консервативного лікування;

- значні зміни у прямій кишці та промежині (тріщини, нориці та ін.);

- позакишкові прояви хвороби.

Види операцій:

- при тотальному ураженні товстої кишки – колопроктектомія;

- при відсутності змін у прямій кишці – колектомія, ілеоректальний анастомоз;.

- при правобічному ураженні – правобічна геміколектомія з ілеотрансверзоанастомозом.

- при лівобічному ураженні – колектомія, іноді – лівобічна геміколектомія.

- не припустимі пластичні конструкції типу тазового резервуару, ілеостоми-резервуару.

Консервативне лікування залежить від тяжкості хвороби:

Ступінь тяжкості	сульфосалазин	кортикостероїди	корекція ОЦК, детоксикація
легка	3-4 г в добу впродовж 3-4 міс.	Не показано	Не показано
середня	4-6 г в добу впродовж 4-6 міс., або мікроклізми	60 мг преднізолону щотижня, знижуючи дозу на 10 мг	детоксикація, плазмацитаферез, парентеральне харчування
тяжка	6-10 г в добу	100 мг преднізолону довенно	корекція анемії, білкових, електролітних втрат, парентеральне харчування

 

Білет№19

№1ВИРАЗКОВА ХВОРОБА, ЇЇ УСКЛАДНЕННЯ: КРОВОТЕЧІ, РУБЦЕВІ ДЕФОРМАЦІЇ ШЛУНКУ ТА ДПК. .

.Кровоточива виразка шлунка та ДПК. Діагностика виразкової кровотечі при наявності в анамнезі виразки шлунку чи ДПК зазвичай не викликає великих труднощів. Однак слід пам'ятати, що не всі гастродуоденальні та кишкові кровотечі мають виразкову природу..

Діагностика. При підозрі на шлунково-кишкову кровотечу діагностичні і лікувальні заходи прово-дять паралельно. В приймальному відділенні пацієнту встановлюють назогастральний зонд, через який промивають шлунок льодяним ізотонічним розчином натрію хлориду чи 5 % розчином ε-амінокапронової кислоти. Оцінюють характер промивних вод. Проводять пальцеве ректальне дослі-дження. Призначають загальний аналіз крові (Ht, Hb, кількість еритроцитів, в’язкість), визначення групи крові і Rh-фактора.

---

Дата добавления: 2018-04-04; просмотров: 976; Мы поможем в написании вашей работы!

Поделиться с друзьями:

---

---

Мы поможем в написании ваших работ!