Дифференциальная диагностика желтух

 

Желтухи у н/р появляются при повышения БЛ в крови более 68 – 85 мкмоль/л, а у детей старше года 20-35

 

Вид желтухи	Паренхиматозная	Механическая	Гемолитическая
Механизм развития	Возникает вследствие поражения паренхимы печени	При обтурации внепеченочных желчевыводящих путей или общего желчного протока	Обусловленная образованием большого количества непрямого БЛ, который не успевает метаболизироваться в печени
Патология, при которой она развивается	Гепатиты различной этиологии, цирроз, рак	Атрезия ЖВП, сгущение желчи, обтурация камнем, сдавление опухолью, увеличенными ЛУ.	Гемолитическая анемия, ГБН, гемоглобинопатии, отравления гемолитическими ядами
Оттенок цвета кожи	Лимонный или красноватый	Зеленоватый или серо-зеленый	Бледно – лимонный
Стул	Периодически обесцвеченный	обесцвеченный	Темный
Моча	Темная	Желтая	Темная
Гипербилирубинемия	Прямой, непрямой	Прямой	Непрямой
БЛ в моче	+	+	-
Уробилин в моче	+	-	+
Стеркобилин в кале	+	-	+

 

У н/р бывает физиологическая желтуха, которая развивается на 2е сутки жизни, максимум на 5-7 день, исчезает к 7-10 дню.

У недоношенных она может длиться до 4х недель.

Обусловлено возрастной незрелостью систем печени→не весь непрямой Бл превращается в прямой, что приводит к его накоплению в крови

 

Эпидемиология, клиника, лечение гельминтозов. Профилактика.

Аскаридоз-распр/инвазия гельминта класса кругл/червей в просвет тонк/кишка. Чаще это дети до­шк и мл/шк/возр.

Клиника: Отм-ся бессим­пт/теч, особ в фазе миграции личинки. В фазе миграции в теч 1-2 нед м. набл-ся кашель, боли в груди, одышка, кратковр/повыш темп/тела, полиморфн/сыпь, иногда в л-х-рассеян сухие и влажн/хрипы. В крови опре­д-ся лейкоцитоз и эозинофилия. Эти проявл-я исч-т ч/з 1-2 нед. В киш/фазем проявл-ся в виде 3х форм: 1Жел-киш/форма: слюнотеч, тошн, схваткообр/боли в/г пупка чаще после еды, п.э. дети, боясь болей или рвоты, отказ-ся от пищи, нач-т худеть. 2.Гипотонич/форма: слаб, утомл, пониж АД. 3.Неврологич/форма: г/кружение, г/боль, тревожн/сон, рассеян-сть, вег-сос/растр-ва.

Лечение: Пиперазин 50мг/кг в сутки в теч 2 дней подряд. декарис (левамизол) 2,5мг/кг 1 раз после ужина, мебендазол, пирантел Проф: Массов/обсл насел и лечение выявл/случ. Реком-т ежегодно обсл-ть детей ДДУ, уч-хся мл/классов, работ­ников парниковых, овощеводч/хоз-тв, овощн/магазинов, а также б-х детей-амб и в стац, санатории. Соблюд мер личн/гиг употр-я чисто вы­мытых фруктов и овощей.

Энтеробиоз(острица)-конт/киш/инвазия кругл/гельминта, наиб распр-на среди детей преим-но 5-14-лет, особ в дет/колл-х. Инвазивность энте-робиозом в ряде детских учреждений составляет 14—30 %. Заражению способст­вует скученность и проживание в семье, члены которой инвазированы острица­ми.

Клиника:У части протекает бессимпт. Наиб/частый см- зуд в периан/обл, а у девочек-в обл наружнпол/орг. Зуд возн-т в веч/ или ночн/часы. При интенс/инвазии зуд мб пост, мучит, что прив-т к бессоннице. У детей сниж-ся память, аппетит, трудосп-сть. Иногда набл-ся схваткообр/боли в животе, уча­щ/стул. Осл:трещины, пиодермия, экзема в периан/обл, вульвовагинит, ночн/энурез, аппендицит. Леч:мебендазол (вермокс) 100мг, 1кратно, можно прим-ть медамин, пирантел, декарис и пиперазин. Ч/з 14 дней курс леч-я повт-т. Во время лечения и в ближ/3 дня реб н/ночь – очист/клизму, вечером и утром мыть его под душем, 2 раза в сутки менять трусы, ежедн менять или проглаж-ть нательн и пост/белье, коротко стричь ногти, смаз-ть подногт/простр-ва йодом или спиртом. Проф: собл правил личн/гигиены, масс/обсл групп риска и леч-е инвазир-х дет/коллективов и семей. Ежегодно- дети и персонал ДДУ и школ 0-4 класс, работники общ/питания, плав/бассейнов.Лечение всей семьи.

Трихоцефалез(власоглав).наиб распр-н среди сель­ск/насел. Един/ист заб-я-зараж/паразитом члк. (ч/з грязные руки, пищу и воду).

Клиника: протекает бессимптомно. У некот-х- сниж/аппет, боли в илеоцек/обл и около пупка, вздутие жив, общ/недомог. Осл:при масс/ инв- анемия, ОКИ затяжн/теч, выпад прям/кишки. ДЗка:микроскопия мазков кала по мето­ду Като..

Лечение. мебендазола (вермокса) по 100 мг 2 рвд в теч 3 дней, эффек­т-сть 90%.

ТениидозыТениаринхоз и тениоз- общее наимен заб-й, выз-х половозр/формами бычьего или свиного цепня. Это гигант/лент/глисты, до­стиг-т длины 4-10 м. Дети зараж-ся реже. Клин:сниж/массы тела, интокс, аллергизации. Если онкосфера, прон-т ч/з стенку кишки и с током крови разн-ся во все органы: под кожу, мышцы, в мозг, печень, гл/яб­локи, сердце (цистицеркоз), кот протек-т бессимптомно, Мб г/боли, г/круж, судороги, ларингоспазм, эозинофилия. Иногда дис­пепс/смы(тошн, рвота, пониж аппетита), слюнотеч, боли в животе, наруш/питания. Лечение. При тениаринхозе применяется фенасал, при тениозе-бильтриций, озинокс 15 мг/кг массы тела 1кратно ч/з 30 мин после еды; контр/анализы кала ч/з 3 мес. Проф: Тщат/термич/обраб мяса, ветер-сан/экспертиза туш убойн/жив-х.

Фасциолез –Гл/инвазия печени и жвп выз-ся печен/двуусткой (трематод). Метациркарии_ циркарии в моллюске. Клин:. В фазе миг­рации личинок набл-ся боли в прав/подреб, лихорадка, увелич печ и селез, эозинофилия. В фазе паразитир-я в жвп -картина холангита, желтуха. Осл: билиарн/цирроз. Леч: Проф: мытье и обварив кипятком зелени, запрещ употр-ть сыр/воду из сточн/водоемов.

 

 

Билет №24.

Кроветворение.

Кроветворение, или гемопоэз, — процессы возникновения и последующего созревания форменных элементов крови в так называемых органах кроветворе­ния.

Эмбриональное кроветворение.Впервые кроветворение обнаруживается у 19-дневного эмбриона в кровяных островках желточного мешка, которые окружают со всех сторон развивающийся зародыш. Появляются начальные примитивные клетки — мегалобласты. Этот кратковременный первый период гемопоэза носит название мезобластического, или внеэмбрионального, кроветворения.

Второй (печеночный) период начинается после 6 нед и достигает макси­мума к 5-му месяцу. Наиболее отчетливо выражен эритропоэз и значительно сла­бее — лейко- и тромбоцитопоэз. Мегалобласты постепенно замещаются эритро-бластами. На 3—-4-м месяце эмбриональной жизни в гемопоэз включается селе­зенка. Наиболее активно как кроветворный орган она функционирует с 5-го по 7-й месяц развития. В ней осуществляется эритроците-, гранулоцито- и мегакарио-цитопоэз. Активный лимфоцитопоэз возникает в селезенке позднее — с конца 7-го месяца внутриутробного развития.

К моменту рождения ребенка прекращается кроветворение в печени, а селе­зенка утрачивает функцию образования клеток красного ряда, гранулоцитов, мегакариоцитов, сохраняя функцию образования лимфоцитов.

На 4—5-м месяце начинается третий (костномозговой) период крове­творения, который постепенно становится определяющим в продукции формен­ных элементов крови.

Таким образом, в период внутриутробной жизни плода выделяют 3 периода кроветворения. Однако различные его этапы не строго разграничены, а посте­пенно сменяют друг друга.

Соответственно различным периодам кроветворения — мезобластическому, печеночному и костномозговому — существует три разных типа гемоглобина: эмбриональный (НЬР), фетальный (HbF) и гемоглобин взрослого (НЬА). Эмбриональный гемоглобин (НЬР) встречается лишь на самых ранних стадиях развития эмбриона. Уже на 8—10-й неделе беременности у плода 90—95% состав­ляет HbF, и в этот же период начинает появляться НЬА (5—10%). При рождении количество фетального гемоглобина вирьирует от 45% до 90%. Постепенно HbFзамещается НЬА. К году остается 15% HbF, а к 3 годам количество его не должно превышать 2%. Типы гемоглобина отличаются между собой аминокислотным составом.

Кроветворение во внеутробном периоде.Основным источником образования всех видов клеток крови, кроме лимфоцитов, у новорожденного является кост­ный мозг. В это время и плоские, и трубчатые кости заполнены красным костным мозгом. Однако уже с первого года жизни начинает намечаться частичное превра­щение красного костного мозга в жировой (желтый), а к 12—15 годам, как и у взрослых, кроветворение сохраняется в костном мозге только плоских костей. Лимфоциты во внеутробной жизни вырабатываются лимфатической системой, к которой относятся лимфатические узлы, селезенка, «элитарные фолликулы, групповые лимфатические фолликулы (пейеровы бляшки) кишечника и другие лимфоидные образования.

Моноциты образуются в ретикулоэндотелиальной системе, включающей ретикулярные клетки стромы костного мозга, селезенки, лимфатических узлов,

звездчатые ретикулоэндотелиоциты (клетки Купфера) печени и гистиоциты сое­динительной ткани.

Периоду новорожденное™ свойственна функциональная лабильность и быст­рая истощаемость костного мозга. Под влиянием неблагоприятных воздействий: острых и хронических инфекций, тяжелых анемий и лейкозов — у детей раннего возраста может возникнуть возврат к эмбриональному типу кроветворения.

Регуляция гемопоэза осуществляется под влиянием нервных и гуморальных факторов. Существование прямой связи между нервной системой и органами кро­ветворения может быть подтверждено наличием иннервации костного мозга.

Постоянство морфологического состава крови является результатом слож­ного взаимодействия процессов кроветворения, кроворазрушения и кровораспре-деления.

Кровь новорожденного.Общее количество крови у детей не является постоян­ной величиной и зависит от массы тела, времени перевязки пуповины, доношен-ности ребенка. В среднем у новорожденного объем крови составляет около 14,7% его массы тела, т. е. 140—150 мл на 1 кг массы тела, а у взрослого — соответ­ственно 5,0—5,6%, или 50—70 мл/кг.

В периферической крови здорового новорожденного повышено содержание гемоглобина (170—240 г/л) и эритроцитов (5—7-10¹²/л), а цветовой показатель колеблется от 0,9 до 1,3. С первых же часов после рождения начинается распад эритроцитов, что клинически обусловливает появление физиологической желту­хи.

Эритроциты полихроматофильны, имеют различную величину (анизоцитоз), преобладают макроциты. Диаметр эритроцитов в первые дни жизни составляет 7,9—8,2 мкм (при норме 7,2—7,5 мкм). Ретикулоцитоз в первые дни достигает 22—42°/₀₀ (у взрослых и детей старше 1 мес 6—8°/,,,)); встречаются ядерные формы эритроцитов — нормобласты. Минимальная резистентность (осмотическая стой­кость) эритроцитов несколько ниже, т. е. гемолиз наступает при больших кон­центрациях NaCl — 0,48—0,52%, а максимальная — выше 0,24—0,3%. У взро­слых и детей школьного и дошкольного возраста минимальная резистентность равна 0,44—0,48%, а максимальная — 0,28—0,36%.

Лейкоцитарная формула у новорожденных имеет особенности. Диапазон колебания общего числа лейкоцитов довольно широкий и составляет 10—30-10⁹/л. В течение первых часов жизни число их несколько увеличивается, а затем падает и со второй недели жизни держится в пределах 10—12-10⁹/л.

Нейтрофилез со сдвигом влево до миелоцитов, отмечаемый при рождении (60—50%), начинает быстро снижаться, а число лимфоцитов нарастает, и на 5— 6-й день жизни кривые числа нейтрофилов и лимфоцитов перекрещиваются (пер­вый перекрест). С этого времени лимфоцитоз до 50—60% становится нормаль­ным явлением для детей первых 5 лет жизни.

Большое количество эритроцитов, повышенное содержание в них гемоглоби­на, наличие большого количества молодых форм эритроцитов указывают на уси­ленный гемопоэз у новорожденных и связанное с этим поступление в перифери­ческую кровь молодых, еще не созревших форменных элементов. Эти изменения вызваны тем, что гормоны, циркулирующие в крови беременной женщины и сти­мулирующие ее кроветворный аппарат, переходя в тело плода, повышают работу его кроветворных органов. После рождения поступление в кровь ребенка этих гормонов прекращается, вследствие чего быстро падает количество гемоглобина, эритроцитов, лейкоцитов. Кроме этого, усиленное кроветворение у новорожден­ных можно объяснить особенностями газообмена — недостаточным снабжением плода кислородом. Для состояния аноксемии характерно увеличение количества эритроцитов, гемоглобина, лейкоцитов. После рождения ребенка устраняется кислородное голодание и продукция эритроцитов уменьшается.

Труднее объяснить увеличение количества лейкоцитов и особенно нейтрофилов в первые часы внеутробной жизни. Возможно, имеет значение разрушение эмбриональных очагов кроветворения в печени, селезенке и поступление из них молодых элементов крови в периферическое кровяное русло. Нельзя исключить влияния на гемопоэз и рассасывания внутритканевых кровоизлияний.

Колебания со стороны остальных элементов белой крови сравнительно неве­лики. Число кровяных пластинок в период новорожденности в среднем составляет 150—400-10⁹/л. Отмечается их анизоцитоз с наличием гигантских форм пласти­нок.

Продолжительность кровотечения не изменена и по методу Дюке равна 2—4 мин. Время свертывания крови у новорожденных может быть ускоренным или нормальным, а у детей с выраженной желтухой удлинено. Показатели времени свертывания зависят от используемой методики. Гематокритное число, дающее представление о процентном соотношении между форменными элементами крови и плазмой в первые дни жизни, более высокое, чем у детей старшего возраста, и составляет около 54%. Ретракция кровяного сгустка, характеризующая способ­ность тромбоцитов стягивать волокна фибрина в сгустке, в результате чего объем сгустка уменьшается и из него отжимается сыворотка, составляет 0,3—0,5.

Кровь детей первого года жизни.В этом возрасте продолжается постепенное снижение числа эритроцитов и уровня гемоглобина. К концу 5—6-го месяца на­блюдаются наиболее низкие показатели. Гемоглобин снижается до 120—115 г/л, а количество эритроцитов — до 4,5—3,7-10¹²/л. Цветовой показатель при этом ста­новится меньше 1. Это явление физиологическое и наблюдается у всех детей. Оно обусловлено быстрым нарастанием массы тела, объема крови, недостаточным поступлением с пищей железа, функциональной несостоятельностью кроветвор­ного аппарата. Макроцитарный анизоцитоз постепенно уменьшается и диаметр эритроцитов становится равным 7,2—7,5 мкм. Полихроматофилия после 2—3 мес не выражена. Величина гематокрита уменьшается параллельно снижению коли­чества эритроцитов и гемоглобина с 54% в первые недели жизни до 36% к концу 5—6-го месяца.

Количество лейкоцитов колеблется в пределах 9—10-10⁹/л. В лейкоцитарной формуле преобладают лимфоциты.

С начала второго года жизни до пубертатного периода морфологический состав периферической крови ребенка постепенно приобретает черты, характер­ные для взрослых. В лейкограмме после 3—4 лет выявляется тенденция к умерен­ному нарастанию числа нейтрофилов и уменьшению количества лимфоцитов. Между пятым и шестым годом жизни наступает 2-й перекрест числа нейтрофилов и лимфоцитов в сторону увеличения количества нейтрофилов.

Следует отметить, что в последние десятилетия выявляется тенденция к сни­жению количества лейкоцитов у здоровых детей и взрослых до 4,5—5.0-10⁹/л. Возможно, это связано с изменившимися условиями окружающей среды.

Кровь недоношенных детей.После рождения у недоношенных детей выявля­ются очаги экстрамедулярного кроветворения, главным образом в печени, в меньшей степени в селезенке.

Для красной крови недоношенных новорожденных характерно повышенное количество молодых ядросодержащих форм эритроцитов, более высокое содер­жание HbF в них, причем он тем выше, чем менее зрелым родился ребенок. Высо­кие показатели гемоглобина и эритроцитов при рождении уменьшаются значи­тельно быстрее, чем у доношенных детей, что приводит в возрасте 1V₂—2 мес к развитию ранней анемии недоношенных, обусловленной несоответствием быст­рого увеличения объема крови и массы тела, с недостаточным образованием эри­троцитов. Второе снижение концентрации гемоглобина у недоношенных начи­нается на 4—5-м месяце жизни и характеризуется признаками гипохромной желе-зодефицитной анемии. Это поздняя анемия недоношенных, она может быть предотвращена профилактическим приемом препаратов железа.

Картина белой крови у недоношенных, так же как и картина красной крови, характеризуется более значительным количеством молодых клеток (выражен сдвиг до миелоцитов). Формула зависит от степени зрелости ребенка. СОЭ замед­лена до 1—3 мм/ч.

Семиотика изменений крови.Ни одно из лабораторных исследований не про­водится в медицинской практике так широко, как анализ крови. При выявлении тех или иных изменений со стороны клеточного состава крови не следует ограни­чиваться однократным исследованием. Гемограмма приобретает диагностическое значение лишь в совокупности с клиническими признаками и при исключении всех случайных моментов, которые могли бы изменить состав крови.

Красная кровь.Наиболее частая патология со стороны крови, встречающаяся у детей, — анемия. При равномерном снижении числа эритроцитов и количества гемоглобина цветовой показатель приближается к 1. Такие анемии называются нормохромными и бывают после острой кровопотери, при гемолитических состо­яниях.

Педиатру в практической деятельности чаще приходится иметь дело с гипо-хромными анемиями (цветовой показатель ниже 1), преимущественно железоде-фицитными. Они занимают основное место среди всех гипохромных анемий. Диагноз подтверждается и низким содержанием железа в сыворотке.

Уменьшение числа эритроцитов и гемоглобина при цветовом показателе более 1 характерно для гиперхромной анемии. Наиболее часто это бывает прояв­лением дефицита витамина В₁₂ и реже дефицита фолиевой кислоты. У детей эта форма мегалобластической анемии встречается при глистной инвазии широким лентецом (Diphyllobothriumlatum).

Увеличение числа эритроцитов в периферической крови отмечается при всех видах гипоксии, в первую очередь при врожденных пороках сердца. Развитие эри-троцитоза возможно при обезвоживании. Истинная полицитемия (эритремия) связана с опухолевой пролиферацией эритроидного ростка костного мозга.

Изменение количественного состава крови — свидетельство изменения про­цессов кроветворения.

Появление в периферической крови родоначальных, незрелых клеток крас­ного ряда может быть физиологическим в ранний период новорожденное™, а в последующем рассматривается как показатель чрезмерно усиленной работы костного мозга под влиянием каких-либо патологических раздражителей.

Ретикулоцитоз (увеличение содержания эритроцитов с суправитальной зерни­стостью), полихроматофилия (способность эритроцитов окрашиваться несколь­кими красками) и анизоцитоз (наличие эритроцитов неравномерной величины) указывают на усиленную регенерацию и у новорожденных встречаются как физиологическое явление.

Базофильная зернистость эритроцита — признак патологической регенерации и встречается при свинцовом и ртутном отравлениях, иногда при врожденном сифилисе, при малярии.

Наличие пойкилоцитов (эритроцитов неправильной формы), микроцитов при сниженном количестве ретикулоцитов говорит о пониженной регенерации крас­ных кровяных телец.

Эритроцить} с остатком ядра (тельца Жолди, кольца Кебота) появляются при дегенеративных изменениях эритроцитов.

Белая кровь.Для оценки картины белой крови имеет значение лейкоцитарная формула — соотношение между отдельными формами лейкоцитов, выраженное в процентах по отношению ко всем лейкоцитам.

Лейкоцитоз и лейкопения возможны как сопутствующие реакции при разно­образных заболеваниях и физиологических состояниях организма.

Нейтрофильный лейкоцитоз возникает при гнойно-воспалительных процес­сах. Особенно высоких степеней он достигает при лейкемоидных реакциях и лейкозах. Лейкемоидные реакции — это реактивные обратимые состояния крове­творной системы, при которых картина периферической крови напоминает лей-кемическую.

Истинную лейкемию от лейкемоидной реакции можно отличить на основании данных, полученных при исследовании костномозгового пунктата. При лейке­моидной реакции не бывает той степени омоложения костного мозга, как при лей­кемии.

Лейкопения наблюдается при таких инфекциях, как брюшной тиф, краснуха, корь, вирусный гепатит, а также при гиперспленизме. Значительное уменьшение числа гранулоцитов может быть вызвано воздействием радиоактивных веществ, рентгеновских лучей, использованием некоторых лекарственных веществ (суль­фаниламиды, амидопирин и др.), особенно при индивидуальной к ним чувстви­тельности.

Резкое снижение, вплоть до полного исчезновения гранулоцитов, называется агранулоцитозом. В некоторых случаях поражаются все функции кроветворных органов: лейко-, эритро- и тромбоцитопоэз. Наступает истощение костного моз­га — панмиелофтиз.

Эозинофилия (свыше 3—4%) наблюдается при бронхиальной астме, сыворо­точной болезни, других аллергических состояниях, длительном применении анти­биотиков, гельминтозах.

Эозинопения возможна при острых инфекционных заболеваниях (брюшной тиф, корь, сепсис) и имеет неблагоприятное прогностическое значение.

Количество лимфоцитов возрастает (лимфоцитоз) при лимфатико-гипопла-стическом и экссудативном диатезах, кори, эпидемическом паротите, коклюше, лимфобластном лейкозе.

Лимфопения отмечается в начале большинства лихорадочных инфекционных заболеваний, при лимфогранулематозе, лимфосаркоматозе.

Моноцитоз характерен для инфекционного мононуклеоза, вирусных заболева­ний.

Моноцитопения встречается при тяжелых септических и инфекционных забо­леваниях, лейкозах.

Тромбоцитоз наблюдается при полицитемии. Количество тромбоцитов нарас­тает после спленэктомии. Тромбоцитоз возможен при пневмонии, ревматизме.

Тромбоцитопения характерна для тромбоцитопенической пурпуры, лейкозов, апластической анемии.

Появление в периферической крови незрелых элементов белого ряда наблю­дается обычно наряду с общим значительным увеличением количества лейкоци­тов. При остром лейкозе, лимфогранулематозе, ретикулогистиоцитозах для пра­вильной оценки состояния гемопоэза большое значение имеет исследование пун-ктатов костного мозга.

Клинический анализ периферической крови позволяет врачу предположить то или иное заболевание, а также определить дальнейшую тактику исследования и лечения больного.

 

---

Дата добавления: 2018-04-04; просмотров: 256; Мы поможем в написании вашей работы!

Поделиться с друзьями:

---

---

Мы поможем в написании ваших работ!