Иммунитет и инфекционные заболевания новорожденных, в том числе с вовлечением центральной нервной системы

Инфекция стрептококками группы В

Стрептококки группы В (СГВ) являются довольно частой причиной неона-тальных инфекций (до 40% случаев), проявляющихся в форме сепсиса или менингита. Особое внимание привлекает СГВ-инфекция в связи с тем, что 25% тяжелых заболеваний, вызванных этими микробами, развиваются неожиданно у доношенных новорожденных от матерей без каких-либо факторов риска (17).

СГВ — факультативные грампозитивные диплококки, инкапсулированные одним из 9 антигенноотличающихся полисахаридов, которые важны для вирулентности организма и являются потенциальными мишенями для иммунотерапии. Полисахар и дные серотипы, выделенные у колонизированных новорожденных, находят в материале от их бессимптомных матерей.

Вертикально передаются в основном серотипы I, II,III штаммов. Тип III штаммов имеет тропизм к ЦНС и был выделен у 80% новорожденных с ранним проявлением менингита. Тяжелая колонизация СГВ материнского генитального тракта является фактором риска. Другими факторами риска считаются СГВ бактери-урия, длительный разрыв мембран, рождение двойни, материнский диабет и др.

У колонизированных женщин продуцируются !д0 антитела к капсулярным антигенам СГВ, которые переходят через плаценту и могут снабжать пассивным иммунитетом новорожденных. Недоношенные новорожденные имеют пропорционально более низкие уровни материнских!д0, что может быть механизмом более тяжелого проявления СГВ инфекции у детей, родившихся до 36 недель гестации. Материнские антитела к СГВ не снабжают полной защитой от неона-тального заболевания, но у лишенных материнских антител новорожденных чувствительность к заболеванию увеличена.

В настоящее время в комплекс мероприятий при лечении новорожденных с манифестацией СГВ инфекции рекомендуется включение пассивной иммунизациипутем внутривенного введения !д0. Для профилактики неонатального сепсиса предлагается поднимать материнский антительный ответ к серотипам |,||,

У СГВ иммунизацией матери полисахаридами СГВ, возможно, в будущем это станет способом предотвращения неонатального сепсиса, вызываемого СГВ. 390

Токсоплазмоз

Острый токсоплаэмоз у взрослых часто протекает бессимптомно. Т. допои — облигатный внутриклеточный паразит со сложным жизненнным циклом. Токсоплазменнан инфекция ведет к пожизненному иммунитету с присутствием 1дС-антител против Т. допсЖ.

У иммунокомпетентных взрослых постоянный клеточный и гуморальный иммунитет развивается в течение 7—10 дней после инфицирования. При иммунитете медленно растущие, дремлющие формы Т. допач образуют кисты в любом органе, персистируя в течение жизни хозяина, особенно в мозге, сердце и скелетных мышцах. Хронической инфекции Т. допои присуща резистентность к реинфекцми или суперинфекции. При случайном разрушении кист большинство паразитов убивается воспалительной реакцией хозяина, хотя некоторые могут образовывать новые кисты. У иммунокомпрометированных больных большое количество паразитов может освобождаться из тканевых кист и вызывать экстенсивную патологию.

Иммунокомпетентные женщины, предварительно инфицированные Т. допои, иммунны и не передают Т. допои своим детям (28).

Инфицирование плода обычно является результатом первичной инфекции у матери (19). Инфицированность наиболее высокая на последних стадиях беременности, однако, чем раньше в гестации произошло заражение плода, тем более тяжелые постнатальные последствия наблюдаются. Реактивация Т. допаи у иммунокомпрометированной беременнойтакже может явиться причиной чувствительности плода к инфекции (20).

Наиболее распространенным методом диагностики Т. допаи является серологическое тестирование. Однако существуют проблемы при диагностике Т. допои, так как многие серологические тесты проведенные в начальной фазе инфицирования, дают ложно-положительные или ложно-отрицательные результаты. Женщины с иммунодефицитом могут не развивать соответствующий иммунный ответ, так что определенный диагноз можно поставить при выявлении антигена или при гистологическом анализе инфицированной ткани.

Иммунный ответ на Т. допаи включает гуморальный и клеточный механизмы. Через 1—2 недели после инфицирования продуцируется 1дМ. Определенный уровень его может быть обнаружен в течение нескольких лет после острой инфекции. Пик!д0 наблюдается через 2 месяца после первичной инфекции и остается положительным пожизненно. Диагноз токсоплазменной инфекции часто ставится ретроспективно, когда серологическое скринирование показывает возможную недавнюю инфекцию.

Золотым стандартом для обнаружения 1д(3 является красочный тест Са-бина-Фельдмана, измеряющий антитела к референс-сыворотке. Этот тест чувствителен и специфичен, но требует живых микроорганизмов для нейтрализации и пригоден только для референс-лабораторий. Непрямой тест им-мунофлюоресценции (ИФ) используется значительно шире из-за более легкой постановки и отсутствия необходимости использования живых Т. допои. Ложно-негативные результаты могут быть получены в сыворотках с низкими титрами, а в сыворотках, которые содержат антинуклеарные антитела, могут быть получены ложно-позитивные результаты. Широко используется также твердофазный ИФА, однако он имеет плохо стандартизируемые чувствительность и специфичность.Для определения времени инфицирования часто ис-

пользуется такой приемкак сохранение сывороточныхобразцов и постановка их параллельно с недавно полученными. Четырехкратное увеличен не в титрах 1дй в интервале времени свыше 3-х недель позволяет предположить, что имела место острая инфекция,

Для обнаружения 1дМ кроме ИФ и ИФА применяется также иммуносорбен-тный тест агглютинации (ИСА), использующий фиксированные формалином микроорганизмы или покрытые антигеном латексные частицы.

При интерпретации результатов теста часто возникает замешательство из-за вариабельности ответа хозяина и вариабельности в лабораторном анализе, в связи с использованием нестандартизированных наборов. Положительные результаты следует подтверждать в референс-лаборатории.

1дА и 1дЕ антитела обнаруживаются с помощью ИФА и ИСА. У большинства взрослых продукция их идет параллельно 1дМ с пиком через 2 месяца, затем быстро снижается. Если 1дА не обнаруживаются, значит инфекция имела место более, чем 3 месяца назад. Для диагноза врожденногоТ, допа" тест на 1дА более чувствителен, чем на 1дМ. 1дЕ появляются рано после острой инфекции и обычно присутствуют в сыворотке в течение 4—8 месяцев.

Обследование плода рекомендуется в случае острой материнской инфекции, которая произошла в течение или непосредственно перед беременностью. Проводится ультразвуковое исследование плода и оценка специфического иммунного ответа тестированием образцов пуповинной крови или идентификацией Т. допои в крови плода или амниотической жидкости (21).

Острая инфекция у плода лучше диагностируетсяпутем кордоцентеза или амниоцентеза. Образцы ворсинок хориона бесполезны, так как показываютин-фицирование плаценты, а не плода. В крови плода определяют 1дМ, 1дА и выделяют Т. допаи после22 недель гестации, так как эти классы антител до этого срока у плода не определяются, крометого трудно произвести кордоцентез. В связи с тем, что в пуповинной крови плода часто получают ложно-отрицательные результаты, для быстрого определения Т. допо» используют ПЦР, которая явилась революционным методом для диагностики острой инфекции Т. допои. В настоящее время исследование амниотической жидкости с помощью ПЦР является методом выбора, в связи с высокой чувствительностью, быстротой и минимальной опасностью потери беременности,

Сифилис

Врожденный сифилис обычно бываетрезультатом трансплацентарного инфицирования развивающегося плода. Заражение возможно также в течение родов при контакте новорожденного с генитальными сифилитическими поражениями. Беременная женщина может передать Тгерапета раШаит плоду при любой клинической стадии сифилиса, но наибольшая вероятность инфицирования плода у нелеченой беременной с первичным сифилисом.

При инфицировании Т.раИЮит в организме образуются «трепонемные" (связывающиеся с липопротеинами спирохеты) и "нетрепонемные» (связывающиеся и с компонентами клеточных мембран хозяина, такими как кардиолипин, лецитин, холестерол и др.) антитела. Образуются специфические антитела 1д0 и 1дМ классов, которые обычно присутствуют в момент появления первичных тканевых поражений. При отсутствии лечения оба класса антител персистируют. После лечения 1дМ исчезают, тогда как 1д0 могут порепетировать пожизненно.

392

Диагноз сифилиса ставится с помощью исследования материала из гени-тальных повреждений или региональных лимфатических узлов матери (микроскопия в темном поле, серологические нетрепонемные тесты, специфические тесты на антитрепонемные антитела). У беременных при наличии сифилиса проводится пренатальная диагностика с помощью ультразвукового исследования и тестирования амниотической жидкости на присутствие спирохет. Амниотичес-кая жидкость может быть тестирована заражением кроликов иполимеразнойцепной реакцией (22).

Эти же методы используются для подтверждения диагноза врожденного сифилиса. Микроскопическая оценка плаценты с пуповиной часто обнаруживает триаду: увеличенные ворсины, пролиферативные изменения фетальных сосудов и острый или хронический виллит (23).

Наиболеечасто используются серологические тесты, причем рекомендуется выполнять одни и те же тесты для матери и ребенка с целью облегчения возможности сравнения результатов. Предварительный диагноз можно поставить, если титр 1д0 антител ребенка в 4 раза превышает материнский, а также при обнаружении в сыворотке новорожденного специфических 1дМ антител. Результаты тестов на обнаружение спирохет служат для подтверждения диагноза.

Количественное серологическое тестирование должно проводиться в 1, 2, 4, 6 и 12 месяцев до получения негативных результатов. Дети матерей, получивших адекватное лечение во время беременности, могут а 6-месячном возрасте иметь отрицательные серологические тесты- У детей, подвергнутых терапии в неонатальном возрасте, сероконверсия к отрицательным результатам происходит позже (в крови к 9 месяцам, в спинномозговой жидкости—к 6 месяцам). В 6 месяцев люмбальную пункцию повторяют. В случае наличия антител назначают повторный курс лечения,

Герпес-вирусные инфекции

Вирусы простого герпеса (ВПГ) и цитомегалии (ЦМВ) относятся к одной группе (ДНК-содержащие вирусы, группа герпеса), способны пожизненно пер-систировать в организме человека, активироваться при иммунодефицитных состояниях, вызывать тяжелые заболевания у иммунокомпрометированных больных (иммунная супрессия при трансплантации органов, СПИД и т. д.). Инфици-рование ЦМВ и ВПГ может вызвать тяжелые и смертельные поражения у плода и новорожденного. Они чрезвычайно опасны при первичном инфицировании во время беременности. Вероятность инфицирования плода по мере развития беременности увеличивается, хотя риск его поражения тем выше, чем раньше заразилась беременная. Вертикальная передача персистирующего вируса от инфицированной матери плоду и активная репродукция вируса в его тканях особенно опасны в первые месяцы беременности, так как приводят к аномалиям развития плода или его гибели. Заражение в более поздние сроки гестации или интранатально также опасно, так как может приводить к тяжелым поражениям отдельных органов (ЦНС, печень и др.) иликгенерализоаанной инфекции. К счастью, первичная инфекция ВПГ у беременных бывает достаточно редко. Такой диагноз может быть поставлен только при обнаружении вируса в материале из полового тракта при отсутствии противогерпетических антител или регистрации сероконверсии во время беременности (появление и увеличение титра противогерпетических антител после отсутствия их при предварительном

393

тестировании). Конечно, желательно было бы при первом появлении беременной у акушера-гинеколога брать на учет серонегативных женщин для последующего тестирования перед родами, как это делается в некоторых зарубежных странах,

Возможность инфицирования плода во время прохождения через родовые пути одинакова и при первичной, и при рецидивах хронической формы инфекции, однако развитие заболевания чаще происходит при первичной инфекции, на фоне отсутствия или недостаточного поступления в организм ребенка специфических противогерпетических антител.

Для вирусов простого герпеса и цитомегалии характерна не только способность развиваться в условиях иммунодефицита, но и в свою очередь оказывать угнетающее влияние на иммунную систему хозяина.

Исследование с помощью флюоресцентно меченных моноклональных антител и проточной цитометрии субпопуляционного состава лимфоцитов периферической крови показало, что у беременных женщин с генитальным герпесом выявлена тенденция к уменьшению процента Т-лимфоцитов (СРЗ⁴), уве-личению субпопуляции Т-супрессоров (СОб^ и В-клеток (С019*), и особенно выраженное снижение процента Т-хелперных лимфоцитов (С^4⁺). Изменения в средних показателях содержания субпопуляций у беременных с реактивацией ЦМВ-инфекции были аналогичны, но несколько менее выражены (24).

Значительное изменение иммунного статуса служит одним из показателей в ряду с клиническими для проведения беременной иммуноцитотерапии лимфоцитами мужа (50—100 млн клеток в/к) в сроки5—12 недель беременности. Иммуноцитотерапия улучшала развитие трофобласта и его защитную функцию и служила мерой профилактики угрозы прерывания (25).

При реактивации цитомегаловирусной или герпетической инфекции и в другие сроки гестации с учетом результатов оценки состояния матки, плода, плаценты и иммунного статуса проводится лечение внутривенным капельным введением иммуноглобулина женщинам, имевшим в анамнезе гибель детей от генерализованной герпес-вирусной инфекции, частые спонтанные аборты, замершие беременности или угрозу прерывания данной беременности (по 1 г через день 3 раза). После такой терапии у большинства больных отмечается улучшение общего состояния, исчезает угроза прерывания беременности, наблюдается тенденция к нормализации иммунологических показателей (26).

Наличие рецидивирующей хронической вирусной инфекции снижает резистентность организма в связи с изменениями в иммунной системе, а это в свою очередь способствует развитию вялотекущих воспалительных процессов в репродуктивном тракте. Следствием этих процессов и вирусного поражения плаценты можетбыть прерывание беременности или внутриутробное инфицирование плода, несмотря на наличие специфических противовирусных антител у матери. Иммуноцитотерапия и иммуноглобулинотерапия а значительной степени способствуют нормализации беременности.

Новорожденные с герпес-вирусной инфекцией, особенно тяжелыми ее формами, в подавляющем большинстве случаев рождаются у матерей с первичной или бессимптомной герпетической инфекцией. Чаще всего в анамнезе матерей этих детейне отмечается герпес-вирусных инфекций. Однако в ряде случаев имелись сведенияоб инфекционном заболевании в прошлом, при этом выявляется наличие факторов, которые могут оказать угнетающее воздействие на иммунную систему, например, такие как гормональная терапия. У матерей, получавших гормональную терапию, и у их новорожденных уровень

394

противогерпетических 1д0-антител был достоверно ниже, по сравнению с матерями, у которых не проводилось гормональное лечение, и их детьми (27).

Тяжесть течения заболевания при герпетической инфекции у новорожденного ребенка определяется уровнем противогерпетических антител. У больных с тяжелой формой инфекции с поражением головного мозга или генерализованной инфекцией преобладали низкие уровни антител в сыворотке крови. У новорожденных 1д0 антитела в основном получены от матери. Недостаточная трансплацентарнап передача материнских антител отмечается в случае преждевременных родов, а также при нарушении проницаемости плаценты, которая может изменяться вследствие различных воспалительных заболеваний генитального тракта.

Известно, что инфекционные заболевания у детей раннего возраста часто протекают с генерализацией процесса. Это может быть связано с наличием ряда установленных дефектов в иммунной системе новорожденного, а также особенностями вирусного возбудителя. Так, например, ДНК-вирусы являются более слабыми индукторами интерферона, чем РНК-вирусы. Однако случаи гене-рализованных форм герпетической или цитомегаловирусной инфекций у новорожденных наблюдаются относительно редко, при значительных иммуно-супрессивных воздействиях на беременную с хроническим заболеванием или, что гораздо чаще, при первичной инфекции во время беременности.

У новорожденных детей с генерализованной герпетической инфекцией имеют место существенные изменения показателей иммунитета (28,29). Содержание Т- и В-лимфоцитов было достоверно ниже у больных детей при сравнении с контролем, которое в процессе лечения постепенно увеличивалось. Наиболее выраженное снижение количества клеток наблюдалось в субпопуляции Т-хелперов (С04").

Значительные изменения в гуморальном звене иммунитета выявлены у новорожденных, которые впоследствии погибли. Гибели больных детей могло способствовать отсутствие адекватного трансплацентарного перехода 1д0 от матери, в том числе и специфических к ВПГ антител. В связи с низким уровнем 1д0 эти дети более чувствительны к инфицированию различными агентами, ведущими к тяжелым повреждениям и летальному исходу. Поэтому новорожденным с генерализованной герпетической инфекцией показано введение иммуно-глобулина с терапевтической целью.

Снижение количества материнских антител и содержания иммунокомпе-тентных клеток у новорожденных способствует развитию генерализованной герпес-вирусной инфекции. Установлено, что у взрослых ВПГ оказывает генерализованный угнетающий эффект на клеточный иммунитет в течение активной фазы инфекции. По-видимому, ВПГ имеет сходный супрессивный эффект на иммунную систему новорожденного, что особенно проявляется при отсутствии специфической терапии, в частности, в форме уменьшения содержания Т-лим-фоцитов и особенно Т-хелперов.

Вирусные инфекции могут не только быть следствием, но и служить причинными факторами при развитии вторичных иммунодефицитов. Механизмы развития приобретенных иммунодефицитов до сих пор мало изучены. Вирусы могут непосредственно повреждать иммунокомпетентные клетки или нарушать их функции при персистенции или размножении внутри клеток, за счет действия их компонентов и продуктов, атакже факторов, выделяемых пораженными клетками, чтоможет включать в иммуннойсистеме процесс,

395

который приводит к длительной вирусной иммунодепрессии. Возникает частичная анергия Т-лимфоцитов (невозможность отвечать на обычные активирующие стимулы). Один из них— поликлональная активация Т-лимфоцитов в ходе инфекций без последующего размножения.

Иммуносупрессирующие эффекты инфекционных агентов могут быть обусловлены циркулирующими в крови антигенами, специфическими антителами, иммунными комплексами, продуктами активированных Т-лимфоцитов—лимфо-кинами. Под действием этих факторов может модифицироваться рецепторный аппарат клеточных мембран иммунокомпетентных клеток, что также проявляется дефектностью их функций.

Воздействия, угнетающие иммунную систему инфицированной женщины во время беременности, способствующие развитию дефектов в иммунной системе у матери и плода, могут приводить к более тяжелым генерализованным формам инфекции, которые обычно имеют место при первичном инфицировании беременных. В связи с этим включение в схему лечебных мероприятий препаратов, способствующих увеличению иммунорезистентности больного, представляется вполне обоснованным.

Дата добавления: 2018-02-28; просмотров: 301; Мы поможем в написании вашей работы!

Поделиться с друзьями:

⇐ Предыдущая 59 60 61 62 636465 66 67 68 Следующая ⇒

Мы поможем в написании ваших работ!