Неврологические расстройства при герпес-вирусной инфекции

⇐ ПредыдущаяСтр 58 из 91Следующая ⇒

(Общие симптомы: вялость, мышечная гипотония, слабое сосание. При классической форме: герпетические высыпания на коже, гидро-цефалия или микроцефалия, гидроанэнцефалия, хориоретинит, энцефалит, гиперестезия, кома. У выживших детей: отставание в психомоторном развитии, парезы или параличи, слепота, судороги). Герп ее-вирусная инфекция (ГВИ) вызывается вирусом простого герпеса и имеет широкое распространение в мире. Выделяют два типа ГВИ (ГВИ-1 и ГВИ-2), различающиеся серологически. ГВИ-1 известен как Негрез 1аЫа1|5 и в клинике имеет симптомы афтозного стоматита и кератита. ГВИ-2 обычно передается половым путем и локализуется на наружных гениталиях (герпетический вулъ-вовагинит проявляется в виде болезненных везикул). Вирус простого герпеса (ВПГ) длительно существует в организме, преимущественно в латентной форме, устойчив к действию низких температур, хорошо переносит лиофилизацию и в высушенном виде сохраняется более 10 лет. Длительно находясь в организме, ВПГ тесно взаимодействуете инфицированной клеткой.

Герпес-вирусная инфекция и беременность

Приблизительно 2% беременных больны ГВИ-2. Угрозу для плода представляет первичная инфекция (!). При этом беременность может завершаться спонтанным абортом на ранних сроках или же преждевременными родами. По-

367

вторная ГВИ не ассоциируется с абортами и эмбриопатиями.У беременных

женщин ГВИ чаще всего протекает бессимптомно или малосимптомно, значительно реже обнаруживаются типичные герпетические высыпания на гениталиях. Считается, что не менее 70% детей с неонатальным герпесом рождается у матерей, не имевших выраженных клинических симптомов заболевания (характерных герпетических высыпаний на вульве или промежности). Тем не менее, ретроспективно выявляется целый ряд косвенных, неспецифичных признаков. Среди них: отягощенный акушерский анамнез, угроза прерывания беременности, частые респираторные заболевания. Во время беременности у части женщин может возникать кратковременная субфебрильная температура, дискомфорт в области наружных гениталий. В связи с этим, как бы подробно ни собирался анамнез, подозрение, подтверждаемое в последующем, оправдывается лишь в 10—40% случаев (1). На плод (и соответственно новорожденного) вирус может действовать пренатально, во время родов или же после родов. Частота инфицирования увеличивается в 3-ем триместре беременности. В связи с тем, что ВПГ-2 первично локализуется в генитальной области, передача его осуществляется половым путем и затем от матери передается плоду (контактным путем, через кожные везикулы, содержащие вирус). При этом более частая причина неонатальной инфекции — это контакт новорожденного с генитальным герпесом в течение второго периода родов. Вирус существует в родовом канале и может попадать в околоплодную жидкость, если вскрытие плодного пузыря произошло более, чем за 4 часа до родов. Однако не исключен также и прямой контакт плода с матерью в процессе родо-разрешения через влагалище. Риск фетальной контаминации в родах достигает 40%. В связи с этим отдается предпочтение оперативному родоразреше-нию. Внутриутробное инфицирование (трансплацентарное) наступает редко — не более 5% (2,3,4,5,6). Существует две формы ГВИ: первичная и рецидивиру-ющая. Первичная ГВИ-2 может приводить к внутриутробной инфекции плода, к спонтанному аборту или преждевременным родам. Неонатальная инфекция особенно высока (50%) при первичной инфекции. Риск достигает 33% при родах после 32 недели гестации. У матерей с рецидивирующей ГВИ риск инфицирования новорожденного значительно меньше—не более 8%. При этом риск инфицирования находится в определенной зависимости отлокализации инфекционного процесса у беременной женщины. Особенно он высок при поражении шейки матки и влагалища, при высокой вирусной концентрации в вагиналь-ном секрете (Табл. 6."1-2).

Таблица 6.1-2 Относительный риск для новорожденного заболеть герпес-вирусной инфекцией

Степень риска
Высокий риск	Средний риск	Без риска
Первичный генитальный	Рецидивирующий гени	Материнские антитела
герпес матери после	тальный герпес матери	против ВПГ
32 недели беременности
Вагинальное обсемене	Обсеменение влагалища
ние матери ВПГ во время	и промежности
родов или "цветущий
рецидив-
Обсеменение шейки	Короткая экспозиция
матки	(разрыв плодного пузыря
Недонашивание	менее 4—6 часов)

368

Продолжение табл. 6.1-2

Степень риска

Высокий риск

Средний риск

Без риска

Длительная экспозиция благодаря инфицирова-нию вагинального секрета (преждевременный разрыв плодного пузыря более 4—6 часов)

Клиника ГВИ у новорожденного

Частота неонатальной ГВИ колеблется от 1:3000 до 1:7000 живорожденных. Первые признаки заболевания обычно носят общеинфекционный характер, неспецифичны (вялость, гипотония, слабое сосание и др.) и не позволяющие предположить, а тем более, выявить суверенностью ГВИ. При классическом варианте заболевания вскоре после рождения на коже новорожденного высыпают герпетические везикулы или скарификации. Возможна гидроцефалия или микроцефалия, хориоретинит, гидроанэнцефалия. При компьютерно-томографичес-ком обследовании нередко обнаруживаются различные аномалии мозга. Пери-натальная ГВИ редко носит субклинический характер, чаще онадиссеминирует. На первой неделе жизни обнаруживается анорексия, рвота, срыгивания, нарушения сна, гипертермия, ацидоз. В патологический процесс вовлекается печень (желтуха за счет прямого билирубина, повышен уровень трансаминаз), селезенка, желудочно-кишечный тракт, почки, поджелудочная железа и сердце. Особенно грозные симптомы обнаруживаются со стороны нервной системы. У 20% заболевших детей обнаруживаются явления энцефалита (выбухание родничка, гене-рализованные судороги, гипертензия, мышечная гипо- или гипертония, кома). Все это укладывается в симптоматику сепсиса. При таком течении патологического процесса смерть наступает от шока, комы и нарушения свертывания крови. Тем не менее, энцефалит может протекать и в менее тяжелой форме: локальный или изолированный. Обычно первые признаки энцефалита появляются на 2-ой неделе жизни (сонливость или повышенная возбудимость, судороги). ЭЭГ характеризуется наличием периодически возникающих медленных волн или типовых разрядов. При УЗИ мозга выявляется отеки «набухание мозга", инфильтраты, омертвение участков мозга и кисты. Особенно часто эти изменения обнаруживаются в перивентрикулярных пространствах лобных и теменных долей. Исследование спинномозговой жидкости часто выявляет плеоцитоз (преимущественно лимфоцитарный), они составляют от 50 до 300 и более клеток в мм³. Концентрация белка вликворе может достигать 1000тд/а1. Если же в ликворе обнаруживаются лимфоциты, то есть основания предположить наличие геморрагического некроза в мозговой ткани. Тяжесть состояния новорожденного усугубляется присоединяющейся герпетической пневмонией, сопровождающейся токсикозом, образованием легочных кист и спонтанного пневмоторакса. Наличие в клинической картине общих симптомов вызывает большие дифференциально-диагностические трудности. Возникает необходимость разграничения с другими бактериально-вирусными инфекциями, с врожденной краснухой, ветряной оспой и гипок-сически-ишемическими повреждениями головного мозга,

В пораженных органах (мозг, печень, надпочечники, легкие) наступаетнекротическое воспаление с эозинофилией, внутриядернымивключениями мно-

гбядерных гигантских клеток. ВПГ обладает выраженныминейротропными

свойствами, что проявляется в виде различных поражений нервной системы:

энцефалита, менингоэнцефалита, судорог и др. (7,8,9,10,11,12,13).

Прогноз ГВИ

Чрезвычайно вариабилен и неоднозначен, он зависит от формы заболевания и сроков проведения терапии. Известно, что, несмотря на лечение противовирусными препаратами, заболеваемость и смертность при диссеминирован-ном неонатальном герпесе очень велика.

Процент смертельных исходов при заболеваниях ЦНС достигает 15%, а для детей с диссеминированной формой—57%. Другие причины смерти включают:

недоношенность, пневмонию, ДВС-синдром и кому. У выживших детей на более поздних стадиях заболевания обнаруживают отставание в психомоторном развитии, парезы и параличи, слепоту, судороги. При компьютерной томографии находят вентрикуломегалию, атрофические процессы, рубцовые изменения и кальцификаты, В случаях изолированного высыпания на коже или слизистых оболочках герпетических везикул 90% детей развиваются нормально.

Диагностика ГВИ

Представляет определенные трудности. Заподозрить наличие ГВИ возможно в тех случаях, когда известно о заболевании матери или тогда, когда в клинической картине у новорожденного обнаруживаются локальные изменения кожи, слизистой рта, глазе вовлечением в процессе ЦНС. Появление характерных изменений на коже и слизистых возможно и на первый день жизни (25—30%), но нередко эти симптомы обнаруживаются в конце 1—4 недели. ЦНС вовлекается в патологический процесс в 60—70% на 11—17дни постнатальной жизни.

Самым убедительным доказательством ГВИ служит обнаружение ВПГ в клиническом или аутопсическом материале. Для выделения вируса может быть использовано содержи мое пузырьков, мазки из горла и глаз, препарация лейкоцитов, ликвор, ткани (напр., биопсия мозга). Однако сложность определения вируса объясняется не самой технологией, но и характером сбора и хранения исследуемого материала. Успех достигается при очень быстрой заморозке содержимого пузырьков. К прямым доказательствам также относится микроскопия материала, полученного из герпетических пузырьков у новорожденных с конъюнктивы или слизистых оболочек. Реже для этой цели используются клетки из мочи. Обнаружение клеток с внутриядерными включениями или многоядерных гигантских клеток позволяет заподозрить возможность герпес-вирусной инфекции. Однако не следует упускать из вида, что очень сходная цитологическая картина может наблюдаться при цитомегаловирусной инфекции и \/апсе11а-2о51ег инфекции (см.Главу 6), Считают, что цитопатологические изменения, типичные для ГВИ могут быть отмечены довольно быстро в течение 48 часов после посева. При этом вирус ГВИ-1 или ГВИ-2 идентифицируется с использованием иммуно-флюоресцентной техники, с демонстрацией специфических антигенов.

Серодиагностика включает в себя реакцию образования комплемента, эн-эим-связанную иммуносорбцию или радиоиммунное определение. Относительно диагностического значения подъема титра антител высказывается определенный пессимизм, т.к. обнаружение антител против ГВИ в диагнозе неонатальной инфекции мало помогает. Это объясняется тем, что сами 1дМ-антитела чаще всего появляются лишь 1—2 недели спустя после начала инфекции у новорожденного. При этом очень трудно различить перенесенныеот матери !д0-ан-

титела и детские антитела. Таким образом, из-за пассивного переноса антител нет оснований для подтверждения диагноза неонатального герпеса без определения специфического 1дМ ГВИ-антител в сыворотке новорожденных.

При постановке диагноза следует располагать следующим комплексом сведений:

1. Особенностями эпидемиологического и акушерско-гинекологического анамнеза матери, использования ею иммуносупрессивных препаратов в лечении.

2. Данные нейросонографии и УЗИ внутренних органов у новорожденного ребенка (наличие кист в перивентрикулярной зоне, состояние мозгового вещества в лобных долях головного мозга).

3. Результаты иммунологических (иммунофлюоресцентный анализ) и биотехнологических (ДНК*гибридизация и др.) исследований.

4. Результаты экспресс-метода иммунофлюоресценции.

5. Результаты биологических методов.

Метод флюоресцирующих антител (МФА) имеет большое значение для выявления вирус-специфических антигенов. Надежность и специфичность (а следовательно) и практическая значимость существенно возрастают при одновременном выявлении специфических антител у ребенка, даже в невысоком титре. Определение же в иммуноферментной тест-системе специфических противовирусных иммуноглобулинов 1д0 (особенно в динамике) в крови матери и ребенка и одновременно в крови и ликворе новорожденного расценивается как ценный метод диагностики герпетической инфекции. Выявление же специфических иммуноглобулинов 1дМ при этой инфекции практического значения не имеет, т.к. период их полураспада невелик,

Одновременно иммунологическое обследование матери (определение противовирусных специфических 1д и антигена) является ценнейшим дополнительным диагностическим тестом, позволяющим не только уточнить этиологию инфекции, но и установить ее патогенетический механизм,

Профилактика и лечение

Большая роль принадлежит своевременной даче информации будущим родителям как о характере заболевания ГВИ, так и о возможном риске для плода и новорожденного при первичном и рецидивирующем генитальном герпесе. При первичной ГВИ, когда риск для плода особенно велик, необходимо лечение ацик-ловиром и последующее родо разрешение путем кесарева сечения за 4—6 недель перед предполагаемым сроком родов. Уженщин с рецидивирущей ГВИ кесарево сечение проводится в промежутке от 4 до 6 часов после разрыва плодного пузыря. Это является обязательным в случае обнаружения герпетических изменений в шейке матки и во влагалище к моменту родовой деятельности. Лечение ацикловиром рекомендуется во 2-ом и 3-ем триместре, т.к. при этом удается добиться более высокой степени безопасности для плода.

Существует предположение, что супрессивная терапия ацикловиром с 36 недели беременности уменьшает симптоматику и частоту случаев рецидиви-рующего генитального герпеса у беременных и ведет к снижению числа кесаревых сечений.

Лечение новорожденных с ГВИ также проводится ацикловиром по 10 мг/кг, через каждые 8 часов, в течение 10 дней (12,13}.

Литература

1. Рооз В- — Негрез-5ИПр1ех-У|гиз — В кн.: Ре1а1е ипс1 пеопаТа1е 1пТекИопеп — Напс1пс1< УУ., Поо5Р., ВгаипУУ, (НегаиедедеЬеп) №ррокга1ез Уе(1ад ЗШПдаП, 1991, 191—194.

2. \№|ШеуР.и., Опапп^УУ. —Тпеер!аетю1одуапас1|тса1гпатГезга1юп о? Негрез з1тр1ех и1гиз1п^ес1юпз, юРо^тапВ.,Ц\/Ыг1еуни., 1оре7С. (ес15)—Т11е11итапНегрезУ!ги5ез— Ыеу/Уог1<,М.У.Рауеп, 1993,69—105.

3. РогздгепМ., Ма1т0. — Негрез з1тр1еху|гизапаргедпапсу—5сапси.1пТес1.^з.Зирр1., 1996,100.14—19-

4. Марченко Л.А, — Генитальная герпетическая инфекция у женщин (клиника, диагностика, лечение) —Автореф.докт.дисс., М-, 1997, 41 стр.

5. Сухих Г.Т.,ВанькоЛ. В. .Кулаков В. И.— Иммунитет и генмтальныйгерлес—Изд.НГМА, 1997.

6. ВПеу1-.Е.— Негрез з1тр1ех^гчз—3етт. Реппа1о1., 1998,22,4, 284—292. 7- У/ЫНеуР.И., НиНоС. ~NеопагаI^^е^резз^трIехV^^из^пТесг^опз—Рес^^аг^,неV., 1985,7, 119—126.

8. Рес)ег Н.М. — 01зеет1пагес1 Пегрег з1тр1ех 1пТес11оп 1п а пео-паге с1иппд ргорНу1ах13жИЬ у^агаЫпе-^АМА. 1988, 259:1054-1055.

9. Ва1с1щ1п 5., ЩШИеу Р.^. — Тега1одеп ирйаге: 1л1гаи1ег1пе Мегрез з1тр1еху1гиз 1пТесгюп ~ Тега1о!оду, 1989,39, 1—10.

10. УУПШеуР.^, Дгу1пА., РгоЬегС. Е1а1. —РгейкЯогз оТтогЫе^гуапс! тог(а11г/ \п пеопа1ез \у№ Мегрее з1тр1ех у1гиз 1пТес11оп5 — М.Епди.Мес!., 1991, 324, 450—454.

11. Н.Хамаганова И.В. — Герпетическая инфекция, вызванная вирусом простого герпе-са, у детей —Педиатрия, 1993, 2, 93—97.

12. Кудашов Н-И., Помелова В.Г., Зубков В,В. — Клинико-иммунологические критерии диагностики герпесвирусной инфекции новорожденных — Рос. вест. перинатол. и педиатр., 1998,43,5, 12-18.

13. КоЬеЗ. —NеопаIаIпе^резV^^^^з^птес^^оп—СI^п.Реппа1о1,, 1997,24:129—150.

Дата добавления: 2018-02-28; просмотров: 467; Мы поможем в написании вашей работы!
Поделиться с друзьями:

⇐ Предыдущая 53 54 55 56 575859 60 61 62 Следующая ⇒

Мы поможем в написании ваших работ!