Факторы, благоприятствующие инфицированию плода

• Заболевания матери (например, инфекции мочевыводящих путей, бакте­риальный вагиноз),

• Отсутствие специфических факторов защиты (например, антител к стреп­тококкам группы В),

• Латентно протекающие инфекции (токсоплаэмоз, листериоз, цитомегалия, герпес-вирусная инфекция, вирусный гепатит),

• Массивное обсеменение родовых путей (например, В-стрептококками, Е.СоП, хламидиями).

Факторы, подтверждающие подозрения об инфицировании беременной женщины

• Лихорадка во время беременности и в родах,

• Местный инфекционный процесс (гноетечение, зловонные околоплодные воды),

• Плодовая тахикардия.

Факторы, предрасполагающие к инфицированию плода и новорожденного

• Инфицирование околоплодной жидкости при преждевременном разрыве околоплодного пузыря,

• Незрелость плода и новорожденного и несовершенство иммунологичес-ких факторов защиты,

• Акушерские диагностические или лечебные вмешательства (амниоскопия и др.).

Факторы, предрасполагающие к инфицированию со стороны плода и новорожденного

• Асфиксия или гипоксия новорожденных и обусловленные этим реанима­ционные мероприятия (ИВЛ, катетеризация крупных сосудов и пр.),

340

• Аспирация новорожденным инфицированных околоплодных вод,

• Парентеральное введение жидкости и питательных растворов,

• Отсутствие в питании новорожденного материнского молозива и грудного молока,

• Заболевания обмена веществ (например, галактоземия).

Не вызывает сомнения, что успешное разрешение проблемы внутриутроб­ных инфекций как в их предупреждении, так и в патогенетически оправданном ле­чении зависит от использования новых диагностических и лечебных технологий. При этом врач вряд ли откажется от использования косвенных диагностических приемов, а будет пользоваться ими для выделения групп беременных женщин и

•1х новорожденных детей, обладающих повышенным риском и нуждающихся в це­ленаправленном лабораторном обследовании. В настоящее время спектр диаг­ностических возможностей для выявления внутриутробной инфекции значитель­но расширился. В существующих программах большое значение придается серо­логической диагностике. Прежде всего имеется в виду диагностика таких вирусных

•жфекций как краснуха, цитомегалия, генитальный герпес. Четырехкратное уве-пичение титра суммарных антител, присутствие антител класса М, низкоавидных антител класса О расценивается как свидетельство первичной инфекции. Пере­чень методов серологической диагностики широк и включает: реакцию связыва­ния комплемента, реакцию нейтрализации, реакцию торможения гемагглютина-4ии, иммунофлюоресценцию, радиоиммунологический анализ, иммунный блотинг, оадиоиммунопреципитацию, латексагглюти нацию и др. Однако предпочтение чаще всего отдается высокочувствительному и специфическому методу иммуно-ферментного анализа. Используемая серодиагностика, основанная на базе выяв­ления специфических антител классов М и Са, позволяет не только выявлять цито-мегаловирусную инфекцию на разных сроках беременности, но и различать пер­вичную, реактивированную и латентно протекающую инфекции.

Весьма существенно и то, что разработанные методы серодиагностики открыли широкую перспективу для определения специфических противовирус-чых антител в сыворотке крови плода (при кордоцентезе) и новорожденного оебенка. В качестве свидетеля иммунной реакции плода или новорожденного на инфекцию выступают иммуноглобулины класса М. Определение же !дС рас­ценивается как следствие их пассивного переноса через плаценту из организ­ма матери. Диагностическая значимость определения |дМ в сыворотке крови ребенка особенно велика, если это происходит в первые три недели жизни (!). В этих случаях выявление 1дМ расценивается как убедительный аргумент в пользу врожденной вирусной инфекции (см. Главу 6). В современной акушерс­кой клинике все чаще в диагностике целого ряда инфекционных заболеваний (краснуха, цитомегало-вирусная инфекция, ветряная оспа, простой герпес и др.) прибегают к пренатальной диагностике с помощью кордоцентеза. Основ­ной целью этих исследований является обнаружение специфических антител класса М, а также и самого вируса. Достоверным доказательством внутриут­робной инфекции считается выделение вируса из крови, слюны, мочи, мазков из зева и лимфоцитов новорожденного ребенка.

Если принять во внимание скорость развития инфекционного процесса у новорожденных, то можно понять насколько значимо использование в неонаталь-ной клинике метода экспресс-диагностики. Иммунологическое обнаружение вирусных белков позволяет ускорить процесс получения информации о присут­ствии вируса в исследуемом материале. Для определения вирусного антигена в

клетках прибегают к иммуноферментному и радиоиммунологическому анализу, реакции обратной пассивной гемагглютинации, латекс-агглютинации и др. Эти диагностические приемы используются в определении антигенов вируса гепа­тита В,аденовирусов,вирусов гриппа,парагриппа,простого герпеса.Значитель­но возросли возможности пренатальной диагностики при определении вирус­ных антигенов в околоплодных водах, в ворсинках хориона, пуповинной крови, а также в секционных материалах при выкидышах и мертворождениях,

В тоже самое время существующие методы не всегда оказываются доста­точно чувствительными для выявления вирусных антигенов. В связи с чем в пос­ледние годы отдается предпочтение наиболее чувствительным и специфичес­ким методам молекулярной гибридизации нуклеиновых кислот, выявляющих ви­русные геномы. Речь идет о методе полимеразной цепной реакции (ПЦР), относя­щейся к биологически безопасной, чувствительной и специфичной методике, особенно тогда, когда речь идет о необходимости использовать микроколиче­ство исследуемого материала (новорожденные недоношенные дети). В качестве объекта исследования могут быть околоплодные воды, ворсинки хориона, пупо-винная кровь, кожа плода и др. Получаемая при этом информация может быть весьма полезна и свидетельствовать, например, о репродукции вируса гепатита В в организме и возможности инфицирования плода. Метод ПЦР оказался весь­ма надежным как в определении ДНК-провируса, так и вирусной РНКпри акти­вации инфекционного процесса (5).

Таким образом, за последние годы значительно увеличился спектр диаг­ностических средств для выявления или же подтверждения внутриутробной или неонатальной инфекции. Однако между достигнутыми успехами в лабораторной диагностике и реальными возможностями современной клиники постоянно име­ется огромный разрыв. Клиницист часто может лишь подозревать наличие внутриутробной инфекции и на основании комплекса косвенных признаков на­значать "терапию по подозрению». Сложность ситуации усугубляется тем, что ВУИ нередко являются причиной самой разнообразной патологии: мертворож-дений, недонашивания, задержки внутриутробного развития, врожденных поро­ков и гипоксически-геморрагических повреждений головного мозга и др. Суще­ствующая система диагностики не позволяет определить истинную частоту ВУИ и большая часть из них остается нераспознанной. Патоморфологи утверждают, что она достигает 27,2% (6, 7), Причем имеется определенная зависимостьотсроков гестации. Так, 80% из них возникает при воздействии инфекционного агента на 21—24 неделях беременности. Нааутопсии у таких умерших новорож­денных особенно часто обнаруживают воспалительные процессы в легких в виде распространенных серозно-десквамативныхальвеолитов, бронхиолитов и брон­хопневмоний. Косвенным признаком длительного инфицирования зародыша считается обнаружение гиперплазии тимуса. Выявляемые эмбриональные по­роки обычно носят характер грубых нарушений развития ЦНС (анэнцефалия, спинно-мозговые грыжи), почек, сердца, костной системы и пр.

При прерывании беременности, осложненной инфекцией, на 17—20 неде­лях гестации, как правило, речь идет о грубых нарушениях ЦНС и других органов. Частота тяжелых пороков нервной системы при вирусных заболеваниях беремен­ных особенно велика: анэнцефалия встречается в 10%, зрша ЫТИа — в 8,5%, эн-цефалоцеле — в 22,2%. Наряду с этим возможны менингоэнцефалиты, гидроце-фалия, микроцефалия, агенезия мозолистого тела и др. (8, 9,10,11). Данные кли­ницистов, как правило,не совпадают с результатами исследования патоморфо-логов.По мнению клиницистов частота вирусных инфекций колеблется от 6—8%,

а бактериальных— 1—2% (4). Особенно высок процент ВУИ у недоношенных де­тей. Причем также прослеживается зависимость от срока гестации. Чем ниже срок гестации, тем выше процент заболеваемости: до 28 недели гестации — 5,5%,28— 31 недели — 3,6%, 32—36 недели — 0,8%, а у доношенных новорожденных про­цент инфекционной заболеваемости не превышает 0,7%. Если же к этим данным чрисоединить число заболевших новорожденных с неподтвержденным лабора-~орно инфекционным заболеванием, то частота в целом возрастет вдвое. Небе-зинтересно и то, что частота инфекционных заболеваний, явившихся основным показанием для перевода новорожденных в детские больницы, может достигать 8—19% (12). Эти существенные противоречия в определении частоты инфекци­онной патологии объясняются рядом причин. Прежде всего это связано с катего­рией лечебного учреждения. Отдельные перинатальные центры, где сосредота­чиваются беременные женщины высокого риска и имеются наиболее благоприят­ные условия для проведения лабораторных исследований, всегда дают более до­стоверные цифры для этой популяции. Из опыта зарубежных центров известно, что генерал изованная инфекция у новорожденных в среднем составляет1,1—2,7%, а в группе сопутствующих заболеваний —- 7,8%,

Анализируя причины перинатальной смертности в региональном перина-тальном центре в США, авторы (12) смогли доказать, что в 21,3% случаев ле­тальность была связана с перенесенными инфекциями. При этом особо выделя­лась «достоверная инфекция", подтвержденная лабораторно, и «возможная ин­фекция", диагноз которой обосновывался клинически и гематологически (зре­лые нейтрофилы — более 1300/мм³ и лейкоцитоз — более 30 000/м³).

Таким образом, инфекция оказалась на втором месте среди причин пери­натальной смертности. Особенно часто речь шла об инфекции у матерей, не вы­явленной до родов и явившейся источником инфицирования новорожденных. Оказалось, что в большинстве случаев в диагностике инфекционных заболева­ний у новорожденных детей врач вынужден пользоваться,прежде всего,косвен­ными данными. Обоснованность его действий обычно подтверждается при пос­ледующих аутопсиях. Зная методику обоснования клинического диагноза внут­риутробной инфекции, нетрудно понять причины расхождений в определении ее частоты в перинатальном периоде. Публикуемые цифры разных клиник не совпадают потому, что существуют не только разные подходы к их оценке, но и разные мотивации дальнейших врачебных действий. Подозрения о возможнос­ти внутриутробной инфекции у новорожденного, основанные на малоспе­цифичных анамнестических и клинических данных, под воздействием страха ошибиться очень часто подталкивают врача к перестраховке. Если ставится ди­агноз внутриутробной инфекции, то, естественно, назначается терапия антиби­отиками. Наиболее ярким примером может служить сепсис новорожденных.Поклиническим данным его частота достигает 10 на 1000 новорожденных, а по лабораторным данным — 3—4 на 1000. Следовательно, частота подозреваемо­го сепсиса не совпадает с частотой "достоверного сепсиса". При этом стано­вится очевидным: кто чаще думает о возможности сепсиса, тот чаще и диагнос­тирует его (!). Тем не менее, обнаружение возбудителя и достоверность диагно­за, а, соответственно, и частота возникающего подозрения неоказывает влия­ния на образ действия врача.

Принимая во внимание большой спектр ситуаций, при которых резко воз­растает угроза инфицирования плода и новорожденного, все же не следует аб­солютизировать, что каждое инфекционное заболевание матери как бы автома­тически ведет к тем или иным повреждениям плода. Более того, наряду с ост-

343

рым течением внутриутробной инфекции возможна и длительная персистенция возбудителя с формированием латентного или медленно текущего хроническо­го инфекционного процесса. Внутриутробные инфекции могут быть причиной врожденного иммунодефицита и так называемой "клеточной слепоты", прояв­ляющейся в глубокой незрелости рецепторных структур нейтрофилов к хемо-таксически активным факторам с расстройством регуляции функций (6).

Относительно механизмов возникновения внутриутробных инфекций из­вестно, что плод может инфицироваться двумя путями: трансплацентарным и вагинальным восходящим путем. Трансплацентарный путь характерен для ви­русных инфекций, возбудителей токсоплазмоза, листериоза, сифилиса, тубер­кулеза. При этом предполагается возникновение бактериемии у матери. Восхо­дящие инфекции могут вызываться большим числом, главным образом, пато­генных вагинальных или кишечных возбудителей (13). Например, Е.СоН, стреп­тококкамиА и В, анаэробами (например, при бактериальном вагинозе).

Бактериальная инфекция обладает индуцированным воздействием на бе­ременность. Среди многих причин (цервикальная недостаточность, гидроамни­он, многоводна и др.) инфекции являются главной причиной преждевременного разрыва плодного пузыря. Бактериальная инфекция, как ничто другое, стимули­рует преждевременную подачу сигналов для повышенной готовности к сокра­щению миометрия и возникновения родовых схваток. В непосредственном вклю­чении эффективного и необратимого развития схваток для изгнания плода по­средством бактериальной инфекции усматривают эволюционно-защитные ме­ханизмы, которые на первый план ставят выживание матери (а не плода), спо­собной к дальнейшей репродукции. Преждевременный разрыв плодного пузыря в зависимости от срока гестации побуждает акушера к соответствующим дей­ствиям. При сроке гестации ниже 35 недель пытаются медикаментозно затор­мозить наступление родовых схваток, чтобы успеть перевести беременную в перинатальный центр и повысить шансы выживания, и понизить риск возникно­вения инфекции у недоношенного ребенка (14,15,16). При этом предполагает­ся, что пролонгирование беременности подразумевает назначение медикамен­тозной терапии (17,18). При выборе антибиотика предпочтение отдается мо­нотерапии (пенициллин и цефалоспорины считаются медикаментами первого выбора) и пероральному введению, не забывая о том, что ни один медикамент не может быть абсолютно безопасным и не внушающим опасений для плода и новорожденного ребенка,

Высокая заболеваемость бактериальными и вирусными инфекциями в пе-ринатальном периоде объясняется тем, что иммунная система новорожденного ребенка оказывается незрелой и для него свойственен "физиологический им­мунный дефекте. Находящаяся в стадии развития иммунная система, кроме того, чрезвычайно лабильна и чувствительна к различным патогенным агентам. Ситу­ации, связанные с перинатальным риском и стрессовыми состояниями, углуб­ляют этот естественный иммунодефицит (16, 19). Способность новорожденного образовывать антитела отличается (20,21, 22) от взрослого организма как каче­ственно, так и количественно (см. Главу 6). На этом основании считается, что новорожденный ребенок (особенно недоношенный) предрасположен к инфек­ции. При этом развитие инфекции сопровождается очень быстрой ее диссеми-нациеЙ. Септический шок и летальный исход могут последовать ужечерез 12 часов после возникновения первых признаков заболевания. В связи с этим ос­нованием для принятия самых активных лечебных мероприятий является лишь клинически аргументированное подозрение на инфекционный процесс.

344

В большинстве случаев ЦНС новорожденных вовлекается в патологический

-ооцесс в виде общей неспецифической реакции, как проявление инфекцион-

-ого токсикоза. В более тяжелых ситуациях генерализованная инфекция приво-_^т к вторичным повреждениям головного мозга, воздействуя на церебральные :эсуды и нарушая мозговое кровоснабжение. На этой основе нередко возника­ет гипоксически-ишемические или гипоксически-геморрагические повреждения '.'озговой ткани с излюбленной локализацией в зоне прохождения определенных :осудов (перивентрикулярная зона). Это объясняется тесной сцепленностью '.«озгового кровотока и метаболизма в обильно васкулизированной и наиболее ранимой зоне мозга.

Среди внутриутробных инфекций, сопровождающихся поражениями ЦНС, ; уделяется ряд патологических состояний, при которых обнаруживаемые моз-

- :аые расстройства носят специфический характер. К ним относятся эмбрио- и ;етопатии при краснухе, цитомегалии, токсоплазмозе и др.

Литература

- Напопск УУ,, Рооз Р. (Негаизд) — Ре1а1е ипа пеопа1а1е 1пТвп<-1юпеп — 1-Пррокга1ез,

Уепад, ЗгиПдагг, 1991. ; ВгаипУУ, —Р151КоТак1огепзе1гепзОгау1с1Кагипс10еЬиП, 1п-^е1<1юпзздеде— В кн,;Ре1а1е

ипо пеопага1е 1пГе!<1юпеп (Негаивд. НапйпскЩ., Рооз Р.) — ЫрроЬга^езУепад, 31иП-

даП. 1991,15—18. ; Рг1езе К,, Каспе1\/и, — 1пТеЙюп5егкгап1<ипдс1егЗс11У/апдегепипс1с1бБ ЫеидеЬогепеп—

Зр^пдег-Уе^ад, 1994.

-;. не1тппд1опи.5., К1е^п^.0. (ес1з)—1пТес1юп801евазезоТ111еРеги5апс1Меу/Ьогл1п(апге" РШ1ас1е1р^а, Р-Д, Заипйегз, 1990-

5. Чаплыгина Н.М., КицакВ.Я. — Современные методы диагностики врожденной вирус­ной инфекции Рос.Вест.перинат.и педиатр., 1996, 1, 31—34.

5. Цинзерлинг А,В,, Шабалов Н.П. — Внутриутробные инфекции (частота и диагности­ка)—Архив патол., 1992.1, 24—30-

~ Крылова Т.В., Цибарева В.В. — К вопросу инфекции плода и новорожденного— Пе­диатрия, 1992,1, 33—38.

: Рпе5еК.,Ве1с^еПМ.,НоТН.,УУе1ке1^-,Ра1КеО.,3|ск1пдагР.,Ме1сНег1Р,—ип1еГ5испипд гигНапЛд^11<оппага1ег1п(ек1юпеп—СеЬип;5|1п1еРгаисппа1кс1, 1991, 51, 890—897.

г ОиК Р, -~ Магепа! апй репла1а11пТес11оп5 — \п ВаЬЬе 5.0., 1^е-Ьу1 П.Р., Ытрзоп ^.^. (еае,): ОЬ51е1пс5; Ыогта1апаРгоЫетРгедпас1ез—Ые'л;Уогк,МУ,СпигсЫ1с11-мпд51оп, 1996,1193—1246.

'0. Сге1пег^Р., Ые150пК.В, —Ма1егпаПпТесИопапасегеЬга1ра1зу1п1п^ап1зо(погта1йгг11 ще^дп1-^АМА, 1997,278:207-211.

11. ЦинзерлингА-В.. ГлуховецН.Г. — Проведение расширенных патологоанатомических исследований плодов и последов при поздних самопроизвольных выкидышах — Ро-с.вест.перинатол.и педиатр., 1994, 39, 2, с.8—10.

- 2. Р1дв1 К., Роое Р. — Ер1аетю!од|е — В кн.: Ре1а1е ипс1 пеопа1а1е !пТе1<Иопеп — Н1ррокга1еа,

УеНадбШПдаП, 1991,30—34. 13. К1тЬег^п О.Р., Апс1ге\та УУ.УУ. — Вас1епа1 уадтоз15: а55ос1а1юп й^п айуегзе ргед-

папсуоигсоте — 5етт. \п Рег1па1о1, 1998,22,4.242—250. 14.5ео К., МсСгедог ^-А.,

Р^епсп^. — Ргегегт ЫПп 13 а55ос1а1еа здИп1псгеа5еа г1зк оТ та1егпа1 апа пеопа1а1

тТес^оп — Оозгег.СулесоЬ, 1992.79, 75—80.

15. С1ЬЬз В.5., Яогпего Р., НШег 5.1-. е1а1. — А геу1ещ оЕ ргетаМга Ь]П11 апс) виЬсИтса! ^тесПоп—Ат.и.ОЬзтег.еупесо!-, 1992, 166,1515—1528.

16. Д1сж Е.Р-, НапсК \^., Цпйегкатр 0., 2По\у С. — АНегпат^е раШздау асПуатюп оТ 1116 сотр1етеп13 зуз^ет т рге1егт 1птап1з 'м(п еаг1у ипзе1 |птес1юп — РесИатг. Пез., 1997

17. Сидельникова В.М., Бурлев В,А,, Бубнова Н.И,, Балика Ю.Д., Сухих Г.Т., Демидо­ва Е.М. — Невынашивание беременности — Акуш.гинек., 1994, 4, 14—20,

18. Сидельникова В.М., Дадальян Л.Г., Ванько Л.В., Сухих Г.Т. — Цитомегаловирусная инфекция у пациенток с привычным невынашиванием беременности —Акуш.гинек., 1996.4.21—24.

19. МПег.1,Тгаз1<а1оуа-НодепоуаН., ВоПеМ, —не1п1пдае51т-типзуз1етз— В кн.: РеТа1е ипс) пеопа1а1е 1пТе1<11опеп. Негаиз-дедеЬеп уоп \Л/.Напс1псЬ, П. Вооз, УУ.Вгаип — Н|рро^га1е5, 1991,8.18—23.

20. У/Изоп С.В. — Оеуе1ортепга| 1ттипо!оду апа го1е оТ Ьозг аеТепзез т пеопата! 5и5сер1|Ы111у — т Регтипдтоп 3., К1е1п И.О. (еаз.): 1п(естюпз сИзеаеев оТ 1Пе Тегиз апа пе^Ьот 1пТап15. Р1и1ас1е1рп1а. Р.А. Запоегз, 1990,17—67.

21. Когопез 5.В. — Шдп-пзк пе^Ьот [п^апК — ТпеС.У, МозЬу Сотрапу 31.1-ош5, ТогопЮ, 1986.

22. КетрА.5., СатрЬеН О.Е, —ТЬе пеопага! !ттипе зуетет — Зетт.Ыеопаго1, 1996, 1, 67-75.

---

Дата добавления: 2018-02-28; просмотров: 268; Мы поможем в написании вашей работы!

Поделиться с друзьями:

---

---

Мы поможем в написании ваших работ!