Рак слизистой оболочки полости рта и языка



Харьковский национальный медицинский университет

 

В.И. Стариков, А.В. Мужичук

 

 

ОПУХОЛИ ГОЛОВЫ И ШЕИ

 

Учебное пособие для студентов IV курса стоматологического факультета

 

Харьков, 2014

 

УДК: 616-006.6

Харьковский национальный медицинский университет, кафедра онкологи

 

Авторы:

В.И. Стариков, заведующий кафедрой онкологии Харьковского национального медицинского университета, доктор медицинских наук, профессор

А.В. Мужичук, доцент кафедры онкологии Харьковского национального медицинского университета, доктор медицинских наук

 

Рецензенты:

Ю.А. Винник –заведующий кафедрой онкохирургии Харьковской медицинской академии последипломного образования, доктор медицинских наук, профессор.

А.С. Журавлев – заведующий кафедрой оторинолярингологии Харьковского национального медицинского университета, доктор медицинских наук, профессор.

 

 

Утверждено ученым советом Харьковского национального медицинского университета. Протокол № 4 от 30 мая 2013 г.


СОДЕРЖАНИЕ

Рак губы……………………………………………….…..…4

Рак слизистой оболочки полости рта и языка……………11

Злокачественные опухоли челюстей………………...……19

Злокачественные опухоли слюнных желез……………….26

Злокачественные опухоли глотки…………………………32

Злокачественные опухоли ротоглотки………..……40

Злокачественные опухоли гортаноглотки………….44

Злокачественные опухоли гортани………………………..46

Злокачественные опухоли щитовидной железы………….54

Список использованной литературы………………………64
Рак губы.

Этиология.

Рак губы возникает в области красной каймы губы. У 90-95% больных опухоль поражает нижнюю губу. В Украине рак нижней губы составлял в 2003 году 4,7 случая на 100.000 населения. Учитывая доступность для осмотра нижней губы, эта локализация злокачественных опухолей является одной из немногих, выявляемых в своем большинстве в ранних стадиях. Чаще раком нижней губы заболевают жители сельской местности, мужчины в 4 раза чаще, чем женщины. Отмечена прямая зависимость между широтой проживания и заболеваемостью населения раком нижней губы. Это связано с уровнем инсоляции, с курением крепких, низкосортных сортов табака, употреблением крепких, низкосортных спиртных напитков. Другим фактором, способствующим развитию рака нижней губы, является состояние полости рта: наличие кариозных зубов, травмирующих губу протезов.

Фоновые заболевания:

· хронические трещины нижней губы

· хронические язвы нижней губы

· плоские диффузные лейкоплакии нижней губы

Факультативные предраки (в 15-25% перерождаются в рак):

· папилломы

· кератоакантомы

· лейкоплакии с изъязвлением

Облигатные предраки (70-100%- малигнизируются):

· болезнь Боуэна

· хейлит Манганотти    

· ограниченный предраковый гиперкератоз                                                  

· бородавчатый или узелковый предрак

Метастазирование.

Лимфогенное - первым этапом являются поднижнечелюстные и подбородочные лимфатические узлы, вторым этапом – глубокие лимфоузлы шеи (заднечелюстные, вдоль внутренней яремной вены и сонной артерии), третий этап – надключичные.

Гистологическая классификация:

· плоскоклеточный рак с ороговением (80-95%),

· плоскоклеточный рак без ороговения (4-18%),

· базальноклеточный рак(до 2%),

· недифференцированный рак (до 2%).

TNM клиническая классификация:

T - первичная опухоль, оценивается по размеру опухоли в наибольшем измерении

Тx – не достаточно данных для оценки первичной опухоли

Т0 – первичная опухоль не определяется

Tis - преинвазивная карцинома

Т1 - опухоль до 2 см в наибольшем измерении

Т2 - опухоль до 4 см в наибольшем измерении

Т3 - опухоль более 4 см в наибольшем измерении, но не выходит за границы губы

Т4 - опухоль распространяется на окружающие структуры (кость, язык, кожу шеи)

 

N - региональные лимфатические узлы (регионарными считаются лимфоузлы шеи)

Nx – недостаточно данных для оценки состояния регионарных лимфатических узлов

N0 - нет признаков поражения региональных лимфатических узлов

N1 - метастаз в одном гомолатеральном лимфатическом узле до 3 см в наибольшем измерении

N2 - метастазы в одном гомолатеральном лимфатическом узле, диаметром до 6 см в наибольшем измерении или множественные метастазы в гомолатеральных лимфатических узлах, ни один из которых не превышает 6 см в наибольшем измерении, или билатеральные, или контрлатеральные метастатические лимфатические узлы, ни один из которых не более 6 см в наибольшем измерении

N2а – метастаз в гомолатеральном лимфоузле более 3 см, но не более 6 см в наибольшем измерении

N2b – множественные метастазы в гомолатеральных лимфоузлах, ни один из которых не превышает 6 см в наибольшем измерении

N2c – билатеральные или контралатеральные метастатические лимфоузлы, ни один из которых не превышает 6 см в наибольшем измерении

N3 - метастазы в лимфатических узлах более 6см в наибольшем измерении

Примечание: лимфоузлы по средней линии тела считаются гомолатеральными.

 

М - отдалённые метастазы

МХ - нет данных для определения отдалённых метастазов

М0 - нет признаков отдалённых метастазов

М1 - имеются отдалённые метастазы

 

Группировка по стадиям:

Стадия 0 Tis N0 M0
Стадия 1 T1 N0 M0
Стадия 2 T2 N0 M0
Стадия 3 T3 N0 M0 T1-3 N1 M0
Стадия 4 T4 N0-1 M0 любое T N2-3 M0 любое T любое N M1

Диагностика.

Этап 1. Клинический. Производится сбор анамнеза, осмотр опухоли, пальпация нижней губы и региональных лимфатических узлов, оценка их состояния. Этот этап завершается формулировкой предположительного диагноза "рак", с указанием наиболее вероятного доброкачественного процесса. Это делается в связи с тем, что диагноз "рак" предполагает очень агрессивное, а иногда инвалидизирующее или обезображивающее лечение, и врач вправе его ставить только после морфологического подтверждения диагноза. Например: " дискератоз нижней губы, подозрение на рак".

Этап 2. Морфологическая верификация диагноза. Используется цитологический или гистологический методы исследования. Очень часто оба метода выполняются параллельно. Цитологический метод верификации диагноза выполняется в виде мазка - отпечатка, для чего снимается корочка с опухоли и делается мазок с раневой поверхности. Для гистологического исследования берется участок опухоли на границе с здоровой тканью (без некротических масс) конхотомом. При наличии увеличенных лимфатических узлов производится их пункционная биопсия. Этот этап диагностики завершается формулировкой окончательного диагноза с указанием стадии, например: "Рак нижней губы T2N0M0, II стадия" Как правило, в целях экономии времени сразу после осмотра больного врач - онколог выполняет забор материала для морфологического исследования во время первого посещения.

 Этап 3.Параллельно назначается обследование органов наиболее вероятного отдалённого метастазирования:

· печень - УЗИ.

· легкие - рентгенография.

Этап 4. Выявление сопутствующей патологии, препятствующей лечению рака нижней губы. Как правило, этот этап выполняется одновременно с этапом 3, и обычно ограничивается консультацией терапевта, который оценивает состояние соматического здоровья пациента и определяет противопоказания к лучевой терапии или хирургическому лечению.

Дифференциальная диагностика:

· Туберкулез

· Сифилис

· Кандидоз

· Герпес

· Саркоидоз

· Полиморфная эритема

· Болезнь Крона

Лечение.

Лучевая терапия - основной метод лечения рака нижней губы. При раке губы І стадии выполняется в виде близкофокусной рентгенотерапии на первичный очаг. Суммарная доза 60-70 Гр., место опухоли изъязвляется, после чего происходит эпителизация дефекта нижней губы с образованием нежного рубца. Также может выполняться криодеструкция опухоли - производится путём быстрого замораживания тканей жидким азотом, после чего происходит некроз опухоли с образованием струпа с последующей эпителизацией.

При ІІ стадии лечение начинается с глубокой рентгенотерапии в суммарной очаговой дозе до 60-70 Гр.

В случае наличия остаточной опухоли после проведенной лучевой терапии проводится хирургическое лечение. Прямоугольная резекция нижней губы. Смысл операции в том, что опухоль удаляется в пределах здоровых тканей отступя на 1,5-2 см. Для закрытия дефекта нижней губы разрезы продолжаются от угла рта и параллельно нижнему краю нижней челюсти почти до уха. После этих операций остаются обезображивающие рубцы на лице.

Дистанционная гамма-терапия может использоваться и для облучения региональных лимфатических узлов при наличии их метастатического поражения по расщепленной методике с трехнедельным перерывом до суммарной очаговой дозы 55-60 Гр.

При сочетании лучевой терапии с локальной СВЧ-гипертермией, внутриартериальной химиотерапией наблюдаются лучшие результаты. Внутриартериальная регионарная химиотерапия проводится путем катетеризации лицевых артерий с введением метотрексата, циклофосфана, препаратов платины.

Хирургическое вмешательство выполняют через 3-4 недели после окончания лучевой терапии. У больных с ІІІ стадией рака проводят широкую резекцию или полное удаление губы с первичной или отсроченной пластикой дефекта. Футлярно-фасциальную шейную лимфодиссекцию выполняют с обязательным включением в блок удаляемых тканей верхней и средней групп глубоких яремных лимфатических узлов. Операцию Крайля выполняют при выявлении спаянных метастатических лимфоузлов с яремной веной.  

У больных с IV стадией заболевания по возможности проводят расширенные и комбинированные операции с электроиссечением опухоли нижней губы, тканей подбородка, фрагмента нижней челюсти, тканей дна полости рта с фасциально-футлярной шейной лимфодиссекцией, с выполнением в дальнейшем многоэтапных пластических операций.

Риск локальных и регионарных рецидивов прямо пропорционален первичному размеру опухоли: Т1 – 12-15%, Т3 – 55-70%. При рецидивах рака губы после лучевой терапии показано широкое – не меньше 2-3 см от опухоли – электрохирургическое удаление или криохирургия.

Прогноз при раке нижней губы зависит от стадии заболевания, особенностей гистологической структуры, своечасности и адекватности лечения. Прогноз тем лучше, чем раньше поставлен диагноз и начато лечение. Стойкое излечение при всех стадиях заболевания составляет 50-70%. При I-II стадиях 5-летняя выживаемость наблюдается у 90% больных. Менее благоприятное течение при формах рака без ороговения и, особенно, при малодифференцированных раках.

На время лечения больные должны быть освобождены от работы, после окончания лечения больные I -II стадии не нуждаются в инвалидности, больные с III стадией нуждаются в инвалидности 3 группы сроком на 1 год, после чего необходимо рассмотреть вопрос о трудовой реабилитации.


 

Факторы риска: инсоляция, курение, алкоголизм, кариоз, протезы    


Рак слизистой оболочки полости рта и языка.

Эпидемиология.

Рак полости рта составляет довольно разнообразную группу злокачественных заболеваний эпителиального происхождения альвеолярных отростков верхней и нижней челюстей, языка, мягкого и твёрдого нёба, а также дна полости рта. На долю рака полости рта приходится не более 1,5 % от всех злокачественных новообразований. Однако это довольно разнообразная группа заболеваний протекает с общими закономерностями в течении, метастазировании, лимфооттоке, принципах лечения, что даёт право рассматривать эти заболевания в одной группе.

Заболеваемость раком полости рта занимает первое место среди злокачественных опухолей головы и шеи, и находится на уровне 8-9 на 100000 населения, составляя от 0,8% у женщин до 4,4% у мужчин от всех злокачественных новообразований в возрасте 55-65 лет. Такая довольно существенная разница обусловлена большим распространением курения среди мужчин.

Этиологические факторы:

· привычки: жевание бетеля или наса, курение, употребление крепких алкогольных напитков

· употребление горячей пищи

· неудовлетворительное состояние стоматологической помощи населению - грубые протезы, кариозные зубы, отложения зубного камня, постоянная травматизация слизистой

· для женщин - синдром Plummer-Vinson (железодефицитная анемия, ахлоргидрия)

Предопухолевые заболевания для рака полости рта принято делить на облигатные и факультативные. К облигатным относят болезнь Боуэна. К факультативным - лейкоплакии, папилломатоз, хронические эрозии и изъязвления. Лечение, как правило, состоит в своевременном удалении участка поражения в пределах здоровой ткани.

Опухоль растет, как правило, в виде узла, который довольно рано изъязвляется, сверху участок некроза покрыт фибриновым налетом. Рост происходит во все направления одновременно с распространением на альвеолярные отростки верхней и нижней челюстей. Окружающие ткани, учитывая их структуру и мягкость, инфильтрируются довольно рано.

Метастазирование в основном лимфогенное. Первым этапом метастазирования являются подчелюстной лимфатический коллектор, затем – шейные лимфоузлы.

Гистологически рак полости рта это практически всегда плоскоклеточный (95%) рак, и, крайне редко - аденокарцинома.

TNM клиническая классификация:

T - первичная опухоль, оценивается по размеру опухоли в наибольшем измерении

Тx – не достаточно данных для оценки первичной опухоли

Т0 – первичная опухоль не определяется

Tis - преинвазивная карцинома

Т1 - опухоль до 2 см в наибольшем измерении

Т2 - опухоль до 4 см в наибольшем измерении

Т3 - опухоль более 4 см в наибольшем измерении, но не выходит за границы губы

Т4а – (резектабельные): опухоль распространяется на окружающие структуры (кортикальный слой кости, глубокие мышцы языка, верхнечелюстной синус, кожу лица)

Т4b – (нерезектабельные): опухоль распространяется на жевательные мышцы, крылонебную пластинку

или основу черепа и/или охватывает внутреннюю сонную артерию

 

N - региональные лимфатические узлы

Nx – недостаточно данных для оценки состояния регионарных лимфатических узлов

N0 - нет признаков поражения региональных лимфатических узлов

N1 - метастазы в одном гомолатеральном лимфатическом узле до 3 см в наибольшем измерении

N2 - метастазы в одном гомолатеральном лимфатическом узле, диаметром до 6 см в наибольшем измерении или множественные метастазы в гомолатеральных лимфатических узлах, ни один из которых не превышает 6 см в наибольшем измерении, или билатеральные, или контрлатеральные метастатические лимфатические узлы, ни один из которых не более 6 см в наибольшем измерении

N2а – метастаз в гомолатеральном лимфоузле более 3 см, но не более 6 см в наибольшем измерении

N2b – множественные метастазы в гомолатеральных лимфоузлах, ни один из которых не превышает
6 см в наибольшем измерении

N2c – билатеральные или контрлатеральные метастатические лимфоузлы, ни один из которых не превышает 6 см в наибольшем измерении

N3 - метастазы в лимфатических узлах более 6см в наибольшем измерении

Примечание: лимфоузлы по средней линии тела считаются гомолатеральными.

 

М - отдалённые метастазы

МХ - нет данных для определения отдалённых метастазов

М0 - нет признаков отдалённых метастазов

М1 - имеются отдалённые метастазы

 

Группировка по стадиям:

Стадия 0 Tis N0 M0
Стадия 1 T1 N0 M0
Стадия 2 T2 N0 M0
Стадия 3 T3 N0 M0 T1-3 N1 M0
Стадия 4А T4а N0-1 M0           T1,2,3,4а N2 M0
Стадия 4B   T4b любое N M0         любое T N3 M0
Стадия 4C любое T любое N M1

Диагностика.

Этап 1. Клинический. Производится сбор анамнеза, осмотр опухоли, пальпация нижней губы и региональных лимфатических узлов, оценка их состояния. Этот этап завершается формулировкой предположительного диагноза "рак", с указанием наиболее вероятного доброкачественного процесса. Это делается в связи с тем, что диагноз "рак" предполагает очень агрессивное, а иногда инвалидизирующее или обезображивающее лечение, и врач вправе его ставить только после морфологического подтверждения диагноза. Например: "лейкоплакия дна полости рта, подозрение на рак".

Этап 2. Морфологическая верификация диагноза. Используется цитологический или гистологический методы исследования. Очень часто оба метода выполняются параллельно. Цитологический метод верификации диагноза выполняется в виде мазка - отпечатка или соскоба. Для гистологического исследования берется участок опухоли на границе со здоровой тканью (без некротических масс) конхотомом. При наличии увеличенных лимфатических узлов производится их пункционная биопсия. Этот этап диагностики завершается формулировкой окончательного диагноза с указанием стадии, например: "Рак дна полости рта стадия II T2N0M0". Как правило, в целях экономии времени сразу после осмотра больного врач - онколог выполняет забор материала для морфологического исследования во время первого посещения.

 Этап 3. Параллельно назначается обследование органов наиболее вероятного отдаленного метастазирования: легкие, печень. Для этого выполняется УЗИ органов брюшной полости (печень) и рентгенография легких.


Дата добавления: 2018-02-28; просмотров: 176;