Злокачественные опухоли щитовидной железы
Эпидемиология.
В последние годы наблюдается тенденция к увеличению заболеваемости раком щитовидной железы (РЩЖ), особенно у детей. В Украине заболеваемость РЩЖ составляет 4 случая на 100 тысяч населения. Но заболеваемость РЩЖ в разных регионах неоднородна.
Практически во всех странах мира РЩЖ имеет 2 пика заболеваемости: меньше в период от 7 до 20 лет и больше в 40-65 лет. Заболеваемость детей составляет 0,3 на 100 тыс. населения. Соотношение заболеваемости мужчин и женщин составляет в
среднем 1:4.
Этиология и патогенез.
Злокачественные опухоли ЩЖ следует отнести к дисгормональным. Установлена их связь с гиперфункцией передней части гипофиза. Повышенное содержание тиреотропного гормона гипофиза (ТТГ) в крови является важным этиологическим и патогенетическим фактором развития опухоли щитовидной железы.
Продукция ТТГ стимулируется через гипоталамус тиреотропин-релизинг-гормоном в результате торможения функции ЩЖ, обусловленной либо дефицитом йода, либо употреблением тиреостатических препаратов, либо действием ионизирующего излучения. Избыток ТТГ в крови стимулирует пролиферацию эпителия ЩЖ, которая обычно является компенсаторной, но иногда может стать необратимой.
Таким образом, развитию РЩЖ часто предшествует узловой зоб, диффузная и узловая гиперплазия, доброкачественные опухоли (аденомы).
К группам повышенного риска относительно РЩЖ относят:
|
|
|
· женщин, которые длительное время страдают воспалительными или опухолевидными заболеваниями гениталий и молочных желез;
· лиц, имеющих наследственную предрасположенность к опухолям и дисфункциям желез внутренней секреции;
· лиц с аденомами или аденоматозом ЩЖ, рецидивирующим эутиреоидным зобом в эндемических районах;
· лиц, которые перенесли общее или местное воздействие ионизирующего излучения на участок головы и шеи, особенно в детском возрасте.
Согласно современным представлениям, щитовидная железа является полиморфным органом, что состоит из 3-х функциональных видов клеток:
· А-клетки (фолликулярные ) – ответственные за синтез тироксина (Т4) и трийодтиронина (Т3), которые регулируют нормальный рост и развитие организма, а также влияют на модуляцию многих обменных процессов в организме;
· В-клетки (клетки Гюртля-Ашкинази) накапливают серотонин;
· С-клетки (парафолликулярные) - продуцируют полипептидный гормон – кальцитонин. С-клетки по своей структуре являются нейродермальными и принадлежат к, так называемой АPUD-системе, которая производит катехоламины.
Гистогенез опухолей щитовидной железы и их частота:
| Источник
развития | Гистологическая структура ткани | ||||
| Доброкачественные | Злокачественные | Частота злокачественных опухолей | |||
| А-клетки (фолликуляр-ные) В-клетки (Гюртля-Ашкинази) | Папиллярная аденома Фолликулярная аденома Трабекулярная аденома | Папиллярная аденокарцинома Фолликулярная аденокарцинома Недифференцирован- ный рак | »60-75% »15-25% »5-10% | ||
| С-клетки (парафол-ликулярные) | Солидная аденома | Медуллярный рак (солидный рак с амилоидозом стромы) | »5% | ||
| Метаплазированный эпителий | _________ | Плоскоклеточный рак | »1% | ||
TNM клиническая классификация:
Т – первичная опухоль
Примечание: каждая Т-категория может быть разделена: а) солитарная опухоль, b) множественные опухоли (классифицируется наибольшая)
Тх – недостаточно данных для оценки первичной опухоли
Т0 – первичная опухоль не определяется
Т1 – опухоль 2см, или менее в наибольшем измерении, ограниченная тканью ЩЖ
Т2 – опухоль размером более 2 см, но до 4см в наибольшем измерении, ограниченная тканью ЩЖ
Т3 – опухоль более 4см в наибольшем измерении, ограниченная тканью ЩЖ или опухоль любого размера с минимальным распространением за железу (например, грудинно-щитовидную мышцу или мягкие ткани вокруг щитовидной железы)
|
|
|
Т4а – опухоль любых размеров с распространением за пределы капсулы ЩЖ и прорастает в подкожные мягкие ткани, гортань, трахею, пищевод или возвратный нерв гортани
Т4b - опухоль распространяется на предвертебральное пространство, охватывает сонную артерию или распространяется на структуры средостения
Все анапластические карциномы оцениваются как опухоли Т4.
Т4а – анапластическая карцинома в середине ЩЖ, которую можно оперативно удалить
Т4b - анапластическая карцинома, которая распространяется за пределы ЩЖ, которую нельзя оперативно удалить
N – регионарные лимфатические лимфоузлы (центральные и латеральные шейные, также лимфоузлы верхнего средостения)
Nх – недостаточно данных для оценки состояния регионарных лимфоузлов
N0 – нет признаков поражения регионарных лимфоузлов
N1 – метастазы в регионарных лимфатических узлах
N1а – метастазы в лимфатические узлы до уровня IV(претрахеальные, паратрахеальные и предгортанные)
N1в – односторонние, двусторонние или контралатеральные метастазы в шейные или лимфатические узлы верхнего средостения
|
|
|
М – отдаленные метастазы
Мх – недостаточно данных для определения отдаленных метастазов
М0 – нет признаков отдаленных метастазов
М1 – имеются отдаленные метастазы
Группировка по стадиям (папиллярный или фолликулярный рак):
| До 45 лет | |||
| Стадия I | любое Т | любое N | М0 |
| Стадия II | любое Т | любое N | М1 |
| 45 лет и старше | |||
| Стадия I | Т1 | N0 | М0 |
| Стадия II | Т2 | N0 | М0 |
| Стадия III | Т3 Т1, Т2, Т3 | N0 N1а | М0 М0 |
| Стадия IVА | Т4а Т1, Т2, Т3 | N0, N1a, N1b N1b | М0 M0 |
| Стадия IVB | T4b | любое N | M0 |
| Стадия IVC | любое T | любое N | M1 |
Группировка по стадиям (медуллярный рак):
| Стадия I | Т1 | N0 | М0 |
| Стадия II | Т2 | N0 | М0 |
| Стадия III | Т3 Т1, Т2, Т3 | N0 N1а | М0 М0 |
| Стадия IVА | Т4а Т1, Т2, Т3 | N0, N1a, N1b N1b | М0 М0 |
| Стадия IVB | T4b | любое N | М0 |
| Стадия IVC | любое T | любое N | М1 |
Группировка по стадиям (недифференцированный рак)*:
*Все случаи принадлежат к стадии IV
| Стадия IVА | Т4а | любое N | М0 |
| Стадия IVB | T4b | любое N | М0 |
| Стадия IVC | любое T | любое N | М1 |
Клиническая картина:
· выявление солитарного или множественных узлов,
· быстрый рост узла,
· фиксация щитовидной железы к соседним структурам,
· увеличение шейных лимфатических узлов,
· першение в горле,
· паралич голосовой связки.
Диагностика:
Клиническая диагностика РЩЖ базируется на данных анамнеза:
· срок появления опухоли в железе,
· изменение темпов роста,
· асимметричности поражения.
· изменение сферических контуров железы,
· плотности опухоли.
Для аденом ЩЖ обычно характерная шаровидная форма опухоли.
Злокачественное новообразование:
· прорастает в ткань железы и теряет свою сферическую форму,
· возникновение опухолевидного узла в здоровой ткани является основанием заподозрить его злокачественный характер, особенно у лиц старше 40 лет.
Инструментальная диагностика базируется на данных:
· ультразвуковой эхографии;
· радионуклидных методов;
· тестов функции щитовидной железы (определение гормонов сыворотки крови - Т3, Т4, ТТГ, содержание кальцитонина);
· цитологического исследования пунктатов.
Дифференциальная диагностика:
· аутоиммунный тиреоидит (зоб Хашимото),
· хронический фиброзный тиреодит (зоб Риделя),
· срединная киста шеи.
Лечение.
Хирургическое лечение - удаление первичной опухоли и операбельных регионарных метастазов - тотальная или субтотальная тиреоидэктомия с шейной лимфаденэктомией.
Противопоказания:
· радикальная операция противопоказана лицам преклонных лет,
· резко ослабленным больным,
· при прорастании опухоли в гортань, трахею или пищевод,
· при больших неподвижных регионарных метастазах,
· множественных отдаленных метастазах в разные органы.
Лучевая терапия в зависимости от клинических показаний
может быть:
· радикальной или паллиативной,
· самостоятельной,
· комбинироваться с операцией, гормонотерапией и химиотерапией.
Показания к дистанционной лучевой терапии:
· местно неоперабельный рак щитовидной железы, при отсутствии накопления І131,
· костные метастазы,
· метастазы в мозг,
· метастазы в печени,
· медуллярный рак,
· анапластический рак.
Радионуклидотерапия I131. Биологическое действие І131, поглощенного тканью ЩЖ, аналогичная действию рентгеновских лучей, вызывает гибель опухолевой ткани и замещения ее рубцовой.
Показания:
· лечение І131 показано при дифференцированном раке щитовидной железы при наличии остаточной ткани щитовидной железы, или метастазов в регионарных лимфатических узлах, или отдаленные метастазы, накапливающие І131,
· для послеоперационного облучения при неуверенности в радикальности выполненной операции;
· при рецидивах рака;
· в неоперабельных случаях.
Гормонотерапия:
Назначают тиреоидный гормон, преимущественно L-тироксин, с целью достижения как можно более низкого уровня тиреотропного гормона.
Химиотерапия применяется при неоперабельных недифференцированных или медуллярных формах рака, в послеоперационном периоде при недифференцированном раке, метастазах в отдаленные органы, быстрорастущих рецидивных опухолях.
Реабилитация.
Большинство больных, прооперированных по поводу РЩЖ, нуждается в восстановительном лечении и длительной заместительной гормонотерапии.
ВТЕК должна учитывать благоприятный прогноз при дифференцированных формах РЩЖ. Большинство таких больных имеет молодой возраст и остается работоспособными. При экспертизе работоспособности, таким образом, следует учитывать пол, возраст, стадию заболевания, морфологическую структуру опухоли, вид проведенного лечения, характер осложнений, сопутствующие заболевания и профессию больного.
Прогноз.
В значительной мере прогноз зависит от гистологического строения и гистогенетической принадлежности опухоли, степени распространенности процесса, возраста больного и его пола.
Лучшие результаты наблюдаются у больных с дифференцированными раками из А и В клеток, причем фолликулярная аденокарцинома более злокачественная чем папиллярный рак.
У больных медуллярным раком прогноз хуже, чем при папиллярной и фолликулярной аденокарциномах.
Чрезвычайной злокачественностью отмечаются недифференцированные (анапластические) раки. Практически все больные с недифференцированными раками умирают на протяжении одного года.
По данным литературы летальность выше у мужчин по сравнению с женщинами.
У больных старше 40 лет прогноз ухудшается по сравнению с больными молодого возраста.
Список литературы:
1. Дapьялoвa C.Л., B.И.Чиccoв. Диaгнocтикa и лeчeниe злoкaчecтвeнныx oпyxoлeй. – M.: Meдицинa, 1993.
2. Kopoткиx H.Г. Bapиaнты xиpypгичecкoгo лeчeния c coxpaнeниeм лицeвoгo нepвa y бoльныx c нoвooбpaзoвaниями oкoлoyшнoй cлюннoй жeлeзы // Фyнкциoнaльнo-щaдящee лeчeниe бoльныx co злoкaчecтвeнными oпyxoлями. Cб.нayч.тpyдoв. – M., 1991 . – С. 62–67.
3. Литманн И. Оперативная хирургия. – Будапешт, 1982.
4. Матякин Е.Г. Реконструктивная пластическая хирургия при опухолях головы и шеи. Опухоли головы и шеи. – М., 1997.
5. Oльшaнcкий B.O., Tpoфимoв E.И. Фyнкциoнaльнo-щaдящaя xиpypгия paкa гopтaнoглoтки // Фyнкциoнaльнo-щaдящee лeчeниe бoльныx co злoкaчecтвeнными oпyxoлями. Сб. нayч. тpyдoв. – M., 1991. – С.27–32.
6. Пачес А.И. «Опухоли головы и шеи» Онкол.науч.центр им. Н.Н.Блохина АМН Рос.Федерации.- 4-е изд.- М.: Медицина, 2000.
7. Пачес А.И., Пропп Р.М. Рак щитовидной железы. – М., 1995.
8. Переводчикова Н.И. Противоопухолевая химиотерапия. – М., 1996. – С. 49–51.
9. Xитpoв Ф.M. Aтлac плacтичecкoй xиpypгии лицa и шeи . – M.: Meдицинa, 1984.
10. Шалимов С.А., Гриневич Ю.А., Мясоедов Д.В. Справочник по онкологии. – Киев, Здоровье, 2000.
11. Шувалов С.М. Вибір оптимального методу лікування хворих на злоякісні пухлини ротоглотки //метод. рекомендації.- Вінниця,1996.
12. Califano J.A., Sidransky. Molecular biology of head and neck. Head and neck cancer. A multidisciplinary approach. –New York, 1999. – P. 3–15.
13. Cobin RH, Sirota DK. Malignant tumors of the thyroid. Clinical concepts and controversies. Springer-Verlag, New-York, 1992.
14. Cordeiro P.G. General principles of reconstructive surgery for head and neck cancer. Head and neck cancer. A multidisciplinary approach. – New York, 1999. – P.197–217.
15. Day G.L., Blot W.J., Shore R.E. et al. Second cancers following oral and pharyngeal cancers: role of tobacco and alcohol // J. Natl. Cancer Inst. – 1994. – Vol.86. – P.131–137.
16. De Vries N. Multiple primary tumors in the head and neck. – New York, 1990. – P.12–19.
17. Eng C., Haraf D., Stenson K. et al. Organ preservation by hyperfractionated concomitant chemoradiotherapy in intermediate stage squamous cell carcinoma of the head and neck // ASCO. – 2002. – P. 938.
18. Evans B.G. Access surgery. Operative maxillofacial surgery by Langdom J.D. – London, 1998. – P.231–257.
19. Feher O., Valadares A.D., Nicolau U.R. et al. Paclitaxel and cisplatin concurrent with radiotherapy for larynx preservation in advanced respectable laryngeal and hypopharyngeal squamous cell carcinomas // ASCO. – 2002. – P. 962.
20. Gor A., Heller K., Pollack J. et al. Concurrent radiation and chemotherapy for locally advanced head and neck cancer // ASCO. – 2002. – P. 2579.
21. Hintz B.L., Kagan R., Wollin M. et al. Treatment Selection for base of tongue carcinoma // J. Surg. oncol. – 1989. – Vol. 41.– P. 165–171.
22. Kumar P.P., Good R.R. Epstein B.E. Relationship of dose to local control in advanced stage III and IY Head and neck cancer by surgery and postoperative radiotherapy // Amer. J. Clin. Oncol. – 1987. – Vol. 10(3). – P. 240–242.
23. Langdom J.D., Patel M.F. Operative maxillofacial surgery. – London, 1998. – P.225–231.
24. Licitra L.F., Locati L., Bareggi C. et al. Low incidence of distant metastases in patient with advanced oro_ and hypopharyngeal cancer undergoing primary chemotherapy (PCT) followed by concomitant chemoradiation // ASCO. – 2002.– P.2552.
25. Lippman S.M., Hong W.K. Second malignant tumors in head and neck squamous cell carcinoma: The overshadowing threat for patients with early_stage disease // Int. J. Oncol. Biol. Phys. – 1989. – Vol. 17. – P.691–694.
26. Mashberg A., Feldman L.J. Clinical criteria for identifying early oral and oropharyngeal carcinoma: erytroplasia revisited// Amer. J. Surg. – 1988. – Vol.156. – P.273–278.
27. Mendenhall W.M., Sombeck M.D., Parsons J.T. et al. Squamous cell carcinoma of the nasal vestibule // Head and Neck. –1999. – Vol.21. – P.383–389.
28. Munro A.J. Chemotherapy for head and neck cancer. Head and neck cancer. A multidisciplinary approach. – New York,1999. – P.1345–1363.
29. Olsen K.D., Caruso M., Foote R.L et al. Primary head and neck cancer. Histopathologic predictors of recurrence after neck dissection in_patient with lymph node involvement // Archives of otolaryngology Head and Neck surgery. – 1994. – Vol.120.– P. 1370–1374.
30. Parsons J.T., Mendenhall W.M., Milon R.R. et al. The management of primary cancers of the oropharynx: combined treatment of irradiation alone // Semin. radiat. oncology. – 1992. – Vol.2. – P.142–148.
31. Robertson A.G., McGregor I.A., Soutar D.S. et al. Postoperative radiotherapy in the management of advanced intraoral tumors // Clin. Radiol. – 1986. – Vol.37. – P.173.
32. Rosental D.I., Pistenmaa D.A., Glatstein E. A review of neoadjuvant chemotherapy for head and neck cancer: partially shrunken tumors may be both leaner and meaner // Int. J. Radiat. Оncol. Вiol. Рhys. – 1993. – Vol.28. – P.315–320.
33. Rosental D.I., Hershock D., Jones H. et al. Combined modality therapy for locally advanced oropharyngeal carcinoma: final results of a phase 2 study using induction and concurrent chemoradiation // ASCO. – 2002. – P. 917.
34. Shah J.P., Lydian W. Treatment of cancer of the head and neck // Cancer J. clinicians. – 1995. – Vol.45 (6). – P.352–364.
35. Wanebo H.J., Koness J., MacFarlane J.K. et al. Head and neck sarcoma. Report of the head and neck sarcoma registry //Head and Neck. – 1992. – Vol.14. – P.1–7.
36. Wang Z.H., Million R.R., Mendenhall W.M. et al. Treatment with preoperative irradiation and surgery of squamous cell carcinoma of the head and neck // Cancer (Philad.), 1989. – Vol. 64. – P.32–38.
37. Worden F.P., Urba S.G., Bradford C. et al. Induction chemotherapy to select for concomitant chemoradiation as organ preservation for patients with advanced squamous carcinoma of the oral cavity/oropharynx // ASCO. – 2002. – P.952.
38. Ziekse L.A., Johnson J.T., Myers E.N. et al. Squamous cell carcinoma with positive margins // Archives of otolaryngology head and neck surgery. – 1986. – Vol. 112. – P.863–866.
Дата добавления: 2018-02-28; просмотров: 192; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!