Злокачественные опухоли щитовидной железы



Эпидемиология.

В последние годы наблюдается тенденция к увеличению заболеваемости раком щитовидной железы (РЩЖ), особенно у детей. В Украине заболеваемость РЩЖ составляет 4 случая на 100 тысяч населения. Но заболеваемость РЩЖ в разных регионах неоднородна.

Практически во всех странах мира РЩЖ имеет 2 пика заболеваемости: меньше в период от 7 до 20 лет и больше в 40-65 лет. Заболеваемость детей составляет 0,3 на 100 тыс. населения. Соотношение заболеваемости мужчин и женщин составляет в
среднем 1:4.

Этиология и патогенез.

Злокачественные опухоли ЩЖ следует отнести к дисгормональным. Установлена их связь с гиперфункцией передней части гипофиза. Повышенное содержание тиреотропного гормона гипофиза (ТТГ) в крови является важным этиологическим и патогенетическим фактором развития опухоли щитовидной железы.

Продукция ТТГ стимулируется через гипоталамус тиреотропин-релизинг-гормоном в результате торможения функции ЩЖ, обусловленной либо дефицитом йода, либо употреблением тиреостатических препаратов, либо действием ионизирующего излучения. Избыток ТТГ в крови стимулирует пролиферацию эпителия ЩЖ, которая обычно является компенсаторной, но иногда может стать необратимой.

Таким образом, развитию РЩЖ часто предшествует узловой зоб, диффузная и узловая гиперплазия, доброкачественные опухоли (аденомы).

К группам повышенного риска относительно РЩЖ относят:

· женщин, которые длительное время страдают воспалительными или опухолевидными заболеваниями гениталий и молочных желез;

· лиц, имеющих наследственную предрасположенность к опухолям и дисфункциям желез внутренней секреции;

· лиц с аденомами или аденоматозом ЩЖ, рецидивирующим эутиреоидным зобом в эндемических районах;

· лиц, которые перенесли общее или местное воздействие ионизирующего излучения на участок головы и шеи, особенно в детском возрасте.

Согласно современным представлениям, щитовидная железа является полиморфным органом, что состоит из 3-х функциональных видов клеток:

· А-клетки (фолликулярные ) – ответственные за синтез тироксина (Т4) и трийодтиронина (Т3), которые регулируют нормальный рост и развитие организма, а также влияют на модуляцию многих обменных процессов в организме;

· В-клетки (клетки Гюртля-Ашкинази) накапливают серотонин;

· С-клетки (парафолликулярные) - продуцируют полипептидный гормон – кальцитонин. С-клетки по своей структуре являются нейродермальными и принадлежат к, так называемой АPUD-системе, которая производит катехоламины.

Гистогенез опухолей щитовидной железы и их частота:

Источник

развития

Гистологическая структура ткани

Доброкачественные Злокачественные Частота злокачественных                  опухолей
А-клетки                                 (фолликуляр-ные) В-клетки (Гюртля-Ашкинази) Папиллярная аденома Фолликулярная аденома Трабекулярная аденома Папиллярная аденокарцинома    Фолликулярная аденокарцинома Недифференцирован- ный рак »60-75%           »15-25% »5-10%
С-клетки (парафол-ликулярные) Солидная аденома Медуллярный рак (солидный рак с амилоидозом стромы) »5%
Метаплазированный эпителий _________ Плоскоклеточный рак »1%

TNM клиническая классификация:

Т – первичная опухоль

Примечание: каждая Т-категория может быть разделена: а) солитарная опухоль, b) множественные опухоли (классифицируется наибольшая)

Тх – недостаточно данных для оценки первичной опухоли

Т0 – первичная опухоль не определяется

Т1 – опухоль 2см, или менее в наибольшем измерении, ограниченная тканью ЩЖ

Т2 – опухоль размером более 2 см, но до 4см в наибольшем измерении, ограниченная тканью ЩЖ

Т3 – опухоль более 4см в наибольшем измерении, ограниченная тканью ЩЖ или опухоль любого размера с минимальным распространением за железу (например, грудинно-щитовидную мышцу или мягкие ткани вокруг щитовидной железы)

Т4а – опухоль любых размеров с распространением за пределы капсулы ЩЖ и прорастает в подкожные мягкие ткани, гортань, трахею, пищевод или возвратный нерв гортани

Т4b - опухоль распространяется на предвертебральное пространство, охватывает сонную артерию или распространяется на структуры средостения

Все анапластические карциномы оцениваются как опухоли Т4.

Т4а – анапластическая карцинома в середине ЩЖ, которую можно оперативно удалить

Т4b - анапластическая карцинома, которая распространяется за пределы ЩЖ, которую нельзя оперативно удалить

 

         N – регионарные лимфатические лимфоузлы (центральные и латеральные шейные, также лимфоузлы верхнего средостения)

Nх – недостаточно данных для оценки состояния регионарных лимфоузлов  

N0 – нет признаков поражения регионарных лимфоузлов

N1 – метастазы в регионарных лимфатических узлах

N1а – метастазы в лимфатические узлы до уровня IV(претрахеальные, паратрахеальные и предгортанные)

N1в – односторонние, двусторонние или контралатеральные метастазы в шейные или лимфатические узлы верхнего средостения  

М – отдаленные метастазы

Мх – недостаточно данных для определения отдаленных метастазов

М0 – нет признаков отдаленных метастазов

М1 – имеются отдаленные метастазы

Группировка по стадиям (папиллярный или фолликулярный рак):

До 45 лет      
Стадия I любое Т любое N М0
Стадия II любое Т любое N М1

 

45 лет и старше      
Стадия I Т1 N0 М0
Стадия II Т2 N0 М0
Стадия III Т3 Т1, Т2, Т3 N0 N1а М0 М0
Стадия IVА Т4а Т1, Т2, Т3 N0, N1a, N1b N1b М0 M0
Стадия IVB T4b любое N M0
Стадия IVC любое T любое N M1

Группировка по стадиям (медуллярный рак):

Стадия I Т1 N0 М0
Стадия II Т2 N0 М0
Стадия III Т3 Т1, Т2, Т3 N0 N1а М0 М0
Стадия IVА Т4а Т1, Т2, Т3 N0, N1a, N1b N1b М0 М0
Стадия IVB T4b любое N М0
Стадия IVC любое T любое N М1

Группировка по стадиям (недифференцированный рак)*:

*Все случаи принадлежат к стадии IV

Стадия IVА Т4а любое N М0
Стадия IVB T4b любое N М0
Стадия IVC любое T любое N М1

Клиническая картина:

· выявление солитарного или множественных узлов,

· быстрый рост узла,

· фиксация щитовидной железы к соседним структурам,

· увеличение шейных лимфатических узлов,

· першение в горле,

· паралич голосовой связки.

Диагностика:

Клиническая диагностика РЩЖ базируется на данных анамнеза:

· срок появления опухоли в железе,

· изменение темпов роста,

· асимметричности поражения.

· изменение сферических контуров железы,

· плотности опухоли.

Для аденом ЩЖ обычно характерная шаровидная форма опухоли.

Злокачественное новообразование:

· прорастает в ткань железы и теряет свою сферическую форму,

· возникновение опухолевидного узла в здоровой ткани является основанием заподозрить его злокачественный характер, особенно у лиц старше 40 лет.

Инструментальная диагностика базируется на данных:

· ультразвуковой эхографии;

· радионуклидных методов;

· тестов функции щитовидной железы (определение гормонов сыворотки крови - Т3, Т4, ТТГ, содержание кальцитонина);

· цитологического исследования пунктатов.

 Дифференциальная диагностика:

· аутоиммунный тиреоидит (зоб Хашимото),

· хронический фиброзный тиреодит (зоб Риделя),

· срединная киста шеи.

Лечение.

Хирургическое лечение - удаление первичной опухоли и операбельных регионарных метастазов - тотальная или субтотальная тиреоидэктомия с шейной лимфаденэктомией.

Противопоказания:

· радикальная операция противопоказана лицам преклонных лет,

· резко ослабленным больным,

· при прорастании опухоли в гортань, трахею или пищевод,

· при больших неподвижных регионарных метастазах,

· множественных отдаленных метастазах в разные органы.

Лучевая терапия в зависимости от клинических показаний
может быть:

· радикальной или паллиативной,

· самостоятельной,

· комбинироваться с операцией, гормонотерапией и химиотерапией.

Показания к дистанционной лучевой терапии:

· местно неоперабельный рак щитовидной железы, при отсутствии накопления І131,

· костные метастазы,

· метастазы в мозг,

· метастазы в печени,

· медуллярный рак,

· анапластический рак.

Радионуклидотерапия I131. Биологическое действие І131, поглощенного тканью ЩЖ, аналогичная действию рентгеновских лучей, вызывает гибель опухолевой ткани и замещения ее рубцовой.

Показания:

· лечение І131 показано при дифференцированном раке щитовидной железы при наличии остаточной ткани щитовидной железы, или метастазов в регионарных лимфатических узлах, или отдаленные метастазы, накапливающие І131,

· для послеоперационного облучения при неуверенности в радикальности выполненной операции;

· при рецидивах рака;

· в неоперабельных случаях.

Гормонотерапия:

Назначают тиреоидный гормон, преимущественно L-тироксин, с целью достижения как можно более низкого уровня тиреотропного гормона.

Химиотерапия применяется при неоперабельных недифференцированных или медуллярных формах рака, в послеоперационном периоде при недифференцированном раке, метастазах в отдаленные органы, быстрорастущих рецидивных опухолях.

Реабилитация.

Большинство больных, прооперированных по поводу РЩЖ, нуждается в восстановительном лечении и длительной заместительной гормонотерапии.

ВТЕК должна учитывать благоприятный прогноз при дифференцированных формах РЩЖ. Большинство таких больных имеет молодой возраст и остается работоспособными. При экспертизе работоспособности, таким образом, следует учитывать пол, возраст, стадию заболевания, морфологическую структуру опухоли, вид проведенного лечения, характер осложнений, сопутствующие заболевания и профессию больного.

 

Прогноз.

В значительной мере прогноз зависит от гистологического строения и гистогенетической принадлежности опухоли, степени распространенности процесса, возраста больного и его пола.

Лучшие результаты наблюдаются у больных с дифференцированными раками из А и В клеток, причем фолликулярная аденокарцинома более злокачественная чем папиллярный рак.

У больных медуллярным раком прогноз хуже, чем при папиллярной и фолликулярной аденокарциномах.

Чрезвычайной злокачественностью отмечаются недифференцированные (анапластические) раки. Практически все больные с недифференцированными раками умирают на протяжении одного года.

По данным литературы летальность выше у мужчин по сравнению с женщинами.

У больных старше 40 лет прогноз ухудшается по сравнению с больными молодого возраста.

 



Список литературы:

1. Дapьялoвa C.Л., B.И.Чиccoв. Диaгнocтикa и лeчeниe злoкaчecтвeнныx oпyxoлeй. – M.: Meдицинa, 1993.

2. Kopoткиx H.Г. Bapиaнты xиpypгичecкoгo лeчeния c coxpaнeниeм лицeвoгo нepвa y бoльныx c нoвooбpaзoвaниями oкoлoyшнoй cлюннoй жeлeзы // Фyнкциoнaльнo-щaдящee лeчeниe бoльныx co злoкaчecтвeнными oпyxoлями. Cб.нayч.тpyдoв. – M., 1991 . – С. 62­–67.

3. Литманн И. Оперативная хирургия. – Будапешт, 1982.

4. Матякин Е.Г. Реконструктивная пластическая хирургия при опухолях головы и шеи. Опухоли головы и шеи. – М., 1997.

5. Oльшaнcкий B.O., Tpoфимoв E.И. Фyнкциoнaльнo-щaдящaя xиpypгия paкa гopтaнoглoтки // Фyнкциoнaльнo-щaдящee лeчeниe бoльныx co злoкaчecтвeнными oпyxoлями. Сб. нayч. тpyдoв. – M., 1991. – С.27–32.

6. Пачес А.И. «Опухоли головы и шеи» Онкол.науч.центр им. Н.Н.Блохина АМН Рос.Федерации.- 4-е изд.- М.: Медицина, 2000.

7. Пачес А.И., Пропп Р.М. Рак щитовидной железы. – М., 1995.

8. Переводчикова Н.И. Противоопухолевая химиотерапия. – М., 1996. – С. 49–51.

9. Xитpoв Ф.M. Aтлac плacтичecкoй xиpypгии лицa и шeи . – M.: Meдицинa, 1984.

10. Шалимов С.А., Гриневич Ю.А., Мясоедов Д.В. Справочник по онкологии. – Киев, Здоровье, 2000.

11. Шувалов С.М. Вибір оптимального методу лікування хворих на злоякісні пухлини ротоглотки //метод. рекомендації.- Вінниця,1996.

12. Califano J.A., Sidransky. Molecular biology of head and neck. Head and neck cancer. A multidisciplinary approach. –New York, 1999. – P. 3–15.

13. Cobin RH, Sirota DK. Malignant tumors of the thyroid. Clinical concepts and controversies. Springer-Verlag, New-York, 1992.

14. Cordeiro P.G. General principles of reconstructive surgery for head and neck cancer. Head and neck cancer. A multidisciplinary approach. – New York, 1999. – P.197–217.

15. Day G.L., Blot W.J., Shore R.E. et al. Second cancers following oral and pharyngeal cancers: role of tobacco and alcohol // J. Natl. Cancer Inst. – 1994. – Vol.86. – P.131–137.

16. De Vries N. Multiple primary tumors in the head and neck. – New York, 1990. – P.12–19.

17. Eng C., Haraf D., Stenson K. et al. Organ preservation by hyperfractionated concomitant chemoradiotherapy in intermediate stage squamous cell carcinoma of the head and neck // ASCO. – 2002. – P. 938.

18. Evans B.G. Access surgery. Operative maxillofacial surgery by Langdom J.D. – London, 1998. – P.231–257.

19. Feher O., Valadares A.D., Nicolau U.R. et al. Paclitaxel and cisplatin concurrent with radiotherapy for larynx preservation in advanced respectable laryngeal and hypopharyngeal squamous cell carcinomas // ASCO. – 2002. – P. 962.

20. Gor A., Heller K., Pollack J. et al. Concurrent radiation and chemotherapy for locally advanced head and neck cancer // ASCO. – 2002. – P. 2579.

21. Hintz B.L., Kagan R., Wollin M. et al. Treatment Selection for base of tongue carcinoma // J. Surg. oncol. – 1989. – Vol. 41.– P. 165–171.

22. Kumar P.P., Good R.R. Epstein B.E. Relationship of dose to local control in advanced stage III and IY Head and neck cancer by surgery and postoperative radiotherapy // Amer. J. Clin. Oncol. – 1987. – Vol. 10(3). – P. 240–242.

23. Langdom J.D., Patel M.F. Operative maxillofacial surgery. – London, 1998. – P.225–231.

24. Licitra L.F., Locati L., Bareggi C. et al. Low incidence of distant metastases in patient with advanced oro_ and hypopharyngeal cancer undergoing primary chemotherapy (PCT) followed by concomitant chemoradiation // ASCO. – 2002.– P.2552.

25. Lippman S.M., Hong W.K. Second malignant tumors in head and neck squamous cell carcinoma: The overshadowing threat for patients with early_stage disease // Int. J. Oncol. Biol. Phys. – 1989. – Vol. 17. – P.691–694.

26. Mashberg A., Feldman L.J. Clinical criteria for identifying early oral and oropharyngeal carcinoma: erytroplasia revisited// Amer. J. Surg. – 1988. – Vol.156. – P.273–278.

27. Mendenhall W.M., Sombeck M.D., Parsons J.T. et al. Squamous cell carcinoma of the nasal vestibule // Head and Neck. –1999. – Vol.21. – P.383–389.

28. Munro A.J. Chemotherapy for head and neck cancer. Head and neck cancer. A multidisciplinary approach. – New York,1999. – P.1345–1363.

29. Olsen K.D., Caruso M., Foote R.L et al. Primary head and neck cancer. Histopathologic predictors of recurrence after neck dissection in_patient with lymph node involvement // Archives of otolaryngology Head and Neck surgery. – 1994. – Vol.120.– P. 1370–1374.

30. Parsons J.T., Mendenhall W.M., Milon R.R. et al. The management of primary cancers of the oropharynx: combined treatment of irradiation alone // Semin. radiat. oncology. – 1992. – Vol.2. – P.142–148.

31. Robertson A.G., McGregor I.A., Soutar D.S. et al. Postoperative radiotherapy in the management of advanced intraoral tumors // Clin. Radiol. – 1986. – Vol.37. – P.173.

32. Rosental D.I., Pistenmaa D.A., Glatstein E. A review of neoadjuvant chemotherapy for head and neck cancer: partially shrunken tumors may be both leaner and meaner // Int. J. Radiat. Оncol. Вiol. Рhys. – 1993. – Vol.28. – P.315–320.

33. Rosental D.I., Hershock D., Jones H. et al. Combined modality therapy for locally advanced oropharyngeal carcinoma: final results of a phase 2 study using induction and concurrent chemoradiation // ASCO. – 2002. – P. 917.

34. Shah J.P., Lydian W. Treatment of cancer of the head and neck // Cancer J. clinicians. – 1995. – Vol.45 (6). – P.352–364.

35. Wanebo H.J., Koness J., MacFarlane J.K. et al. Head and neck sarcoma. Report of the head and neck sarcoma registry //Head and Neck. – 1992. – Vol.14. – P.1–7.

36. Wang Z.H., Million R.R., Mendenhall W.M. et al. Treatment with preoperative irradiation and surgery of squamous cell carcinoma of the head and neck // Cancer (Philad.), 1989. – Vol. 64. – P.32–38.

37. Worden F.P., Urba S.G., Bradford C. et al. Induction chemotherapy to select for concomitant chemoradiation as organ preservation for patients with advanced squamous carcinoma of the oral cavity/oropharynx // ASCO. – 2002. – P.952.

38. Ziekse L.A., Johnson J.T., Myers E.N. et al. Squamous cell carcinoma with positive margins // Archives of otolaryngology head and neck surgery. – 1986. – Vol. 112. – P.863–866.

 


Дата добавления: 2018-02-28; просмотров: 99;