Злокачественные опухоли гортаноглотки



Эпидемиология.

Злокачественные опухоли гортаноглотки составляют близко 50-60% злокачественных опухолей глотки. Болеют чаще люди в возрасте 40-59 лет. Соотношение мужчин и женщин среди больных раком гортаноглотки составляет 6:1.

Этиология.

· курение,

· употребление алкоголя,

· горячих и острых кушаний,

· ионизирующее излучение.

Клинические симптомы.

Характерной для рака гортаноглотки является триада: боль в горле, иррадиация в ухо, дисфагия.

Целесообразным является распределение всех симптомов на две группы: глоточные и гортанные.

К глоточным симптомам принадлежат першение, боль при глотании, дисфагия, ощущение постороннего тела в горле, гиперсаливация.

К гортанным симптомам принадлежат: охриплость, кашель, стеноз гортани.

Часто первыми признаками рака гортаноглотки является появление увеличенных метастатических лимфатических узлов на шее (преимущественно верхние и средние яремные).

Злокачественные опухоли гортаноглотки чаще всего возникают в грушеобразном синусе. Преобладает инфильтративная форма рака с направлением роста в сторону гортани.

Диагностика.

Рак гортаноглотки принадлежит к “молчаливой зоне”, и поэтому некоторое время опухоль растет бессимптомно.

Самым доступным инструментальным методом исследования является косвенная фаринголарингоскопия.

Ценным методом исследования является фиброфаринголарингоскопия. Исследование выполняется во время фонации.

Существенную роль в диагностике рака гортаноглотки играет рентгенография с контрастированием и без, компьютерная томография.

Завершающим этапом диагностики является морфологическая верификация процесса. Биопсия выполняется под контролем косвенной фарингоскопии или фиброфарингоскопии. Также при наличии метастатических лимфатических узлов выполняется пункционная биопсия лимфоузлов.

Лечение.

Основным методом лечения рака гортаноглотки является комбинированный.

В плане комбинированного лечения проводится курс предоперационной телегамматерапии (40-45 Гр). Через 3-4 недели выполняется ларингофарингоэктомия с радикальной шейной лимфаденэктомией.

Лучевая терапия как самостоятельный радикальный метод лечения применяется у больных
со стадиями Т1 - Т2.

Как паллиативный метод, лучевая терапия проводится у больных с противопоказаниями к хирургическому лечению.

Реабилитация.

После радикальных операций возникает потребность в реконструкции фарингостомы и шейного отдела пищевода. Используются местные кожные лоскуты – дельтапекторальные лоскуты и Филатовский стебель.

Прогноз.

Прогноз неблагоприятен, что связано с интенсивным инфильтративным ростом рака гортаноглотки и высокой склонностью к метастазированию. 5-летняя выживаемость больных раком гортаноглотки
составляет 20%.

Злокачественные опухоли гортани.

Эпидемиология.

Из общего количества больных злокачественными опухолями, больные раком гортани в Украине составляют 4-6%. Болеют преимущественно мужчины (95-97% больных раком гортани). Заболевание наблюдается преимущественно в возрасте 35-65 лет.

Этиология.

· курение табака;

· злоупотребление алкоголем;

· профессиональные вредности;

· хронические воспалительные процессы в гортани.

Предраковые заболевания:

Облигатные:

· папиллома;

· папилломатоз гортани;

· лейкоплакия;

· пахидермия.

Факультативные:

· фибромы;

· кисты;

· хронический ларингит.

Гистологическая классификация:

· плоскоклеточный рак (с ороговением – 80-90% и без ороговения – близко 10%),

· аденокарцинома,

· цилиндрома,

· мукоэпидермоидный рак,

· саркомы.

Метастазированиерака гортани происходит преимущественно лимфогенно.

Лимфатические узлы - зоны регионарного метастазирования:

· глубокие яремные (верхние, средние и нижние);

· предгортанные;

· паратрахеальные;

· надключичные лимфатические узлы.

TNM клиническая классификация:

Т – первичная опухоль

Тx – недостаточно данных для оценки первичной опухоли

Т0 – первичная опухоль не определяется

Тis – сarcinoma in situ

 

Надгортанниковый участок

Т1 – опухоль ограничена одним анатомическим разделом* надгортанникового участка с сохранением подвижности голосовых связок

Т2 – опухоль поражает слизистый слой более одного из соседних анатомических разделов* надгортанниковой части, или надгортанника, или участков вне надгортанниковой части (например, слизистый слой корня языка, валекулы, медиальной стенки грушевидного синуса) без фиксации гортани

Т3 – опухоль ограничена гортанью с фиксацией голосовых связок и /или распространением на любую из таких структур: заперстневидно-хрящевой участок, преднадгортанниковые ткани, глубокие слои корня языка

Т4а – опухоль распространяется на щитовидный хрящ и /или проникает вглубь тканей шеи за гортанью (например, трахею, мягкие ткани шеи, включая глубокие мышцы языка, щитовидную железу или пищевод)

Т4b – опухоль распространяется на предвертебральное пространство, охватывает сонную артерию или распространяется на структуры средостения

*Анатомические разделы надгортанниковой области:

надгортанник (исключая переднюю поверхность, гортанную поверхность)

черпаловидно-подгортанная складка, гортанная часть

черпаловидный хрящ

ненастоящие связки

 

Надгортанник

Т1 – опухоль ограничена голосовой связкой (связками) (может захватывать переднюю или заднюю комиссуру) с сохранением подвижности голосовых связок

Т1а – опухоль ограничена одной голосовой связкой

Т1b – опухоль распространяется на обе голосовые связки

Т2 – опухоль распространяется на надгортанниковую и/или подгортанниковую части, и /или нарушает подвижность голосовых связок

Т3 – опухоль ограничена гортанью с фиксацией голосовых связок

Т4а – опухоль распространяется на щитовидный хрящ и /или проникает вглубь тканей шеи за гортанью (например, на трахею, мягкие ткани шеи, включая глубокие мышцы языка, щитовидную железу или пищевод)

Т4b - опухоль распространяется на предвертебральное пространство, охватывает сонную артерию или распространяется на структуры средостения

 

Подгортанниковый участок

Т1 – опухоль ограничена подгортанниковым участком

Т2 – опухоль распространяется на голосовую связку (связки) с нормальной или нарушенной подвижностью

Т3 – опухоль ограничена гортанью с фиксацией голосовых связок

Т4а – опухоль распространяется на перстневидный или щитовидный хрящ и /или проникает в другие ткани за пределы гортани (например, на трахею, мягкие ткани шеи, включая глубокие мышцы языка, щитовидную железу или пищевод)

Т4b - опухоль распространяется на предвертебральное пространство, охватывает сонную артерию или распространяется на структуры средостения

 

N – Регионарные лимфатические узлы (регионарными являются шейные)

Nx – недостаточно данных для оценки состояния регионарных лимфатических узлов

N0 – нет признаков поражения регионарных лимфатических узлов

N1 – метастазы в одном гомолатеральном лимфатическом узле до 3 см в наибольшем измерении

N2 – метастазы в одном гомолатеральном лимфатическом узле до 6 см в наибольшем измерении, либо многочисленные метастазы в гомолатеральных лимфатических узлах, ни один из которых не превышает 6 см в наибольшем измерении, либо билатеральные, либо контрлатеральные метастатические лимфатические узлы размером до 6 см в наибольшем измерении

N2a – метастаз в гомолатеральном лимфатическом узле до 6 см в наибольшем измерении

N2b – многочисленные метастазы в гомолатеральных лимфатических узлах, ни один из которых не превышает 6 см в наибольшем измерении

N2c – билатеральные или контрлатеральные метастатические лимфатические узлы размером до 6 см в наибольшем измерении

N3 – метастазы в лимфатических узлах размером свыше 6 см в наибольшем измерении

Примечание: Лимфатические узлы по средней линии тела считаются гомолатеральными.

M – Отдаленные метастазы

Mx – недостаточно данных для определения отдаленных метастазов

M0 – нет признаков отдаленных метастазов

M1 – имеются отдаленные метастазы

Группировка по стадиям:

Стадия 0 Тis N0 М0
Стадия I Т1 N0 М0
Стадия II Т2 N0 М0
Стадия III     Т1 Т2 Т3 N1 N1 N0, N1 М0 М0 М0
Стадия IVА     Т4а Т1, Т2, Т3 Т4а N0, N1 N2 N2 М0 М0 М0
Стадия IVВ   Т4b любое Т любое N N3 М0 М0
Стадия IVС любое Т любое N М1

Клинические симптомы:

· охрипший голос,

· стридор,

· дисфагия,

· кашель,

· аспирация,

· кровохаркание.

Диагностика:

Невзирая на визуальную локализацию рака гортани, удельный вес больных с III и VІ стадиями процесса составляет 70-80%.

· анамнез, внешний осмотр и пальпация, прямая и косвенная ларингоскопия, фиброларингоскопия.

· рентгеновские методы обследования: серединная томография гортани, компьютерная томография, методы искусственного контрастирования гортани с помощью мелкодисперсных порошков ниобия или титана.

· рентгенологическое исследование органов грудной клетки.

· морфологическая верификация процесса на базе данных эндоларингеальной биопсии опухоли и цитологического исследования пунктатов лимфатических узлов.

Дифференциальная диагностика:

· туберкулез гортани,

· болезнь Вегенера,

· склерома,

· амилоидоз гортани,

· воздушная киста гортани.

Лечение.

Хирургическое лечение:

· сохраняющие операции (хордэктомия, фронто-латеральная резекция гортани) применяются при односторонней локализации опухолей складчатого отдела. Эти операции дают возможность сберечь голосовую и дыхательную функции гортани.

· тотальная и расширенная ларингоэктомия применяется в плане комбинированного лечения у больных при ТЗ-Т4. Одновременно с проведением лимфаденэктомии (операция Крайля или фасциально-футлярное удаление клетчатки шеи).

Лучевая терапия применяется как радикальная (преимущественно у больных раком складчатого отдела Т1-Т2) и как паллиативная (у больных с запущенными формами рака гортани, с тяжелой сопутствующей патологией и при отказе больных от хирургического лечения.

Химиолучевое лечение с включением в состав схем полихимиотерапии препаратов платины, фторурацила, блеомицина применяется как адъювантная терапия.

Реабилитация.

После радикального лечения по поводу рака гортани применяется комплекс мероприятий, направленных на возобновление языковой функции, психосоматического и социального состояния больных:

· хирургические вмешательства по возобновлению голоса;

· логопедическое обучение, формирование пищеводного голоса (чревовещатель);

· применение электронных протезов гортани для формирования голоса;

· психотерапия, общее симптоматическое лечение.

Прогноз.

Прогноз зависит от локализации опухоли, стадии процесса, рационального выбора метода лечения.

Самый благоприятный прогноз у больных раком истинной голосовой связки (90% вылечивание при Т1-Т2).

Рак вестибулярного и подскладчатого отдела является неблагоприятным, особенно при наличии регионарных метастазов.

При применении комбинированного лечения 5-летняя выживаемость у больных раком гортани при Т3 составляет 60-70%.

 



Дата добавления: 2018-02-28; просмотров: 97;