Злокачественные опухоли челюстей



За последние годы наблюдается увеличение заболеваемости злокачественными опухолями челюстей. Опухоли этой локализации составляют приблизительно 1-2% всех злокачественных опухолей. Мужчины и женщины болеют с одинаковой частотой, в возрасте
40-60 лет.

Этиология:

· Хронические воспалительные процессы слизистой оболочки гайморовой пазухи, альвеолярного отростка и неба

· Папилломатоз

· Доброкачественные опухоли

· Хроническая травма десен

Гистологические формы:

· Плоскоклеточный рак с ороговением – 57%

· Плоскоклеточный рак без ороговения – 20%

· Железистый рак – 8%

· Соединительнотканные опухоли (саркомы) – 6%

Метастазирование:

Лимфогенное: I этап – заглоточные, поднижнечелюстные лимфоузлы, II этап – лимфоузлы шеи.

ТNМ клиническая классификация:

Т — первичная опухоль

Тх — недостаточно данных для оценки первичной опухоли

Т0 — первичная опухоль не определяется

Тіs — преинвазивная карцинома (carcinoma in situ)

 

Верхнечелюстной синус

Т1 — опухоль ограничена слизистым слоем полости без эрозии или деструкции кости

Т2 — опухоль вызывает эрозию или деструкцию кости за исключением задней стенки полости, но

включая распространение на твердое небо и/или средний носовой ход;

ТЗ — опухоль распространяется на любую из таких структур: заднюю стенку максиллярного синуса,

подкожные ткани, кожу щеки, нижнюю или медиальную стенку орбиты, подвисочную ямку, крыловидную часть, решетчатый синус

Т4a — опухоль распространяется на что-либо из таких структур: содержимое передней части орбиты,

кожу носа или щеки, минимальное распространение на переднюю черепную ямку, крыловидную пластину, основной или фронтальный синус

Т4b – опухоль распространяется на что-либо из таких структур: верхушку орбиты, твердую оболочку,

мозг, среднюю черепную ямку, черепномозговые нервы, не второй пары (V2), носоглотку или склон (clivus)

 

Носовая полость и решетчатый синус

Т1 — опухоль ограничена любым одним разделом* с деструкцией кости или без нее

Т2 — опухоль охватывает два раздела в одном регионе или распространяется на прилежащий регион в

носорешетчатом комплексе с деструкцией кости или без нее 

ТЗ — опухоль распространяется на медиальную стенку или основание орбиты, верхнечелюстной синус,

небо или решетчатую пластину  

Т4а — опухоль распространяется на что-либо из таких структур: содержимое передней части орбиты,

кожу носа или щеки, минимальное распространение на переднюю черепную ямку, крыловидную пластину, основной или фронтальный синус

Т4b - опухоль распространяется на что-либо из таких структур: верхушку орбиты, твердую оболочку,

мозг, среднюю черепную ямку, черепномозговые нервы, не второй пары (V2), носоглотку или склон (clivus)

* В носовой полости выделяют 4 анатомические раздела: перегородку, дно, латеральную стенку, пристенок.

В решетчатом синусе выделяют 2 анатомические раздела: правую и левую половину.

 

N — регионарные лимфатические узлы. Регионарными являются шейные лимфоузлы

Nх — недостаточно данных для оценки состояния регионарных лимфатических узлов

N0 — нет признаков поражения регионарных лимфатических узлов

N1 — метастазы в одном гомолатеральном лимфатическом узле до 3 см в наибольшем измерении

N2 — метастазы в одном гомолатеральном лимфатическом узле до 6 см в наибольшем измерении, или

множественные метастазы в гомолатеральных лимфатических узлах, ни один из которых не превышает 6 см в наибольшем измерении, или билатеральные, или контралатеральные лимфатические узлы размером до 6 см в наибольшем измерении

N2а — метастаз в гомолатеральном лимфатическом узле до 6 см в наибольшем измерении

N2b — множественные метастазы в гомолатеральных лимфатических узлах, ни один из которых не

превышает 6 см в наибольшем измерении

N2с — билатеральные или контралатеральные метастазы в лимфатические узлы размером до 6 см в

наибольшем измерении;

N3 — метастазы в лимфатических узлах более 6 см в наибольшем измерении

Примечание: Лимфатические узлы по средней линии тела считаются гомолатеральными

 

 

М — отдаленные метастазы

Мх — недостаточно данных для выявления отдаленных метастазов

М0 — отдаленные метастазы не определяются

М1 — имеются отдаленные метастазы

Группировка по стадиям:

Стадия 0 Тіs N0 М0
Стадия І ТІ N0 М0
Стадия II Т2 N0 М0
Стадия III     Т1 Т2 Т3 N1 N1 N0, N1 М0 М0 М0
Стадия IVА Т4а Т1, Т2, Т3 T4a N0, N1 N2 N2 М0 M0 M0
Стадія IVВ   Т4b любое Т любое N N3 М0 М0
Стадія IVС любое Т любое N М1

 

Клинические симптомы:

Ринологические:

· гнойно-кровянистые выделения из носа;

· одностороннее затруднение или полное отсутствие носового дыхания;

· деформация внешнего носа, смещение носа в здоровую сторону;

· аносмия.

Стоматологические:

· зубная боль (чаще в области моляров);

· расшатывание зубов;

· дистопия зубов (латеральная девиация);

· деформация, утолщение альвеолярного отростка верхней челюсти, неба;

· тенденция к образованию ороантральных соединений после экстракции зубов;

· контрактура жевательных мышц (инвазия в область крылонебных мышц).

 

Офтальмологические:

· экзофтальм;

· диплопия;

· слезотечение (обструкция слезоносового протока);

· отек век;

· снижение остроты зрения.

Неврологические:

· прозопалгии (боль в области лица);

· симптоматические тригеминальные невралгии;

· парестезии в зоне иннервации суборбитального нерва;

· изнуряющая головная боль.

Симптомы поражения нижней челюсти:

· Резкая боль с иррадиацией по ходу нижнеальвеолярного нерва;

· Вздутие кости;

· Патологическая подвижность, выпадение зубов;

· Асимметрия лица;

· Спонтанные патологические переломы нижней челюсти;

· Тризм;

· Резорбция корней прилежащих зубов

Диагностика:

· Анамнез – нарастание клинических симптомов заболевания, отсутствие эффекта от лечебных мероприятий.

· Внешний осмотр, мануальное исследование, передняя и задняя риноскопия, осмотр полости рта, пальпаторное обследование регионарных лимфоузлов, рентгенобследование лицевого скелета, компьютерная томография, магнитно-резонансная томография, обследование окулиста, фиброскопия.

· Морфологическая верификация - морфологическое исследование пунктата из гайморовой пазухи, или биоптата опухоли из носа или полости рта, если опухоль прорастает в эти анатомические отделы.

Дифференциальная диагностика:

· доброкачественные одонтогенные опухоли,

· гигантоклеточные опухоли,

· фиброзная остеодис­трофия,

· актиномикоз,

· воспалительные процессы

Лечение.

Сложные топографо-анатомические взаимоотношения участка верхней и нижней челюстей, поздняя диагностика опухолей предопределяют необходимость комбинированного лечения. Во всех случаях, когда можно выполнить операцию, преимущество предоставляют именно комбинированному методу лечения. Он состоит из 2 этапов:

Первый этап – состоит из предоперационного курса дистанционной гамма-терапии (суммарной дозой на очаг 50-60 Гр.).

Второй этап – электрохирургическое лечение через 3 – 4 недели после завершения курса лучевой терапии.

Методом выбора при местнораспространенных новообразованиях верхнечелюстной пазухи является максилэктомия. При распространении опухолей на решетчатый лабиринт, полость орбиты показаны расширенные операции, часто с экзентерацией орбиты. При этом следует планировать перед операцией перевязку внешней сонной артерии на стороне поражения для уменьшения интраоперационной потери крови.

При поражении нижней челюсти – резекция или экзартикуляция половины нижней челюсти.

При подозрении или наличии метастазов в области шеи одновременно с резекцией челюсти (если позволяет состояние больного) выполняют фасциально-футлярное удаление клетчатки шеи или операцию Крайля соответственно.

Возможно применение комбинированного метода лечения рака челюсти с применением внутриартериальной химиотерапии метотрексатом, последующей телегамматерапией по интенсивной методике (при ежедневном фракционировании по 5 Гр. суммарной дозой до 20 Гр.). Через 1-2 дня выполняется электрорезекция челюсти с закладкой в послеоперационную полость стенсового аппликатора с препаратами Со60 и подведением дозы на послеоперационную рану 35-40 Гр.

После лечения таким больным устанавливается II группа инвалидности. Кроме сложного протезирования, такие больные нуждаются в восстановительных операциях, обучении у логопеда, оздоровлении в домах отдыха и санаториях общего профиля.

Реабилитация.

Больные, которым проведены оперативные вмешательства по поводу злокачественных опухолей челюстей, нуждаются в сложном челюстно-лицевом протезировании.

Прогнознеблагоприятен: уже в течение 1 года после комбинированного лечения наблюдается от 30% до 60% рецидивов. Химиотерапия и лучевая терапия, как правило, дают кратковременный эффект. 5-летняя выживаемость таких больных составляет – 18-30%.

 

 


Дата добавления: 2018-02-28; просмотров: 118;