Фаза спонтанной двигательной активности (0-4 месяцев, кодирование сенсорной информации) 4 страница
Очень часто физический контакт будет поначалу более важным, чем попытки установить психологический контакт.
При лечении средой вы начинаете с предпосылки, что пациент имеет мало или вообще не имеет личных границ, отделяющих его или её от окружающих. Следовательно, ²личность² - это целое пространство или комната, где ребёнок присутствует в течение 24 часов в день. Другая предпосылка состоит в том, что вы можете влиять на пациента эмоционально, пока вы физически находитесь в комнате, так как способность пациента удерживать вас в эмоциональной памяти очень ограничена.
Для ребёнка или взрослого с НП любопытство не является достаточной мотивацией, которая помогает переносить фрустрации, неизбежные при эмоциональной реорганизации. Пациент с НП обнаруживает, что другие ²не правы² и будет пытаться изменить их поведение, считая, что ему или ей незачем меняться. Если терапевту удастся установить более тесный эмоциональный контакт, то очень негативное восприятие объекта может спровоцировать пациента к физической борьбе или разрушению терапевта.Хотя это может выглядеть как интеллектуальная игра в прятки. Пациент с НП будет имитировать поведение и мнение терапевта и проявлять себя как хамелеон. При успешной длительной психотерапии со стабильным профессионаломможно создать некоторую близость, что может помочь взрослому психопату преодолеть новые проблемы, с которыми он сталкивается ввиду своего импульсивного поведения.
При психотерапии акцент делается на личностное и эмоциональное развитие, при лечении средой – на компенсацию эмоциональных ограничений и их последствий. При терапии средой следует быть более умеренным в своих ожиданиях развития личности. Тяжелые случаи НП не позволяют надеяться на быстрый темп изменений.
Применяя внешнюю структуру, мы можем помочь пациенту функционировать в настоящем. Кратко говоря, нельзя реорганизовать психологическую структуру в человеке после трёх лет (установить отсутствующую связь объектов), и, следовательно, психотерапию можно, в целом, исключить. Однако, после детского периода длительная, терпеливая психотерапия может принести пользу, если существует хотя бы маленькая возможность установления контакта с терапевтом. Так бывает особенно если пациент старше 25 лет, когда зрелостьпациента находится на эмоциональном уровне, сопоставимом с уровнем двенадцатилетнегоподростка.
При психотерапии лечение часто бывает кратковременным. В основе его лежит способность пациента понимать и удерживать суть. Приобретая однажды новый опыт, пациент будет использовать его далее и в новых ситуациях. Внутренняя реорганизация происходит вместе с приобретением этого опыта.
Безусловно, в виду того, что ребёнок с разрушенной психикой имеет очень слабую способность учиться на опыте, вы должны повторять этот опыт бесконечно, пока он не усвоится. Это означает, что лечение является продолжительной 24-часовой работой, и одной из его целей является достижение постоянного контроля над ребёнком на протяжении многих лет.
Цели психотерапии сфокусированы на внутренней, психологической реорганизации, воспитывая личность, которая сможет лучше функционировать в обществе, стать более критичной и поступать более размеренно.
Целями терапии средой является, кроме помощи пациенту, защита общества и непосредственной окружающей среды от последствий его проблем. Она также поможет пациенту функционировать как можно более стабильно, компенсируя эмоциональные дефициты.
На индивидуальном уровне целью этой терапии является предотвращение развития НП до трёх лет и помощь ребёнку в организации социального поведения в той или иной степени с минимальным количеством проявлений антиобщественного поведения.
ВНЕШНЕЕ ПОСТОЯНСТВО ЗАМЕНЯЕТ ОТСУТСТВИЕ ВНУТРЕННЕГО ПОСТОЯНСТВА
При лечении средой вы концентрируетесь на создании простой и стабильной среды и внешней мотивации (исходящей от терапевта). Если среда, в которой находится ребенок или взрослый с НП не содержит больших и резких изменений, большого количества людей и хорошо упорядоченна, то пациент в конечном итоге сможет многому научиться и использовать свой по большей части нормальный интеллект. Если вы всегда находитесь с ним (объект всегда присутствует) с твёрдым намерением обучить чему-то ребёнка и преодолеть его сопротивление новому опыту, то он сможет научиться без большой внутренней мотивации (которая, как мы знаем, зависит от очень ранней эмоциональной связи с матерью). Повседневная функция ребёнка может быть значительно улучшена, сводя к минимуму эпизоды насилия, воровства, бродяжничества иногда до уровня, который очень напоминает нормальную жизнь. Этот положительный эффект является ценным сам по себе, но всегда следует иметь в виду, что положительная функция это не то же самое, что постепенное эффективное взросление. Другими словами, положительные результаты не должны соблазнить вас прекратить эту внешнюю помощь слишком быстро.
При лечении средой в идеале любой стимул, полученный ребёнком, фильтруется, фокусируется и преобразуется терапевтом в нечто, что ребёнок может понять и чем может управлять, точно также как мать обеспечивает условия для взаимосвязи со своим ребёнком.
Если вы хотите, чтобы ребёнок по возможности хорошо функционировал (например, в группе с другими детьми или в классе) в данный момент, то вам следует сократить стимуляцию и перемены, и вы должны создать для ребёнка очень спокойную и заранее запланированную ритуальную среду. Обычно, если вы хотите, чтобы ребёнок развивался, вы должны усилить стимуляцию и ослабить контроль, таким образом, пытаясь повысить способность ребёнка удерживать и трансформировать неудовольствие. У ребёнка с НП нормальное функционирование занимает важное место, а развитие посредством усиленной стимуляции сохраняется на очень умеренном уровне. Всегда существует очень хрупкий баланс введения новых задач без сильного нарушения функционирования.
В последующих параграфах описывается терапияна различных стадиях, описанных в части первой, начиная от беременности и заканчивая взрослением. На каждом уровне определяются важные задачи, методы и препятствия. Главными задачами в лечении средой являются :
1. СОКРАТИТЬ КОЛИЧЕСТВО СОБЫТИЙ, ПРЕРЫВАЮЩИХ КОНТАКТ
Как указывалось ранее, у детей с НП часто наблюдались физические увечья или интоксикация нервной системы во время беременности и рождения. Если вы сможете сократить частоту и тяжесть этих эпизодов, вы повысите вероятность эмоциональной восприимчивости после рождения. Если вам также удастся отдалить травматические события до тех пор, пока у ребёнка полностью не разовьётся внутренняя функциональная система, то ребёнок сможет оправиться от травмы (например, определённая доза алкоголя может оказаться летальной для плода, но относительно безвредной для двухлетнего ребёнка). Больному ребёнку, который учится играть, понадобится ваша помощь и защита, для того, чтобы не оказаться поглощенным социальными конфликтами. Впоследствии можно позволить ребёнку испытать социальный конфликт, так как сейчас он умеет играть и владеет средствами диалога вместо припадков ярости. Одиночество и депривация в возрасте одного года – это главное препятствие для развития постоянства объекта, но менее деструктивное событие для девятилетнего ребёнка.
2. «ОЧИСТИТЬ ЛУКОВИЦУ»: ЕСЛИ НЕ УДАЕТСЯ УСТАНОВИТЬ КОНТАКТ, ПЕРЕЙТИ НА БОЛЕЕ РАННИЙ УРОВЕНЬ
Трагедия детей с НП состоит в том, что они кажутся более зрелыми, чем они есть на самом деле. В результате этого требования социальной повседневной жизни могут оказаться для них невыносимыми или невозможными для осуществления. Социальное обучение может быть важным для функционирования, но бесполезным для взросления - ребёнок просто имитирует поведение, не понимая его. Ребёнок часто реагирует на вербальные социальные требования деструктивным образом или избегает контакта.
Если это происходит, перейдите на уровень двигательных или сенсорных упражнений, пока вы не достигнете момента, когда ребёнок сможет принять цели и учиться из опыта. Если ребёнку 12 лет, то вы можете обнаружить, что уровень его познания эквивалентен уровню второй фазы, а это значит, что надо начинать с конца первой фазы.
3. ПОСТЕПЕННО И ПОСТОЯННО ПРОДЛЕВАТЬ И РАСШИРЯТЬ КОНТАКТ
Будь то зрительный контакт, пищевой контакт, социальный контакт, контакт с предметами – делайте всё возможное, чтобы замедлить скорость переработки информации; помогите ребёнку сконцентрировать внимание и сохранять его как можно больше.
Пролонгируйте контакт постепенным выдвижением большего количества требований и критериев к контакту. Например, при пищевом контакте ребёнок ест быстро и невнимательно. Обучите ребёнка медленно пережёвывать каждый кусочек и спустя несколько дней потребуйте, чтобы ребёнок описал вкус и запах пищи или описал разницу между различными блюдами на столе.
Не отказываясь от прежних требований, расширяйте новые требования по поводу выбора пищи. И так далее. Всегда концентрируйтесь на более незначительных деталях или новых аспектах в любом процессе. Ребёнок должен научиться оставаться в контакте и дифференцировать или оценивать контакт как можно точнее.
4. ПЕРЕВЕСТИ НА БОЛЕЕ ПОЗДНИЕ СРОКИ ВСЕ ОБЩЕПРИНЯТЫЕНОРМЫ РАЗВИТИЯ
Ребёнок с НП подвержен серьёзным травмам и следовательно, не способен к нормальному функционированию. Вам следует отложить его поступление в детский сад, в школу, начало образования и так далее. Нужно снизить требования и позволить ребёнку иметь уютную и понятную ему среду. Чем старше становится ребёнок, тем больше будет видна разница между развитием и возрастом, как и при других формах задержки психического развития.
5. НАЙТИ СЕБЕ ПОДДЕРЖКУ – СОХРАНЯТЬ ЭМОЦИОНАЛЬНОЕ РАВНОВЕСИЕ
Длительное пребывание с ребёнком или подростком с НП поглощает все силы. Успех лечения зависит от вашей способности поддерживать свое эмоциональное состояние и отношение, которое отличается от состояния ребёнка. В противном случае эмоции могут захлестнуть вас, и вы станете жертвой защитных механизмов, идентичных защитным механизмам ребёнка (расщепление, проекция). Тот факт, что другие, вероятно, недооценивают сложность проблем ребёнка, может заставить вас изолировать себя. Это снова может привести вас к мысли, что вы - единственный человек, который понимает ребёнка и его потребности, и вы можете оказаться в одиночестве. Найдите кого-нибудь, с кем бы можно было регулярно общаться. Разделите ответственность с другими, займитесь проблемами сотрудничества и не ожидайте от других, что они будут понимать и сопереживать на вашем уровне. Объясняйте другим снова и снова, что такое НП и чеготребует эта проблема. Сделайте копии частей этой книги и раздайте их другим. Не забывайте о собственных потребностях.
6.ОПРЕДЕЛИТЬ КОНКРЕТНЫЕ ТОЧКИ КОНЦЕНТРАЦИИ УСИЛИЙ
Не пытайтесь работать со многими задачами одновременно. Выберите один маленький ²аспект поведения², который, как вы считаете, поможет ребёнку, и работайте с ним до тех пор, пока он его не освоит. Составьте план по часам, дням, неделям и месяцам. Используйте японское определение качества: маленький,но постоянный прогресс.
ГЛАВА 8
ПРИМЕНЕНИЕ ТЕРАПИИ СРЕДОЙ
ВО ВРЕМЯ БЕРЕМЕННОСТИ
И ПОСЛЕ РОЖДЕНИЯ И ДО 3Х ЛЕТ
ТЕРАПИЯ ПЕРЕД ЗАЧАТИЕМ
Для того, чтобы полностью охватить тему, сюда, в описание методов терапии, была включена возможность предотвращения беременности в семьях, относящихся к группе высокого риска.
ЕВГЕНИЧЕСКАЯ (ГЕНЕТИЧЕСКАЯ) ТЕРАПИЯ
ЦЕЛИ: Предотвращение тенденций НП, передаваемых по наследству, следующему поколению. Следует избегать беременности, если мать не в состоянии ухаживать за ребенком.
МЕТОДЫ: Аборт, различные методы контрацепции, обучение контрацепции для молодых людей.
ПРЕПЯТСТВИЯ: Методы евгеники имеют славное прошлое и непредсказуемое будущее (теории евгеники получили широкое распространение в Европе в 30-е и 40-е годы, но после злоупотребления ими нацистами, они были преданы забвению).
Диагноз ²психопат² до сих пор не получил определения на генетическом уровне, и, следовательно, методы евгеники, основывающиеся на родительской психопатии, не разработаны. В некоторых странах закон требует стерилизации в тех случаях, когда у матерей наблюдается умственная отсталость, психопатия, психоз, или, если они не могут ухаживать за своими детьми.
Тем не менее, психопатия считается синдромом (набором симптомов), а не четко обозначенным биологическим образованием, и любое лечение на основе методов евгеники не имеет научной базы. Взрослая психопатия была блестяще описана RobertD.Hare (1993). Если будет сделан прорыв в области генетики в будущем, который выявит вероятность развития НП, то аборт после анализа амниотической жидкости станет возможной мерой. Но даже тогда большинство детей с НП будут иметь проблемы ввиду нарушения человеческих контактов на раннем этапе жизни.
ТЕРАПИЯ ВО ВРЕМЯ БЕРЕМЕННОСТИ, ПОСЛЕ РОЖДЕНИЯ РЕБЕНКА И ДО ВОЗРАСТА 3-Х ЛЕТ
Если мать принадлежит к группе повышенного риска, о которой упоминалось в части 1, то инструкции по использованию противозачаточных средств и возможность убедить ее сделать аборт должны проводиться одним человеком, который достаточно хорошо знает мать.
Существуют очень эффективные, но не получившие широкого распространения методы, которые позволяют не травмировать плод во время беременности. Однако, по моим наблюдениям, они практикуются только в нескольких местах (смотрите следующие параграфы).
ЦЕЛИ:
Обеспечить заботу о матери с тем, чтобы ребенок родился с нормально функционирующей центрльной нервной системой, был в состоянии принимать и реагировать на контакт. Обеспечить развитие взаимоотношений между ребенком и воспитателем.
МЕТОДЫ:
Lier (1990) рекомендует оградить от обычных предродовых и больничных процедур матерей, относящихся к группе повышенного риска. Они должны проходить специальную программу подготовки к родам во время беременности.
Мать должна быть прикреплена к опытному специалисту, который будет встречаться с ней часто и регулярно. Этот человек является членом команды (опытная медсестра, акушерка, психолог/психиатр и гинеколог). Любая проблема, касающаяся питания, злоупотребления психоактивными веществами, образа жизни и т.д., обсуждается в команде, и специалист, поддерживающий контакт, снабжается планом будущих действий. Этот человек проявляет высокую степень сдержанности и предъявляет умеренные требования к изменению образа жизни во время беременности. Однако во время беременности всегда следует предоставлять практическую помощь, давая необходимые советы, устанавливая границы, обучая на практике, ритуализируя родительские навыки путем повторения и демонстрации. Цель состоит в том, чтобы мать выполняла эти ритуалы (например, пеленала ребенка) сама, при этом постоянно имея обратную связь со специалистом. Этот человек должен полностью игнорировать неудачи, но проявлять положительную реакцию даже на малейший успех.
Одна из целей диалога с матерью состоит в том, чтобы легализовать отрицательные чувства по отношению к беременности, рождению и уходу за детьми у матери и выработать адекватное поведение независимо от неадекватных чувств.
В исследовании Lier отмечается, что матери, проходившие программу, развивали более реалистический взгляд на свои шансы ухаживать за ребенком и были более склонны отдать своего ребенка на усыновление после рождения, если понимали, что их навыки совсем не развиты. Самое важное, что дети, рожденные по этой программе, не страдали от преждевременного рождения, пониженного веса и значительных осложнений при рождении в значительно большей степени, чем дети здоровых матерей.
Другая возможность состоит в том, чтобы легально заставить некомпетентных родителей отдать своего ребенка в государственные учреждения по дневному уходу за ребенком, где профессионал будет развивать у ребенка привязанность. Это нововведение успешно используется в Дании.
ПРЕПЯТСТВИЯ:
Матери с НП часто идеализируют материнство, пока не столкнутся с препятствиями и практическими, скучными обязанностями. Психотические матери имеют сильнейшие проблемы с организацией поведения и большие затруднения с тактильным, близким физическим контактом, они не могут справиться с естественной грязью и беспорядком, производимым ребенком.
Человек, контактирующий с матерью, принимает на себя ответственность за все ситуации, включая провалы, не выдвигая эмоциональных требований к матери (хорошей подсказкой специалисту будет являться вопрос:²на какой эмоциональной дистанции контакт является оптимальным?²). Это может, конечно, измениться со временем, но специалист всегда должен осознавать недопустимость слишком близких эмоциональных контактов, даже если его к этому приглашают. Мать часто пытается установить симбиотический, предельно зависимый или воинственный контакт, и специалист должен регулярно наблюдать пациента с помощью команды, чтобы справиться с амбивалентными чувствами. Следует помнить о том, что у матери часто была враждебно относившаяся к ней мать, и поэтому она воспринимает специалиста в этом качестве. Иногда специалист мужчина вызывает меньше беспокойств, если мать испытывает меньше страха к мужчинам.
Ключ к контакту – это стабильность, неиссякаемая доброта и четкие, простые, практические требования к поведению пациентки.
Рождение ребенка – это обычно трудный период, особенно для матерей с НП и психозами.
На практике эти матери плохо интерпретируют внутренние сигналы организма, они могут не заметить признаки беременности и начавшихся родов.
Как создать систему мониторинга, которая могла бы до некоторой степени справляться с этой проблемой?
Матери, переживающиекризис, но с нормальным психическим развитием, также должны наблюдаться в рамках похожей программы.
Специфическая проблема (когда применяется системная семейная терапия или психотерапия, если мать достаточно мотивирована и способна извлечь пользу от лечения) состоит в том, что Madsen называет (Madsen 1996) ²привидениями в детской².
Другими словами, фантазии и эмоции по поводу материнства у таких пациентов часто очень отрицательные, они основываются на их собственных ранних впечатлениях детства. Цель данного диалога состоит в том, чтобы помочь матери пересмотреть свои эмоциональные реакции по отношению к плоду/ребенку и взглянуть на отношения матери и ребенка с точки зрения перспективы. Не менее важная задача состоит в том, чтобы не допустить, когда примитивные психологические механизмы защиты подавят потенциал привязанности.
Механизмы психологической защиты примитивны. Мать может видеть все отношения в негативном свете -«менявсененавидят/яненавижувсех». Мать может отрицать наличие проблем, невзирая на факты. Например, после акта агрессии в адрес ребенка, мать может сказать «Мы любим друг друга, он – чудесный ребенок, мы всегда будем вместе». Мать может интроецировать агрессивные импульсы, постоянно чувствуя вину («Я – плохой человек, я всем приношу боль, я хочу умереть») или проецировать свою агрессию на ребенка («он – уродлив, бесполезен, тупица, он постоянно хочет причинить мне боль, я должна наказать его»).
Такие механизмы, как отрицание, интроекция и чувство вины,проекция агрессии на ребенка, активны во всех взаимоотношениях родитель-ребенок, но они обычно подавляются более сильными импульсами привязанности.
ПЕРИОД ПОСЛЕ РОЖДЕНИЯ ДО ВОЗРАСТА ТРЕХ ЛЕТ:
ЛЕЧЕНИЕ РЕГРЕССИЕЙ
(Лечение регрессией также применяется для более взрослых, но менее травмированных детей и взрослых)
Даже с детьми в возрасте до 5 лет, всегда следует начинать с попытки установить эмоциональную связь. Для этого и предназначено лечение регрессией. ²Регрессия² означает ²возврат², т.е. возврат к отношениям ²нетребовательная, любящая мать (терапевт) и ребенок (пациент)². Однако, если это не помогает, то следующий шаг – это лечение средой. Лечение средой – это фактически вид лечения регрессией в широком смысле, только она направлена на уменьшение повседневного мира до такого маленького размера, что ребенок может функционировать в нем.
Дата добавления: 2018-02-15; просмотров: 912; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!