ЭТАП 1: ФИЗИЧЕСКАЯ САМООРГАНИЗАЦИЯ
Основу для успешной физической организации, и в частности, что важно для этой книги, успешного развития нервной системы, образуют: генетическиесоставляющие зачатия, внутриутробная жизнь и процесс рождения. В результате нормального физического развития плода он уже во время беременности начинает реагировать на стимулы, он может интегрировать стимулы, придавать им форму, а также отвечать на них в последнем триместре беременности и сразу после рождения. Нервная система в норме,также, как правило, старается найти и установить контакт с матерью или с каким-то другим человеком, приблизительно напоминающим мать. Новорожденный обладает способностью к коммуникации;он может принимать и примитивно воспринимать (категоризировать и сортировать сенсорную информацию), и реагировать.
Результат физического развития можно назвать органическим постоянством:при поддержке регулярной стимуляции ребенок постепенно учится стабилизировать следующие физические процессы: волнымозговой активности, бодрствование и сон, степень возбуждения, внимание, дыхание, пищеварение, пульс, температуру тела, реакцию на стимуляцию, механизмы защиты от инфекций.
Как можно создать среду, которая поощряла бы мать к созданию оптимальных физических условий в период беременности для развития органическогопостоянства?
ЭТАП 2: СЕНСОРНАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ
|
|
|
Большую часть периода бодрствования ребенок проводит, организуя сенсорные сигналы в осмысленное и узнаваемое целое. Различные сенсорные зоны мозга начинают взаимодействовать друг с другом, при наличии правильной стимуляции (и только тогда) выстраивается внутренняя коммуникационная сеть. Первая задача, с которой сталкивается ребенок, - это создание согласованной сенсорной системы, способной подавлять несущественную информацию и сосредотачиваться на полезной. Отдельные чувства (зрение, слух, обоняние, вкус, вестибулярная информация, осязание, информация от внутренних органов, мышц и суставов) стимулируются процедурами повседневного ухода. И мать постоянно обеспечивает некий стабилизирующий фильтр – границу между ребенком и окружающим миром. Она ограждает ребенка от излишнеинтенсивных сенсорныхстимулов внешнего мира и, наоборот, предлагает внешнюю стимуляцию, если окружающая обстановкаслишком скучная, чтобы избежать тем самым сенсорной депривации. Она постепенно обучает ребенка умению переносить лишения (голод, боль, жажда и т.д.), мягко отдаляя момент насыщения и облегчения.
У ребенка развиваются следующие функции:способность различать внутреннюю и внешнюю информацию и понимание того, что есть что (первая граница – это именно сенсорная граница), умение объединять различные впечатления в единое осмысленное целое, подкрепляяего внешними факторами (например, соотнося определенный запах, вкус, контур, прикосновение, голос и движение в связную, узнаваемую концепцию матери и т.д.) и направлять свое внимание на нужные стимулы (грудь, голос матери и т.д.).Короче говоря, ребенок обретает способность определять свои внутренние потребности, границы и важные составляющие окружающей среды (стимулы,имеющие решающее значение для реализации потребностей).
|
|
|
Стратегии познания на данномэтапесостоят из повторяющегося распознаванияодного и того же источника стимуляции, движения или формы и экспериментирования с ним, например, сосание груди.
Результат такого развития можно назвать сенсорнымпостоянством: Способность различатьфигуру и фон – умение игнорировать незначительные и удерживать важные для выживания стимулы, отличать внутренние стимулы от внешних (и на последующих этапах развитияразличать мать на общемфоне, отличать фантазии от реальности, собственные чувства от чувств других людей).Появляется умение сосредотачиваться иконцентрировать внимание. Способность воспринимать пропорции (глаза матери – это часть ее лица, которая меньше, чем все лицо). Некоторые эмоции глубокие и серьезные, а некоторые лишь мимолетные. Некоторые предметы большие, а некоторые маленькие. Способность одновременного восприятия целого (фигура) и его частей (элементы, составляющие целое), способность виденияперспективы (предмет также узнаваем, когда он виден с различных углов или воспринимается другимивидами чувств; к примеру, ребенок узнает игрушку на ощупь в темной комнате), позволяют ребенку впоследствии понимать точки зрения или чувства других людей.
|
|
|
Спустя некоторое время ребенку потребуется лишь небольшой сенсорный намек, чтобы заполнить все недостающие входные сигналы восприятия – он слышит, как мать передвигается в другой комнате и мгновенно складывает все остальные частички сенсорного пазла, и вспоминает образ матери в целом. Он впоследствии приобретает способность работать с изображениями и символами, такими как слова и жесты и организовывать целое изображение на основе одного намека.
|
|
|
Эти способности плохо развиты у ребенка с нарушениямипривязанности, столкнувшегося с недостаточным реагированием со стороны своей матери или опекуна с момента рождения и впоследствии.
Сенсорное постоянство – это способность создавать адекватный фокус в восприятии.
Возникает важный терапевтический вопрос:как создать условия окружающей среды, побуждающие ребенка организовывать сенсорную информацию в осмысленное целое?
ЭТАП 3: СЕНСОМОТОРНАЯ/ ДВИГАТЕЛЬНАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ
Системы врожденных рефлексивных движенийи системы обработки ощущений взаимодействуют уже с самого рождения, синтез происходит под влиянием опыта – вначале, с помощью внимания, которое медленно направляет действие к осуществлению потребностей. White (1959) отмечает, что ребенок рождается с одной важной компетенцией. Он постоянно экспериментирует со своим непосредственным окружением, пытаясь выстроить свои собственныеотношения с окружающей средой. Когда ребенок трясет бутылку или кричит, он ставит новый эксперимент: какаяпоследует реакция?
Ребёнок учится анализировать постоянно меняющиеся ощущения для идентификации цели, а затем старается приказать 6-700 соответствующим мышцам взаимодействоватьдруг с другом для достижения цели:схватить грудь, поднять игрушку или нарисовать картинку, чтобы получить одобрение матери или вызвать её улыбку. Препятствием служит то обстоятельство, что каждым движением ребенок получает большое количество новой сенсорной информации. Например, протягивая руку в сторону игрушки, ребенок теряет равновесие и должен переработать вестибулярную информацию, уравновесить тело и уже из нового положения протягивать руку. Жизнь на этом этапе является бесконечнойчередой проб и ошибок, в результате чего появляется динамический баланс, способностьиспользоватьконкретные мышцы, исключаяпри этом работу других, а также навыксоздавать обратную связь между ощущениями и действиями. Очевидно, что успешное развитие моторики зависит от внешней мотивации, от руководства, и также от стимуляции.
Заучивание и имитация поведенческих последовательностей без понимания их значения или цели является обычной стратегией на данномэтапе.
На этом этапе вырабатывается сенсомоторноепостоянство. Ребёнок в состоянии поддерживать целенаправленное поведение, используя при этом еще больше различных автоматизированныхприемов моторики. Разнообразные, меняющиеся ощущения объединяются с деятельностью различных групп мышц, в результате чего совершаются координированные действия. Ребёнок шаг за шагом учится компенсировать дисбаланс и восстанавливать стабильность и равновесие.
Психологические способности, развиваемые на стадии развития моторики, являются границами, которые создаются постоянно посылаемой обратной связью взрослых на действия ребенка, и помогаютему понять, что есть²я² и что есть²не я². Этот период начинается с проецирования всех враждебных эмоций на других людей (мамочка плохая \ сердитая \ злая) и первого понимания того, что ребёнок и сам может явиться причиной каких-либо событий.Ребенок видит, что действие приводит к изменению. Установление границ — это третий этап развития личности. Это, как правило, живой иконфликтный период. Внешние конфликты этого периода (ребёнок\окружающая среда) являются предпосылками более позднего внутреннего конфликта (совесть против удовлетворения потребностей). Через реакцию взрослых ребёнок учится реагировать на самого себя впоследствии (интегрировать конфликты и признаватьпротиворечивые чувства или,напротив, сурово обращаться с собой при невротическомрасщеплении (везунчик\неудачник).
Сенсомоторное постоянство это способность интегрировать восприятие с действием.
Как мы можем создать окружающую обстановку, которая станет поощрять ребёнка к организации сенсомоторных моделей?Как помочь ему осознать, что он фактически влияет на окружающую среду, дать ребёнку адекватнуюи понятную обратную связь на его действия?
ЭТАП 4: ОРГАНИЗАЦИЯ ЛИЧНОСТИ
Через сенсомотроные упражнения ребёнок развивает личностные привычки и поведенческие модели.Он начинает воспринимать себя отличным отдругих людей и окружающей среды.
Благодаря предыдущим стадиям развития ребёнок в состоянии перерабатывать образыокружающего мира на уровне символов, например, узнавать животное на картинке, говорить о чём либо, чего нельзя тут же взять, попробовать или потрогать.
Эмоции, мыслии язык, функции планирования и памяти отличаются и требуют координации. Теперь ребёнок может понимать простые указания и изменять или дополнять своё поведение в соответствии с диалогом. Игра теперь концентрируется на символических представлениях: ребёнок использует ролевые игры с куклами и игрушками для интеграции и решения сложных социальных и эмоциональных проблем и обучения планированию, учаясь предвидеть и истолковывать поведение и последующую реакцию окружающей среды.
На этомэтапе ребенок тренирует умение разрешатьвнутренние конфликты между вышеупомянутыми функциями. Он прилагает усилия, чтобы объединить противоречивые потребности. Обучаясь пению или танцам он должен контролировать свои эмоции и трансформировать их в целенаправленные действия, уметь слушать и говорить о том, как двигаться, помнить прежние инструкции и планировать следующие движения, учиться избегать слов и практиковать внутреннюю речь (планированиев мыслях). Очень часто просходитвыпадение одной или нескольких функций: забывчивость, приступы ярости, потеря связи между мыслью и действием, совершение ненужных движений и т.д. Что касается утешения, руководства, и разрешения конфликтов и прочего, наданном противоречивом этапе ребенок зависит от ролевых моделей, необходимых ему, чтобы он смог реорганизоваться в случае лишений и помочь собственному любопытству преодолеть страх.
Заучивание и простая имитация на этой стадии недостаточны, для более сложной деятельности необходимы принятие решений, конкретно смоделированное поведение, а иногда и понимание смысла поведения.
Данный этап формирует постоянство личности.
Ребенок может одновременно интегрировать эмоции, мысли и речь, память и планирование действий. Он приспосабливает поведенческие модели согласно ситуации и фиксирует реакции окружающей среды на свои действия. У него уже сформировано собственное понимание своей позиции во времени, пространстве и социальных отношениях. Он учится справлятьсяс одиночеством в отсутствие матери и самостоятельно общаться с другими детьми.
Постоянство личности – это способность вести внутренний диалог и разрешать эмоциональные конфликты.
Как создать обстановку, которая поощряла быребенка организовывать эмоции, речь и мышление, память и планирование действий?
ЭТАП 5: СОЦИАЛЬНАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ
В конечном итоге ребенок начинает понимать и исследоватьсамую сложную из всех возможных проблем: взаимоотношения между ²мною² и ²другими². Ребенок учится отстаивать свои границы и в то же время идти на компромисс, при возникновении необходимости совместных действий. Границы переходятизабсолютныхв относительные, в зависимости от ситуации. Основные социальные роли отрабатываются на практике. Заученные в семье коды переносятся на другие, новые и более сложные социальные системы – появляются друзья и враги, познаются различные социальные роли, к примеру, левый полузащитник в футболе или «игра в гости» с другим ребенком.
Сложность социального поведения и социальных процессов бесконечна, и поэтому требует применения всех умений, обретенных на каждом из предыдущих этапов. Ребенок не только должен учиться осознавать свою позицию, свои чувства и намерения в любой момент времени, но должен также учиться моделировать и понимать меняющиеся позиции других людей, их чувства и намерения. Он должен научиться понимать эмоции и намерения, стоящие за конкретным видимым поведением людей. Так он познает «межличностный подземный мир», как удачно назвал его WilliamSchutz – т.е. не то, что мы делаем, но то, о чем мы, делая это, думаем, что под этим подразумеваем, какую цель преследуем и что чувствуем при этом.
Характерными для этого этапа стратегиями обучения часто становятся «последовательная моногамия» -близкие, душевные отношения привязанности, включая конфликты, с одним ребенком или взрослым в определенный период времени или выполнение совместных действий в группе. Игровая площадка служит полигоном для испытанийв области отчуждения и привязанности.
Постепенно ребенок учится ладить с несколькими людьми одновременно и приспосабливаться к меняющемуся социальному контексту без потери своей идентичности.
Социальное постоянство – это способность общаться, сохраняя при этом личные границы и не теряя собственную идентичность.
Именно в отношении социальной идентичности симптомы нарушения привязанности обуславливают появление наиболее острых проблем.
Как создать среду, которая позволила бы ребенку экспериментировать с простыми социальными отношениями?
ПОЭТАПНОЕ РАЗВИТИЕ И ДИАГНОСТИКА
В реальнойжизни эти пять стадий развиваются одновременно – даже новорожденный обладает ограниченными социальными способностями, такими как, готовность к зрительному контакту - но различные участки мозга активизируются с возрастом, вот, вероятно, почему некоторые виды деятельности в определенном возрастев большей степени способствуют развитию. Тем не менее, эта модель важна для обозначения ясной картины целей лечения. Также она дает возможность для выявления нарушений в пяти различных сферах, что важно для лечения детей с нарушениями привязанности, и обеспечиваетразносторонность методов.
Пример:поведение Джека за обеденным столом разрушительно инеорганизованно. Теперь мы имеем пять различных ракурсов и, соответственно, пять различных терапевтических стратегий:
Есть ли у Джека органические проблемы?
В состоянии ли он контролировать свое внимание или понимать, что нуждается в пище? Проявляются ли у него периодически кратковременные эпилептические припадки (многие дети с нарушениями привязанности имеют эту проблему)? Страдает ли он от нарушения слуха вследствие частого воспаления среднего уха в раннем возрасте? Нужны ли ему очки?Находится ли он в состоянии нормального бодрствования или он гипер\гипо-активен? Может ли он направлять свое внимание на важные цели и как надолго?В норме ли у него рефлексы и мускульныйтонус?
Есть ли у Джека сенсорные проблемы?
Мешают ли ему голоса и движение настолько, что он не в состоянии сосредоточиться на еде? Чешется ли у него все тело, потому что он не может подавить тактильные стимулы?Отталкивает ли его неприятный вкус, и он хочет есть исключительно мягкую и сладкую пищу? Способен ли он почувствовать, что наелся? Чувствует ли он боль при падении и порезах?
Есть ли у Джека сенсомоторные проблемы?
Делает ли он все неуклюже и примитивно: проливает молоко, жует, используя язык вместо зубов? Способен ли он хоть немного спокойно усидеть на стуле в других ситуациях?Справляется ли он с ножом и вилкой и может ли попадать ими в рот? Пользуется ли он правой или левой рукой наобум? Толкает ли он нечаянно других и тем самым начинает драку? Использует ли он руку как совок или он может использовать пальцы по отдельности, независимо от остальных? Может ли он поддерживать нормальную позу тела? Есть ли у него проблемы с равновесием?
Есть ли у Джека личностные проблемы?
²Взрывается² ли он при столкновении с обычными неудачами? Помнит ли он уроки ролевых моделей, предписывающие как держать вилку, и может ли он держать ее так некоторое время? Ест ли он более спокойно и правильно, находясь наедине с одним взрослым? Способен ли он решить, как именно себя вести и может ли затем какое-то время удерживатьэту линию поведения? Умеет ли он предвидеть проблемы с ножом и вилкой и говорит ли о них с самим собой или со взрослым? Умеет ли он подавлять свои эмоции, когда не получается так, как он хочет, и пытается ли применить иную стратегию? Имитирует ли он неподобающее поведение вслед за другими, или у него может быть на этот счет независимый личный мотив и умысел? Выражает ли он когда-либо вообще печаль, раскаяние, стыд, чувство вины, сомнение, боязньотделения или страх перед незнакомыми людьми? Помнит ли он, что делать в той или иной ситуации? Имеется ли связь между его словами и действиями, или у него эхолалия, и он лишь повторяет за другими как попугай, не понимая сам значения собственных предложений?
Есть ли у Джека социальные проблемы?
Ведет ли он себя безразлично, когдапопадает в новую обстановку? Понимает ли он происходящее в группе? Привязывается ли он к определенным взрослым людям и другим детям, или его контакты многочисленны, кратковременны, поверхностны, и он быстро забывает о них? Боится ли он одиночества или быть покинутым? Со сколькими социальными связями он может справиться, находясь за столом, и как он использует свои знания – манипулирует ли он другими детьми? Как он реагирует, когда другие дети бывают печальны, слабы или сердиты?Принимает ли он ваши пожелания или же он запирается в примитивную конфронтацию (реакция «борьба, бегство или замирание») вместо переговоров? Являются ли его поведенческие модели малочисленными и стереотипными, или же они разнообразны и изменяются в зависимости от ситуации?Способен ли он узнать ситуацию или помещение или в новых ситуациях и местах ему приходится осваивать все заново?Умеет ли он ждать своей очереди?
Естественно, что на эти вопросы нужно отвечать, сопоставляя проблемы Джека с нормальным развитием и исключая другие диагнозы со схожими симптомами. Они будут описаны позже.
Только после того, как ребенок будет описан со всех пяти ракурсов, мы сможем решить, что делать и какую рабочую модель следует выбрать. Практически бесполезно применять к социально неуправляемому ребенку лечение путем изменения социального поведения, если он не способен слышать вас или концентрироваться на том, что вы говорите.
Пример:Водной из терапевтических групп были постоянные проблемы во время еды. Каждый анализировал свое собственное поведение,свои чувства и отношения между детьми в поисках источника конфликта. Ничего не помогало. Однажды столовую посетила физиотерапевт, специализирующаяся на проблемах сенсорной интеграции и сразу же указала на то, что стены покрыты белымкафелем. Она предложила повесить на стены ковры нейтральных тонов, которые заглушали бы эхо. Во время следующего приема пищи и также во время всех последующих за столом царил мир. Это была сенсорная, а не глубокая психологическая проблема.Следовательно, работа на правильном терапевтическом уровне является ключевым моментом для осуществления успешного вмешательства.
Еще более важным чем это знание является то обстоятельство, что, под давлением ребенок с нарушениями привязанности часто прибегает к регрессу, т.е. решает проблемы способами, характернымидля более низкой ступени развития. Кроме того, такие дети имеют проблему неравномерного развития. Они могут иметь нормально развитую речь и в то же время отставание эмоционального развития на 7 лет от среднего уровня и приблизительно 1 год отставания в других областях.
Лечение должно быть дифференцированным, и требования следует выдвигать, согласно поставленным задачам и способностям ребенка. Вы можете спокойно разговаривать об интеллектуальных проблемах с двенадцатилетним мальчиком с нарушением привязанности, но затем коснуться эмоционального предмета, и он немедленно отреагирует как двухлетний, плюясь и кусаясь, поэтому обращаться с ним придется соответственно (что, возможно, означает, надо усесться на него и крепко держать, пока он не успокоится). Пару минут спустя нужно, чтобы он проделал двигательные упражнения на игровой площадке, предназначенные для 7-9 летнего возраста.
Симптомы нарушения привязанностистановятся очевидными при социальном контакте, но причины нарушенного социального поведения следует искать и работать сними на более низких функциональных уровнях. Социальное поведение является наиболее сложным из всех.
ГЛАВА 3
ПРЕРЫВАНИЕ КОНТАКТА У ДЕТЕЙ ДО ДВУХ ЛЕТ-
СИМПТОМЫ ФИЗИЧЕСКОЙ НЕСТАБИЛЬНОСТИ
ПРЕРЫВАНИЕ КОНТАКТА И НЕСПОСОБНОСТЬ ФОРМИРОВАТЬ ПОСТОЯНСТВО
Я дал определение контакта как непрерывной взаимнойсвязи между матерью и ребенком, включая физический обмен питанием и кислородом во время беременности и родов. Цель этого контакта состоит в том, чтобы помочь ребенку организовать первые элементарные внутренние функциональные системы. Чем больше ребенок может сделать сам, тем скорее контакт переходит в соответствующую фазу, где ребенок раскрепощает себя, колеблясь между зависимостью и возможностью полагаться на себя. В конечном итоге контакт становится выбором обеих сторон, но не обязательно всегда так. Контакт более не является решающим с точки зрения выживания, поскольку функция обеспечиваемая ранее извне, теперь стала внутренней функцией. Внешнее постоянство служит инструментом саморегуляции.
По моему мнению, этот принцип также применим к эмоциональным процессам, процессу обучения, а также к формированию психологических функций: для того, чтобы сформировалось понятие о матери, ребенок должен иметь стабильный опыт общения с ней, для того, чтобы научиться разговаривать, он должен иметь сенсомоторный диалог, для того, чтобы научиться воспринимать, он должен переживать измененные и упрощенные восприятия.Для того, чтобы научиться ездить на велосипеде или танцевать, он должен изначально иметь внешний пример.
В случае прогрессивной модели развитие постоянства, очевидно, проходит три фазы:
ВНУТРЕННЯЯ ФУНКЦИЯ ВНЕШНЯЯ СРЕДА
(РЕБЕНОК) (МАТЬ)
ФАЗА I (симбиоз)
| Слабо организованная, низкоепостоянство | Организованная, ритуализированная, прогнозируемая, повторение модели с небольшими вариациями, умеренной дифференциацией и сдвигами в стимулирующем фоне. |
| Готовность нервной системы к обучению | |
| Восприимчив к контакту. | Защита от разрушительных и ненужных стимулов. |
ФАЗА II (переход от внешних к внутренним функциям)
| Выстраивание постоянства | Организованная, стабильная, повторение моделей, если они необходимы для функционирования ребенка. |
| Непредсказуемая и переменчивая функция. Поведение методом проб и ошибок. Двойственностьпри контакте | Принимает противоречивые потребности. Приспосабливается и корректирует. Меняет деятельность. |
ФАЗА III (автономия)
| Постоянство достигнуто. Предсказуемая функция. Учится применять модель в различных ситуациях. Независимая, вступление в контакт при необходимости. | Создает новые ситуации для проверки и развития постоянства ребенка. Переменное руководство Постепенное отлучение |
Основываясь на этой модели можно сказать, что контакт прерывается в том случае, если внешняя среда не является достаточно постоянной или надежной в течение первой и второй фазы приобретения внутренней функции. Либо если вследствие внутренних недостатков ребенок не в состоянии воспринимать внешние модели, которые мать использует в общении, такие как, жесты. Например, если у матери психоз и/или новорожденный страдает от легких эпилептических припадков, нарушающих внимание, общениебудет постоянно нарушенным и нечетким с обеих сторон. Взаимный аспект общения исчезает.
Таким образом, использование термина²прерывание контакта² следует ограничить ситуациями, где не происходит нормального взаимногообщения, и по этой причине ребенок не способен достичьпостоянствав данной области. Это обычно то, что постоянно происходило с детьми с нарушенной привязанностью до двухлетнего возраста.
Одним из важныхпоследствий вышеизложенных обстоятельств становится то, что такие дети могут справляться только с очень простыми и стабильными внешними условиями (что и является нормой в фазе 1).
Пример:
Роберт поступил в наше учреждение из семьи, где он был депривирован, в возрасте 7 лет. Он отличалсякрайне повышенной активностью, не знал даже простейших повседневных действий, таких как подъем, т.е. не умел вставать, одеваться, чистить зубы и т.д. В течение 6 месяцев Роберта обучали тому, как нужно вставать: один и тот же человек будил его каждый день в одно и то же время, все предметы одежды, от первого до последнего, всегда были сложены на его кровати, его провожали в ванную комнату и постепенно он учился умываться и вытираться, смотреть на свое отражение в зеркале, чтобы оценить собственную внешность, и после того как он оденется, его уже провожали к столу на завтрак, где он встречался с остальными 10-ю детьми своей группы.
Спустя 6 месяцев он начал медленно понимать, как делать все это самостоятельно. Однако неожиданно возникла одна проблема постоянства: в течение двух месяцев он уже умывался самостоятельно, как вдруг он все разломал в ванной комнате.
Причиной послужило то обстоятельство, что кто-то положил в ванную комнату коричневое полотенце вместо обычного белого. Это маленькое изменение фонастало причиной того, что Роберт оказался не в состоянии узнать ванную, а подумал, что он приземлился на Луне. Он немедленно впал в психоз, и потребовалоськакое то время чтобы объяснить и убедить его в том, что, даже при наличии другого полотенца, это та же самая ванная комната.
Этот пример показывает насколько ранимы многие дети с нарушениями привязанности в своем понятии о «враждебном» окружающем их мире.
ПРЕРЫВАНИЕ КОНТАКТА И ДЕТИ С НП
При наличии стабильных и пригодных условий все живые существа имеют склонность к организации своих элементов в более сложные модели, раскрывая собственные возможности, определенные генетическим кодом, физическимиусловиями и социальнойсредой.
Однако стресс или события различного рода могут затормозить или даже остановить это развитие. Конкретное событие необязательно должно быть деструктивным –влияние зависит от механизмов защиты и степени функционирования организма. Так, Талидомид может вызвать серьезные повреждения плода, в то время как для взрослого это довольно безвредное средство против тошноты. В голоде, в холоде или в изоляции грудничок способен выживать лишь несколько часов, тогда как взрослый человек –несколько дней или даже недель. У грудного ребенка разлука продолжительностью в 14 дней может вызвать задержку развития мозга, а для 12-летнего вполне может оказаться в порядке вещей.
Мы не знаем наверняка, что вызывает развитие нарушенийпривязанности у личности.Небольшая доля всех детей с нарушениями привязанности может страдать ими даже по исключительно генетическим причинам. Механизмы, лежащие в основе таких проблем, все еще в начальной стадии определения. Кпримеру, некоторые гены контролируют в мозге вещества, блокирующие нервные импульсы, таким образом ребёнок уже рождается²генетически²в большей или в меньшей степени импульсивным. Однако мы можем привести целый ряд типовых явлений в возрасте до двух лет, характерных для детей с нарушениями привязанности, в жизни здорового ребёнка эти явления также могут происходить, но, обычно, гораздо позднее, либоне происходят вообще. Возможно, вопрос лишь в количестве: количество событий, приводящих к нарушению контакта,достигает той точки, с которой эмоциональное развитие задерживается на ранних стадиях.
Если физические или эмоциональные потребности ребёнка игнорируются, либо отвергаются, то ребёнок направляет свою энергию с развития и игр на защиту, выживание или удовлетворение простых нужд. Развитие – это, образно говоря, дополнительная ценность, ускоряющаяся в своем движении вперед всякий раз, когда ребёнок доволен,либопребывает в состоянии внутреннего равновесия. Умеренное препятствование удовлетворению потребностей (как, например, обучение спать одному), может быть действительно нужнодля развития независимости. Но дети с нарушениями привязанности, к сожалению, обычно были вынуждены справлятьсяс лишениями на неприемлемом для них уровне, в то время, как их потребности удовлетворялись крайне недостаточно.
ПАТОЛОГИЧЕСКИЙ контакт МЕЖДУ МАТЕРЬЮ И РЕБЕНКОМ --- результатЫ исследований
Матери детей с нарушениями привязанности имеют общие черты - это пониженная чувствительность к потребностям ребёнка, отсутствие сочувствия (понимание в чем ребенок нуждаетсяи насколько острой и срочной является его потребность). Они также не способны поддерживать стабильный режим дня, которому мог бы научиться ребенок (режим сна, режим кормления, время смены пелёнок и т.д.). Как правило, их не оказывается рядом с ребенком, когда ему требуется мамина помощь.
Эти неудовлетворительные контакты на ранней стадии жизни детей с нарушением привязанности являются общими, и обычно мы имеем дело с комбинацией вышеперечисленных недочетов. Два основных механизма адаптации, описываемыхПиаже (1936), ассимиляция (уподобление, усвоение) и аккомодация (приспособление), разрушаются, и вместо них ребёнок практикует избегание и защиту. У ребёнка не развивается способность приспосабливаться к условиям окружающей среды (аккомодация), и он навязчиво пытается изменить окружающие его условия (ассимиляция). Обычно он имитирует окружающую среду, не понимая ее, и агрессивно разрушает все вокруг, если чувствуетугрозу по отношению к себе. А некоторые депрессивные дети отказываются от контакта и позволяют всё решать другим или случаю.
Некоторые из следующих данных собраны из различных исследований, в особенностииз лонгитюдногоисследованиясорока восьми детей с нарушением привязанности, проведенного автором этой книги. Исследование было начато в 1988 в государственном детском доме в “ Himmelbjergarten “ в Дании, где главный упор делается на лечениие детей с НП. Онозавершилось в 1991 году. Эти дети в возрасте 7-14 лет были отправлены в детский дом родителями, властями и детскими психиатрическими лечебницами, и всем им перед этим был поставлен диагноз нарушение привязанности.
Все дети, участвовавшие в данном исследовании,вышли из семей, принадлежащих к более низкому уровню среднего класса или бедным семьям. Более богатые родители пользуются услугами частных врачей или справляются с проблемами детей самостоятельно.
За отсутствием других исследований, посвященных именно путям развития детей с нарушениями привязанности, читатель, надеюсь, простит мне частые ссылкина это исследование. Само по себе, оно может дать лишь намёки в отношении возможных причин. С другой стороны, довольно много исследований было проведено для изучения взрослых с нарушениями привязанности, диагноз которых в самых тяжёлых случаях звучит как ²психопатическое² или ² асоциальное расстройство личности².
Существует много разных психологических теорий о причинах асоциального поведения. Основное различие между ними – в масштабе их видения. Т.е. смотрят ли они в масштабе микрокосма (что происходит с ребенком на клеточном уровне, что приводит его к асоциальному поведению) или макрокосма (что происходит в группе или социуме, заставляющее ребенка действовать асоциально). Надо сказать, что некоторые ученые достаточно близки к нашей теме (генетики), в других ребенок рассматривается дистанцированно, как часть большей системы (семья, школа и т.д.). Рассматривая процесс роста ребенка, будет уместно исследовать начало его жизни с точки зрения генетических данностей, первые годы – с точки зрения неврологии, и дальнейшее развитие – основываясь на личностных и социальных аспектах. Текст, посвященный нашему исследованию, построен в данном порядке.
Читатель должен принимать во внимание, что все эти теории не имеют общего знаменателя, хотя исследователи и стараются найти пути сопоставления данных одной теории с другой. «Нарушение привязанности», например, может быть определено большинством из них как чисто неврологическая проблема. Но все сходятся в том, что основной причиной являются последствия недостатка заботы во взаимодействии между воспитателем и ребенком.
Принимая во внимание несовершенный и фрагментарный научныйматерал, при чтении выводов следует понимать их как ²верю в то, что кажется разумным².
ГЕНЕТИЧЕСКИЙ КОНТЕКСТ
Эмбрион имеет 23 пары хромосом, содержащих шифр формирующегося индивидуума: пол, строение тела и органов, цвет глаз и волос и т.д. Каждая пара хромосом состоит из многочисленных генов (специфической информации), каждый из которых закодирован четверным набором в различных комбинациях. Гены свёрнуты в двойную спираль, образующую хромосому. На этой спирали определённые гены осуществляют контроль над другими генами. После оплодотворения определённая группа генов, называемая ²организаторами², захватывает бразды правления над развитием эмбриона. Для нас особенно важно то, чтогенетический код клетки эмбриона определяетструктуру нервной системы и метаболизм. Определённый гормональный баланс или недостаток нервной системы могут быть врождёнными.
Общеизвестно, что генетические нарушения могут быть причиной задержки психологического развития, например, ребёнок с синдромом Дауна страдает от генетического дефекта, и его психологическое развитие редко выходит за рамки пятилетнего возраста.
Вопрос о влиянии генетики на развитие нарушений привязанности ещё недостаточно изучен, но определенные ссылки на это имеются. Schalling(1968) и другие установили низкое или нестабильное формирование серотонина у некоторых взрослых людей с психопатией. Серотонин является ингибитором (веществом подавляющим или задерживающим течение процессов) мозговых процессов, и его низкий уровень может вызвать импульсивное и агрессивное поведение, что, в свою очередь, является характерным для лицс нарушениями привязанности (Coleman 1971, Higley 1990).
Schulsinger (1972) исследовал 57 взрослых с диагностированной психопатией, принятых в хорошо функционирующие приемные семьи в возрасте до одного года. Затем он разыскал их биологических родителей и обнаружил, что 58 из них были госпитализированы и у них были диагностированы нарушения привязанности. После этого он нашёл контрольную группу из 57 нормальных взрослых людей, которые также проживали в приемных семьях,начиная с первого года жизни. В этой группе только 37 биологических родителей имели диагноз психопатия.
Viding et al. (Viding 2005) исследовавший 3687 пар семилетних близнецов,
выделил две группы детей, демонстрировавших асоциальное поведение.Специфические черты особенно жестокого и бездушного поведения имели сильный генетический фон, в то время какболее общие виды асоциального поведения не были связаны с наследственностью. Вообще говоря, можно сказать, что большинство детей с нарушениями привязанности имеют проблемы с контролированием эмоций (проблемы появились из-за отсутствия правильного ухода и социализации). В то же время есть незначительная часть детей, испытывающих проблемы с мобилизацией эмоций и эмпатии, что имеет генетическое происхождение. Они демонстрируют поведение охотника (preyingbehavior), не проявляя какого-либо волнения при совершении актов насилия.
Эти и другие результаты не доказывают существованиянаследуемого генетического компонента в психопатии, но, в то же время, и не исключают такую возможность. Мы не знаем, какие конкретно гены могут оказаться определяющими.
Имеем ли мы в виду один или несколько факторов? Следует ли нам учитывать метаболизм, определённые аномальные черты в строении нервной системы, тенденцию в организме матери к недостаточной функции плаценты или что-тоеще? Только один генетический факт не вызывает сомнений: около 75% извсех психопатов - мужчины и 25% -женщины. Причиной этому, вероятно, является то обстоятельство, что у мальчиков две различные хромосомы (XY), в то время как у девочекдве одинаковые (ХХ) хромосомы. А это означает, чтонарушение в одной хромосоме у мальчиков не будет иметь возможности применить «резервную копию». Несколько исследований ссылаются на тот факт, что мальчики больше подвержены многим детским заболеваниям, а такжев некоторых сферах имеют более длительный период развития, чем девочки. Поэтому, периоды уязвимости и зависимости в раннем детстве у мальчиков, вероятно, более продолжительны (Zlotnik 1984, и другие).
Также мальчики могут иметь больше склонности к агрессивному и импульсивному поведению, чем девочки.
Мы можем заключить, что генетическая предрасположенность в некоторых случаях может усиливатьразвитие нарушения привязанности. Этот момент ещё следует изучить с большей точностью. Основной же причиной представляется отсутствие взаимного контакта на первом году жизни.
ПРОТЕКАНИЕ БЕРЕМЕННОСТИ
В проведенном автором исследовании из общего числа 44-х матерей у 24-х зарегистрировано длительное злоупотребление одновременно алкоголем и наркотиками, что является одной из причин для поднятия вопроса о контакте матери и плода. Именно злоупотребление алкоголем может оказывать особенно разрушительное действиена тонкие сенсорные центры обработки информации, находящиеся в мозгу (фетальный алкогольный синдром - ФАС). Вследствие этого может быть нарушена способность младенца воспринимать контакт и стимулы, так как результатом ФАСявляется повышенная чувствительность к стимуляции. Эти дети плачут при сенсорном воздействии обычного уровня. Они часто теряют вес, так как не в состоянии сосать нормально, и часто имеют серьёзные проблемы с пищеварением. Они плачут, если кто-то громко говорит или хлопает дверью, они неадекватно реагируют на прикосновения. Позднее в жизни, они часто становятся гиперактивными и имеют проблемы с учёбой.
Стресс во время беременности не изучен в достаточной степени, но тем не менее Mirdal (1976) отмечал такие явления, как повышенная чувствительность, преувеличенные реакции страха, проблемы с приёмом пищи у новорождённых, матери которых подвергались чрезмерному стрессу в течение беременности.
Birch (Lou 1976) изучалпоследствия недоедания. У животных были обнаружены доказательства уменьшения черепа, снижение количества нервных клеток, склонность к повышенной чувствительности и чрезмерный уровень активности.
В действительности многие обстоятельства, препятствующие формированию отношений,прослеживались в жизни 44-х матерей. В особенности именно матери с психотическими симптомами и нарушением привязанности не могли регулярно спать и отдыхать или есть в соответствии с потребностями беременности. Они часто становились жертвами насилия илисобытий насильственногохарактера и не были способныпозаботиться о себе.
Я проводил опрос одной матери о ее беременности и ее ответыочень хорошо иллюстрируют отношение матери с нарушением привязанности к уходу и заботе о себе. Я спросил ее, испытывала ли она стресс во время беременности, и она ответила, что не испытывала. Затем я спросил ее, были ли у нее какие-либо повреждения, и она ответила:«Ну, один раз я упала, когда ехала на мотоцикле, потому что была пьяна – это случилось на пятом месяце… и потом,еще позже, сосед чинил нашу электроплиту, и когда я включила ее, то получила почти смертельный удар током…Я была без сознания 20 минут…Это было за неделю до родов – Вы это подразумеваете под ²стрессом²?»
Одним из выводов может стать то, что матери детей с нарушениями привязанности подвергают себя и плод экстремальным жизненным условиям, имеют более выраженнуюсклонность к злоупотреблению алкоголем и не питаются во время беременностикак следовало бы. В результате этого у ребенка могут возникнуть серьезные проблемы с контактом и пониженная чувствительность к стимулам в сочетании сосклонностью к гиперактивности, а также снижение способности учиться из опыта.
ПРОЦЕСС РОДОВ
Один из путей определения качества беременности – это критерий веса новорожденного. В период проведения исследования средний вес детей, рожденных в Дании, составил 3344г, в исследуемой группе – 3028г, разница составилав среднем 316г. Никто из 47 детей из исследуемой группы не весил больше 4000г, по сравнению с 11% в среднем среди населения. 17% исследуемых весили меньше 2500г, по сравнению с 6% в среднем среди населения. Разница оказаласьеще большей по сравнению с контрольной группой из 23 нормальных детей. На рис.1 показан вес исследуемого новорожденного по сравнению с контрольной группой и средним весом среди новорожденных детей в Дании, за тот же самый период.
Kruuse (1984) наблюдал 340 детей с низким весом при рождении (менее 2500г) по сравнению с контрольной группой из 240 детей с нормальным весом при рождении. Дети родились в 1959-1961гг и в период 1977-1978гг прослеживалось их обучение в школе. Исследование показало, что дети, имевшие низкий вес при рождении, уходили из школы раньше, и окончивших школу среди них было меньше, чем в контрольной группе.По сравнению с контрольной группой этим детям в 8 раз чаще приходилось посещать специальные курсы дополнительного обучения. Как и в других исследованиях, мальчики оказались наиболее уязвимыми: мальчиков, покидавших школу преждевременно, оказалось в два раза больше, чем девочек.
Процесс рождения имеет решающее значениедля последующей жизни. Ребенок должен отказаться от многих форм внешней поддержки и активизировать внутренние функциональные системы. Из 48 детей у многих были серьезные родовые осложнения по сравнению со средним показателем в Дании:
ЧАСТОТА ОСЛОЖНЕНИЙ ПРИ РОДАХ И ИСКУССТВЕННЫЕ РОДЫ
Выборочная группа % Здоровые дети %
| Поздний токсикоз беременных | 8.5 | 1.3 |
| Преждевременные роды (> 3 недель) | 11.0 | 4.0 |
| Родоразрешение при помощи щипцов | 2.1 | 0.7 |
| Эпизиотомия | 12.5 | ? |
| Разрыв плодного пузыря | 10.5 | ? |
| Прокол плодного пузыря | 6.2 | ? |
Из документов следует, что у многих детей имелись вторичные проблемы. У 3-хпосле рождения были постоянныефебрильные судороги (иногда предвестник эпилептических судорог). Один умер от удушья, у 2х – были проблемы с дыханием, 5 заболели менингитом в течение первого года жизни, 2х пришлось поместить в инкубатор на несколько недель.
Zachau (1975) наблюдал за группой детей с родовыми осложнениями и выявил несколько вторичных осложнений, таких как высокая частота заражения инфекциями, что еще сильнее препятствовало развитию ребенка.
Hansen (1977) исследовал группу из 110 детей, принятых в детскую психиатрическую больницу. Он обнаружил, что дети, у которых было задокументировано нарушение функции органов, вызванное проблемами при рождении и беременности,и также имевшие недостаточное социальное и эмоциональное воспитание, получили диагноз нарушение привязанности. По этой причине он называл данное состояние²органическимпсихо-синдромом². Дети, имевшие лишь одну из этих характеристик, имеличаще другие диагнозы.
Мы можем сделать вывод, что контакт мать-ребенок у детей с нарушениями привязанности часто нарушается уже в период беременности и родов, что во многих случаях становится причиной органических функциональных нарушений, и что первые годы жизни такие дети часто страдают от болезней и функциональных расстройств. Эти проблемы детства еще больше усиливаются при ограниченном контакте с матерью и неспособности матери заботиться о ребенке.
Одна из матерей рассказывала нам о своих трудных родах и своих реакциях следующее: «Я сказала им в больнице, что мальчик маленький, красный и некрасивый (ребенок родился преждевременно), и, чтобы они оставили его у себя до тех пор, пока он не станет выглядеть как нормальный ребенок. Таким образом, я вернулась на две недели домой. Когда я пришла за ним, он все еще был маленьким и плакал все время – не думаю, что я ему понравилась, да и он мне тоже не очень нравился. Я попыталась накормить его, потому что он почти не ел,и положила в его бутылочку больше порошка, чем мне сказали в больнице – в результате, у него случилось расстройство желудка, и мне пришлось вести его обратно в больницу».
ГЛАВА 4
НАРУШЕНИЕ КОНТАКТА
И РАЗВИТИЕ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ
РАЗВИТИЕ ЦЕНТРАЛЬНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ (ЦНС)
При психопатиях некоторые исследования показывают наличие у взрослых людей аномалий и нестабильности ЦНС (Hare 1985, Christiansen 1972), такие как отсутствие или запаздывание реакции активации (способность быстро реагировать на стимуляцию путем мобилизации энергии, бодрствование и внимание на стимулы), высокую частоту случаев эпилепсии и легко диагностируемое отсутствие контроля над импульсами. Если взглянуть на выше приведенные факты, то можно отыскать причины подобной нестабильности\незрелости уже в самом начале детства. Но существует еще больше свидетельств тому, что под влиянием депривации и других нарушенных контактовв раннем детстве,мозг может навсегда остаться функционально нестабильным, и развитие мозга может затормозиться. Похоже, что наиболее губительным для развития ЦНС на первом году жизни является исключение из коммуникативного опыта ребенка возможности прикосновений (стимулы, влияющие на осязание) и передвижений ребенка (вестибулярная стимуляция, равновесие тела).
Reide (1979) в лабораторных экспериментах с шимпанзе обнаружил, что отсутствие прикосновений матери в течении 14 дней (краткосрочнаяразлука) на первом году жизни вызывали хроническое нарушение ритмов в функциях мозга и тела. Это обнаруживалось даже тогда, когда отсутствовал только физический контакт с матерью. Шимпанзе и ее детеныш могли видеть, чувствовать запах и слышать друг друга, но между ними было окно. Были выявленыаномальные показатели ЭЭГ, нарушения дыхания, сна, питания, изменения частоты пульса, и эти нарушения продолжалась, даже после того, как ²ребенка² возвращали матери, и он, очевидно, снова обретал утешение. Были также обнаружены нарушения иммунной функции и повышенная частота заболеваний на ранней стадии (Laudenslager 1982). Однако, таких физических проблем не обнаруживалось, когда мать и ребенка разделялитолько железные прутья, что позволяло им прикасаться и прислоняться друг к другу.
У шимпанзе, которые в детстве, в течение первого года жизни, лишались физического контакта на 14-дневные периоды (краткосрочная разлука) во взрослом возрасте развивалось неуверенное боязливое поведениеи поиск ласки (что в переводе в рамки человеческих отношений можно истолковывать как невротический страх отделения). Они постоянно цеплялись друг за друга и не принимали участия в такой обычной для них деятельности, как ловля блох, игры и поиск пищи. У тех особей, которых на первом году жизни изолировали на более длительный срок (долгосрочнаяразлука), сформировалось агрессивное «нападение или бегство» поведение, они не были способны ни узнавать других обезьян, ни подчиняться социальным нормам обезьяньей общины и по этой причине другие особи сторонились их. Они были асоциальны.
В другом исследовании была обнаруженазадержка развития лимбической системы головного мозга (зоны мозга, которые отвечают за эмоциональную функцию). Обычно, когда мозг стимулируется при адекватном взаимодействии с матерью, нервные клетки передают импульсы посредством дендритов (древовидных отростков). Но, как и при краткосрочном, так и при длительном разлученииу шимпанзе наблюдалась остановка или значительная задержка развития дендритов лимбической системы (Heath 1975, Bryan 1989). Это, очевидно, означает, что внутренняя коммуникационная сеть, формирующаяся соединительными дендритами, не развивается должным образом при отчуждении ребенка от матери. Ученые убеждены, что все это также применимо к человеку, т.к. между человеком и шимпанзе на ранних стадиях развития ЦНС установлено очень большое сходство, особенно в функционировании лимбической системы. Последствия прекращения роста дендритов вследствие отчуждения от матери на раннем этапе жизни, проявляются в том, что неврологическая ²внутренняя сеть²,соединяющая различные функциональные участки мозга становится неточной и нестабильной. Недавние исследования,по-видимому,указывают на то, что критический период для формирования сетей в префронтальном участке коры головного мозганачинается в возрасте 10-18 месяцев. Эти сети соединяют эмоциональные реакции с более высокоорганизованными участками мозга, что позволяет комбинировать мышление, планирование и язык с чувствами. Успешное формирование таких связей, очевидно, зависит от правильной заботы и общения родителей с ребенком.
С точки зрения развития мозга и реагирования на окружающую среду, важное значение имеет и ретикулярная активирующая система. Зона ретикулярной активирующей системы(РАС), в свою очередь, активизирует все остальные зоны мозга. Ее можно назвать ²кнопкой включения/выключения² для активизации мозга. Эту функцию называютактивацией; это мобилизация активности мозга, которая охватывает такие процессы как внимание, пульс, дыхание, деятельность желез и гормонов. РАС обеспечиваетадекватное состояние сознания, концентрацию и эмоциональную реакцию по отношению к стимуляции. Она также отвечает за соответствующую реакцию в случае опасности.
Когда здоровый человек предполагает наличие опасности, у него возникаетреакция активации. То же самое происходит, когда человек слышит слова с эмоциональной нагрузкой, такие как ²мать², ²ненависть², ²любовь² и т.д. Hare (1988) было установлено, что у взрослых людей с НП этого не происходит. Также как и у взрослых психопатов эти нормальные эмоциональные и физические реакции, очевидно, отсутствуют.
Сама ретикулярная активирующая система, в свою очередь, приводится в действие сенсорной стимуляцией, особенно при тактильном и вестибулярном контакте. Можно предположить, что отсутствующие реакции РАС у психопатов-мужчин были вызваны отсутствием стимуляции в раннем детстве.
В исследовании молодых макак-резусов (Mason1975) сравнивались две группы. В одной группе имелся матерчатый макет матери, чем обеспечивалась тактильная стимуляция. В другой группе такой же макет был привязан к качелям, и обезьянки в этой группе постоянно получали вестибулярные стимулы. Обезьянки из первой группы выросли робкими, нерешительными и боялись контакта, а втораягруппа проявляла нормальный уровень любопытстваи интереса к контакту и самостоятельно инициировала прикосновения и зрительный контакт. Это открытие показывает, что укачивание, а не спокойное лежание является главным факторомразвития социальных способностей детей, хотя соответствующий механизм в мозгу еще не определен. В других недавних исследованиях отмечается, что под действием прикосновений и вестибулярных стимуловв мозгу высвобождаются естественные опиаты, делая контакт с матерью приятным опытом.Ребенок становится ²контакт-зависимым² и кричит, если мать уходит. Однако, этот механизм может сойти на нет, если периоды разлукибудут длиться слишком долго.
Мы можем заключить, что в первые два года жизни ребенку необходимо обеспечить как тактильную, так и вестибулярную стимуляцию. Можно также сделать вывод о том, что у матерей, которые не могут обеспечить такую стимуляцию, дети попадают в группу повышенного риска развития НП. Согласно исследованию автора данной книги, это матери психопаты (56%), матери в состоянии психоза (10%) или матери, имеющие пограничноерасстройство личности (23%), и материв критической ситуации, страдающие от насилия (12%), (голод, война, бедность, эмиграция в другую культуру), которые не в состоянии заботиться о своих детяхв периодс момента рождениядо двух лет.
ГИПОТЕЗА О РОЛИ НЕВРОЛОГИЧЕСКИХ ДИСФУНКЦИЙ В ФОРМИРОВАНИИ НП
McLean (1949) указывает на три различные функциональные зоны мозга, один за другим, последовательно развивавшиеся на протяжении эволюционного развития видов.McLean называет свою модель ²Триединый Мозг в Конфликте», подчеркивая, что эти три зоны развились «одна на другой». Они не имеют прочных связей.
Рисунок 2 иллюстрирует модель McLean с тремя основными зонами мозга. В последующих разделах описаны возможные неврологические дисфункции каждой из этих зон.
РЕПТИЛИЙНЫЙ МОЗГ: РЕГУЛЯЦИЯ БАЗОВОГО УРОВНЯ АКТИВНОСТИ
Самая древняя и самая примитивная из этих составляющих – рептилийный мозг, которыйопределяет поведение животного. Если была запущена характерная для рептилийногомозга модель поведения, остановить ее до окончания действия уже невозможно. Когда границы территории животного кем-то нарушаются, животное захвачено деструктивным поведением, оно убегает или замирает. Рептилийный разум после рождения не зависит от «родительской заботы», потому как рептилия готова к жизнедеятельностиуже сразу после вылупления из яйца. Животное не делает различий между родственными и чужими особями и в случае провокации поедает родственника также как любого другого.Reid (1986) описывает психопата, как личность с преобладающим рептилийным поведением. В случае провокации в управлении поведением доминирует рептилийныймозг, психопат ищет жертву, поведение, ориентированное на охоту прорывается безо всякого раздражения и аффекта; хладнокровный убийца – прямая противоположность поведениюпод управлением второй и третьей частей мозга.
Хотя в случае с ребенком зона рептилийного разума и верхняя доля спинного мозга могут быть не повреждены физически, эта функция может оказаться нарушенной и неразвитой по причине ненормальной стимуляции в раннем возрасте. Ретикулярная активирующая система, создающая в мозгу уровень общей активности, не получала достаточного количества стимулов посредством прикосновений и вестибулярной стимуляции, в результате чего появились нестабильные модели основных ритмов организма (питание, дыхание, сон, колебания электроэнцефалограммы). К числу таких нарушений относятся и задержка активации в ответ на стимулы, гипер-/гипоактивность, дефицит внимания и сбои иммунной системы.
Самым существенным последствием может явиться нарушение способности лобных долей управлять процессом сосредоточения внимания и поведением, если мозговая активность, контролируемая зоной рептилийного мозга, слишком слаба. Эти симптомы описаны ниже, в контрольном перечне.
РИСУНОК 2. (Переводрисунка/TranslationofPicture)
ВОЗМОЖНЫЕ ПОСЛЕДСТВИЯ ДЕФОРМАЦИЙ РАЗВИТИЯ ЦНС НА РАННИХ СТАДИЯХ У ДЕТЕЙ С НП
ЛИМБИЧЕСКАЯ СИСТЕМА (шимпанзе и человек)
Этот участок может оставаться недоразвитыми без заданной и отлаженной программы действий вследствие отлучения ребенка от матери и переживания им сенсорной депривации. Нарушается процессформирования эмоциональной привязанности и социального поведения.
НЕОКОРТЕКС
Этот участок, вероятно, не способен в достаточной степени доминировать над более низкими участками мозга. Нарушенытонкая сенсомоторная обработка и регуляция/контроль импульсов. Однако интеллект может оставаться относительно неповрежденным.
РЕПТИЛИЙНЫЙ МОЗГЭтот участок излишне доминирует в руководстве поведением по причине недостаточной руководящей способности в высших системах мозга. Депривация также может вызвать задержку реакции активации в ответ на стимулы, проблемы регуляции внимания и активности (гипер-игипоактивность), нестабильностьфункций РАС (нерегулярный сон, нестабильный пульс, нарушения дыхания и питания).
ЭМОЦИОНАЛЬНЫЙ И СОЦИАЛЬНЫЙ МОЗГ (ЛИМБИЧЕСКАЯ СИСТЕМА): СВЯЗЬ ВОСПРИЯТИЯ И МОДЕЛЕЙ ЭМОЦИОНАЛЬНЫХ РЕАКЦИЙ
Вторая составляющая – это лимбический мозг (или эмоциональный\социальный мозг). Очень схож у человека и других приматов. Этот участок отвечает за эмоциональные реакции, заботу,глубокое понимание и осуществление социального поведения, запринадлежность к группе и одной определенной матери и способность выделять ее среди других. Этотучастокглавным образом формируетсяв период с рождения до возраста двух лет. Наиболее важным моментом является тот факт, что каждый контакт с матерью способствует развитию модели эмоциональной реакции у ребенка. Слово ²эмоция² означает ²то, что движет нами² (французский:²emouvoir²: двигать).
В зависимости от изменяющихся сенсорных качеств контакта с матерью ребенок сохраняет свои эмоциональные реакции на стимулы в лимбическойчасти мозга. Поэтому всякий раз, когда позднее в жизнивстречается схожий набор стимулов, снова активируется изначальная основная эмоциональная реакция (изменения активации, механизмы защиты, выделение природных опиатов и гормонов, мускульное напряжение). Например: если перед вашим носом подержать мыло какой-то знакомойвам марки, вспомнив запах, вы сразу заговорите о старой ферме, тогда тон вашего голоса изменится, и вы можете даже пролить слезу и почувствовать сердцебиение (это и есть реактивация староймоделисенсорной реакции!). Или, если этамарка мыла ассоциируется у вас с больницей и разлукой с матерью в детском возрасте, то вы можетеощутить необъяснимый гнев или тошноту. Понюхав любую другую марку вы можете вообще не ощутить у себя никакой реакции, так как ваша мать никогда ее не использовала.
Эти смешанные модели реакций комфорта/дискомфорта, испытываемые ребенком на материнской груди или в колыбели, являются подсознательными. Они, вероятно, составляют основу наших реакцийв общении с другими людьми на всю оставшуюся жизнь после возраста двух лет. В природе детеныш шимпанзе или гориллы в первые годы своей жизни держится около матери, формируя ²импринтинг² социального поведения.
Ограниченная социальная агрессия прорывается в тот момент, когда какой-либо член отклоняется от своей роли в иерархии, но такая агрессивность не является деструктивной, она стабилизирует иерархию в группе и прекращается сразу, как только провинившийся подчиняется порядкам группы. Этот вид агрессии существенно отличается от рептилийной агрессии бегства\борьбы\замирания, т.к. служит для защиты всех членов группы.
У ребенка с НП и особенно у взрослого психопата эта часть мозга может быть ²не запрограммированной². Человек страдает²социальной слепотой². Психопаты, к примеру, с трудомраспознают лица и слабо реагируют на социальные стимулы.
КОРА ГОЛОВНОГО МОЗГА: РЕГУЛЯЦИЯ И КОНЦЕНТРАЦИЯ
Третья составляющая – это неокортекс, которая управляет поведением только у людей. Формирование этого участка, очевидно, происходит,начиная с возраста 12 месяцев и далее. Все более высокие и сложные интеллектуальные функции, включая торможение двух низшихуровней мозга и способность сочувствовать, программируются здесь через контакт с матерью и с другими наиболее важными лицами в группе, главным образом до 14 лет. Здесь располагаетсяцентр управления наиболее сложными движениями:речь имоторика пальцев, управление движениями языка и губ. Передние доли осуществляют все наиболее сложное управление мозгом, и также преобразуют или подавляют импульсыпоступающиеиз других участков мозга.
В случае повреждения функции лобных долей человек ведет себя во многом «психопатично» и импульсивно, поскольку утратил «главный центр контроля».
Существуют 4 главные причины нарушения функции лобных долей:
1. Физическая травма, наблюдаемая, например, при автомобильных авариях, производственных травмах.
2. Контакт с алкоголем или другими жирорастворяющими жидкостями, что можно наблюдать при алкогольном синдроме плода, или органическими растворителями.
3. Сниженный уровень активности мозга, наблюдаемый у недостаточно стимулируемых детей.
4. Инфекции, воздействующие на ткани коры мозга.
Эта зона мозга развивается позже (в возрасте 1-14 лет), чем лимбическаясистема, и этим объясняется тот факт, почему у многих психопатов интеллект не особенно повреждён. Нарушение контакта в первую очередь повлияло на зоны «эмоционального программирования», в отличие от интеллектуального развития, зависящего от стимуляции на более поздних этапах жизни.
Префронтальная часть коры головного мозга, по-видимому, играет главную роль в управлении эмоциональными процессами, зарождающимися в лимбическойсистеме,а формирование успешного контроля над эмоциями в значительной степени зависит от коммуникации между младенцем и воспитателем.
(Schore 2002) отмечает, что мать осуществляет эмоциональный контроль, эмпатически стимулируя, а затем успокаивая ребенка. Если в период от 10-18 месяцев такое общение не является регулярным, тогда префронтальная зона не обучается сдерживать активность миндалевидного тела, “центр тревоги” лимбического мозга. В более позднем возрасте ребенок будет не способен сдерживаться или в целом контролировать интенсивность своих эмоций (легкий страх часто заканчивается приступом паники).
Различные типы стрессов (до сих пор мы еще не знаем, какой из них является наиболее разрушительным) у детей с НП являются причиной недостатков формирования неврологических функцийи созревания функциональных систем мозга. Наиболее губительныедефектыразвития касаютсялимбической системы, где должно происходить базовое эмоциональное программирование и обучение. Лимбическая система, очевидно, наиболее восприимчива к обучениюв период с рождения до двух лет, возраста, в котором дети с НП обычно в большей степени страдали из-занехватки контакта. Отсутствие тормозящего воздействия со стороны лимбической системы и лобных зон мозга вызывает у ребёнка склонность к воспроизведению агрессивных и импульсивных моделей поведения, являющихся результатом работы рептилийной системы мозга.
Мы можем сделать вывод, что окружающие условия на ранних стадиях жизни ребенка с НП крайне неблагоприятны для развития ЦНС и формирования функциональной неврологической системы. Мы можем гипотетически утверждать, чтов наиболее тяжелых случаях, неврологическими последствиями этого становится: остановка развития функциональных систем мозга, проявляющаяся в нестабильности базовых ритмов организма, ослаблении иммунной функции и частой заболеваемости детскими болезнями. Также возможнохарактерное длярептилийногоразума, агрессивное и защитное поведение, ²социальная слепота² вследствие дефектов формирования лимбической системы и неспособность анализировать сенсорные стимулы и реагировать на них (дефицит активации).
КОНТРОЛЬНЫЙ ПЕРЕЧЕНЬ
СИМПТОМОВ ДЕПРИВАЦИИУ МАЛЕНЬКИХ ДЕТЕЙ
Этот перечень послужит дополнением к вашим собственным наблюдениям. Проявление одногоиз симптомов может не являться поводом для тревоги, всегда следует иметь в виду, что эти симптомы могут быть вызваны и другими причинами, такими как временный кризис или болезнь.
НЕДОСТАТОЧНАЯ ПРИВЯЗАННОСТЬ И ОТСУТСТВИЕ РЕАКЦИИ
Ребёнок не реагирует, когда вы пытаетесь установить зрительный контакт. Его взгляд не фокусируется на вашем лице, и выражение лица не меняется в зависимости от вашего выражения. Создаётся впечатление, что ребёнок намеренно избегает зрительного и физического контакта, или же контакт с самого началапрерывается. Здоровый ребёнок реагирует, имитируя выражение вашего лица (с 5-30 секундной задержкой), здесь же вы сталкиваетесь с избеганием или отсутствием реакции.
Двухлетка может проявлять парадоксальную привязанность, когда осуществляет определенный шаг к контакту (например, начинает двигаться к взрослому в поисках утешения), но замираетна пол-пути.Он может начать биться головой о стену, развернуться и убежать, может впасть в истерику и так далее. Усевшись на колени, ребёнок может повернуться к вам спиной. Важно то, что ребёнок воспринимает вас как своего защитника и в тоже самое время как потенциального врага. Этот психологический конфликт – это тупик для ребёнка, и поэтому он проявляется в противоречивых контактных шаблонах (борьба/бегство), где потребность взаботе и страх разлуки конфликтуют со страхом перед возможным злоупотреблением или насилием.
ДЕПРЕССИЯ: ПОНИЖЕННЫЙ МЫШЕЧНЫЙ ТОНУС
²Депрессия² в клиническом смысле слова – это физиологический термин, означающий низкую скорость обработки и низкий уровень активности, в то время как в психологии ²депрессия²относится к настроению или эмоциональному состоянию. У ребёнка отсутствие стимуляции (особенно физического контакта или движений тела, таких как укачивание в колыбели) вызывает физическую депрессию, одним из симптомов которой является пониженный мышечный тонус. Позотонические рефлексы (разворачивание тела в направлении роста, выпрямление тела в стоячее положение) не запускаются в достаточной мере, и ребёнок сжимается обратно, принимая положение плода.
Ребёнок, лёжа на животе или стоя на четвереньках, не может поднять голову, не может сидеть прямо в соответствующие периоды развития (гипотония). Мышечный тонус ребенка не реагирует на то, что его взяли на ручки или приласкали.
НЕСТАБИЛЬНОСТЬ ОСНОВНЫХ РИТМОВ ТЕЛА
Если ребёнка не качали или не касались в достаточной мере, то общийуровень активности мозга падает, поскольку базовые ритмы организма, которые обычно возникают у новорожденных, нестабильны.Ритмы сердцебиения, дыхания, регуляции температуры тела, внимания, глубокой релаксации и сна, пищеварения (включая контроль аппетита, деятельности мочевого пузыря и кишечника) не стабилизируется все то время, пока ребенок не получает достаточной стимуляции. Симптомы могут иногда приводить к смерти (вследствие остановки сердечной деятельности, отсутствия аппетита и нарушений пищеварения), в более мягких случаях появляется гипер- или гипоактивность, нарушения приёма пищи и общая неспособность справляться с внешними переменами и достигать эмоциональной стабильности. Еще одним симптомом может явиться психосоциальная карликовость (маленькая окружность головы, медленная прибавка в весе и в росте), так как именно прикосновения и вестибулярное стимулирование способствуют продуцированию гормонов роста.
ИММУННАЯ ФУНКЦИЯ, СНИЖЕННАЯ ИЛИ НАХОДЯЩАЯСЯ В ПОСТОЯННОМ СТРЕССЕ
Отсутствие физической стимуляции и отчуждение, пережитые в раннем возрасте, могут привести кнедостаткам иммунной функции.Симптомом этого является чрезмерная восприимчивость младенца или ребенка ко всем заболеваниям (сниженное образованиеидифференциацияТ-клеток). Медицинская карта ребёнка часто включает целый переченьперенесенных им болезней, а такжечасто встречаютсяколики, диарея, респираторные инфекции.
В более легких случаях, когда причиной стресса становится травматическое отлучение или насилие в семье, под действием частых травматических переживаний может возникнуть гиперактивная иммунная функция, симптомами которой служит склонность к заболеванию астмой, аллергии, сыпь и детский артрит. В нескольких исследованиях отмечено, что взрослые, пережившие в детстве травмирующее отлучение, раньше заболевают сердечными болезнями, сахарным диабетом, и другими расстройствами, связанными со стрессом, чем люди, не имевшие подобных травм.
ГЛАВА 5
НАРУШЕНИЯ СЕНСОМОТОРНОГО
РАЗВИТИЯ ДЕТЕЙ ОТ 1 ДО 3 ЛЕТ
ОЩУЩЕНИЯ, ВНИМАНИЕ, ЭМОЦИИ, ФОРМИРОВАНИЕ ГЕШТАЛЬТА: ОСНОВЫ ПОЗНАВАТЕЛЬНОЙ СПОСОБНОСТИ
Для обучения (и запоминания) существует, по крайней мере, четыреосновные предпосылки. Во-первых, способность фокусировать свое внимание на важных стимулах, во-вторых, способность обрабатывать и сортировать стимулы,в-третьих, умение переживать внутреннюю эмоциональную реакцию на ощущения (симпатия/антипатия, удивление/узнавание, возбуждение/успокоение, любовь, тоска или ненависть и отторжение по отношению к объекту).
Четвертое, младенец способен отвечать на стимуляцию (двигательной активностью), создавая таким образом цикл обратной связи между матерью и ребенком.
Нормальная мать способствует развитию основных способностей, хвалит и поощряет ребенка –по сто раз в день–с момента его рождения до тех пор, пока ребенок не освоит их.
Функции, которые формируются в ребенке с помощью материнской заботы, следующие: способность формировать смысловое целое, фокусироваться и концентрироваться, сохранять непрерывное и продолжительное внимание, принимать утешение в достаточной мере, чтобы сохранять любопытство и оправданное чувство страха, умение узнавать, умение экспериментировать и исследовать, обмениваться информацией и эмоциями и синхронизировать эмоциональное выражение с жестами. Эти функции, короче говоря, и являются основойобучения. Нам не очень легко осознать, что, в основном, эти функциивыстраиваются и стабилизируются в течение первогогода жизни ребенка, в сотрудничестве с любящими взрослыми.
Рассмотренные выше неврологические характеристики в комбинации с недостаточным вниманием со стороны матери в течение первогогода жизни могут явиться причиной дефицита внимания, постояннойскуки и поиска новой деятельностиу детей с НП. Из-за низкой способности к обработке информации, ребенок не может принимать, обрабатывать и «переваривать» сенсорную информацию иищет поэтому для стимулирования себя то, что нам кажется сверхстимуляцией. Ребенок не может формировать точный «гештальт» - стабильную внутреннюю картину о том, чем можно удовлетворить конкретную нужду. Он контактирует с предметами или людьми без какого-либо выбора, в тоже время не способен получатьдлительное удовольствие или удовлетворение от контакта. Это вынуждает его идти на контакт снова и снова. Дети с НП все время стараются вступать в контакт, но безрезультатно. Либо вообще прекращают любые контакты.
Часто дети, оставленные без заботы,остаются депрессивными до 2-3 лет, после чего,как правило, становятся гиперактивными, имеютнавязчивоестремление к частым и непостоянным контактам.
Внимание здорового ребенка удерживается на объекте дольше. Отец или мать постоянно стараются продлить этот период улыбками, взмахами рук, повышением голоса и другими способами привлечения внимания, усиленно удерживая фокус и представляя все эмоциональные реакции с преувеличением. Грудной ребенок ищет контакта с новыми предметами или людьми примерно каждые 20 секунд, годовалый ребенок остается в контакте с предметом дольше, играет, исследует и пробует манипулировать им в течение нескольких минут, пятилетний играет с одним предметом уже около 20 минут. Ребенок с НП сохраняет поверхностный контакт с предметом или человекомлишь на короткое время и быстро теряет интерес. Это препятствует процессу обучения в самом глубоком смысле слова.
Отсутствие внутренних эмоциональных реакций и реакции активации при контактахнарушает процесс формирования переживаний, образующих опыт (опыт, помогающий в следующих похожих случаях). Это влияет на процесс обучения.
Если ребенок не испытывает боли или удовольствия, радости или печали, страха или спокойствия, то все впечатления становятсяплоскими и одномерными. Сложно помнить то, что не вызывает эмоциональной реакции. Лимбическая память (эмоциональный ответ) выходит из строя. Дети помнят через ощущения и только позднеепамять становится интеллектуальной деятельностью. Этим и можно объяснить, почему ребенок с НП не учится на личном опыте и повторяет стереотипные модели поведения вне зависимости от получаемых извне наказаний или поощрений.Поощрения и наказания работают только в отношении нормальных детей, способных узнавать и сравнивать события.
Обычно, когда организм бывает выведен из равновесия какой-либо нуждой (голод, жажда, скука, одиночество, ожидание), энергия мобилизуется в импульс для удовлетворения потребности. Новорожденному требуется помощь, чтобы направить его вниманиена объект, войти в контакт и удовлетворить потребность, вернуться в прежнее состояние и отдыхатьдо ситуации следующего дисбаланса. Чем старше ребенок становится, тем точнее работает внимание, направленность на цель, различение контактов, возврат в прежнее состояние и отдых. Форма контакта становится все более сложной и включает все больше и больше пережитого опыта. В то же время, последовательная обратная связь обусловливает формирование внутренних ассоциативных цепочек. Психологически, ребенок учится формировать внутреннюю идею, представление о том, что могло бы удовлетворить потребность, гештальт. Формирования определенного гештальта в будущем, естественно,будет зависеть от качествапережитого им в раннем возрасте опыта с самым важным гештальтом(от нем. Gestalt — здесь «целостный образ») – гештальтом матери.
ДВИЖЕНИЕ И РАЗВИТИЕ МОТОРИКИ
Физический контакт с матерью ускоряет развитие,ведущее к активизацииврожденныхдвигательных программ (начиная с рефлексов). Одна из программ –позотонический рефлекс (обеспечивает сохранение определенного положения организма или его части). Еслимладенцаразместить вертикально, позволяя ногам касаться пола, то этот рефлекс заставит его вытянуться.
Аналогично работает рефлекс падения – если младенец падает назад, он вытягивает руки прямо, поднимает голову вверх и т.д.Рефлексы являются простыми программами моторики, некоторые из которых были унаследованы от иных видов, предшествовавших человеческому роду. Рефлексы развиваются в намеренно управляемые модели поведения и, если ребенка стимулируют,позднее некоторые из них подавляются. Например, нормальный ребенок, поворачивает голову в сторону звука, однако позже он уже способен подавить этот рефлекс, если сконцентрируется на чем-нибудь другом. В условияхобедненной среды уребенка снижается мышечный тонус и запаздывает развитиенамеренных движений и планированиедействий. Сенсорная стимуляция является фундаментальной предпосылкой для развития моторики.
Среди маленьких детей с НП, в целом, распространены примитивные, навязчивые модели поведения по принципу стимул-реакция.Ребенок не может игнорировать стимуляцию, и отвлекается на всякий сильный источник беспокойствав окружающей среде,реакция здесь-и-сейчас. У них отсутствуют нормальные привычки, являющиеся автоматическими для обычных детей, такие, как умение одеваться, умение чистить зубы, умениеесть и следить за собой. Из-за того, что родители не имели регулярных привычек, в том числе при воспитании детей, и ребенок не знает самых простыхфактов,о своем теле и его функциях. Что касаетсямышечного контроля и движений, мы часто наблюдаемдвигательные паттерны, характерные для ребенка более младшего возраста.
Пример девочки с серьезной задержкой развития моторики:
Джини было 5 лет, когда она попала в наше заведение. Она росла в очень обедненной среде, часто оставалась запертой часами, а иногда и целыми днями. Девочка ходила как Квазимодо из Парижского собора Богоматери, так как не могла выпрямить спину. Рот ее был все время открыт, и она не могла управлять своим языком. Шагала она как двухлетний ребенок, расставляя ноги, двигая попеременно, то одной, то другой стороной тела. Ее рисунки представляли собой какие-то каракули карандашом, а карандаш она могла держать только зажав между большим и всеми остальными сжатыми вместе пальцами. Она не могла спокойно держать голову или следить глазами за предметом. Джини нала всего несколько слов,да и их использовала в довольно обобщенной манере. Она была любопытной и часто стояла за дверью – подглядывала и подслушивала, а через какое-то время (или если на нее смотрели) исчезала, чтобы через пару мгновений опять вернуться. Она никогда не играла с игрушками и не проявляла интереса к другим детям. Девчушка вставала по нескольку раз за ночь и шла инспектировать холодильник. Ей не нравилось сидеть на коленях, и она предпочитала соблюдать дистанцию.
Плавание и массаж сталидвумя первыми средствами в ее лечении. Также ей давалось множество упражнений в позе лежа на животе, что способствует развитию рефлексов тела. Джини сильносопротивлялась стимуляции, начинала ныть и бушевать. Училась она быстро и спустя год уже знала порядка100 слов, могла самостоятельно плавать по-собачьи и наслаждалась купанием в ванной. Плавание и другие физическиеупражнения вынудили ее принять вертикальное положение и, как только она смогла держать голову поднятой, она стала видеть и то, кто или что стоит перед ней.
С самого рождения Джини была нежеланным ребенком для своей матери. Мать сама имела легкое отставание в развитии. Она обращалась с Джини, скорее, как со щенком, иногда чрезмерно ееласкала, иногда совсем забывала о ней, занимаясь лишь собственными делами. Родители часто сильно ссорилисьна глазах у Джини, стараясь задушить друг друга. У ребенка не было игрушек и,если что-нибудь шло не так, родители наказывали ее физически. В качестве одного из наказаний за плач ее запирали на целый день в шкафу. И это часто случалось с самого ее рождения и после.
Как описывалось выше, дети с НП часто страдают от повреждений нервной системы, возникших во время беременности или по причине родовых травм. Чаще, чем обычные дети, они становятся жертвами насилия со стороны родителей. Vesterdal(1987) и Green (1982) приводятпримеры преждевременно родившихся детей, детей переживших сложные роды, детей разлученных с матерью в возрасте 0-6 месяцев, детей с незначительнымидисфункциями головного мозга, и детей, которые преднамеренно провоцируют родителей. Их попыткиисследовать и выучить движения часто вызываюткрайне отрицательные реакции, такие как внезапные серьезные наказания, которые, в свою очередь,препятствуют развитию моторики и разрушают естественную тягу к открытиям и любопытство.
ФАЗЫ РАЗВИТИЯ МОТОРИКИ
Важные фазы в развитии моторики прекрасно описаныGallahue (1997).
Дата добавления: 2018-02-15; просмотров: 1030; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!