III. Проблема церебральной локализации кататонии 8 страница
Еще раз обобщая и уточняя свои мысли об общей концепции «болезни» (с. 373 и далее), Блейлер допускает существование процесса, от которого зависят первичные признаки. Вторичные симптомы — либо изменения психической функции, либо следствия первоначальных нарушений, либо же попытки адаптации к этим нарушениям. Симптоматология, в силу того, что она по сути вторична, гораздо более близка неврозам, чем основным формам психозов. Вместе с тем в основе ее лежат изменения состояния мозга. Нельзя все объяснить «интроверсией». Создается впечатление, что сама эволюция идет независимо от психических факторов; в данном случае неизлечимость — неизлечимость не чисто функционального заболевания. Концепция, допускающая нарушение (анатомическое или клиническое) в мозгу, которое развивается хронически, скачкообразно, без ограничений, подтверждена этими фактами (с. 374). Наконец подчеркнем, что в своей книге Блейлер неоднократно и формально отклоняет «конституциональную» природу шизофрении. «Болезнь, — говорит он, — не разовьется из-за определенных черт характера, как принято считать, она не будет предопределена характером в симптомах, как думает Тиллинг, действительно же определяет симптоматологию аффективный комплекс, который, в свою очередь, зачастую независим от врожденного физического состояния» (с. 319). И в заключение: «Многие рассматривают шизофрению как болезненное состояние яйцеклетки. Факторы наследственности, частота заболевания у отсталых, аномальный характер индивидуумов, становящихся больными, страдающими шизофренией, заставляют склоняться в пользу этой гипотезы. Но то, что считают ненормальным состоянием, может уже быть болезнью как таковой, и когда мы спрашиваем, какой мозг склонен к таким психическим заболеваниям, то запутываемся окончательно. Желают различать мозг крепкий и хрупкий, дегенерированный и недегенерированный, психопатический и аномальный, но то, что один считает положительным, другой находит отрицательным. Подобные понимания приводят к бессвязности. Действительно, вопрос о предрасположенности остается без ответа и, возможно, вообще неразрешим» (с. 377). Конституционалистский период. Вот что происходило впоследствии. Крепелин уже приступил к развитию идей в направлении некоторого расхождения между процессом и симптомами. Блейлер решительно направил исследования шизофрении по тому же пути. Оставалось пройти третий этап, который должен был закончиться, как мы убедимся далее, полным устранением понятия больного, страдающего шизофренией, из любого процесса. Видеть в шизофренических нарушениях совокупность способов реагирования, мыслей, поведения, которые стоят у самых истоков личности больного уже как черты его характера, — такова кречмеровская концепция, которую поддерживали Минковский и Клод — первый не применяя ее к соматическим следствиям, второй — принимая ее лишь в отношении фактов, противоположных истинной «ранней деменции» Мореля. Мы не станем уделять слишком много внимания этим всем известным работам. Скажем, что цельная характерологическая и конституциональная концепция (Кречмер) шизофрении базируется на двух группах фактов: наследственности больных и структуре их тела. На мой взгляд, достаточно внимательно прочесть статистические данные Гофмана, Рюдина, Цоллера, Люксембюргера и др. в таком виде, в каком они представлены, например, Берингером в «Руководстве» Бумке, или еще данные Штурцмана (1928), чтобы составить мнение о Бумке, который весьма скептически относится к их показательному значению, разумеется, если речь не идет о том, чтобы поддержать Берце и подтвердить, что упоминается, собственно, только «erne zwecklose Spiellerei», что Бовэн дерзко переводит как «пустые слова»! Все эти генеалогические изыскания пытаются навязать — прикрываясь неоспоримостью факта [4] — значительность дегенеративных дефектов этих больных и понятие подобной наследственности, подчиняющейся именно менделевским законам. А ведь показательность тем более легка — и тщетна, что шизофренические черты, так сказать, бесконечно эластичны. Я сформулировал эту критику и аналогичную ей, касающуюся Кречмера даже здесь, в моем докладе о «Понятии конституции» [5]. Сегодня для нас в любом случае важно выявить это усилие — до его максимума, в концепциях Клода и Адольфа Мейера, усилие, основная цель которого, повторяю, — отдалить клиническую картину от процесса вплоть до ее ликвидации. Действительно, создается впечатление, что есть нечто общее, к чему направлены работы Клода, Бореля и Робэна. Рассмотрим их в свое время, далее, в связи с проблемой факта, вокруг которой они и объединились. Современный период (понятия реакций). Неизбежно должна была возникнуть реакция на такой способ видения, который представляет последнюю стадию эволюции идей в этом направлении. Такая реакция, в силу одного из механизмов человеческого разума, столь доверчивого к справедливости, была очень живой среди этих последних авторов, которые, приложив максимум усилий, так сказать, «спустили пар» и в конечном итоге приняли лишь одну часть характерологической и психогенетической «конституционалистской» концепции: часть по-прежнему все более ограниченную — состояний, сгруппированных Крепелином под названием ранней деменции. В Германии такая реакция не приобрела количественного характера: она предстала в ином виде. «Руководство» Бумке посвящает объемный том шизофрениям, в нем конституционалистский тезис значительным образом сокращен. С этой точки зрения также очень показательна совсем недавняя работа Энгельсона, опирающаяся на концепции Берце. Какова же она, эта точка зрения? Для изложения этого аспекта проблемы во всей полноте необходимо, чтобы я излагал вам все повороты сивиллиных дискуссий (Бумке сравнивает их с вавилонской башней), омрачающих и переполняющих сотни немецких томов и статей о понятиях реакции, эндогенного, экзогенного и т. д. Я воздержусь от этого и не желал бы это сделать, ибо, уверяю вас, не совсем понимаю значение различий, смешений и прочей чехарды в сложных и завуалированных работах Бонхоффера, Бирнбаума, Langea, Курта Шнайдера и пр. Я скажу вам то, что понял или считаю, что понял. Именно в таком виде в Германии представляется органо-психическая «батрахомиомахия» [6]. Речь идет о нарушениях, вызванных процессом? Речь идет о нарушениях конституциональных, речь идет о нарушениях психогенетических? В первом случае говорят об экзогенной реакции. Во втором — об эндогенных реакциях, а в третьем — о реакциях психических. Не следует считать, настаиваю на этом, что все так просто и ясно, в особенности же, что обозначения разных авторов будут одними и теми же. И тут я должен хоть одним словом обмолвиться о феноменологическом движении, наиболее авторитетным представителем которого во Франции стал г-н Минковский, и многие отзвуки которого слышны в тезисе нашего друга Лакана. Принцип феноменологии двойствен: будучи отрицательным, он состоит в отрицании какой бы то ни было рационалистской интерпретации, как положительный же предписывает проникновение в психику больного вместе с ним. Речь идет о предстоящей, вместе с живым участием больного, реконструкции (употребить такое слова едва отваживаешься, когда говоришь о феноменологии, которая испытывает отвращение перед «конструкцией», построением) совокупности того, что испытывается («Erlebnis», «пережитый опыт», «содержимое сознания»). Этим— и Ясперс блестяще продемонстрировал такой фундаментальный момент— производится психологический опыт наибольшей ценности, становится ясным, являются ли состояния сознания, аффекты, мысли, убеждения больного доступными для проникновения, понятными наблюдающему, или же они остаются невосприимчивыми к любой аналитической дедукции с прежде всего психологической мотивацией или совершенно чуждыми, непроницаемыми, неустранимыми, неадекватными нормальному сознанию. А ведь именно психическим реакциям присуще быть с личностью в таких отношениях понимания, которые являются понятными, поддающимися анализу, передаваемыми наблюдающему. С экзогенными или процессуальными реакциями— напротив: чем более непосредственно связаны они с процессом, тем сложнее наблюдающему их понять. Но наиболее спорный вопрос — это вопрос об эндогенных или конституциональных реакциях. Итак, все зависит от того, как представляют себе конституцию. Здесь я должен возвратиться к общему смыслу критики, которую я высказал по этому поводу. Либо конституцию сводят к чистой виртуальности, к чистой абстракции, и остается только обнаруживать ее «существование», либо показывают, что она выявляет себя в конкретных элементах и тогда болезнь протекает в самой легкой форме, но это уже процесс. На мой взгляд верно, что существуют процессы приобретенные и процессы наследственные, которые мы называем, не уточняя, дегенеративными дефектами. Мне не кажется, что их существованием можно пренебречь. На миг задержимся на этом пункте— он фундаментален. Да будет мне здесь позволено подчеркнуть единство концепции, которая воодушевляет меня и против механистических теорий и против теорий конституционалистских в той мере, в которой именно они слишком привязывают симптомы, клиническую картину к условиям, вызванным болезнью или биологическим. Понятие экзогенной реакции сближается с понятием вторичных признаков Блейлера. Его заслуга, на мой взгляд, в представлении нам симптоматологии процесса как в значительной степени состоящего из реакции личности на этот процесс. А ведь налицо тенденция к тому, что нечто подобное происходит и с понятием конституции. Ее нельзя рассматривать просто-напросто как определяющую психопатическую форму (по крайней мере вне четко ограниченных нозографических групп, когда понятие подобной наследственности имеет только один смысл). Как правило, все происходит (и, в частности, для случаев «ранней деменции») будто бы существовал дефект (мы охотно сказали бы «врожденный процесс»), на который личность реагирует по мере того, как «конституируется». В таких условиях становится ясно, что как и в случае экзогенной реакции, реакция эндогенная, то есть реакция на конституционные дегенеративные факторы, не происходит вне влияния личности, которая — не просто эквивалент конгенитальной структуры. Постигнув, таким образом, единство, в котором соединен механизм процесса приобретенного или процесса наследственного дефекта (либо процесса врожденного), мы можем понять, что вопрос, вызвавший столько споров, второстепенен. Будь шизофренический процесс эндогенным либо экзогенным, существенной разницы нет. А ведь, если не ошибаемся, именно из-за такой путаницы, о которой говорилось выше, появились самые кропотливые исследования феноменологов (К. Шнайдер, Майер-Гросс и др.) немецкой школы: основное в общей проблеме Р. Д. и шизофренических состояний не в том, чтобы знать, о чем идет речь, — о процессе или о конституции, но в составлении представления о важности психической реакции в шизофреническом механизме. По этому пункту все, кажется, более-менее приходят к согласию, сами психоаналитики тоже: шизофренический механизм допускает психическую реакцию, но остается связанным, главным образом, с приобретенным или врожденным процессом. Итак, говорить следует о шизофреническом процессе, о том, что в нем при определении его симптомов в основном содержится от «органичного» и от «психогенеза». Вот что мы могли бы сказать вместе с Энгельсоном, вдохновленным идеями Берце (Berze) (который, как известно, подменил базальную психическую диссоциацию Блейлера идеей падения жизненного порыва, что не меняет проблему коренным образом) [7]: «Существует определенная клиническая общность под названием шизофрения. Общность в широком смысле слова, включающая различные индивидуальные формы, связь, соединяющую все отдельные случаи, эволюция которых идет между этими двумя полюсами: деперсонализация с одной стороны, деменция (?) или аутизм — со второй. При таком понимании термин «шизофрения» приобретает всю полноту значения, при этом деперсонализация, как и аутизм, — всего лишь отражение раскола между «Я» или Разумом и другими системами личности… Периоду активности органического процесса, приобретенного или врожденного, соответствует состояние нарушения равновесия и значительных изменений — своеобразное психическое «землетрясение, тогда как в период бездействия, напротив, — обломки и пустыня, исчезновение какой бы то ни было жизни, последние признаки шизофренического катаклизма, стадия «регрессии личности». II. Разлад, сущность шизофрении «Если бы термин Шалена [8] «дискордантное сумасшествие» уже существовал в то время, — говорил Блейлер на Конгресс в 1926 году, — я бы тоже мог выбрать его». Возможно, во Франции, где представляли и нынче еще представляют шизофрению как психопатическое состояние, вызванное разрывом контакта с окружающим, тогда как в духе Блейлера речь шла о группе состояний психического разлада, разрушающей контакт с реальностью, многих ложных интерпретаций можно было избежать. Если бы речь шла только о неверной интерпретации теории Блейлера, какой бы предосудительной она ни была по отношению к столь значительному произведению, большого зла не было бы, и это легко можно было бы исправить. Но причины такого непризнания более глубокие. Они выражают желание остаться при первоначальном мнении Крепелина вопреки Крепелину и вопреки всем более серьезным работам Шалена, Штрански, Блейлера, Клода, Минковского и немецкой школы [9]. Следовательно, чем более шизофрению представляли как психогенную теорию, тем более ее отвергали с помощью простоватых доводов. Мы видели, как конституционалистские теории, углубляя пропасть между процессом и изначальным характером, дали повод подобной недоброжелательной трактовке. На самом же деле, и я думаю, с этим могли бы согласиться все, что характеризует сущность шизофрении, является самой сущностью группы фактов, называемых Р. Д., состояние разлада, внутрипсихической атаксии, по сути своей несводимое к чисто психогенетическому механизму. Таким образом, тщетны опасения тех, кто отказывается стать на сторону такой концепции из-за ее как бы неорганичности (тогда как она на самом деле такова в своем двойственном виде: приобретенного токсико-инфекционного процесса и процесса дегенеративного), ничто уже не препятствует простому рассмотрению фактов и исследованию проблем, которые они порождают. Таким образом, основной критерий кажется сформулированным: это шизофренический разлад или нарушение психической активности. Остается уточнить это фундаментальное понятие в конкретных терминах, чтобы впоследствии оно служило нам путеводной нитью. Разлад определяется в области умственной деятельности по контрасту между скрытыми, проявляющимися при определенных условиях и в парадоксальных формах способностями и обычным обликом; по нелепым и символическим словесным или графическим образованиям; идеовербальной бессвязности, которая не исключает понимания и правильных идеовербальных функций; в более общем смысле— по невозможности получить доступ к собственно синтетической деятельности разума, через которую умственному усилию удается управлять совокупностью автоматизмов, постоянно стремящихся разрушить личность, свести ее к системному множеству с самостоятельными тенденциями. Такое же нарушение встречается в категории аффективности, то есть в совокупности аффективных тенденций, чья «сборка» поляризует активность, регулирует эмоциональные реакции. Некоторые аффекты становятся подавляющими, подчиненность бессознательных тенденций контролю умственных инстанций уже не обеспечивается, откуда — главным образом аффективная организация совокупности психической жизни, которая осуществляет аутистическую деятельность, будучи разлаженной изначально и разупорядоченной более или менее сознательными побуждениями. Наконец, в категории поведения это беспорядочность поступков, неадекватность поведения, фиксация поз, жестов, резкие импульсивные проявления. Такова основная сущность Р. Д. или группы шизофрении, которую мы предпочитаем называть дискордантными психозами [10]. Она хорошо известна. Классична. Классична настолько, что даже несколько неловко напоминать о ней. Отметим только, что вооруженные знанием, освобожденным из путаницы, в которую загнали себя многие доктрины, мы не станем говорить здесь о некоторых элементах, известных как фундаментальные, о бессвязности, не станем говорить ни о деменции, ни о «двигательных» нарушениях, поскольку это наименее исследованные, наиболее спорные пункты. Такова центральная группа нарушений, которые могут привести, как нам кажется, невзирая ни на какое предвзятое мнение, к согласию всех клиницистов. Вопросы, которые нам теперь надлежит задать себе, — точное знание о том, каковы же состояния, которые должны быть отнесены к этой группе. В любом случае это состояние разлада после проведенных наблюдений кажется нам достаточно свободным гипотетическим критерием, чтобы мы могли, рассчитывая на определенный успех, сделать его стержнем наших исследований и опереться при этом на факты. В конце концов, из этой попытки «прояснить» общую проблему мы можем заключить, не слишком-то рискуя ошибиться, что механизм нарушений дискордантных психозов — главным образом блейлеровского типа, то есть что наибольшая часть симптомов отражает психическую реакцию личности больного: либо на приобретенный токсикоинфекционный процесс, либо на процесс дегенеративный. Таковы две типичные черты дискордантных психозов, рассмотренные в общем виде. Остается поразмышлять, а это, возможно, самое сложное: какие же проблемы порождает подобная концепция совокупности. II. Границы и клинические формы группы дискордантных психозов До сих пор мы пользовались широко известными сведениями общей клиники, не слишком углубляясь в подробности, что позволило нам выделить обширную группу фактов, характеризуемых наличием дискордантного синдрома, который скорее всего является следствием шизофренического механизма в том данном нами определении, из которого мы исключили приписываемый некоторыми психогенез. Теперь же станем обращаться кроме того и в основном на ежедневные данные клиники. Вовсе не для того, чтобы разрешить щекотливые вопросы, но чтобы поставить их корректно. Метод, которому я предлагаю следовать, будет состоять в подразделении сложностей на столько частей (то есть, групп фактов и отношений), сколько потребует первое же примерное наблюдение для того, чтобы классифицировать вопросы и уже при таком первом приближении рассмотреть — в виде эвристических гипотез — какие ответы могут в них содержаться. Возможно, что пользуясь таким методом, мы более ясно увидим путь к клиническим и биологическим исследованиям, которые только и могут дать окончательные ответы. 1) Проблемы клинических форм.Вопросы, возникающие относительно размеров группы дискордантных психозов, представлены в такой общей формулировке: какие состояния, среди отнесенных к ранней деменции или шизофрениям, предположительно содержат фундаментальную дискордантную сущность? Эти состояния многочисленны и разнородны, поскольку для Блейлера они начинаются кататонией и заканчиваются всеми хроническими делириями и большей частью острых случаев. Чтобы ясно сформулировать вопросы, которые должны быть изучены, мы выделим, при первом приближении, четыре клинических типа, реальность которых мне представляется неоспоримой, какими бы ни были предлагаемые трактовки. Далее мы дадим объяснения по этому поводу; чтобы сразу же внести ясность, скажем, что такими четырьмя вероятными подгруппами или, если угодно, даже просто возможными дискордантными психозами являются: 1) гебефренокататоническая группа; 2) шизоманическая и шизопраксическая группа; 3) шизофреническая группа больных с делирием (параноидная деменция) и 4) группа парафрений. Не очень-то пугайтесь этих различий и этих варварских вокабул, которые мы попытаемся далее обосновать. Но тут же возникает предварительный вопрос. Ранние деменции и шизофрении вытекают из совокупности везанических деменции. Однако мало-помалу установилась привычка относить к везаническим деменциям более или менее дементные состояния, которые завершают эволюцию некоторых маниакально-депрессивных приступов. Итак, пришло время спросить себя, действительно ли и в какой мере маниакально-депрессивные состояния должны быть интегрированы в дискордантные психозы? Вопрос, который может показаться странным, когда известно, насколько Крепелин углубил разрыв между тем, что он считал двумя самостоятельными аффекциями. Он покажется менее странным тем, кто захочет вспомнить, с одной стороны, что собственно периодические формы редки, а первоначальные описания Ж. — П. Фальре (Falret) (циркулярный психоз) и Baillarger (двуликое сумасшествие) исключали из этих случаев эволюцию к «дементной» бессвязности и значительным изменениям личности. Отныне можно спрашивать себя — ив этом, я полагаю, будет состоять смысл работы Руара, — в какой степени некоторые нетипичные формы, отнесенные при незаконном расширении понятия «циклотимия» к маниакально-депрессивной категории, не должны быть «породнены» с группой дискордантных психозов, если только они представляют везанические дементные формы. По моему мнению, вопрос должен быть поставлен именно относительно этих более поздних форм, уже давно исследованных Урштайном, который по их эволюции, абсурдному бреду, нарушениям поведения и бессвязности, казалось, установил различные состояния чистой маниакально-депрессивной эволюции, не влияющей на изменение ни интеллектуальных способностей, ни личности. Имеет ли в совокупности психозов, которые последовательно эволюционируют из состояний маниакального или меланхолического типа, место разделение на две части: одну, эволюционирующую, с сохранением умственного запаса и личности и глубинными нарушениями аффективной окраски, и вторую, при которой больные более или менее быстро достигают дискордантного состояния, психической анархии, сопровождаемую деперсонализацией, аутизмом, нарушениями поведения и бессвязностью?
Дата добавления: 2018-02-15; просмотров: 268; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!