III. Проблема церебральной локализации кататонии 5 страница
Мы не настаиваем на различных формах парафрении, которую он описывает (систематическая — аналог бреда Маньяна, экспансивная, конфабуляционная и фантастическая). Для Блейлера [2] же, напротив, все эти формы бреда входят в группу шизофрении. Даже создается впечатление (как мы уже говорили с Гиро буквально нынче, в 1926), что для профессора из Цюриха основной схемой его теории ранней деменции могли служить параноидные формы. Для Клода [3] случаи, подобные названным нами, не относятся ни к истинной ранней деменции, ни к паранойяльному бреду. Придерживаясь идей Крепелина, он считает, что следует противопоставить паранойяльному систематизированному бреду группу параноидных психозов, из которых лишь часть относится к ранней деменции, тогда как другая группа относится к психозам шизофреническим. К таким шизофреническим психозам мы относим ту особую форму парафрении, которую описал Крепелин, назвав ее экспансивной парафренией. Нам действительно кажется, что наше наблюдение достаточно хорошо представляет тот тип, который Крепелин описал под таким названием. Экспансивная парафрения, по Крепелину, проявляется в обильной бредовой активности (uppig) с амбициозными и мегаломаническими тенденциями на фоне аффективной экзальтации, при этом элементарные умственные функции не затронуты. Таковыми являются, по нашему мнению, основные черты нашей больной. МЕХАНИЗМ БРЕДА. Говоря об этом наблюдении, мы хотели бы еще раз подчеркнуть парадокс, приводящий в замешательство столь явным несоответствием целостности элементарных психических функций и абсурдности этой веры в чудесную власть, превращающую нашу больную в «Царицу Вселенной» и объект всех сил Зла, ожесточившихся против нее. Такой разрыв между бредом и, кстати сказать, правильной критикой, — вот то основное, давно известное, на что мы хотели бы обратить внимание еще раз, потому что оно дает нам повод задаться в данном конкретном случае вопросом: каким образом мы можем осознать его при нынешнем состоянии психиатрии. Не желая вдаваться во все детали многочисленных теорий о механизме бреда, удовлетворимся противопоставлением двух направлений мысли. Согласно первому способу взгляда на вещи бред возникает в результате развития глубинных аффективных тенденций субъекта, который создает в воображении и фантазии некий мир, в котором его желания и стремления находят то удовлетворение, которое не может обеспечить мир реальный. В таком случае бред рассматривается как более или менее отдаленный символ внутренних конфликтов, первое и приблизительное решение которых он представляет. Самая совершенная форма этой теории представлена психоанализом. Согласно второму способу бред представляется чудовищной пролиферацией мозга под названием «психический автоматизм», бредовая интуиция, бредовое воображение или еще, по Ясперсу, в виде примитивных бредовых переживаний. Все эти теории представляют одну и ту же картину бреда, которую можно резюмировать таким образом: сознание субъекта охвачено идеями, формами мысли, убеждениями, которые ему навязываются. Что касается нас, осмелься мы занять позицию в столь значительных дебатах, то нам кажется, что первая теория (теория непрерывности) недостаточно осмысливает оригинальный «патологический» характер подобной активности; эта концепция не способна объяснить то, что, в конечном итоге, направило ум на такой столь необычный путь. Естественно, теории разрыва целостности, каковой она сформулирована в упоминаемых нами концепциях, мы адресуем упрек в обратном, поскольку, принимая огромный разрыв между ментальностью субъекта и его бредом, она запрещает видеть отношения, которые тем не менее соединяют одно с другим. Действительно, мы настаивали на том, что нам представляется основным в механизме бредовой тенденции нашего больного: радостную и глубокую приверженность всей совокупности этих абсурдных идей, которые тем самым показывают, насколько они отвечают тенденциям личности [4]. Эта вторая концепция о происхождении бреда, чтобы удовлетворить нас, должна была бы утратить характер полной и непосредственной конструкции, которая как раз и была приписана бредовой идее, которая возникала бы, таким образом, как организованная полностью на основании случайных и механических факторов. Все это приводит нас к смешанной теории, которую мы вместе с тем считаем скорее критичной [5], чем эклектичной, и которая не противоречит блейлеровской концепции первичных и вторичных признаков. Несомненно, как первичные признаки существуют элементарные феномены, связанные с мозговыми нарушениями, но имеются гораздо более сложные вторичные признаки(бредовые идеи, галлюцинации) — результат как такого мозгового процесса, таки организации личности субъекта. В этом случае нас интересует вопрос: является бредовое убеждение своеобразным спонтанным и механическим развитием идеи либо оно представляет вымышленный продукт, который отражает тенденции, комплексы личности субъекта, кроющиеся в недостаточном контроле. Этот контроль, позволяющий нам оставаться в рамках объективности и логики, действительно предполагает умственную активность, осуществляемую в полной мере (высшие функции иерархии Жанэ). Церебральная недостаточность тогда вмешается, чтобы обусловить, но не создать это бредовое убеждение во всем объеме и со всей его структурой. Мы считаем, что более всего шансов приблизиться к тому, что происходит в действительности на примере таких феноменов, как интересующий нас случай, именно у сторонников последней гипотезы. Итак, допустим, что в мозгу нашего больного произошло нечто анормальное, необычное, но что это нечто само по себе неспособно снабдить нас полной теорией о бредовом убеждении. Как мы должны представлять себе этот «новый факт», который таким образом определяет развитие бреда? Для Блейлера первоначальным и основным было нарушение порядка ассоциаций, настоящий разрыв мысли, который позволял, таким образом, дать волю недостаточно сдерживаемым критическим контролем комплексам больных. Мы полагаем, что в случаях, подобных этому, отклонение мысли коренится в процессе иного порядка: первичная аффективная и рассеянная экзальтация, которая эффективно активизирует мысль и тенденции нашей больной и интерпретируется в бредовом значении, согласно комплексам больной (поиск компенсаций— тщеславие— возможны также эротические чувства). Но нам кажется, что сюда вмешивается механизм, несколько отличный от того, о котором упоминал Блейлер. Оказывается, некоторые первоначальные признаки обусловливают вторичное развитие бредовых идей, не сосуществуя с ними во времени. Действительно, кажется, что обострение, о котором мы упоминали и которое продолжается вплоть до того, что сама больная говорит, что ее разум восстановился, представляет нечто аналогичное этим первоначальным признакам, но которое, случись оно один раз, не препятствует развитию абсурдных убеждений, воодушевляемых их собственным порывом, но выделяемых еще этим умственным возбуждением, столь примечательным в нашем наблюдении. Если мы попытаемся воссоздать картину механизма бреда в этом конкретном случае экспансивной парафрении (шизофренический паранойяльный психоз), то его происхождение покажется нам связанным: 1) с обостренным состоянием с нарушением сознания, ониризмом и беспокойством; 2) продолжительным состоянием аффективной экзальтации. Нам кажется, что весь набор бредовых идей (а под ними мы понимаем физические и кинестезические галлюцинации больной) привит на эти элементарные феномены и что он выражает стремления больной согласно механизму компенсации (неудовлетворение, комплекс неполноценности, тщеславие). Мы предполагаем, что случаи такого рода отличаются от истинных параноидных деменций, в которых комплексный механизм Блейлера играет основную роль и первичные признаки — порядка умственного вырождения, тогда как в нашем случае речь идет преимущественно об аффективных нарушениях. ПРИМЕЧАНИЯ 1. Kraepelin. Psychiatric, 1913. Том III, с. 972-1022. 2. Bleuler. Dementia praecox oder gruppe des Schizophrenien. Vienne, 1911. 3. Claude. Les psychoses paranoides. Encephale, 1925, c. 136-150. 4. Можно бы также отметить, что для нее роль Зла играет Коммунизм, тем более явно, что он представляет для этой больной скромного достатка угрозу, которая подвергает опасности сделанные ее отцом сбережения, которые она считает (по ее собственным словам) главными для своей жизни, на что ее недуг заставляет смотреть с опасением. 5. На самом деле нам кажется, что она может оправдаться концепцией церебральной активности и организацией физической личности. III. 1933. Галлюцинаторные состояния шизофренического типа при эпидемическом хроническом энцефалите и проблема галлюцинаций (сов Шизофрения Эй, Анри Это исследование является продолжением наших более ранних работ и, в частности, работы о галлюцинаторных энцефалических состояниях [1]. В этой последней работе мы раскрыли, что хронический энцефалит долгое время после возникновения вызывал галлюцинаторные состояния, костяк которых составляют некоторые связанные с галлюцинациями и галлюцинаторные состояния. Нам кажется, что бредовые идеи, которые наблюдают и ранжируют, как правило, под очень общим, слишком общим названием галлюцинаторного психоза, бывают двух типов: либо эпизодические бредовые идеи галлюцинаторного типа, либо бредовые идеи воздействия хронического характера, связи которых с галлюцинаторными состояниями внешнего действия мы стремились продемонстрировать. В связи с этими галлюцинаторными хроническими психозами энцефалитного происхождения мы должны поставить перед собой вопрос о знании аналогий и взаимосвязей, которые они поддерживают с шизофреническими состояниями. I. Параноидные постэнцефалические состояния в связи с ранней деменцией и шизофреническими состояниями Внимание психиатров в течение десяти лет привлекали взаимосвязи психических нарушений при хроническом энцефалите и синдромов, объединяемых, как правило, под названием ранней деменции. Вопрос был значительно углублен в Германии и Швейцарии (Штек (Stek), Майер-Гросс (Mayer-Gross)). В соответствии с точкой зрения, выраженной одним из нас (Клодом) в целой серии работ, в группе состояний, классифицированных во Франции как ранняя деменция, а за границей — шизофрения, следует различать две большие категории клинических случаев: 1) те, которые проявляются с прогрессирующей бредовой эволюцией, зачастую быстро, в сопровождении особого двигательного синдрома (отличия которых от синдрома Паркинсона показали Клод и Барюк. Наиболее часто поражает гебефренокататоническую форму ранняя деменция морелевского типа); 2) те, при которых проявляются нарушения мысли и поведения, исследованные Блейлером под названием шизофрении, и которые в силу несогласного, изменчивого, капризного характера и более или менее циклической эволюции кажутся связанными с функциональным расстройством, проявляющимся главным образом в бредовой активности аутистического типа. Разделение таких состояний на две большие категории означает, что проблема параноидных форм летаргического энцефалита в их связи с группой ранних деменции возникает почти исключительно вместе с шизофреническими состояниями, которые как раз и проявляют подобные параноидные формы. Значительный вклад в решение этого вопроса внес Штек, нам же не остается ничего лучшего, чем по его работам ознакомить с состоянием вопроса французских читателей, которым зарубежные исследования известны мало. Сразу же скажем, что Штек решительно выступает против аналогии, присущей двум сериям бреда — постэнцефалитной и шизофренической. Этому вопросу целиком посвящена его вторая работа об энцефалитных психозах (1927). Штайнер (Steiner) в 1922 году указывает как на основное различие двух состояний на тот факт, что при постэнцефалитных психозах больной более тесно связан с окружающим. Лейзер (Leyser) (1925) настаивает на факте, что личность больного не трансформируется. Наблюдение, которое он описывает (и где четко указано галлюцинаторное состояние), также свидетельствует об определенных сомнениях убедительности бреда. Балинт (Balint) (1925) отмечает, что больной не всегда является жертвой своих фантазмов. Нейштадт (Neustadt) (1927) видит важный элемент диагностики в аффективности больных, которые, «прилипнув» к окружающему, зачастую являются эдакими «липучками» (что как раз и отмечал у нас Менгес, называя это неизменной навязчивостью постэнцефалитиков). Для Бюргера и Майер-Гросса (1926), напротив, аналогии между этими бредами существенны. Напомним, кстати, об интересных исследованиях галлюцинаторных состояний Майер-Гросса. Уилкенс (1925) и Trunk (1925) также опубликовали наблюдения, где аналогии кажутся столь значительными, что можно задаться вопросом (Штек), не идет ли речь об энцефалите у больного, страдающего ранней деменцией. Для Штека (1927 и 1931) наиболее существенными чертами, отличающими эти параноидные бреды от шизофренических состояний, являются сомнения в убедительности бреда, навязчивая, «клейкая» аффективность, отсутствие изменения личности и контакт с окружающим. Однако он отмечает аналогию, каковой является архаическая, «волшебная» ментальность, которую часто встречаем в структуре параноидных идей. Леонгард (о трудах которого мы станем говорить и далее, в связи с его работой 1930 года), в свою очередь, в 1932 году настаивал на различиях, разграничивающих галлюцинаторные психозы при энцефалите и шизофрении. Он излагает клиническую истории одной больной, родившейся в 1899 году, у которой в 1918 году проявился типичный энцефалит. С 1925 года развился комплексный неврологический синдром с нарушениями конвергенции, миоклонией, легким левосторонним гипертонусом. 1929 год, мистические идеи, она хочет уйти в монастырь. Не поддающиеся лечению нарушения сна. Боли в мышцах. В то же время появляется синдром воздействия, «плод мистерии». Ночные галлюцинаторные картины, «куда живее сновидений, даже более живые, чем реальность». «Это, — говорит она, — ни сон, ни явь». Таким образом, нарушения развиваются обычным образом, как мы и говорили. Автор указывает, «что в данном случае распада личности (Personnlichkeitszerfall) не происходит». Второе наблюдение очень длительное: оно касается больного с фантастическим параноидальным бредом, таким, о котором мы упоминали [2], у этого больного также наблюдался весь набор фантазмов галлюцинаторного типа, смешанного с другими галлюцинациями. Это также картины, напоминающие сон, но более четкие и живые. Он приводит очень обстоятельные подробности. Он «испытывал» это, как ощущают реальность. Такие феномены появлялись главным образом ночью и, в частности, в гипнагогической фазе. Доказательство, с помощью которого подобный бред отличается от шизофренического параноидного бреда, в том, что онирические нарушения выступают на первый план. Именно в таком значении, по Леонгарду, эти бреды особенно приближаются к галлюцинаторным и бредовым состояниям у больных, страдающих алкоголизмом. Возможно, именно поэтому их можно приблизить (Domarus) к параноидным состояниям, наблюдаемым при параноидальных формах общего паралича или прогрессивного паралича, который лечат с помощью малариальной терапии. Но существует еще один вопрос, который, по нашему мнению, весьма далек от разрешения: отличаются ли коренным образом от этих состояний шизофренические бреды, в которых Крепелин и Блейлер отметили аналогии с нарушениями мысли во сне. У нас была возможность наблюдать больную, эволюция и характер бреда которой с наибольшей ясностью поставили вопрос аналогии бредовых состояний постэнцефалитного параноидного типа и шизофренических состояний. Наблюдение этой больной опубликовали Анри Эй и Жак Лакан. Нам кажется, что оно представляет определенный интерес, поэтому и воспроизводим его здесь. Е., 27 лет, поступила в отделение 22 июня 1930 года. Жительница прирейнской зоны, замужем за младшим офицером — французом, г-ном Д. Наследственный анамнез: отец нервный, страдающий алкоголизмом, мать «раздражительная», сестра с меланхолическими наклонностями. Личный анамнез: переболела гриппом в 1918 году («Schlafgrippe», как сказано в медицинской карточке), когда ей было 16 лет. В 1920 году познакомилась со своим будущим мужем, вышла замуж и родила 4 детей. Начало психических нарушений: будучи долгие годы фригидной, она была очень нежной, очень мягкой. С конца 1920 года увлекается астрологией. С ее помощью попыталась вернуть одного из давних друзей. В 1927 году обращалась к гадалкам и астрологам по поводу наследства, которое действительно должна была получить. Бредовые идеи развились в июле 1928 года. Она говорила, что все ее хотели. Ее муж отмечает, «что она грезила в полудреме». Однажды выплыла на лодке по Рейну; предприняла попытку самоубийства. Была помещена в Маревилъ в апреле 1929 года. В медицинском заключении упоминается об идеях воздействия и преследования, ощущениях необычности, иллюзии двойника ее мужа. Во время пребывания в лечебнице с апреля 1929 по май 1930 года подтвердился диагноз ранней деменции: чередование состояний спутанности сознания с крайним возбуждением и ступора, беспричинные смех и слезы. В мае 1930 года ее перевели в клинику Henri Rousselle, где впервые был установлен диагноз односторонний паркинсонизм. Тогда отметили ригидность лица, прекращение автоматического балансирования правой руки и возможность связать этот синдром ригидности по такому незаметному признаку с энцефалитическим эпизодом 1918 года. В психическом статусе: кинестезические галлюцинации, запутанные, бессвязные мысли, мысли о воздействии и изменении тела. Помрачение сознания. Оппозиция (т. е. сопротивление навязанному движению) — с перерывами. II. Наблюдение в отделении 1) Случай. Поведение. Больная на постельном режиме, находится в своей палате. Пребывает в состоянии постоянных галлюцинаторных сновидений. Временами проявляет резкую импульсивность, приступы гнева (неоднократно била санитарок). 2) Бред. «Это клиника по омоложению, три столетия тому назад я часто приезжала сюда. Я бывала здесь с Жозефом Холмсом, парижским детективом, навещавшим меня время от времени. Он проходит сквозь стену. В Маревиле лечили от старения. Но всякий раз, когда мне вырывали зуб, я становилась моложе. В Маревиле была мадмуазель X., это машинистка Арсена Люпена, она взяла мое имя. Я, должно быть, была воспитана во Франции, но на мое место кого-то прислали. Я аристократка. Вот, взгляните на мою руку, ясно видно, что на линиях написано A. D. L. P. S. (sic). Почему говорят об аристократах, о д-ре Ланле, Гислене? Это семейные встречи. Мне кажется, что над нами немного посмеивается г-н Люпен. Все это правда. Я была в клинике старости. В Майянсе или Майенне, эти края так похожи. Во всех странах полным-полно Анн X. В Испании возле Мадрида есть Гюгенхайм. Я потеряла родителей четыре века тому назад. В прошлом столетии я была брюнеткой, но потом волосы стали светлыми. Я упала в Апен. У меня был сиреневый халат, второй раз я упала здесь. После омоложения я никогда не становилась младше четырех лет и двух месяцев. Я жила здесь, в доме no-соседству, на втором этаже, в Гугенхайме, как всегда во Франции. Я блондинка как Марта Дют… (ее дочь). Меня спросила, были ли у меня дети, я родила четверых; во время рождения мальчиков я потеряла много крови. Но всегда говорят, что на бумаге количество детей: ноль. Снова этот несчастный зуб, который мне вырвали. Мне его вырывают, затем дают билетики. Только я ходила в школу, но не обращала внимания, выбросила билетик. У меня на руке снова написано Pulaz на африканском языке. Это как анишо. В каждой стране одни и те же люди. Я вижу их внутренним взором. Всегда кто-нибудь стоит позади меня. Они говорят в стене. Это очень высокая стена. Потом они выходят. Там д-р Мэтр, из Майянса. Я собственными глазами видела все, что находится в моем теле. Это очень просто, видно все, что есть внутри. Теперь вы слышали, она только что сказала, что мне нужно решиться. Самое время выйти замуж… Медсестры делают смешные жесты. Ночью они приходят, чтобы улечься на меня. Грязно…» Характер бреда. Наслоения без рационального построения. Группы организованных воспоминаний или воображаемых сцен, часто драматических: ее несколько раз ударили молотком, она упала в воду, она бросила билет в ручей (сцены галлюцинаторного характера). Безразличие к рациональным категориям (изменения личности, времени, пространства).
Дата добавления: 2018-02-15; просмотров: 239; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!