III. Проблема церебральной локализации кататонии 6 страница
Характер мысли. 1) Чередование реальности. Галлюцинации. Она видит мертвые головы в своей палате (различает пятна от пальцев на стене, которые действительно имеют такой вид). Ей советуют слушать, она слышит, как говорят. Голоса говорят о «том, на что она смотрит внутренним взором». Путаница воспоминаний, прочитанного, искаженного придуманного. «Все реально, — говорит она. — Все со мной происходит постоянно. При моем внутреннем взоре видно все. Когда я читаю то, о чем думаю, то действительно все вижу.» 2) Символика. Примеры: «Я умерла в 1929 году» (дата помещения в клинику). На бумаге количество детей: ноль (чтобы сообщить, что у нее больше нет детей). Она проводит аналогию между Майянсом и Майенной, заявляет, что пейзажи этих двух районов одинаковы. III. Аффективность 1) Доверие. Расширение. «Я очень сильная, у меня много пистолетов, это ничего мне не сделало. Если мне перерубят шею, она срастется снова. Я не могу умереть. Это невозможно. Меня ударили.» 2) Эйфория. Блаженное состояние. «Мне здесь очень хорошо. Я чувствую себя очень хорошо.» 3) Абсолютное безразличие к детям. В этой области совершенное спокойствие. Она ни разу не поинтересовалась, были ли известия от мужа. Мы ей говорим: «Вы знаете, что ваша дочь Марта очень тяжело больна?» Она в удивлении останавливается и говорит: «Это досадно, мне никогда ничего не говорили. Я об этом не знала». Через несколько секунд возвращается к своим рассуждениям с совершенным спокойствием. Ни на миг не задумалась, чтобы попросить уточнений. Второй раз, десять минут спустя, мы говорим ей: «Ваша дочь не только очень тяжело больна, она умерла». Она останавливается, удивленная, как если бы ей ничего не говорили, и невозмутимо возвращается к тому, о чем только что говорила. 4) Сексуальность. «При связях я оставалась в кровати мертвой, ничего не чувствовала. Только я могу достичь». (По ее словам) страдает от посягательств со стороны санитарок. Ее настоящий муж слишком стар. Позже его сменили. Ее эротизм очевиден из слов и поведения. IV. Интеллектуальный запас По результатам различных опытов бредовая активность серьезно затрудняет суждение. 1) Память. Жалуется на нарушения памяти. Говорит, что не может вспомнить что-то. Вместе с тем результат тестов по фиксации и узнаванию удовлетворителен. 2) Внимание. Очень хороший результат по тесту «зачеркнутой буквы «а». 3) Умственные операции. При постановке сложных вопросов или задачи, требующей некоторого обдумывания, ей редко удается дать удовлетворительный ответ. Достаточно хорошо справляется со сложностями, но несколько теряется, делая умозаключения. Так, во фразе: «Что для школьника лучше — когда школьные часы отстают или спешат?» она не делает различия между приходом и уходом: «Когда нужно уйти — если спешишь, то лучше, чтобы время шло скорее, чтобы часы шли скорее». Но ответ дан нечетко. Она сбивается и не предпринимает достаточного усилия. 4) Ход мыслей. Фразы сбивчивые. Предложения не выстраиваются. Отмечают путаницу, отклонения, неожиданные «преграды». Она резко теряется в изложении объяснений: «Уже и не знаю, о чем я». В основном она не замечает этого и постоянно соскальзывает на самые удаленные темы. Так, она хочет построить фразу с двумя словами: страх и дверь. Она излагает мысль о двери, которая заставляет вздрагивать, когда ею резко хлопают, закрывая, и говорит: «Когда я хотела выйти, был ветер, я открыла дверь, потом ветер свалил меня с ног. Но я сильная, со мной ничего не случилось и т. д.». Она потеряла опору и уже не знала, о чем хотела сказать. 5) Ориентация. Довольно верная. Верно оценивает продолжительность пребывания и дату. Но говорит об этом в прошедшем времени, как если бы оно было «очень давно», определяет «многими столетиями по 30 лет каждое». Таким образом, налицо несоответствие в выполнении элементарных функций. Отмечаются значительные нарушения хода мысли (соскальзывания, остановки). Умственный синтез, умственное усилие не совсем эффективны. Как правило, ее мысль более низкого уровня: наслоение воспоминаний, конструкции галлюцинаторного характера, неспособность отделить в целом реальное от вымышленного. V. Синдром Паркинсона Ограничение конвергенции глазных яблок. Гипертония, выраженная справа, менее выраженная слева (сниженное свободное раскачивание руки справа, адиадохокинез вследствие мышечной ригидности, чрезмерное развитие рефлексов положения (феномен зубчатого колеса). Ни пирамидальных признаков, ни трофических нарушений. Правая половина лица неподвижная и инертная. Спинномозговая жидкость нормальная. Азотемия 0,20. Менструации регулярные. 4 октября 1930 года. Заражение малярией (малярия не сифилитического штамма). Резкое повышение температуры наблюдалось всего 4 раза, понижалась она критически. Обильные, изменчивые и бессвязные бредовые идеи, особенно на тему мании величия. 9 октября. Более спокойная. Активные слуховые галлюцинации на немецком языке. 75 ноября. Инокуляция двумя каплями яда кобры: слабая местная реакция без общих феноменов. Психическое состояние без видимых изменений. Это терапевтическое средство было безрезультатно введено 6 раз. В августе 1931 года больной было сделано переливание крови без изменения как умственного, так и паркинсоновского состояния. По поводу наблюдений Уилкенса и Trunka Штек выдвинул гипотезу, в которой речь шла, возможно, о субъектах с шизофреническими тенденциями или шизофренической наследственностью. До энцефалита наша больная была совершенно здорова. Что до наследственных анамнезов, которые нам удалось проследить до второго предшествующего поколения, то нужно отметить лишь, что сестра больной «характеризуется наклонностями к меланхолии», тогда как она сама была веселой и живой. Анамнез со стороны отца: отец умер больным, страдающим алкоголизмом, был нервным и вспыльчивым, сам сын отца, страдающего алкоголизмом, других нервных предков не было. Анамнез со стороны матери: среди ее дедушек, бабушек и двоюродных бабушек и дедушек отмечают только одну двоюродную бабушку, у чьей дочери были «психические нарушения, которые прошли после путешествия». Таким образом, если трактовать — что так легко в подобного рода исследованиях — все аномалии в шизофреническом направлении, то мы не считаем, что у нас есть основания говорить о шизофреническом наследстве этой больной. Если бы мы позволили себе вывод, то лишь для того, чтобы сказать, что энцефалит может реализовать состояния, при которых разница между ними и параноидными шизофреническими состояниями не видна. Между тем мы считаем, что после работ Штека вопрос остался в подвешенном состоянии и заслуживает того, чтобы быть тщательно изученным нами. Нам кажется, что бурный спор психиатров по этому поводу разгорелся из-за того, что одни защищают или считают, что защищают «органическую» природу шизофрении, а другие — «психогенную» природу этой психопатической формы. С этой точки зрения очень значима дискуссия между Морсье (Morsier) и Штеком. Если считают — а это как раз наш случай, что в таких крайних терминах вопрос ставить не следует (что мы наблюдаем постоянно), то основная причина, по которой занимают определенную позицию в дискуссии, присоединяясь к одной из двух научных тенденций, вытекает именно из этого факта и может позволить большую объективность. При опоре только на факты нам кажется, даже при самой широкой информированности, что лежащим в основе определенных шизофренических эволюции можно считать энцефалит, впрочем, и многие другие инфекции или интоксикации. II. Исследование психосенсорных явлений энцефалита и проблема галлюцинаций В предыдущих исследованиях психосенсорных явлений мы продемонстрировали, что они находятся в тесной связи со всей совокупностью симптомов, а галлюцинация в чистом, простом, первоначальном виде не встречается без нарушения сознания (если угодно, мозговой деятельности), всего лишь выражением чего она и есть. Некоторые авторы попались в ловушку фактов из-за того, что между различными «галлюцинаторными состояниями» были сделаны определенные капитальные разграничения. На самом же деле следует отличать галлюцинацию от галлюциноза, который действительно предстает, в силу простоты признаков и из-за так называемой изолированности, совершенно иным значительным нарушением психической деятельности, откуда его в корне противоречивое свойство быть сознательной «галлюцинацией»! Из-за того, что синдром содержит какую-то часть минимальной ошибки, он играет в психических состояниях всего лишь роль питания. Кстати, стоит задаться вопросом, не демонстрируют ли сохраняющие сознание субъекты с галлюцинаторным синдромом, невзирая на видимость, глубинные нарушения их физической деятельности (это случай доброго числа параноидных психически больных) или не является ли то, что они демонстрируют как галлюцинации (голоса, зрительные галлюцинации, кинестезические нарушения), феноменами «психологического» автоматизма, «интегрированного» в смысл бреда внешним действием, то есть того, чего они чувствуют себя лишенными. Важно также рассмотреть некоторые собственно галлюцинаторные, но, по-видимому, изолированные феномены, такие как последствие глубокого, пусть и временного, нарушения функций восприятия [3]. В массе фактов, общеизвестных в ежедневной клинике под названием «галлюцинации», мы должны делать обязательные для патогенной теории различия психосенсорных нарушений. Таким образом, мы приходим к изолированию галлюцинаций как феноменов максимальной объективизации в реальности (включающее как следствие уверенность в реальности галлюцинаторного объекта); иллюзий как феноменов деформации восприятия реальных объектов; галлюцинозов или чистых, четко выраженных чувственных форм, внешних по отношению к объекту, но лишенных реальности, и физических псевдогаллюцинаций или феноменов необычности психической деятельности (образы, мысли, внутренняя речь). Исследование психосенсорных явлений энцефалита (которые часто проявляются, мы настаиваем на этом, в феноменах, названных Лермиттом (J. Lermitte) «педункулярным галлюцинозом» 1б и в феноменах, возникающих при интоксикации мескалином [4]) дают нам основание дополнить описание галлюцинаторных состояний и добавить к тем, которые мы уже рассматривали до сих пор, группу феноменов, которые зачастую путают с физическими псевдогаллюцинациями или галлюцинозами. Леонгард опубликовал (1930) любопытное наблюдение. Речь шла о молодой женщине 38 лет, одиноко жившей в нищете и расставшейся со своим мужем. В 1920 году она перенесла энцефалит. В последующие годы развился паркинсоновский синдром со спазмами глазовращающей мышцы. В феврале 1930 с ней случились ночные приступы галлюцинаций. Она видела людей, одетых в белое и черное, которые говорили с ней, приказывали ей покончить жизнь самоубийством. Они вонзали ей иголки в руку. Она видела животных, ощущала, как ее царапают и кусают крысы (похоже на описание галлюцинаторных состояний, о которых мы столько говорили). Это был, говорит больная, «гипнотический сон». По пробуждении она прекрасно осознавала, что это не было реальностью. 15 марта 1930 года она поступила в клинику. Тогда отметили состояние ночной тревоги с необычным ощущением. У нее было впечатление, что она увеличивается, что у нее большущая голова, очень длинные зубы. Она проявляла типичное галлюцинаторное состояние. Рассказывала, что однажды видела во сне гигантскую змею в небе. В рождественскую ночь она испытала состояние такого же типа, но тогда, говорит она, это был настоящий сон. То же, что она испытывает теперь, напротив, отлично от «настоящего сна». Это гипнотический сон, в котором образы более четкие, более живые. Конечно, это был не сон. Такое состояние возобновлялось у этой больной в полусне. Никогда в состоянии бодрствования не наблюдалось ничего подобного. Каждый вечер повторялись те же феномены. 6 апреля 1930 года, находясь под действием атропина-скополамина, она уже не впала в «гипнотический сон». Кстати, она не верила, что эти гипнотические сны прекратились под действием лекарств, она считала, что просто ее муж — с которым она рассталась и который гипнотизирует ее — не может добраться до нее из другой палаты. Отметим в такой связи бред воздействия, для нас соответствующий этим галлюцинаторным состояниям внешнего воздействия. Взамен же подчеркнем забавный феномен: если ей предлагают посмотреть в пустой стакан, то она «видит» уйму зрительных картин, живых, но нереальных. Речь идет о зрительных иллюзиях, очень эстетических, очень красочных сферах, обликах, которые преобразовываются, увеличиваются, постоянно меняют форму и цвет. 18 августа прекращают вводить скополамин-атропин, и гипнотические сны возобновляются. Нам кажется, что такое наблюдение вместе с набором фактов, которые мы только что изучали, представляет значительный интерес. Оно действительно помогает трактовать галлюцинаторные явления с помощью теории функционального расстройства, которую отныне мы постараемся противопоставлять механической теории. Прежде уточним, какое место в совокупности психосенсорных явлений должны занимать эти феномены, соответствующие «гипнотическому сну», галлюцинаторным состояниям внешнего действия. Речь идет особенно о феноменах зрительных, сопровождаемых голосами и кинестезическими нарушениями. За исключением некоторых моментов или в некоторых редких случаях (которые соответствуют состояниям истинного ониризма) все эти образы, фантазмы являются полуобъективностью. Если мы примем идеи Карла Шнайдера [5], который различал не только внутреннее пространство (Ясперс), где перемещаются наши представления, и пространство внешнее (мир предметов), но пространство собственное (которое включает внутреннее пространство и то, что Гиро называет нашими «чувственными щитами») и пространство чужое, то мы могли бы сказать, что эти феномены происходят во внутреннем и чужом пространстве, не выявляя между тем признаков общей реальности. Это как кино, как картины, которые показывают, голоса нереальные, посторонние. Все внешнее и вымышленное. Как мы считаем, именно в этом — важные черты, присущие таким феноменам. Но в то же время существуют иллюзии, деформации объектов, ощущение необычности своей собственной личности. Все эти феномены представляются как связанные с этими чувствами трансформации личности больного. Они проектируются вне субъекта, но испытываются еще как связанные с внутренними превращениями субъекта (чувство, что тебя гипнотизируют, что ты предмет опыта и т. д.). Такие феномены заслуживают, как мы считаем, особого наименования, мы предлагаем— «зрительные или слуховые фантазмы». Эти фантазмы отличаются от галлюцинаций отсутствием полной реальности, данной им в силу искусственности их характера; она отличаются от галлюцинозов (и здесь уточним понятие галлюциноза, которое в наших первых исследованиях было несколько неточным) в том смысле, что галлюцинозы испытаны, «пережиты» на границе внутреннего пространства (глазами, ушами). Они отличаются от псевдогаллюцинаций физических и, в особенности, апперцептивных самопредставлений потому, что последние испытаны как внутренние, как образы или голоса внутри. Но самые главные из отличающих их черт следует, как всегда, отыскивать в «контексте» психическом. Отличает эти феномены именно то психическое состояние, которому они соответствуют. 1) Подлинные галлюцинации наблюдаются, главным образом, при связанных с галлюцинациями или тревожных состояниях, когда, по словам Жанэ, уверенность становится утверждающей, имеет место полное смешение мира представлений и аффектов с объективным миром, либо, более точно, один замещает другой. Зачастую они неразрывно связаны с внешними иллюзиями для того, чтобы создать галлюцинаторный мир, типичными примерами которого являются некоторые бреды и сны. Некоторые такие галлюцинации представляются связанными с этими отдельными психолептическими состояниями. 2) Внешние иллюзии—- это такие деформации, субъект которых является в большей или меньшей степени обманутым. С такой точки зрения они приближаются к объективной конструкции истинных галлюцинаций, от которых их зачастую довольно сложно отличить (сны, вызванные реальными восприятиями, смешение голосов галлюцинаторных и голосов реальных, но услышанных в искаженном виде). 3) Галлюцинозы наблюдаются у здравомыслящих, сознательных индивидуумов, критичность которых неизменна. Они представляют собой наиболее «чувственные», наиболее «возвышенные», наиболее обобщенные феномены. Именно к этой патологии, в частности, обращается Мург в своей замечательной работе. 4) Что же до фантазмов, то они наблюдаются при галлюцинаторных состояниях внешнего воздействия, в большей или меньшей мере осложненных психическими псевдогаллюцинациями и иллюзиями. Часто они наблюдаются ночью. Вместе с тем иногда они составляют неотъемлемую часть бредов в хронической эволюции, чаще всего параноидного типа, сопровождаются деперсонализацией и чувством воздействия. 5) Психические псевдогаллюцинации наблюдаются при некоторых состояниях, связь которых с навязчивыми состояниями (ясность сознания, чувство необычности «внутреннего мира») мы подчеркнули в последней работе. Наиболее часто они явно интегрируют в «бреды воздействия». Механическая теория, известная под названием психического автоматизма (от которой ее автор Клерамбо отказался), резюмируется в двух предложениях: 1) различные состояния, при которых встречают эти психосенсорные явления (бреды, тревожные состояния, чувство воздействия), зависят от этих феноменов, самих по себе первичных; 2) эти различные феномены, изолированные таким образом от контекста, являются нейтральными творениями (типа того, что мы называем «галлюцинозом»). Двойное следствие этой теории — порождение бреда галлюцинаторных феноменов и представление этих феноменов как продуктов чисто механических, чудесным образом возникших при мозговом возбуждении, то есть без связи (или же вторичной и заимствованной) с личностью субъекта. Мы и мечтать не можем о представлении здесь полной критики этой концепции. Перед тем как начать систематические и полноценные исследования, мы делали это неоднократно и относительно различных аспектов. Довольно подчеркнуть, как сложно подобной теории представить иллюзии или бред феноменов, которые (вместе с тем переполненные иллюзиями и бредом) рассматриваются как не содержащие их, и до какого парадокса доходят, предлагая теорию психосенсорных явлений, которые исключают их уже на основании самой материи, из которой они состоят: личность, совокупность воспоминаний, стремления, из которых складывается ментальность больного. Откуда вытекает необходимость противопоставить ему более обширную и доступную теорию расстройства перцептивных функций. Мы считаем, что жизнь больного следует рассматривать во всей совокупности, полностью задействованной на выполнение различных функций, обеспечивающих адаптацию нашего действия к реальности в настоящий момент и фундаментальное отличие нашей личности от мира предметов. Совокупность этих психических функций составляет бесконечно сложные деяния, такие как восприятие, память и т. д. Эти различные функции могут подвергаться распаду, как, например, сон, при котором бодрствующая мысль оказывается в состоянии сна. Подобный распад может быть обусловлен токсическими или инфекционными физиологическими условиями (к примеру, мескалин, летаргический энцефалит). Наблюдение Леонгарда, демонстрируя нам регрессию такого распада под влиянием лечения, проверяет в нем гипотетическое обоснование. На самом деле мы можем, обращаясь к различным нарушениям, отражением которых являются психо-сенсорные феномены, рассмотреть, что расстройство функций возникает в этих феноменах приблизительно таким образом: 1) феномены иллюзий (деформации, при которых больной не обманут). К этому же следует отнести внутренние иллюзии (галлюцинозы) и внешние иллюзии типа вымышленных построений, парейдолии, наблюдаемые (один из нас испытал на себе) на первых стадиях интоксикации мескалином; 2) феномены необычности «внутреннего мира» (физические псевдогаллюцинозы). Психические изображения живые и неукротимые. Наплыв мыслей. Красочное воображение. Вдохновение. Необычность своих собственных мыслей, внутренней речи и т. д.; 3) фантасмагорические феномены с полуобъективностью, чувство искусственности и воздействия, впечатление, что они связаны с тем нарушением, которому подвержен субъект;
Дата добавления: 2018-02-15; просмотров: 243; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!