III. Проблема церебральной локализации кататонии 9 страница
Таков первый вопрос. Теперь обсудим тот пункт, о котором шли и еще будут идти дебаты: речь идет о связи гебефренокататонических состояний с группой дискордантных психозов. Мы говорили, что наиболее классические типы клинических форм, описанные под названием Р. Д. или шизофрении, условно составляют четыре группы. Рассмотрим две первые — именно они являются предметом изучаемой проблемы. Некоторые больные страдают двигательными нарушениями и проявляют значительное снижение психической активности. Состояния ступора, кризисов возбуждения довольно быстро завершаются состоянием чисто растительной жизни. У таких объектов наблюдают контрактуры, стереотипы, каталепсию, большое количество психических нарушений. Привычная поза — в согнутом виде (flexio), общая инертность, манерность и кахексия — вот наиболее типичные конечные черты. Такова картина гебефренокататонии. Другие больные — негативисты, вспыльчивые, раздражительные, импульсивные. Стереотипные жесты, импульсивность, проявление сопротивления, отказ от пищи, неразговорчивость, причудливость, шаловливость, гнев — таковы их основные проявления. К примеру, поступками и словами демонстрируют парадоксальные чувства и бредовые идеи. Такова клиническая форма (особо изучавшаяся в острых проявлениях под названием шизоманических состояний Клодом, Борелем, Робеном), которую, возможно, можно было выделить для ясности изложения как шизопраксическую форму дискордантных психозов. Проблему очень верно поставил Клод и его школа, и она действенна там, где несостоятельны общие концепции, о которых мы говорили выше. Для этих авторов между указанными двумя категориями фактов существует глубокое различие, именно то, что в их глазах отделяет раннюю деменцию от собственно шизофрении. На миг остановимся на этом деликатном моменте. Понятие ранней деменции, вопреки эволюции идей, вопреки исследованиям самого Крепелина, Блейлера, Клода и др., по-прежнему относят к понятию гебефренокататонии, то есть к первому изначальному критерию группы. Вот почему (поскольку кажется, что устранить эту связь, присущую двум концепциям довольно сложно) мне представляется необходимым отказаться от такого обозначения. Есть риск, что оно слишком влияет на саму концепцию болезни. После разрешения такого чисто вербального вопроса проблема кажется более ясной. В то время как, называя гебефренокататонию «ранней деменцией», мы невольно берем на себя обязательство более или менее радикально выделять дискордантные или шизофренические психозы в отдельную группу — что разрешает проблему с момента ее постановки, с того момента, когда стали считать, что существует группа дискордантных психозов с шизофреническим ядром, вопрос по-прежнему заключается (вплоть до подтверждения фактами) в том, чтобы знать, содержит ли такое дискордантное ядро гебефренокататоническая группа. Так, при верно поставленной проблеме для ее решения можно использовать уже проведенные исследования, в которых акцентировался дискордантный аспект интрапсихической атаксии гебефренокататонии с тем, чтобы приблизить ее к центральной группе. Но внесем ясность: признанное сродство различных видов дискордантного сумасшествия и гебефренокататонии не означает, что речь идет о том, чтобы приписать этой клинической форме психогенетическую природу, что это означает всего-навсего, что и здесь — пусть в меньшей степени — наличествует некоторый разрыв между процессом и его клиническим выражением. Как бы то ни было и к каким бы выводам не пришли в результате последующих наблюдений и исследований, выводам о том, что в одном клиническом виде существуют различные симптомы и эволюция форм, вероятно, смежных, и которые мы только что противопоставляли: гебефренокататония и шизопраксическая форма дискордантных психозов, и что на этом основании самое время спросить себя: должна или не должна гебефренокататония входить в группу дискордантных психозов? [11]. Таков второй вопрос. В связи с двумя первыми подгруппами мы только что рассмотрели вопрос их взаимной автономности. То же сомнение должно возникать и по поводу двух других. Ось группы дискордантных психозов составляет параноидная деменция или делирантная шизофрения: таков общий смысл эволюции идей, каким мы его только что рассмотрели. Ее клиническая картина хорошо известна: параноидный делирий с формой воздействия, ипохондрическими идеями и телесными изменениями, психическими и психомоторными галлюцинациями, эволюционизирующими к монологам и вербальной бессвязности с неологизмами, смеси слов, шизофазии — таковы основные ее семиологические черты. От этой подгруппы отличается подгруппа парафрений. Известно, каким сомнениям она подвергала такого великого клинициста, каким был Крепелин, который поочередно то исключал, то включал ее вновь в категорию ранней деменции. Я думаю, что французская школа слишком верна группе паранойи (то есть систематизированным бредам преследования, воздействия, амбиций или эротический, которые развиваются, не затрагивая целостности ментального запаса, и чье постепенное развитие находится в очень тесной связи понимания с совокупностью тенденций личности), чтобы опасаться, что она впадет, как Блейлер и немецкая школа, в заблуждение — смешать ее с группой парафрений. Место последних, как мне кажется, между паранойяльными психозами и состояниями параноидной деменции. Они соответствуют тому, что часто называют «параноидными психозами», в чем клиницисты чувствуют необходимость при составлении «заключений», поскольку они оказываются перед лицом этих роскошных, пространных, абсурдных, паралогических, действительно архаического типа проявлений при целостности ментального запаса и личности, контрасте, составляющем самую удивительную черту. Определенная таким образом, поддерживает ли группа парафрений отношения с группой дискордантных психозов? Таков третий вопрос. После длительных попыток поиска ответа позволю себе сказать, какое направление, мне кажется, содержит эту проблему, которая, повторяю, вызвала во мне столько колебаний, и как ее понимал такой великий клиницист, каким был Крепелин. Группа парафрений, характеризуемая таким двойственным, паралогическим характером архаической бредовой активности, истинно воображаемым расстройством, с одной стороны, и целостностью ментального запаса и структурой личности, — с другой, мне кажется, должна быть связана с особым механизмом, механизмом абортивным, если можно так сказать. Кажется, что в данный момент у больного происходит переоценка ценностей реальности, так сказать галлюцинаторное изменение его ментальности, после которого реорганизовываются убеждения и мистико-метапсихическая идеология. На мой взгляд все происходит таким образом, как когда после тревожного катаклизма в спокойствии и ясности сознания внезапно проявится головокружительный делирий Котара (Cotard). Мою мысль уточнит последний пример. Мне кажется, что не все парафрении, рассматриваемые под таким углом зрения, связаны с дискордантными психозами. Мне кажется, что с группой дискордантных психозов связаны только такие, при которых ясно наблюдаются признаки эволюции шизофренической, проявляются неологизмы, элементы шизофазии, следы бессвязности. Мне кажется, что другие вращаются в сфере периодического психоза (экспансивная и меланхолическая формы). Наконец, возникает вопрос о взаимосвязях случаев второй и третьей группы. Как частый клинический тип мы описали, и на мой взгляд неоспоримо, находящуюся между гебефренокататонией и параноидной деменцией форму нарушений поведения при наличии импульсивности, мутизма, негативизма, неясных бредовых идей, двигательных вспышек, контрастирующих с обычной бездеятельностью, нелепости жестов, мимики и поведения. Для его распознавания в совокупности клинических форм предлагаем назвать этот тип шизопраксической формой дискордантных психозов. Возможно, именно в рамках этой формы Клод и его ученики чаще всего наблюдают шизоманические состояния и, возможно, именно к этой форме должна быть отнесена часть маниакально-депрессивных состояний, которые следует вновь включить в группу делирантных психозов. А ведь в этой группе множество тонкостей и аналогий с группой параноидной деменции или делирантной шизофрении. Какие связи существуют между шизопраксической формой и делирантной шизофренией, двумя формами дискордантных психозов? Таков четвертый вопрос. Несомненно, мы подошли, таким образом, к формулировке гипотезы и точных вопросов, которые может и должно разрешить наблюдение, что, собственно, мы всего лишь и сделали. Впрочем, нам ничто не мешает, в рамках той же гипотезы, представить ее в более систематическом и ясном виде, резюмируя те основные точки зрения, которые мы отстаиваем. Таким образом, мы подготовим нозографический вопрос, к рассмотрению которого приступим в третьей части. Можем сказать, что все происходит так, будто группа дискордантных психозов, характеризуемая состоянием психической анархии, несводимой в своих составных к психогенетическому механизму, проявила бы в клинике серию форм, наиболее типичными среди которых являются делирантная шизофрения или параноидная деменция и шизопраксия. По правую руку (если угодно и не вызовет неудовольствия опереться на пространственную схему, чтобы попытаться навести порядок в таком хаосе), — группа парафрений. По левую руку — группа гебефренокататонических состояний. Периферия заслуживает того, чтобы войти в группу дискордантных психозов: таковы вопросы, которые следует разрешить. Предваряя исследование с помощью фактов, для чего позволю себе просить вас о сотрудничестве, мы, возможно, могли бы позволить себе маленькое удовольствие — выдвинуть пока что в качестве гипотезы, но гипотезы «естественной», признанной при первом приближении, некоторые мысли о природе и эволюции этих дискордантных психозов. Мы могли бы также выдвинуть мысль о том, что группу дискордантных психозов, возможно, следует рассмотреть как серию форм реакций на процесс, который проявляется в виде состояний, настолько близких к гебефренокататонии, что сам по себе он даже более интенсивен, быстр и преждевременно возникает у данного индивидуума, а ведь именно он определяет смежные клинические формы парафрений тогда, когда менее резок, менее разрушителен и происходит позже. 2) Нозографические проблемы.В этом пункте мы можем быть чрезвычайно краткими. По сути, вопрос сводится к тому, чтобы узнать, дискордантный психоз един или же существует во многих видах. Таков наш пятый вопрос. На него, в общем-то, мы можем ответить, заручившись согласием всех клиницистов и всех исследователей: речь не идет о болезни, об аффекции. Между собой зачастую говорят о Р. Д., но кто бы нынче осмелился написать в исследовании, посвященном именно этому, что речь идет об одной болезни? Группа дискордантных психозов представляет собой серию состояний, синдромов очевидно различной этиологии, сам механизм которой допускает степени и варианты. Она занимает свое место наряду с другими крупными группами психопатических состояний (деменции, спутанность сознания, систематизированный бред и т. д.). Наконец, шестой и последний вопрос дополняет предыдущий: могут ли быть дискордантные психозы «симптоматическими»? Это означает вернуться в нозографическом плане к вопросу, о котором мы говорили при разборе общей концепции дискордантных психозов. Одно из преимуществ, которое мы извлекли из этого разбора, — именно демонстрация того, что между дегенеративными и токсико-инфекционными процессами не могло быть естественного и оправданного разделения [12]. Так как нельзя и не должно испытывать никакого затруднения, считая, что дискордантные психозы проявляются при церебральном сифилисе, энцефалите, врожденном сифилисе, туберкулезе, алкоголизме и сенильной дегенерации. Помимо этих состояний (названных «параноидными», поздними шизофрениями, различными дискордантными синдромами) совершенно ясно, что наибольшее количество фактов до сих пор остается для нас фактами неизвестной этиологии. Но поскольку в некоторых случаях нам известен процесс, то это не повод, чтобы упорствовать, не признавая клинической картины и давая ей другое название. III. Ориентация проблем В завершение исследований, которые являются и могут быть всего лишь введением, мы не представим выводов. При верной постановке проблемы некоторые вопросы снимаются сами по себе. Чтобы проявить великодушие по отношению к непосвященным, можем сказать, что проблемы дискордантных психозов возникают в виде следующих, уточненных в ходе изложения вопросов. Исходя из того, что согласно гипотезе и при первом приближении фактов принято, что сутью дискордантных психозов является суть шизофренической дискордантности, несводимой к чистому психогенезу, которая, как предполагается, представляет собой вид психического образа в токсикоинфекционном приобретенном или дегенеративном процессе, то: 1) уместно ли вводить в эту группу дискордантных психозов определенные маниакально-депрессивные состояния? 2) уместно ли выделять из группы дискордантных психозов собственно гебефренокататонические формы? 3) уместно ли интегрировать в группу дискордантных психозов парафренические формы? 4) можно ли считать относительно двух наиболее типичных групп, что следует установить различие между делирантной шизофренией (или параноидной «деменцией») и формой с нарушениями поведения, которую мы предлагаем называть шизопраксическои1. 5) составляют ли дискордантные психозы одну болезнь? 6) уместно ли считать, что следует различать чисто дегенеративные формы от форм симптоматических? Целью нашей работы и было сформулировать эти вопросы. Возможно, мы несколько опередили события, формулируя некоторые предложения или гипотезы, которые позволят нам сделать резюме не то, что в виде «заключения», но в качестве «приложения». Пришло время отказаться от названия ранней деменции (или придать ей точное значение дискордантного психоза, что мне кажется сложным). В названии дискордантных психозов следует выделить две типичные формы: делирантную шизофрению (параноидную деменцию) и шизопраксию, а также, весьма вероятно, две смежные формы: 1) шизопраксии — это гебефренокататония, 2) делирантной шизофрении — это часть группы парафрений. Клиническая картина дискордантных психозов настолько ближе гебефренокататоническим формам и настолько дальше от парафренических форм, что симптоматология более непосредственным образом связана с процессом, что существует больше первоначальных признаков [13], что процесс более интенсивен и поражает индивидуума ранее. Дискордантные психозы как реакционные клинические картины отличаются от деменции, от спутанных состояний, от чисто тимических явлений (нарушения настроения, аффективной тональности). Они встречаются в ходе известных процессов (сифилис, туберкулез, сенильность, энцефалит и т. д.). Они могут возникать вследствие реакции на дегенеративные процессы. В такой концепции нет места тому, что называют конституционалистскими теориями в самом общем смысле слова, поскольку конституция есть нечто или же процесс, то есть совокупность органических потрясений, которые проявляются в нарушениях. Нет места также и психогенетическим теориям, которые всегда натыкаются на несократимость двойной точки зрения психологического и терапевтического анализа первичных знаков. Возможно, и это наше желание, таким образом мы ответили (чем проявили себя настроенными враждебно по отношению к концепции шизофрении из-за того, что она здесь неизвестна) на столь мало услышанный у нас призыв, адресованный с Женевского конгресса профессором Блейлером в последних словах его доклада: «Я попытался показать вам, что концепция шизофрении — не просто продукт воображения, но что она применима к целой серии фактов и охватывает проблемы, которые могут внести вклад в развитие нашей науки. Я не сомневаюсь, что французской психиатрии, при свойственном ей ясном и точном подходе, удастся развить эту концепцию и превратить в действительно плодоносную, лишь только она ознакомится с ней». Позвольте мне в заключение далеким отзвуком повторить это пожелание. V. 1936. Некоторые аспекты параноидального и кататонического мышления Шизофрения Эй, Анри Я хотел бы изложить вам [1] некоторые размышления, на которые меня навели два клинических наблюдения. Что касается поверхностного клинического аспекта, то эти наблюдения не сообщают ничего особенного. Интерес же, который показался мне достаточным, чтобы поделиться им с вами, состоит, по моему мнению, в аналитическом углублении нарушений. Эти нарушения в одном случае были типичными для состояния параноидной деменции в крепелиновском понимании, в другом — для состояния кататонии. I. Наблюдение случая параноидной деменции Этот случай был с моей стороны предметом судебно-медицинского протокола. Это именно тот протокол, который я воспроизвожу здесь in extenso. Конечно, кажется удивительным, что протоколу, предназначенному должностным лицам, я посчитал необходимым придать форму углубленного анализа нарушений. Я предпринимаю такие усилия по двум причинам: во-первых, потому что в данном случае важно было показать, что сбежавший из клиники психически больной, несмотря на то, что выглядел вполне здравомыслящим, был тяжелым больным с делирием; во-вторых, потому что в общем-то я не уверен, что достойно вручать юстиции «школьные работы» под тем предлогом, что она, юстиция, все равно не компетентна. Для составления определенного и мотивированного мнения был вызван эксперт. При современном состоянии психиатрической науки экспертиза может служить серьезным основанием для клинического анализа: если она может, то должна это делать. Судебно-медицинский протокол относительно Роже Г…, обвиняемого в посягательстве на нравственность девочки младше 13 лет. I. Изложение фактов В воскресенье, 2 февраля, около 10 часов, названный Роже Г…, 29 лет, сбежавший накануне из клиники X…, в которую он был помещен 27 сентября 1935 года, заметил недалеко от замка М… трех девочек: Элен X…, Жизель Б… и ее сестру — соответственно 9-ти, 7-ми и 10-ти лет. Он подошел к ним, взял на руки самую младшую, Жизель, и отнес недалеко в сторону. Он снял с нее штанишки, расстегнул одежду, лег на нее и мастурбировал. На крики подружек прибежал садовник, М. А., и застал Г. лежащим на малышке Жизель. Вызванная полиция прибыла к этому месту и арестовала обвиняемого, в котором был признан человек, сбежавший накануне из клиники X… Осмотр личности малышки Б…, проведенный доктором Т., позволил эксперту сделать такое заключение: «Никаких следов насилия ни на половых органах, ни на какой-нибудь другой части тела нет. Большие и малые половые губы красные из-за недостаточного соблюдения правил гигиены. Кольцевидная и зубчатая девственная плева не повреждены.» При таких условиях Роже Г… был обвинен в посягательстве на нравственность. П. Анамнез и «curriculum vitae» Роже Г… родился 7 ноября 1907 года в Н. В наследственном анамнезе не находим ни одного интересного патологического случая. Он — второй ребенок в семье, у него есть женатый старший брат и два младших брата. Все его братья, младшему из которых 22 года, нормальны и никогда не проявляли умственных отклонений. Он сам тоже никогда не болел сколько-нибудь серьезными заболеваниями — ни в младшем возрасте, ни впоследствии. Сначала его отдали в начальную школу, потом в среднее учебное заведение, где он находился только до шестого класса. Он не получил аттестат из-за недостаточных способностей, перешедших к нему от родителей. С тех пор он жил дома, помогая по хозяйству. Его сельская жизнь ничем не прерывалась вплоть до призыва в армию. Служил он в артиллерийском полку в Винсене без каких-либо происшествий. Психические нарушения стали постепенно проявляться после его возвращения в семью, продолжались до времени помещения его в клинику X…, в 1933 году, а в 1934 он был переведен в специальное отделение Клиники Питье (Hopital de la Pitie) в Париже. Наконец, в сентябре прошлого года его отец подал прошение о помещении сына в клинику X… В это время он был предметом освидетельствования доктора Д., из Т., который 24 сентября 1935 года удостоверил состояние сумасшествия следующими словами (из свидетельства о помещении в клинику): «Очень нервное состояние с постоянной навязчивой сексуальной идеей. Он упрекает родителей в том, что они не дают ему денег на удовлетворение его сексуальных потребностей. Он очень ослаб, сильно похудел, жалуется на непереносимые головные боли. Он испытывает явную неприязнь к родителям, у которых требует деньги, которые, разумеется, его отец не хочет ему давать, чем объясняются частые и бурные сцены. Состояние г-на Роже Г… включает противоречивые реакции, опасные для окружающих или такой природы, что ставит под угрозу общественный порядок. Этот больной уже был госпитализирован в течение четырех месяцев в 1933 году в психиатрической больнице В… и трех месяцев в Клинике Питье (Hopital de la Pitie) в специализированном отделении. Он находится в состоянии, требующем помещения его в дом умалишенных в X… под наблюдение и для лечения».
Дата добавления: 2018-02-15; просмотров: 243; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!