III. Проблема церебральной локализации кататонии 12 страница
Недели две спустя мы отметили: «Активный негативизм. Позы в гиперфлексии. Позиция защиты. Общий вид трагический, закрытый. Непреодолимый мутизм. Сопротивление обследованию. Как только ей сообщают, что оно закончено, выскакивает бегом, валится в коридоре, возвращается в свою палату, ходит там на цыпочках, прыгает на одной ноге, наконец зарывается под одеяло. Никакое углубленное обследование невозможно». В последующие дни (октябрь, ноябрь) продолжает быть неактивной, молчаливой, сопротивляющейся, принимающей эксцентричные позы. Например, в течение многих часов стояла, опершись на локоть, ногами вверх. В это время ее подвергали лечению подкожным введением хлоргидрата кокаина (дозами, доходящими до семи сантиграмм). В ходе лечения мы не заметили ни улучшения, ни сколько-нибудь интересного эффекта на кататонию помимо нейровегетативных гиперсимпатикотонических реакций и склонности к обморокам при повышенных дозах, что вынудило прекратить лечение. Скополамин также не произвел ни более выраженного, ни более удачного эффекта. В декабре у нее прошли месячные, чего с ней не бывало многие месяцы. С тех пор менструаций у нее больше не было. Вес быстро снижался и с октября по апрель упал с 42 до 35 кг 700 г. Нарушения кататонической серии постепенно становятся очень выраженными. Болезнь приобретает кахектический вид. Полная очевидная бессознательность. Отказ от пищи. Каталепсия. Гримасы. Мутизм. Импульсивность. Во время посещений родителей полное безразличие. 10 апреля 1936 года резкая ремиссия нарушений. Ее отвели в ванную, она говорила, ела, более не сжималась. К ней легко подступиться. Она довольна. С удовольствием поест, чтобы поправиться. 12 апреля пишет записку родным: «Очень хочу вернуться домой, хотя сестры за мной очень хорошо ухаживают. Передаю самые горячие поцелуи.» Последующие дни она самостоятельно приводит себя в порядок, весела, радостно встречает родных. Все время, пока родители возле нее, не спускает глаз с матери. Вот что она нам говорит о только что пережитом периоде кататонии: «Я себя чувствую лучше… Моему мозгу получше. Когда я была больной, то видела сны. Я видела сны об Армии Спасения. Мне казалось, что вы не настоящий доктор. Теперь получше. Но это возвращается, когда я сплю, мне становится так, как было, когда я была больной, но тогда я видела сны наяву. Я видела много лиц людей, которых я не знала, но воображала, будто знаю. У всех людей из палаты были выражения лиц членов моей семьи… Я вспоминаю обо всем этом. Но когда я об этом думаю, то оно норовит вернуться. Это меня пугает, особенно вечером… Я считала, что моя бабушка, которая умерла, жива. Мне казалось, что она воскресла. Когда я ощущала вкус шоколада, то полагала, что не должна его есть, потому что считала, что это был вкус шоколада, который я ела у нее… Я была уверена, что это правда. Это была смесь снов и того, что я вспоминала. Я считала, что моя соседка была моей бабушкой, и что ей делали больно, поедая. Когда мне чистили зубы, из-за подруги я думала, что это моя бабушка. Мне казалось, что это не мои зубы. Мне было страшно, когда меня мыли в ванне, мне казалось, что меня удушат… Я не говорила, потому что боялась, что меня станут мыть. Еще я боялась, что меня поставят на весы… Я очень хорошо помню, что меня осматривали многие доктора, и что мне было очень страшно шелохнуться. Мне казалось, что если они дотронутся до меня, я совершу смертельный грех. Мне было очень страшно. Я вся напрягалась. Меня пугали весы и ванная. Я думала, что мама не хотела, чтобы я взвешивалась, и что моя сестра не знала этого. Я жила в ужасе. Я не отдавала себе отчета во времени. Думала, что нынче Рождество. У меня никогда не было впечатления, что я слышу голоса. Ах, да, вместе с тем мне казалось, что я слышу моих родных в палате, у меня было впечатление передачи мыслей всякий раз, когда я мечтала о них. Это мне говорило о том, что нужно попытаться вернуться. Я удерживала равновесие на цыпочках… Да, потому что у меня был дядя, у которого был друг, которого звали Талон, тогда я думала, что не нужно бы мне наступать на каблуки… Не знаю почему, возможно из-за уважения к имени. Я опасалась, что это его разбудит. Ах, да, вот-вот… Я считаю, что он умер, вот почему я боялась, что его это воскресит. Я не чувствовала себя ни одеревеневшей, ни скованной в движениях. У меня было впечатление, что я сплю недостаточно. Все меня утомляет… Я все время была во сне наяву, не отдыхала, как при дремоте. Я не спала всю зиму. Сейчас у меня мало мыслей. Когда мне было так плохо, у меня их было много. Теперь у меня такое впечатление, что я успокоилась. Я очень хотела есть, и если я не ела, то потому, что мне казалось, что это был бы грех, что тут же придут несчастья». Однако в то же время продолжали развиваться двигательные нарушения, и вела она себя в целом также странно, манерно, безучастно. Вот что мы записали: «Говорит охотно. Ест чрезмерно. Достаточно хорошая адаптация к окружающим. Врожденная бездеятельность. Слабые попытки, а затем отказ от действия. Постоянно лежит; находит тысячу предлогов, чтобы не читать, не заниматься вязанием. Говорит кратко. Продолжительные периоды молчания. Внезапные прекращения речи. Вздор. Возвращение к парадоксальным темам. Темы разговора неясные, отдаленные. Речь прерывистая, ускоренная. Заикание. Блефароспазм. Мимика вялая и невыразительная. Подпрыгивающая «птичья» походка». Каталептические проявления. Фиксация спонтанных и спровоцированных поз. В ответ на вопрос заявляет, что принимает привычные позы по собственному желанию. При тщательном осмотре казалась отсутствующей в этих каталептических явлениях. Ее рассеянность очевидна. Она кажется рассеянной и, так сказать, «агнозичной» относительно навязываемых ей пассивных движений. При испытании «зубчатого колеса» она неопределенным образом продолжала двигаться в ритме «сгибание-разгибание», как будто «не догадывалась об этом». Движения были слабыми, но достаточно живыми. Поведение, жесты, позы — стереотипны. Мускулатура атрофирована в целом. Кожные рефлексы нормальные. Гипорефлексия сухожильная. Подрагивание конечностей, в частности рук, переходящее в мелкую дрожь. Нарушений чувствительности не наблюдается. Равновесие удерживает. Походка подпрыгивающая, нелепая. Любимые позы. Преувеличения тонуса позы не наблюдается. Нарушений конвергенции не наблюдается. Зубчатого колеса не наблюдается. С тех пор, как она начала есть, за две недели набрала более пяти килограмм. 26 апреля она пишет письмо, полная бессвязность которого отражает повторное появление нарушений. Вот это письмо, которое она адресует одному из друзей семьи: «Дорогой господин! Сообщаю новости о себе из этого дома… Я здесь с сентября прошлого года. Всю зиму я видела во сне наяву всех членов моей семьи — умерших и живых, считая, что все это правда, а еще что я не должна есть, до того дня, пока мне не привиделось, что я свалилась с высокой стены, но не погибла, и пока меня не убедили, что нужно есть. За 18 месяцев я потеряла 50 фунтов (24,5 кг). Я уже набрала 11 (5.4) и морально чувствую себя превосходно, мои родители безумно рады из-за того последнего дня, когда я приняла решение сосредоточить все усилия на сохранении здоровья, прежде всего это самая большая услуга, которую можно оказать человечеству, самое важное в мире. Я очень рада, что могу лечиться, потому что я пробуду здесь до сентября, да и потом буду заниматься собой только вместе с мамой. У нас очень большая семья. Ничего не делать точно так же полезно, я хочу сказать жить, не работая на себя, так не должно быть, потерять единственный полученный талант, но скорее, состояние духа, чтобы наблюдать жизнь, и всегда возможно надеяться получить второй в другой жизни, даже когда об этом и речи нет в Евангелии. Ибо если этого серьезно хотят, то нельзя упускать случай заснуть в хорошем состоянии духа и проснуться точно так же ради прихода Господа и мне кажется, что тот, кто сбережет свое здоровье (даже из интереса), стараясь получить два таланта, не сможет сказать то же самое. Вещь, которая меня по-прежнему беспокоит, — белое платье (подвенечный наряд), которое требует хозяин дома, но возможно, по-моему, это то же самое (?), и коль двери закрыты, не стоит дрожать, что вас выставят за дверь, кстати, должно быть именно в этом и заключается подвенечный наряд. Массу всего прошу госпоже Б…, и примите, прошу Вас, выражение моих чувств уважения и признательности. Апокалипсис заключает в книге, возможно, тайну жизни, строго ограниченное число людей, но он не должен позволить захватить себя впечатлениями того, что есть». Мало-помалу аутистические инфильтрации берут верх, противоречие становится все более жестким, слово — более редким, отношения — более негативистскими, и больная вновь впадает в кататоническое состояние. Комментарии к наблюдению мадемуазель Генриетты Т. В отличие от предыдущего случая здесь мы имеем, так сказать, продолжительную прогрессию от характерологической организации личности (шизоидной конституции) до психоза. При рассмотрении только этих двух, разумеется, исключительных наблюдений, интересно отметить, что в случае параноидной деменции в прошлом не наблюдалось шизоидных явлений, тогда как случай гебефренокататонии развивался давно, если не с самого рождения, в форме склонностей характера и аномалий поведения. Наше внимание должен привлечь один момент: это взаимосвязь кататонии и энцефалитного синдрома Паркинсона в данном случае. Очевидно, что в 1918 году эта девушка перенесла очень тяжелый грипп — «испанку» и что нельзя ни окончательно отбрасывать, ни придавать серьезное значение той роли, которую подобная инфекция могла сыграть в развитии ее психоза. Что же касается возможности помещения психо-моторного кататонического синдрома, такого, каковым мы его только что описали, в рамки синдрома Паркинсона, то мы не считаем это возможным. Говоря клиническим языком, девушка Т… не является паркинсоновской больной, но признаков, которые в начале нашего наблюдения могли подтолкнуть к диагнозу об экстрапирамидальной контрактуре, не остается, по крайней мере из наблюдаемого нами среди кататонических нарушений. Неподвижность лица, «спаянный» облик, нарушение автоматического балансирования руками во время ходьбы, преувеличенные рефлексы положения тела, дрожь, преобладание, кстати сказать непостоянное, нарушений со стороны тела, сделают очень тонкими любые различия, которые можно было бы учитывать, чтобы радикально отличать нарушения, известные под названием экстрапирамидальной ригидности и кататонические нарушения. На самом деле у этой кататонической больной наблюдаются симптомы, присущие синдрому Паркинсона, но они связаны с нарушениями на более высоком уровне, который предполагает интеграцию этих нарушений тонуса, движения, эмоциональных выражений психо-моторного автоматизма в нарушения психических функций. Кстати, я говорю об интеграции, а не о подчиненности. Цель нашего наблюдения — точно показать, насколько нарушения поведения, движения, тонуса, поз, инстинктов, составляющих кататонию, насколько все они солидарны с регрессией психической активности и личности, так, чтобы можно было говорить о кататонической мысли. В каждом отдельном случае она характеризуется: 1) чертами магической мысли, напоминающей мысль некоторых одержимых (предзнаменования, обряды, оккультные связи, участие и т. д.); 2) своей галлюцинаторной структурой, ставшей еще более очевидной при галлюцинаторных состояниях после ремиссии в гипнагогические периоды; 3) сильной эмоциональной нагрузкой, в частности тревогой. Все эти признаки определяют аутистическую мысль нашей кататонической больной. Заслуга Блейлера в том, что он показал значительную психическую часть аутистического расстройства мысли при кататоническом синдроме. Напомним о блестящих недавних работах Элленбергера [3] и Барюка [4], посвященных этому вопросу. В частности обнаружим, что наблюдения случаев, приводимых Барюком, во многом совпадают с нашими. Совершенно очевидно, что тревожные содержания кататонии не могут позволить забыть о том, что на основании меланхолии attonita Kahlbaum выделил «Katatonische Spannungrsirresein». Мы должны также подчеркнуть теоретическую, возможно, и практическую цель: следует прекратить рассматривать кататонии как куски дерева или глыбы льда. С этой точки зрения интересной позицией является аналогия между состояниями и истерическими проявлениями. Именно об истерии [5], когда известны все бессознательные кристаллизации, сценические содержания, галлюцинаторные или связанные с галлюцинациями конструкции, составляющие психическую часть кататонии, именно об истерии все время думается, когда перед тобой эти больные, и сколько раз наблюдали мы Генриетту Т…, напоминавшую нам о классических описаниях Брике, Шарко или Жанэ! Нечего удивляться, что назови мы их иначе, больных, страдающих истерией, больше бы не существовало! Основным в кататонической мысли — в том виде, в каком она проявилась у нашей больной, — нам показалось катастрофическое и тревожное помутнение, заканчивающееся обширным и глубоким рефлексом напряженности, в чем, по нашему мнению, заключается биологическое значение кататонии, а то, что, как правило, оно негативистское, никогда не будет отмечено в достаточной мере. Это не означает, повторим, в связи с кататонией то, что я уже говорил относительно первого наблюдения, это не означает — в силу того, что тревожная, галлюцинаторная, негативистская напряженность стоит в центре кататонии, что кататонический синдром должен рассматриваться только как обусловленный выражаемой им эмоцией. Нет. Кататонический синдром, наполненный психическими реакциями, не сводим к психической реакции, он реализуется расстройством нейропсихических функций под влиянием развивающейся болезни, в ходе которой могут наблюдаться, как в нашем случае, ремиссии. III. Аутизм и расстройство функций Создается впечатление, что независимо от разнообразия клинических картин оба только что приведенных мною случая прекрасно демонстрируют близкое родство, объединяющее мысль нашего параноидного больного и мысль нашей больной, страдающей кататонией. Это ничуть не удивляет тех, для кого вся область психиатрии — обширная деградация, представляющая скорее уровни, чем мозаику, составленную из частичек. Достаточно динамичной психиатрии присущи принципы представления психопатических клинических картин в виде структурных уровней расстройств психических и нервных функций, как, по Джэксону, делаем и мы с Руаром (cf. Encephale, 1936). Как в подобной перспективе рассматривать эти два аспекта аутистического мышления и поведения, которые называются параноидной деменцией и кататонией? Типичное шизофренические расстройство параноидной деменции, каковым долгое время его описывал Блейлер и каковым оно проявляется в отдельном случае проведенного нами исследования, определяется фактами отрицательными и фактами положительными. Отрицательные черты клинической картины — это все нарушения, чей негативный характер достаточно часто отрицается или, вернее, заменяется бесполезными патогенными гипотезами. То меньшее, что имеется у этих больных, — изменчивость, снижение психической связности, которая проявляется в вялости логического каркаса мысли и ослаблении их личности. Вот что у них потеряно под влиянием болезни. Это те нарушения, которые являются составными того, что называется размытостью мысли, чувствами воздействия и галлюцинаторным удвоением, бессвязность, деперсонализация и т. д. Положительный аспект этого уровня характеризуется структурой их жизни, остающейся психически активной: базальная организация аффективной, инстинктивной, магической и синкретической мысли, которая, будучи всегда захватывающей у каждого из нас, подавляется только благодаря усилиям бдительного и рационального сознания. Именно эта внутренняя, но освобожденная психическая активность создает зрительные галлюцинации и темы, аутистические конструкции, типичные для параноидного мышления. Заметно, что при подобном подходе аутизм, то есть шизофреническое нарушение мысли, предстает не как достигнутая цель внутренней направленности, вследствие которой объект стремится замкнуться в себе, но скорее как результат нарушения, который навязал функциям адаптации реального, подавления сна, рациональной «расстановки», освободительное расстройство инстанций сна, которые содержит любая мысль при состоянии бодрствования. Нечто подобное мы встретили у второй больной— больной кататонической, которая рассказывала, что ее кататония была сном наяву. Если мы затрагиваем здесь проблему кататонии, то осторожно и с некоторыми оговорками, ибо, возможно, никакой другой предмет не требует столь осторожного рассмотрения, не довольствующегося упрощенческим объяснением. Несомненно, одной из заслуг Клода и Барюка было их акцентирование психомоторной стороны кататонии, то есть психической части кататонического синдрома. Пример, который я вам приводил в основных фазах его развития, хорошо дает понять, что моторные нарушения кататонии — нечто очень сложное. Налицо действительно глубинное смешение поз, ритма, тонуса, вегетативной жизни и психических нарушений. Это однообразное и такое общее, такое банальное понимание не представляло бы никакого интереса, не вменяй оно нам в обязанность считать кататоническое состояние чем-то отличным от неврологического синдрома. Но VI. 1938. Нозографические замечания о ранней деменции Шизофрения Эй, Анри Можно было бы ограничить эту работу клиническим сообщением, которое мы только что сделали. Это было бы проще всего. Не надеясь дать на столь сложные вопросы, которые поднимает концепция Крепелина, верные ответы, пусть даже неполные, мы думаем, что теперь следует проанализировать, какое направление клинического исследования в наших наблюдениях может их определить. I. Исторический обзор проблем ранней деменции и шизофренических состояний как клинических случаев Когда рассматриваешь массу клинических фактов, только что приведенных нами и свидетельствующих о разнообразных случаях, когда, как правило, ставится диагноз «ранняя деменция», «гебефрения», «кататония», «параноидная деменция», «шизофрения» и др., то совершенно ясно понимаешь порядок и природу поставленных вопросов [1]. Первые факты, поразившие медиков, были фактами по трем первым группам, характеризуемым состоянием быстрой деменции, поражающей молодежь, особенно «молодых людей». Так же как у нас Морель «ощущает» эту группу случаев, так и Kahlbaum (в 1863), говорит о «парафрении hebetica». Естественно, Kahlbaumy следовало, не мешкая, заинтересоваться группой особенно чистых случаев — случаев группы 2, где преобладают двигательные нарушения. Так, определенное количество случаев, по-старому называвшихся «melancolia attonita» (Беллини), «каталепсия» (Бурдэн, 1841; Пюэль, 1858; Ж. Фальрэ, 1857), он объединил в болезненное единство «Spannungsirresein» (безумие мускульного тонуса), которое описывал как циклическую аффекцию, то есть эволюционирующую в четырех фазах: меланхолия, мания, melancolia attonita и деменция. Он описал многие его формы: Katatonia mitis, Katatonia gravis, Katatonia protacta в ремиттирующей и интермиттирующей форме, примеры которой найдем в нашей 2-й группе. Крепелин, истинный творец «ранней деменции», пораженный аналогией случаев, которые мы сгруппировали в три первые категории, отнес (в издании 1899 года) кататонию Kahlbauma к своей первой концепции ранней деменции, которая соответствовала только случаям 1-й группы, то есть гебефрении, изученной прежде Kahlbaumом, затем Heckerom, и к ней же присоединил бредовые формы с быстрой деменцией (наша 3-я группа). Мысль, которой он руководствовался, была мыслью Kahlbauma и всех психиатров конца XIX века: речь шла о воспроизведении болезни по модели общего паралича. Кстати, именно так ранняя деменция была воспринята во Франции самыми знаменитыми психиатрами этого времени: Кристианом в 1899, Seglas в 1900, Серь¨ в 1902. Таким образом, эта нозографическая группа сформировалась на основе фактов, аналогичных приводимым нами в наших трех первых группах, особенно в том, что касается «юных» (понятие не совсем точное) объектов. Основными клиническими критериями этого единства были: эволюция деменции и фундаментальные нарушения аффективности.
Дата добавления: 2018-02-15; просмотров: 280; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!