III. Проблема церебральной локализации кататонии 11 страница
Структура ментальности. Мы можем быть более краткими относительно совокупности черт, которые характеризуют психическую деятельность и личность Г…, поскольку структура психопатической ментальности абсолютно типична, а также потому, что через нее можно менее непосредственно понять значение поступка, за который его осуждают. Г… способен на реакцию разумной адаптации. Если уровень его умственного развития никогда не был высок, то умственные способности должны были быть достаточными. Он неоднократно показывал себя тертым калачом и человеком ловким. Его рассуждения полны здравого смысла, а иногда даже не лишены остроумия. Его школьные достижения среднего уровня. Он в курсе событий общественной жизни, хорошо сориентирован. Его память и критические способности сохранились хорошо. В этом заключается первая типичная черта: разрыв между его абсурдным бредом и интеллектуальными способностями. Этим можно объяснить некоторые реакции поведения, остающиеся разумными, несмотря на бредовую активность, которая может обусловить другие нелепости. Еще более важным является тот факт, что мысли объекта нарушения в использовании материала (воспоминания, умственные способности, язык) представлены таким образом, что это использование постоянно остается парадоксальным. Отсюда проистекают внезапные прекращения речи, торможение, сомнение, путаница, уплотнение мысли, наблюдения, которые постоянно перемежают процесс говорения сомнениями, бессмыслицами, персеверациями, а также повторы, стереотипные фразы и двусмысленное поведение. Именно совокупность этих нарушений составляет парадоксальную фрагментацию и идеовербальную инкогерентность, известную в психиатрии под названием шизофренической мысли. Следует также отметить тенденцию к абстрактной, расплывчатой лексике, которая в виде общих понятий выражает общую неточность его мысли, неэффективной по своей отдаче. Завоевание его разума импульсами инстинктивной жизни очевидно, как мы уже убедились на примере его бреда. Его мысли, его концепции всегда глубоко привязаны к аффективной жизни, ставшей законом как для суждений, так и для убеждений. Откуда «примитивный», «рудиментарный» характер его ментальности, сплавленной с аффективными комплексами типа комплекса сна или ребенка. Наиболее примечательная черта этой аффективной поляризации его мысли — насыщенность сексуальными стремлениями. С такой точки зрения этот объект, представляющий себя как жаждущего иметь отношения с женщинами, на деле, вопреки тому, что он говорит, вопреки возможности удовлетворить себя, по его собственному признанию никогда не пытался удовлетворить желание коитуса, за исключением единственного раза — в тот вечер, когда он намеревался проверить себя. Он с 14 лет мастурбировал, но его чувственные удовлетворения никогда, так сказать, не переходили за границы одиночной практики. Причины такого сексуального «апрагматизма», на который он жалуется, следует искать только в нем самом. Все происходит так, будто этот 30-летний парень испытывал подавляющий его страх перед половыми отношениями. Это не препятствует ему желать их, но это же объясняет его глубокую тоску, к тому же смещенную и «замаскированную». Страдает же он от своих бессознательных комплексов кровосмесительной привязанности; он сам говорит и считает, что именно его родители мешают ему встречаться с женщинами, что следует трактовать совершенно не в том значении, в котором он развивает эту мысль. Наконец, мы должны упомянуть касательно Г… о совокупности признаков, известных в психиатрии под названием синдрома влияния: вербальные галлюцинации, психические галлюцинации, передача мысли, угадывание мысли и т. д., и т. п. Действительно, все эти признаки неотделимы от совокупности нарушений психической активности, составляющей его бред; то же, с чем он ведет беседы, — это его собственное бессознательное. Речь, которую он считает чужой себе, — это речь той части его самого, которую он не знает и откуда исходят необъяснимые для него побуждения, а также переполняющий его бред. Именно в таком значении нужно сказать, что его галлюцинации поставляют ему неологизмы (слова, которые он написал, не понимая их) и сообщают ему его бред. Здесь мы и соприкасаемся с наиболее глубинной чертой болезни его личности. Он, так сказать, раздроблен, поскольку отделяется, разрастается, начинает наводить на мысль, становится недоступной для проникновения и властной вся та его часть, которая подчинена его сознательной личности. Как раз быстрый рост этой инстинктивно-примитивной деятельности при несостоятельности речи, затемненности мышления или же, скорее, регрессия его мысли по направлению к детской фазе развития и характеризуют его умственное заболевание. Именно неясное сознание такого превращения переносит в виде явления, известного под названием транзитивизма, на малышку Кристьян, ставшую главным действующим лицом его собственной мысли, все переполняющее его нарушение, «чудовищное преступление», объектом которого он является, вымысел, который он переживает как самую трагическую и злободневную реальность в виде тысяч перипетий, порождаемых его бредом. Соматическое, биологическое и неврологическое исследование. Роже Г… — нормального хорошего физического здоровья. Однако в определенный период, соответствующий началу развития умственных нарушений, он похудел и испытывал жестокие головные боли. Цвет кожи бледный. Он скорее худой, но по конституции плотен. Ни пищеварительных, ни печеночных нарушений не наблюдается. Кардиоваскулярное обследование не выявило никаких существенных признаков. Тоны сердца хорошо прослушиваются, равномерны. Ритм пульсаций— 76 в минуту. Артериальное давление— 140/80. Легкие чистые. Аускультация не выявляет никаких симптомов поражения туберкулезом. Реакция Борде-Вассермана в крови негативная. В моче нет ни сахара, ни белка. Мочевина крови нормальная. Его нервная система не отмечена существенными нарушениями в том, что касается элементарных моторики, тонуса и чувствительности. Рефлексы нормальные. Зрачки правильные и нормально реагируют на различные раздражители. Дрожания нет. В конечном итоге нет никаких психомоторных нарушений кататонической серии помимо нарушений мимики, о которой мы говорили выше. Глазосердечный рефлекс и рефлекс солнечного сплетения нормальные. С ним никогда не случались приступы судорог. Наконец, исследование его спинномозговой жидкости дало полностью отрицательный результат. Его давление 20. Процент белка и цитология не выявляют аномалий. Как в них, так и в крови все специфические реакции отрицательные. В различных органах чувств нарушений не выявлено. Половые органы развиты нормально. Поведение в клинике. У Г… тихие и спокойные периоды, во время которых его реакции по отношению к окружающим почти корректны, при этом он остается отдаленным и загадочным. Вместе с тем иногда у него случаются приступы бредового и галлюцинаторного возбуждения. Он думает, что его преследуют. Все воспринимает драматически. Без причины жалуется. В последние дни можно было отметить его импульсивность и более скрытую агрессивность. Это проявилось в том, что он заточил как лезвие ложку, взятую в отделении, где работал в мастерских. Это объект с парадоксальной реакцией, способный соблюдать дисциплину и быть любезным, но в то же время импульсивный и скрытный. Признаки, точное понимание которых ускользает от того, у кого нет углубленного понимания своего бреда, который остается ключом ко всему его поведению. Выводы по результатам обследования. Вопрос о симуляции подобных нарушений одновременно поставлен и разрешен. Г…— больной, проявляющий типичную совокупность нарушений психической диссоциации, его ментальность и точный диагноз мы длительное время анализировали. Роже Г… страдает психическим заболеванием, как правило, обозначаемым названием параноидная форма ранней деменции. Он проявляет все признаки шизофренического расстройства. IV. Использование данных обследования для определения уголовной ответственности, имея в виду поступок, который ему ставят в вину Известны факты. Какие объяснения им дал обвиняемый? Он заявил допрашивавшему его работнику судебного ведомства, что совершил попытку «умышленно». Вот представленные им объяснения. «Я ушел для того, чтобы вернуться вместе с родителями. Это из-за воздуха, который удушает, когда находишься не там, где родился. Меня привлекал слой воздуха. Я подумал, что мне нужно туда вернуться. Я сбежал. Потом я заблудился. Потерял направление. Уже не знал, как вернуться домой. Тогда я подумал, что мне нужно попасть в тюрьму. Я искал дорогу. Встретил девушку 18 лет. Спросил, не хочет ли она немного развлечься со мной. Я бы сделал то, чего бы она захотела. Чтобы развлечься. В конце концов, я бы сделал то, что делают все. Но она не захотела. Лучше бы, возможно позже, она заставила меня заплатить за месяцы кормилице. Понимаете, все, чего я хотел, так это чтобы она сказала, куда мне идти. О, я был с ней очень любезен. Я бы сделал все, чего она бы захотела. Я не был возбужден. Это для того, чтобы делать как все, понимаете? Итак, я уже не понимал, где я. Я подумал, что лучше было бы немного побыть в тюрьме. Да, я бы мог красть, да, но это нет. Я не вор. Я увидел малышек. Я сказал самой младшей: «Иди сюда, крошка». Я взял ее на руки и положил на землю неподалеку. Я снял с нее штанишки, но не для того, чтобы причинить ей зло. Она сказала мне, что шла в церковь молиться Боженьке. Она была очень мила. Не боялась. Я расстегнул пуговицы. Да, я вынул… Ах, Кристьян мне говорит, что нельзя произносить такие слова. Я приписываю это тому, что нужно, чтобы она меня понимала, что нужно, чтобы я был ее опекуном. Нужно это забыть. Нужно говорить лишь хорошие вещи… Я онанировал, но она не увидела. Я был рядом, потом лег на нее. О, я не хотел причинить ей зло. Она была очень послушна. И тогда пришли люди. Один был как ненормальный. Другие были очень любезны. По идее я не думал возвращаться сюда. Я думал, что приду с родителями. Мне нужно было туда уйти, понимаете…» То что нам теперь известно из его бреда, проясняет значение его поступка и со всей очевидностью делает его зависимым от расчлененной мысли. Несомненно, он заявил и подтвердил нам, что с его стороны речь шла об обдуманном поступке. Какое значение может иметь такое заявление, когда его объяснения включают попытку в систему чисто бредовых побуждений? Нормальный умышленный поступок — поступок не только ясный и сознательный, но и такой поступок, который является следствием рациональной и адаптированной к реальности мотивации. Когда Г… заявляет нам, что он ушел, чтобы вернуться домой, что его привлекала пагубная сила воздуха того места, где родился, что ему следовало бы немного побыть в тюрьме, чтобы вернуться к родителям, то совершенно очевидно, что его бегство и покушение, представленные им как обоснованные поступки, подчиненные разумной цели, могут рассматриваться только в перспективе его бреда. От него исходило покушение, именно он придал ему глубоко патологический смысл. Вернемся к его бреду. Г… живет во внутренней драме, которую проецирует на окружающих, будь то семья или клиника. Ему угрожает чудовищное преступление, оно окружает его. Он постоянно чувствует себя злом для социальной среды. Вещи и люди для него приобретают значение преследователей, враждебных, драматических. Он чувствует, что соединен со своими той связью, природу которой мы анализировали. Его малышка-племянница воплощает собой нарушенную и неустойчивую массу его бессознательного, в чем действительно гнездится драма, ложно объективированная им во внешнем мире. Он уходит, привлеченный местом, где родился, его привлекает воздух, тот воздух, который заменил пуповину его рождения. Итак, он хочет вернуться к своим родителям, к груди своей матери. Образ малышки-племянницы, столь интимно смешавшийся с неутоленной половой жизнью, нарушенной драмой его рождения, «схалтуренного» родителями, образ его малышки-племянницы вносит свой вклад в кровосмесительное значение, проектируется на значение девочки, — самой младшей, которую он выбрал. Тогда он предался на ней акту эротическому по намерению, но не совершенному полностью и, так сказать, сделанному украдкой, из-за того, что его сексуальные стремления всегда подавлялись. Итак, мы с полной уверенностью можем сделать вывод о том, что посягательство на нравственность, которым он был одержим, было прямым следствием бреда Г…, и что в момент совершения посягательства он находился в состоянии деменции согласно статье 64 Уголовного Кодекса. Нам остается настаивать на импульсивных тенденциях больного, которые превращают его в особо опасного индивида. Погруженный в своеобразный постоянный кошмар Г…, чья мысль утратила свою рациональную структуру контроля, может по случайности бредовых вымыслов обратить свою всегда скрытую агрессивность на того или иного человека из его окружения. Мы должны здесь сообщить в качестве практических результатов проведенного нами анализа его бреда, что наиболее вероятными жертвами бредовых образов Г… могли стать его маленькая племянница Кристьян и ее отец. Учитывая это, а также принимая во внимание, что уже дважды этот больной убегал из отделений, куда его помещали по просьбе семьи, необходимо, чтобы его содержали в клинике для умалишенных и добровольное заключение следует заменить принудительным. V. Выводы 1) Роже Г…, обвиненный в посягательстве на нравственность, пребывал в состоянии деменции в значении, определенном статьей 64 Уголовного Кодекса на момент совершения действий, которые ему вменяют в вину. Нести за себя ответственность он не может. 2) Роже Г…, в настоящее время интернированный в клинику X…, должен содержаться в клинике для душевнобольных. Имеет смысл заменить его добровольное заключение заключением принудительным. Комментарий по поводу этого наблюдения. Я хотел бы подчеркнуть свое стремление — ив ходе обследования и при изложении его — сохранить бред Г… и воспроизвести в его спонтанном фонтанировании, в его наиболее живом и конкретном виде. Для этого я не прибегнул к «допросу», а попытался проникнуть вместе с больным в его аутизм. Это продолжалось несколько часов. Первый пункт, который мне кажется важным, это то, что в подобном бреде, когда его углубляешь, когда его «переживаешь» вместе с больным, разрушаются казуистические, схоластические и формальные границы между «формой» и «содержанием». Если за примером обратиться к «преграде» или к «галлюцинаторной деятельности», то нам покажется очевидным, что уже сама форма таких симптомов (действие, чтобы мысль остановилась, и действие, чтобы мысль была проверена извне) неотделима от бессознательных содержаний этой отстраненной мысли (нужно это забыть) или этой непризнанной мысли («малышка Кристьян сказала мне то-то и то-то»). Точка применения органического процесса, который наверняка внедряется иногда в детерминизм психоза, существует не в «форме» симптома, но в регрессии мысли, которая, отступая на верхний уровень, принимает конкретные черты этого уровня, где форма и содержание могут быть разделены лишь искусственно. Второй пункт намереваюсь подчеркнуть, чтобы обратиться к близким мне заботам другого порядка. Это — отсутствие в данном случае характерологического развития психоза. Все сведения о жизни Г.., которые я смог получить, утвердили меня во мнении, что нарушения начались после службы в армии и, в частности, после рождения малышки-племянницы. Тогда его отец заметил «изменение характера». Именно тогда проявились некоторые соматические нарушения. Я со своей стороны считаю, что болезнь, отражением которой является шизофреническое расстройство, возникла именно в этот момент и вызвала потрясение, которое очень просто можно отнести как к причине — к освобожденной болезнью аффективной структуре. Если эта аффективная структура — причина большого количества симптомов, иначе говоря, если ее более или менее деформированная личность учитывается в детерминизме клинической картины, то, тем не менее, эта личность, представленная как патологическая конституция, не кажется мне причиной болезни. Действительно, этот больной не был «шизоидом» перед тем как стал больным, страдающим шизофренией. Точно также я не понимаю, как можно было увидеть в таком преддверии болезни ее причину. II. Наблюдение случая кататонии В настоящее время мадемуазель Генриетте Т… 28 лет. Никакие наследственные анамнезы неизвестны. Раннее детство и начало соматического развития не отмечены никакими патологическими эпизодами. Половое созревание произошло к 11 годам, без отклонений. С самого начала ее характер был очень «противоречивым». С первых лет острый конфликт с отцом. Все детство, по ее словам, было «бунтом» против него. В возрасте 10 лет перенесла очень тяжелый, даже угрожавший ее здоровью, испанский грипп. Будучи не слишком толковой, она не блистала на занятиях. Но вместе с тем была «без ума» от спорта. К 14-15 годам это была «дефективная», «дикарка». В возрасте 14-15 лет ей была сделана операция аппендицита. В этом возрасте родители совершенно не подозревали о возможном развитии психических нарушений. К этим годам относят «любовное разочарование», неизвестное родителям. В это время она худеет. Ставят диагноз «туберкулез», опровергнутый затем известными специалистами. Ее отвезли в деревню на отдых. Именно там выявились «ее нервозные аномалии». Она считала, что страдает всеми болезнями, о которых только слышала. Становилась все более странной. Начиная с этого возраста и до 1932 года она часто находилась в платных клиниках для душевнобольных. В 1931 году предприняла попытку самоубийства. Впоследствии много раз убегала, «чтобы спастись», по ее словам. В 1933 году вторая попытка самоубийства, и проникающее ранение от револьверной пули. Начиная с октября 1934 года происходит «вертикальное падение», как говорят родители: она становилась все более сложной, враждебной, жестокой, все с большими отклонениями. Она поступила в мое отделение со следующим заключением одного очень компетентного врача: «Многолетний развивающийся гебефренический психоз. Возрастающее равнодушие по отношению к семье с некоторыми мыслями о преследовании со стороны родителей. Общая безучастность. Полная инертность. Синдром негативизма. Сопротивление обследованию и лечению. Мутизм. Кататоническое поведение. Манерность. Гримасы. Маразм и отказ от привычной пищи. Предшествующие фазы беспокойства с попытками самоубийства: броситься в Сену, а затем застрелиться из револьвера». Во время моего отпуска коллега дал заключение на основании 24-часового удостоверения: «Гебефренокататония. Полная инертность в сочетании со ступором и негативизмом. Постоянное молчание. Сохранение неопределенных кататонических поз. Признак психической подушки. Абсолютная невыразительность мимики. Исчезновение морщин на лице. Легкое сходящееся косоглазие». С момента поступления она просит написать матери, набрасывает каких-то несколько слов дрожащим, спешным и неуверенным почерком. Она говорит только для того, чтобы попросить поесть. Последующие дни не хотела принимать пищу, противилась питанию, кусалась и плевалась. Со дня на день ее негативизм изменяется, она то ест без зонда, то охотно разрешает ввести его. Через несколько дней после поступления мы тщательно обследовали ее. Абсолютный мутизм. Лицо инертное, контрастное, застывшее. Позы массивные, длительные. Моторное стимулирование медленное и затрудненное. Принятые положения тела влекут за собой активную контрактуру с подрагиванием средней амплитуды и высокой частотой на уровне неподвижных сегментов. Любимые позы: кисти согнуты, руки отведены, голова слегка наклонена и согнута, нижние конечности согнуты. Походка спазмодическая, одеревенелая, без автоматического балансирования руками. Туловище кажется спаянным. Сначала она выполняла команды достаточно быстро, затем замирала в предложенных позах. В ответ на команду «сесть», видя, что врач берет в руки неврологический молоточек, быстро бросилась на колени в кресло, приняв позу для проверки ахиллова рефлекса. В ответ на команду «встать» она не двигалась, еще больше сжалась, дрожала, а две или три минуты спустя подскочила и резко замерла посреди комнаты. Через несколько минут устремилась к двери, остановилась и в другом темпе возвратилась в медпункт. Каталептические проявления сохранялись очень долго. При выявлении каталепсии мы отмечали предшествование контрактуры в ходе развития движений или сгибание предплечья. При выявлении феномена зубчатого колеса наблюдались временные периоды устойчивости в сжимании и расслаблении, напоминающие ощущение зубчатого колеса. Дрожь была спонтанной, но особенно отмечалась при каталептических проявлениях. Совокупность явлений спазмов больше проявлялась в спонтанных, нежели пассивно принужденных позах. Гипертония и дрожь преобладают слева.
Дата добавления: 2018-02-15; просмотров: 263; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!