ДАННЫЕ ОБЪЕКТИВНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ, ВНЕШНИЙ ОСМОТР. Состояние удовлетворительное

⇐ ПредыдущаяСтр 59 из 112Следующая ⇒

Состояние удовлетворительное. Кожные покровы чистые, бледные, сухие, тургор снижен. АД=150/100 мм.рт.ст., ЧСС=81 уд/мин. Температура тела 36,6 градусов. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Язык обложен белым налетом у корня. Тоны сердца глухие, ритм правильный.

ЛОКАЛЬНЫЙ ОСМОТР

Неврологический статус: общемозговых симптомов нет. Сухожильные рефлексы не ослаблены, симметричны. Координационные пробы выполняет неуверенно. Зрачки D=S, реакция на свет замедлена. Речь скандированная.

Психический статус: растерян. После подсказки верно называет город пребывания, не может назвать профиль больницы. Своим возрастом считает 61 год. Значительно ошибается в текущей дате. Путает имена детей и внуков. Злится, когда его поправляют, заявляет, что он юрист и у него всегда была «отличная память», верно называет должности, которые он занимал в молодости. Верн называет показываемые предметы, но амнезирует их через несколько минут. Эмоционально лабилен, легко раздражается, бывает плаксив. Мышление в замедленном темпе, ригидное, обстоятельное. Внимание выраженно отвлекаемое. С трудом формулирует мысли, поправляет себя, делает паузы, чтобы подобрать нужное слово. Обеспокоен отсутствием у себя изъятых при госпитализации часов, колец – «а где они?», «мне они нужны, мне их дадут?», «вы их забрать хотите, я знаю, я вас всех под суд отдам». К своему состоянию критики нет.

ЗАДАНИЕ:

1. Назовите ведущие синдромы и симптомы

2. Сформулируйте клинический диагноз в соответствие с МКБ-10 с учетом осложнений и сопутствующих заболеваний

3. Составьте план лечения и обследования, включая лечение после выписки из стационара

4. Проведите экспертизу трудоспособности с документальным её обоснованием

5. Определите группу диспансерного наблюдения и план мероприятий в рамках диспансеризации данного пациента после выписки из стационара

Дисциплина педиатрия

МИНИ-КЕЙС 1

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С ЗАДАЧЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

ОСНОВНАЯ ЧАСТЬ

У новорожденной девочки в возрасте 5 дней жизни отмечено желтушное окрашивание кожных покровов, нагрубание молочных желез. Сосет из груди хорошо, не срыгивает.

Ребенок от первой беременности, протекавшей с токсикозом в 1-й половине. Роды срочные. Масса тела при рождении 3100 г, длина тела 51 см. Оценка по шкале Апгар на 1-й мин. – 8, на 5-й мин. - 9 баллов. Закричала сразу, к груди приложена через 30 минут после рождения, сосала хорошо. Желтуха появилась с 3-х суток жизни. Нагрубание молочных желез отмечено с 4-х суток жизни.

ДАННЫЕ ОБЪЕКТИВНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ, ВНЕШНИЙ ОСМОТР

При осмотре состояние удовлетворительное, сосет хорошо, активная, крик громкий. Масса тела 3000 г, физиологические рефлексы вызываются, мышечный тонус удовлетворительный. Кожные покровы чистые, умеренно иктеричные, пупочная ранка чистая. Молочные железы увеличены с обеих сторон до 2 см, при надавливании выделяется бело-молочная жидкость. В легких дыхание пуэрильное, ЧДД – 40 в 1 мин., сердечные тоны звучные, ЧСС – 140 в 1 мин. Живот мягкий, безболезненный, печень выступает из-под края реберной дуги на 1 см, умеренной плотности, селезенка не пальпируется. Стул с непереваренными комочками, прожилками слизи.

ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ:

Общий анализ крови: Нb - 186 г/л, Эр - 5,9х10¹²/л, ретикулоциты -1,5%, Ц.п. - 0,94, Лейк - 8,0x10⁹/л, п/я - 4%, с - 42%, э - 1%, л - 47%, м - 6%, СОЭ - 2 мм/час. Общий анализ мочи: цвет - насыщенно-желтый, реакция - кислая, удельный вес - 1004, белок отсутствует, эпителий плоский - много, лейкоциты - 2-3 в п/з, эритроциты - нет, цилиндры – нет, соли - кристаллы мочевой кислоты. Биохимический анализ крови на 4-й день жизни: общий белок -52,4 г/л, общий билирубин – 144 мкмоль/л., непрямой билирубин - 144 мкмоль/л, мочевина -4,2 ммоль/л, холестерин - 3,6 ммоль/л, калий - 5,1 ммоль/л, натрий -141 ммоль/л, АЛТ - 25 ммоль/л, АСТ -18 ммоль/л. Группа крови матери A (II) Rh-положительная. Группа крови ребенка 0 (I) Rh-положительная.

ЗАДАНИЕ:

1. Назовите основные симптомы и синдромы, отражающие процесс постнатальной адаптации у данного ребенка

2. Объясните патогенез физиологической убыли массы тела в первые дни жизни

3. Сформулируйте клинический диагноз в соответствие с МКБ-10 с учетом сопутствующих заболеваний

4. Назовите комплекс мероприятий по уходу и режиму новорожденного ребенка, необходимых при выявленных состояниях

5. Составьте план диспансерного наблюдения этого ребенка в течение первого года жизни

МИНИ-КЕЙС 2

Дата добавления: 2018-02-15; просмотров: 586; Мы поможем в написании вашей работы!

Поделиться с друзьями:

⇐ Предыдущая 54 55 56 57 585960 61 62 63 Следующая ⇒

Мы поможем в написании ваших работ!