РЕЗУЛЬТАТЫ БИОХИМИЧЕСКОГО И СЕРОЛОГИЧЕСКОГО АНАЛИЗОВ КРОВИ

Биохимическое исследование крови:

· уровень билирубина общего -12 мкмоль/л - норма,

· коньюгированного - 5 мкмoль/л – норма,

· АЛАТ - 200 Ед/л - повышена в 5 раз – подтверждают активную фазу процесса (цитолиз гепатоцитов)

· АсА Т - 170 Ед/л - повышена в 4 раза – подтверждают активную фазу процесса (цитолиз гепатоцитов)(Коэффициент Ритиса=0,85, что т.ж. говорит об активности процесса)

· общий белок – 82 г/л - норма

· тимоловая проба - 10 ед. - положительная - говорит о снижении белок-синтетической функции печени (диспротеинемия, повышение глобулинов, липопротеидов и снижение альбуминов), активной фазе процесса,

· сулемовая проба – 1,4 ед. – положительная – говорит о снижении белок-синтетической функции печени (диспротеинемия, повышение глобулинов, липопротеидов и снижение альбуминов), активной фазепроцесса.

Серологические вирусные маркеры гепатитов:

· анти-HCV (+) – подтверждает инфицирование гепатитом С,

· РНК HCV (+) – подтверждает диагноз и указывает на репликацию вируса (активная фаза процесса).

4. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА:

Дифференциальный диагноз проводится с хроническими вирусными гепатитами В, Д, гликогенозами, аутоиммунным гепатитом, уточняется после серологического исследования на маркеры вирусных гепатитов.

5. ЛЕЧЕНИЕ:

Немедикаментозное лечение:

• соблюдение режима (постельный, ограничение физических, психоэмоциональных нагрузок);
• диета стол№5, обильное питье (с целью дезинтоксикации);
• исключение длительной инсоляции, ЛФК, санаторно-курортное лечение вне обострения процесса.

Медикаментозное лечение:

В фазе репликативного процесса – этиотропная противовирусная терапия (препараты интерферона + рибаверин)

А. Детям от 3 до 12 лет (или до наличия 35 кг массы тела)

Дозы и продолжительность противовирусной терапии:

1) ХГС генотипы 1 (4, 5, 6) - пегилированные интерфероны (пролонгированного действия): Пегинтерферон альфа-2b в дозе 60 мкг/кв.м поверхности тела или 1,5 мкг/кг/нед (реже начало лечения интерферонами короткого действия – Интерферон альфа в дозе 3 млн. МЕ 3 раза в неделю при внепеченочном поражении в виде гематологического заболевания: геморрагический васкулит, гипопластическая анемия, тромбопения) 1 раз в неделю, введение подкожно в околопупочной области. Комбинация данного препарата с рибавирином в дозе 13-15 мг/кг массы тела ежедневно, с разделением суточной дозы на 2 приема. Курс лечения 48 недель при положительном ответе организма на лечение.

2) ХГС генотипы 2 и 3 – Пегинтерферон альфа-2b в дозе 60 мкг/кв.м. поверхности тела или 1,5 мкг/кг/нед (реже начало лечения интерферонами короткого действия- Интерферон альфа в дозе 3млн. МЕ 3 раза в неделю при внепеченочном поражении в виде гематологического заболевания: геморрагический васкулит, гипопластическая анемия, тромбоцитопения) 1 раз в неделю. Комбинация данного препарата с рибавирином в дозе 13-15 мг/кг массы тела ежедневно, с разделением суточной дозы на 2 приема. Курс лечения 24 недели при наличии РВО.

Б. ПВТ для детей с 12 лет (или с массой тела ≥35 кг не получавших лечение или прошедших ПВТ с интерфероном без эффекта):

 

Рекомендуемые схемы:

1. Суточная комбинация фиксированной дозы ледипасвира (90 мг) / софосбувира (400 мг) для пациентов с генотипом 1, которые не проходили лечение без цирроза или с компенсированным циррозом, и проходившим лечение без цирроза - 12 недель (УД – B).
2. Ежедневная комбинация фиксированной дозы ледипасвира (90 мг) / софосбувира (400 мг) для пациентов с генотипом 1, с компенсированным циррозом, которые получали лечение 24 недели (УД – B).
3. Ежедневно прием софосбувира (400 мг) плюс рибавирин для пациентов с генотипом 2 которые не проходили лечение без цирроза или с компенсированным циррозом, или получавшим лечение - 12 недель (УД – В).
4. Ежедневный прием софосбувира (400 мг) плюс рибавирин для пациентов с генотипом 3, которые не лечились или получали лечение, без цирроза или с компенсированным циррозом - 24 недели (УД – В).
5. Суточная комбинация фиксированной дозы ледипасвира (90 мг) / софосбувира (400 мг) для пациентов с генотипом 4, 5 или 6, которые не лечились или получали лечение, без цирроза или с компенсированным циррозом - 12 недель (B)

Кроме того, применяют индукторы интерферона (неовир, циклоферон, амиксин), гепатопротекторы (карсил, эссенцеале), желчегонные препараты (уродезоксихолевая кислота).

В дальнейшем наблюдение врача инфекционного кабинета поликлиники в течение всей жизни 3-4 раза в год при обострении, 1-2 раза в ремиссиию. При необходимости – госпитализация для обследования и лечения.

ОТВЕТ: Гепатит С.

Хронический гепатит С с высокой степенью активности.

2. Дополнительный исследования для исключения ВГА и ВГС: анти ВГА IgM, анти ВГА IgG, анти ВГС, протеинограмма, коагулограмма, иммунограмма, пункционная биопсия печени.

3. По биохимическому анализу крови: явления цитолиза – повышение АЛТ, АСТ, нарушения белково-синтетической функции печени – повышение тимоловой, снижение сулемовой пробы. По серологическому анализу – исключены вирусный гепатит В, D. Определяются маркеры вирусного гепатита С: анти HCV (+), РНК HCV(+) – показатели репликативной активности.

4. УЗИ органов брюшной полости: умеренный фиброз печени. Гипотония желчного пузыря.

5. Дифференциальный диагноз: вирусные гепатиты А,В,D, цирроз печени, дискинезия желчевыводящих путей, холецистит, панкреатит.

6. Срок заболевания – примерно 6 лет (после лечения в реанимационном отделении).

7. Лечение:

- Госпитализация;

- Базисная терапия (диета, режим – постельный, обильное питье);

- Этиотропная - интерфероны (реаферон, виферон, роферон, интрон А-курс 12 мес.);

- Дезинтоксикация (инфузионная терапия – р-р глюкозы в/в);

- Спазмолитики;

- Холекинетики, холинолитики (урсофальк);

- Коррекция метаболических нарушений (рибоксин, гептрал), гепатопротекторы – (эссенциале, карсил).

8. Прогноз: неблагоприятный, формирование цирроза печени в течение 10-30 лет в зависимости от наличия способствующих факторов и инфицирования другими вирусами; гепатоклеточная карцинома.

9. Амбулаторное наблюдение за больными:

- Наблюдение в КИЗе врачом-инфекционистом (кроме этого, «Д»-учет может осуществлять специализированный гепатологический центр или инфекционный стационар, где выставлен диагноз;

- Осмотр не реже 1 раза в 3 месяца;

- УЗИ органов брюшной полости 1 раз в 6 месяцев;

- Определение маркеров ВГС

- При проведении медикаментозного лечения частота, объем и характер исследований определяется индивидуально.

10. Предполагаемые изменения в печени при пункционной биопсии: сочетание дистрофических процессов в гепатоцитах, воспалительных в строме с некрозами.

Задача № 59

Ребенок 8 лет. Живет в сельской местности. В доме погреб, где хранятся овощи. Заболел остро: высокая лихорадка до 38 – 38,6ºС с ознобом в течение 3 дней, снижение аппетита, резкая слабость, головная боль, боли в мышцах и суставах, рвота 1 – 2 раза и кашицеобразный стул, с небольшим количеством слизи и зелени до 3 – 4 раз в сутки, боли в животе в правой подвздошной области и в области пупка. Врач обнаружил симптомы раздражения брюшины и госпитализировал ребенка в хирургическое отделение, где диагноз «аппендицита» был снят, и ребенок переведен в боксированное отделение с диагнозом: «грипп, кишечная инфекция». В последующие дни сохранялся субфебрилитет, в области локтевых, коленных суставов и на шее появились розовые пятнисто-папулезные высыпания. Кроме того, врачом отделения была выявлена желтушность кожи и склер, увеличение размеров печени и селезенки до +2 см ниже края реберной дуги, темная моча. Язык малиновый.

Клинический анализ крови: НЬ - 133 г/л, Эр – 4,0 х l0¹²/л, цв. п. – 0,9, Лейк –13,0 х l0⁹ /л; п/я - 10%, с/я - 45%, л - 20%,э – 10%, м - 15%; СОЭ - 20 мм/час

Анализ кала на кишечную группу: отрицателен

Анализ мочи на желчные пигменты – (++)

Биохимический анализ крови: уровень билирубина общего -68,4 мкмоль/л, коньюгированного – 46,4 мкмoль/л,, активность АЛАТ - 64 Ед/л, АсА Т – 46,2 Ед/л, тимоловая проба - 6 ед., холестерин – 6,5 ммоль/л

Задание:

1. О каком заболевании следует думать в первую очередь с учетом клинико- эпидемических данных?

2. С какими заболеваниями необходимо провести дифференциальную диагностику с учетом проведенных лабораторных исследований?

3. Какие дополнительные исследования необходимо провести для окончательного подтверждения диагноза?

4. Назначьте лечение на догоспитальном этапе и в стационаре при подтверждении диагноза с помощью дополнительных исследований.

5. Противоэпидемические мероприятия в очаге инфекции.

Оценка

10,00 из 10,00 (100%)

1. Иерсиниоз, типичный, смешанная локализованная форма: гепатит, энтероколит, мезаденит; средней степени тяжести.

2. Необходимо провести дифференциальную диагностику со следующими заболеваниями: сальмонелезом, вирусным гепатитом, острым аппендицитом, бруцеллезом, с пищевыми токсикоинфекциями, сепсисом, с тифом и паратифами, скарлатиной.

С учетом проведенных лабораторных исследований данное заболевание необходимо дифференцировать с вирусным гепатитом. В продромальном периоде у больных иерсиниозом наблюдается повышенная температура, тошнота, рвота, диарея. Возникающая при иерсиниозе желтуха носит не интенсивный характер, продолжительность ее не превышает 5 – 7 дней, сохраняется лихорадка, печень и селезенка увеличены в размерах. Для острых вирусных гепатитов диарея в преджелтушном периоде мало характерна, суставные боли не сопровождаются покраснением и отечностью в области суставов, не наблюдается скарлатиноподобная сыпь на шее и в области локтевых и коленных суставов.

3. Для окончательного подтверждения диагноз наибольшее значение имеет бактериологический метод. Иерсинии можно выделить из кала, крови, мочи, гноя слизи из зева, лимфатических узлов, операционного материала, желчи, ликвора. Наиболее часто возбудитель выделяется в первые 2 – 3 недели от начала заболевания. Иногда он может выделяться до 4 мес. Серологическая диагностика основана на выявлении антител в РА в парных сыворотках. Нарастание титра в 2 – 4 раза подтверждает диагноз. Диагностические титры в РА 1:40 – 1:160; РНГА – 1:100 – 1:200.

4. Больных с легкой формой иерсиниоза можно лечить в домашних условиях. В стационаре назначается постельный режим на весь лихорадочный период. Диета – печеночный стол с исключением жирной, жареной, острой, экстрактивной пищи. Должна быть полноценной, легко усвояемой, предпочтение отдается молочнорастительной пище. Обильное питье 1,5 – 2 л жидкости в сутки (компот, чай, настой шиповника). Левомицетин 0,3 х 4 раза peros, курс терапии 7 – 10 дней; Супрастин 0,01 х 2 раза в день peros; Комплекс витаминов группы В, С – 1 др. х 1 раз в день – курс 5 – 7 дней; Мезим-форте 1 др. х 3 – 4 раза в день во время или после еды; Бифидум форте – 5 доз х 2 р/день в течение 10 дней; Аллохол 1 др. х 3 р/день за 0,5 часа до еды в течение 2 – 3 недель. При иерсиниозе средне-тяжелой формы ребенок не нуждается в инфузионной терапии.

5. На всех больных иерсиниозом заполняется экстренное извещение и передается незамедлительно в СЭС. В очаге проводится текущая дезинфекция (влажная уборка, кипячение посуды, обработка дезинфицирующими растворами игрушек и др.). Карантин не устанавливают, в очаге устанавливается строгий контроль за характером и кратностью стула у членов семьи. Медицинскому наблюдению в квартирных очагах подлежат лица, относящиеся к контингенту работников пищевых предприятий и лица к ним приравненные.

ОТВЕТ: Иерсиниоз кишечный, иерсиниозный гепатит.

Кишечный иерсиниоз, смешанная форма. Иерсиниозный гепатит.

2. Дифференциальная диагностика: вирусные гепатиты, псевдотуберкулез, грипп, брюшной тиф, сальмонеллез, скарлатина.

3. Источник инфекции: человек и животные (чаще грызуны) Путь инфицирования - чаще пищевой.

4. Дополнительные исследования:

- Бак посев кала и мочи на иерсиниоз

- Кровь на иерсиниоз методом парных сывороток в РПГА

- Обнаружение антигена иерсинии в кале, моче, смыве в ИФЛ

- Маркеры вирусных гепатитов - отрицательные результаты.

5. Консультация: хирург, педиатр.

6. Да.

7. Лечение на догоспитальном этапе - парацетамол, холод на живот.

8. Лечение в стационаре:

- Постельный режим

- Диета (печеночный стол) – стол 5

- Этиотропная терапия - левомицетин, цефалоспорины III поколения, сумамед, при торпидном течении - фторхинолоны

- Инфузионная терапия с целью дезинтоксикации

- НПВП (ибупрофен)

- Антигистаминные препараты (фенкарол, супрастин).

9. Инфузионная терапия необходима. Состав капельницы: глюкоза + калия хлорид 4% - 300 мл + инсулин 6 ЕД, физ.раствор + рибоксин.

10. Возможные осложнения: кардит, панкреатит, артрит, менингит, нефрит, пневмония, остеомиелит, при септических формах - микроабсцессы. ИТШ.

11. Выписка по клиническому выздоровлению с обязательным контролем температуры и общего состояния в течение 3-х недель. Затем - допуск в детский коллектив.

12. Противоэпидемические мероприятия: дератизация, соблюдение правил обработки овощей, контроль за работой пищеблока.

13. Нет.

Эталон к задаче № 43

1. Болезнь кошачьих царапин, типичное течение: тяжелая форма.

Осл: Пневмония. ДН 1-2 ст.

2. Природным очагом инфекции являются грызуны, птицы. Кошки – пассивные переносчики возбудителя.

3.Дифференциальный диагноз: Бактериальный лимфаденит, лимфогранулематоз, туберкулез лимфатических узлов, туляремии кожно-бубонная форма.

4. Анализ периферической крови - лейкоцитоз с палочкоядерным сдвигом влево, ускоренное СОЭ – умеренные признаки воспаления.

5. Острая хламидийная инфекция.

6. Дополнительные методы исследования: специфическая диагностика – гистологическое исследование биоптатов лимфатических узлов, положительный кожный тест, ПЦР.

7. Патогенез: Проникновение в организм человека через поврежденные кожу, слизистые оболочки ---- возникновение первичного эффекта в месте входных ворот ---- лимфогенным

путем в региональные лимфоузлы---- интенсивное размножение: выделение токсина---- лимфоадениет ---- гематогенная диссиминация (печень, селезенка, ЦНС).

8. Дополнительные инструментальные исследования: ренгенография органов грудной клетки. Биохимия крови – билирубин, АлТ, АсТ.

9. Консультация - хирурга.

10. Клинические формы: Типичные – регионарный лимфаденит. Атипичные – железисто-глазная, ангинозная, абдоминальная, легочная, церебральная.

11. Лечение преимущественно симтоматическое. При нагноение лимф. узла рекомендуется удаление гноя путем пункции. Антибактериальные препараты группы макролидов (эритромицин, сумамед, рулид, ровамицин) в возрастной дозировке 5-7 дней. Физиотерапевтические процедуры на лимфоузел (УВЧ). При тяжелом течение кортикостероидные препараты курсом 5-7 дней.

12. Следует избегать царапин и укусов кошки. Спецефическая профилактика не разработана.

Задача № 60

Ребенок 5 лет на приеме у педиатра, мама жалуется на небольшой насморк, кашель, недомогание, слабость у ребенка. Анамнез жизни без особенностей. Анамнез болезни: заболел остро 20.09, когда повысилась температура до 37,4, появилось общее недомогание, катаральные явления со стороны верхних дыхательных путей, снижение аппетита. Участковым педиатром был поставлен диагноз "ОРВИ" и назначено лечение. Учитывая то, что месяц назад мальчик был в контакте с больным вирусным гепатитом, за ним ежедневно наблюдал педиатр и ему были проведены биохимические исследования крови и мочи 24.09 на дому. 25.09 при осмотре общее состояние удовлетворительное. Жалоб нет. Кожа и видимые слизистые нормальной окраски. Тоны сердца ясные. В легких дыхание везикулярное. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Край печени определяется из подреберья на 1,5-3 см, безболезненный, гладкий, плотновато-эластичной консистенции, закругленный. Селезенка не пальпируется. Моча и кал нормальной окраски.

Лабораторные данные от 24.09:

количество общего билирубина крови: 11,2 мкмоль/л, весь свободный. Активность АлАТ - 200 ед. (норма 40ед.) Тимоловая проба - 7 ед., протромбиновый индекс - 100%.

В моче желчные пигменты - не обнаружены.

Эпиданамнез: ребенок посещает детсад. Там все здоровы. В контакте с больным вирусным гепатитом был в доме отдыха, где отдыхала семья.

ОТВЕТ :

Ребенок, 11 лет заболел остро, спустя 3 часа после употребления мороженного: появилась многократная рвота, боли в эпигастральной области, повысилась температура тела до 39,6⁰ С, головная боль. Объективно: состояние тяжелое, вялый, резкая бледность кожных покровов, акрацианоз, тахикардия, АД 50/30 мм. рт. ст., глухие тоны сердца. Метеоризм. Стул жидкий 2 раза, обильный, ярко-желтого цвета.

Вопросы:

1. Оцените клинические симптомы заболевания;
2. Выделите ведущие клинические синдромы;
3. Сформулируйте предварительный диагноз;

Пищевая токсикоинфекция стафилококковой этиологии, гастроэнтеритическая форма

1. С какими заболеваниями необходимо провести дифференциальный диагноз;
2. Какие дополнительные лабораторные исследования необходимы в данном случае?;

6. Ожидаемые результаты лабораторных исследований.

 

 

Начало формы

Текст вопроса

Мальчик 10 лет заболел в августе, когда повысилась температура тела до 37,8°C, сохранялась в течение 2-х дней. Затем самочувствие улучшилось, не лихорадил, жалоб не предъявлял. Через 4 дня вновь повышение температуры тела до 38,4°C, жалобы на интенсивную головную боль, тошноту, болезненность при взгляде на свет, боли в мышцах. Получал парацетамол, после чего температура тела снижалась, головная боль сохранялась. Из эпидемиологического анамнеза известно, что мальчик в августе отдыхал в деревне, купался в пруду. Присасывание клещей отрицает.

Госпитализирован в стационар. При осмотре: состояние средней степени тяжести, в сознании, предпочитает лежать. Кожа чистая, слизистая ротоглотки - гиперемия небных дужек, единичные везикулы на передних небных дужках. Сердечные тоны ясные, ритмичные. В легких дыхание везикулярное, проводится во все отделы, хрипов нет. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Стула не было. Мочится, дизурии нет. Выявляется ригидность мышц затылка. Симптом Кернига положительный. Очаговых симптомов не выявляется.

Клинический анализ крови: НGB-125г/л, RBC-4,7х10¹²/л, PLT–180х10⁹/л, WBC-10х10⁹/л, палочкоядерные – 1%, сегментоядерные – 29%, лимфоциты - 70%, СОЭ – 17 мм/час.

Исследование цереброспинальной жидкости: ликвор бесцветный, прозрачный, цитоз 220 клеток в мкл, 70% лимфоциты, 30 % нейтрофилы, белок 0,4 г/л, сахар 2,5 ммоль/литр.

 

ЗАДАНИЕ

1. Предполагаемый диагноз и его обоснование.

2. Как подтвердить этиологию заболевания?

3. С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальный диагноз?

4. Принципы терапии данного заболевания.

5. Какие способы специфической профилактики данного заболевания Вы знаете?

 

Оценка

4,00 из 5,00 (80%)

1. ДИАГНОЗ: Острый полиомиелит, непаралитическая менингеальная форма (серозный менингит)

ОБОСНОВАНИЕ ДИАГНОЗА:

Диагноз поставлен на основании клинической картины (присутствуют менингеальные симптомы, характерное поражение ротоглотки (входные ворота инфекции), двухволновое течение) и исследовании ликвора (лимфоцитарный плеоцитоз, сахар в норме, белок не повышен, ликвор прозрачный). Т.ж. отсутствуют признаки, которые бы свидетельствовали о другой этиологии менингита.

---

Дата добавления: 2021-07-19; просмотров: 108; Мы поможем в написании вашей работы!

Поделиться с друзьями:

---

---

Мы поможем в написании ваших работ!