Тромбоцитопеническая пурпура (болезнь Верльгофа) 12 страница
В анализе крови: Нв-120г/л, Эр-3,5*1012/л, ц.п.-0,5, Лейк-4,3*109/л, нейтрофилы - 35%, лимфоциты - 57%.
Проведена люмбальная пункция, в ликворе: 180 клеток в 1 куб.мм, из них 92% - лимфоциты, белок - 0,33 г/л.
Задание.
1. Ваш диагноз?
2. С какими заболеваниями необходимо провести дифференциальный диагноз?
3. Методы диагностики, позволяющие подтвердить диагноз.
4. План лечения.
5. Неотложная помощь.
ОТВЕТ: Энтеровирусная инфекция, серозный менингит.
Задача № 51
Мальчик 10 лет поступил в инфекционную больницу на стационарное лечение 6 сентября в 20 часов с направительным диагнозом «пищевое отравление»? При поступлении предъявлял жалобы на тошноту, 3-х кратную рвоту, головную боль, боли в животе, локализующиеся вокруг пупка. Из эпидемиологического анализа было выявлено, что накануне 6 сентября в 13.30 мальчик с мамой в кафетерии ели пирожное с заварным кремом. Спустя 4 часа у ребенка появились режущие боли в животе, тошнота, рвота, слабость, небольшое головокружение. У матери также отмечалась тошнота, дискомфорт. Объективно при поступлении температура тела 37,4ºС, кожные покровы бледные, тургор сохранен. Мальчик вялый, контактный. Отмечает тошноту. Видимые слизистые суховаты. Тоны сердца приглушены. Пульс 72 уд./мин. среднего наполнения, напряженный. Язык обложен беловатым налетом, сухой. Живот мягкий, при пальпации болезненный в эпигастральной области. Стул на приеме 1 раз желтого цвета, водянистый, с непереваренными комочками. Диурез сохранен. Менингеальных знаков нет.
|
|
|
Анализ крови и мочи от 7 сентября без особенностей.
Копрограмма от 6 сентября: консистенция жидкая, цвет желтый, лейкоциты – единичные в поле зрения.
В бак. анализе от 6 и 7 сентября обнаружен рост staph. aureus.
ОТВЕТ: Пищевая токсикоинфекция стафилококковой этиологии.
Задача № 52
Девочка 8 лет, заболела остро с подъема температуры тела до 39º С. Отмечалась общая слабость, плохой аппетит, тошнота, боли в правой подвздошной области, сыпь на теле. В клинике на 3-й день болезни состояние расценено как средне-тяжелое. При осмотре: определялись одутловатость и гиперемия лица и шеи. Язык обложен белым налетом, на участках очищения - малиновый. На коже обильные высыпания расположены вокруг крупных суставов, в области кистей рук и стоп. В легких и сердце без отклонений. Живот умеренно вздут. При пальпации определяется болезненность в правой подвздошной области. Печень пальпируется на 1,5-2,0 см ниже края реберной дуги. Селезенка не увеличена. Цвет мочи в течение 5 дней был насыщенным, цвет кала не менялся.
Биохимический анализ крови: уровень общего билирубина - 48мкмоль/л, коньюгированного - 30 мкмоль/л, активность АлА Т- 1,64 ммоль/ч.л., АсА Т - 1,84 ммоль/ч.л.
|
|
|
Маркеры вирусных гепатитов: не обнаружены.
Клинический анализ крови: НЬ - 120 г/л, Эр - 3,8 х l0 ¹²/л, Лейк - 9,5 х l09 /л; п/я - 7%, с/я - 52%, э - 3%, л - 35%, м - 3%; СОЭ - 30 мм/час.
ОТВЕТ: Иерсиниоз кишечный, иерсиниозный гепатит.
Кишечный иерсиниоз, смешанная форма. Иерсиниозный гепатит.
2. Дифференциальная диагностика: вирусные гепатиты, псевдотуберкулез, грипп, брюшной тиф, сальмонеллез, скарлатина.
3. Источник инфекции: человек и животные (чаще грызуны) Путь инфицирования - чаще пищевой.
4. Дополнительные исследования:
- Бак посев кала и мочи на иерсиниоз
- Кровь на иерсиниоз методом парных сывороток в РПГА
- Обнаружение антигена иерсинии в кале, моче, смыве в ИФЛ
- Маркеры вирусных гепатитов - отрицательные результаты.
5. Консультация: хирург, педиатр.
6. Да.
7. Лечение на догоспитальном этапе - парацетамол, холод на живот.
8. Лечение в стационаре:
- Постельный режим
- Диета (печеночный стол) – стол 5
- Этиотропная терапия - левомицетин, цефалоспорины III поколения, сумамед, при торпидном течении - фторхинолоны
- Инфузионная терапия с целью дезинтоксикации
- НПВП (ибупрофен)
- Антигистаминные препараты (фенкарол, супрастин).
9. Инфузионная терапия необходима. Состав капельницы: глюкоза + калия хлорид 4% - 300 мл + инсулин 6 ЕД, физ.раствор + рибоксин.
|
|
|
10. Возможные осложнения: кардит, панкреатит, артрит, менингит, нефрит, пневмония, остеомиелит, при септических формах - микроабсцессы. ИТШ.
11. Выписка по клиническому выздоровлению с обязательным контролем температуры и общего состояния в течение 3-х недель. Затем - допуск в детский коллектив.
12. Противоэпидемические мероприятия: дератизация, соблюдение правил обработки овощей, контроль за работой пищеблока.
13. Нет.
Задача № 53
Мальчик 3-х месяцев, поступил в клинику с подозрением на гепатит. Ребенок от l-й беременности, протекавшей с токсикозом первой половины, срочных родов. Масса тела при рождении 3000 г. Родился в асфиксии. В родильном доме получал инфузионную терапию, в/м инъекции. Настоящее заболевание началось с подъема температуры до субфебрильных цифр, стал вялым, срыгивал, была однократная рвота. На 3-й день от начала болезни появилась желтуха, состояние ухудшилось: повторная рвота, единичные геморрагические высыпания на лице и шее. При поступлении: состояние очень тяжелое, желтуха кожи и склер, резкая вялость с периодическим беспокойством, аппетит снижен. Число дыханий 60 в минуту, пульс -160 ударов в мин. Живот вздут. Печень выступает на 3 см из-под края реберной дуги. На третий день пребывания в клинике: потерял сознание, монотонный крик, тонические судороги, на коже геморрагическая сыпь, кровоточивость в местах инъекций. Рвота «кофейной гущей». Атония мышц. Арефлексия. Размеры печени сократились до 0,5 см.
|
|
|
Биохимический анализ крови: билирубин общий - 180 мкмоль/л, конъюгированный - 90 мкмолъ/л, АлА Т - 260 Ед/л, АсА Т - 300 Ед/л; тимоловая проба - 10 ед., сулемовая проба – 1,5ед. протромбиновый индекс -15%.
Вирусные маркеры: HBsAg - не обнаружен, anti-Hbcor IgM - обнаружены, anti-HDV IgM - обнаружены, РНК HDV - обнаружена.
Задание
1. Поставьте предваительный диагноз.
2. Оцените приведенные данные биохимического анализа крови.
3. Проведите дифференциальный диагноз.
4. Оцените маркерный спектр.
5. Назначьте лечение.
| Оценка | 8,00 из 10,00 (80%) |
1. Вирусный гепатит В и Д (коинфекция), злокачественная форма, печеночная кома.
2. предвест:t о.38-39,вял,адин,сонл,сменяющ.беспок, тош,срыг,рв;появл.желт: возб-е,рв.с кр,тахикард,токс.дых-е,вздут. жив,сниж.диур,геморр. синдр,печен.запах,уменьш.r печ.Далее-прекома:адинам,сонл,суд. подерг;комаI-abs созн,бесп,зрач.суж,учащ. судор,глот.не наруш, есть р-ция на сильн.боль.КомаII-abs созн,патол. дых,термин.п-д- недерж.мочи и кала.Б/х:мах информ-б/р-протеид. диссоц= выс. б/р+резк.сниж.белк(особ-фры сверт).Резко сниж.bЛП, триглицер, х/с+б/р-ферментн.диссоц= выс.б/р+сниж.акт-ть ферм.
3. ОРВИ(кат.явл),глисты(слаб,б.в жив.до неск.мес+кал на яг) гемолит.анем(в ранн.возр,волнообр,непр.б/р,ув.селез,моча-светл.) механ.желтуха(акт-ть f-ных проб,ферм=N),печен.желтухи(напр, Жильбер,Криглер-ув.непр.б/р+сем.анамн),лептоспироз(летн,бурн. нач,миалг),геп.А(проп.интокс.с появл.желт+ИФА),др.vir геп.Сепсис- выр.септ.проц+низк.акт-ть ферм,лей-з+сдвиг.Токс.пор-е печ-желтуха на фоне приема ЛВ,abs преджелт.п-да,торпидн.теч.по типу холестаза. Исчез.желтухи после отмены ЛВ.
4. Маркеры:актив.репл.В+Д.ВиремияД.HbS-чем тяж,тем ниже,тут abs
5. Леч-е:катетериз.магистр.сос.Предниз-10-15мг/кг вв,равн.дозами ч/з
ОТВЕТ: Вирусный гепатит В и Д (коинфекция), злокачественная форма, печеночная кома.
Вирусный гепатит В и Д (ко-инфекция), злокачественная форма. Печеночная кома.
2.Эпидемиологический анамнез – парентеральные вмешательства 3 месяца назад. Начало заболевания – с преджелтушного периода. Симптомы интоксикации усилившиеся с появлением желтухи и неуклонно нарастающие вплоть до развития печеночной энцефалопатии с комой (потеря сознания, монотонный крик, судороги, атония мышц, арефлексия). Геморрагический синдром. Сокращение размеров печени.
3.Определение щелочной фосфатазы, холестерина, бета-липопротеидов для исключения механической желтухи (атрезия, ЖВП, синдром сгущения желчи).
4.Имеет место синдром цитолиза с повышением активности АлАТ, АсАТ, неконъюгированного билирубина, снижения ПТИ, сулемовой пробы.
5.Дифференцировать с гемолитической болезнью, синдромом сгущения желчи, атрезией желчевыводящих путей, гипербилирубинемией Криглера-Ноджара (ферментопатия), врожденным гепатитом, внутриутробными инфекциями (цитомегалия, герпетическая инфекция, листериоз), сепсисом.
6.Оценка маркеров:
- ВГВ подтверждается наличием анти-НВcor IgM
- ВГД подтверждается наличием анти-HDV и РНК HDV
- Ко-инфекция (одновременное заражение двумя вирусами В и D) подтверждается наличием маркеров острой фазы обоих гепатитов –IgM (HВcor HDV).
7.Нарушение детоксицирующей и белковосинтетической функции печени, в связи с гепатонекрозом, вызванным прямым цитопатическим действием Д-вируса и опосредованным через иммунокомплексные и аутоиммунные механизмы-вирусом гепатита В.
8.Массивный некроз печени (симптом “таяния” печени, “пустого подреберья”).
9.Лечение.
- Катетеризация магистрального сосуда (подключичной вены) по Сельдингеру.
- Преднизолон 10-15 мг/кг внутривенно.
- Дезинтоксикационная терапия: внутривенно – 100-150 мл/кг в сутки (альбумин, гемодез, реополиглюкин, глюкоза) под контролем диуреза.
- Ингибиторы протеолиза: трасилол, гордокс, контрикал в возрастной дозировке.
- Дегидратация – лазикс 1-2 мл/кг и маннитол 1,5г/кг струйно медленно.
- Гепарин 100-300 ЕД/кг при угрозе ДВС-синдрома.
- Купирование кишечной аутоинтоксикации – высокие очистительные клизмы, промывание желудка, гентамицин или полимиксин М сульфат per os, ограничение поступления белка через рот
- плазмаферез в объеме 2-3 ОЦК.
10.Прогноз: серьезный для жизни (летальность до 80%) и для выздоровления ( развитие хронического гепатита).
11. Вакцинация. Заражение ГД требует наличия HbsAg, вакцинация против НВV-инфекции защищает и от HDV- инфекции. Общие мероприятия по профилактике парентеральных гепатитов – нейтрализация источников инфекции, пресечение путей передачи (разовый инструментарий, мероприятия по профилактике гепатита при проведении трансфузий и т.д
Задача № 54
Мальчик 4 лет, заболел остро: с подъема температуры тела до З8ºС, жаловался на боли в животе, была повторная рвота, недомогание. Диагноз участкового врача – ОРВИ. На 4-й день потемнела моча. На 5-й день болезни заметили желтушность склер и кожи. Ребенок был госпитализирован. В детском саду, в соседней группе, за последние 3 недели oтмечены случаи заболевания детей с аналогичной симптоматикой. При поступлении в стационар: самочувствие удовлетворительное, активен, аппетит удовлетворительный, жалоб нет. Склеры и кожные покровы умеренно иктеричны. Слизистая оболочка ротоглотки влажная с желтушным окрашиванием. В легких везикулярное дыхание, хрипов нет. Тоны сердца ритмичные, звучные. Живот мягкий, болезненный при пальпации в правом подреберье и в эпигастрии. Печень выступает из подреберья на + 2,5 см, плотноватой консистенции, болезненная при пальпации. Селезенка не пальпируется. Моча темная. В последующие 4 дня отмечалось постепенное исчезновение желтухи, моча стала светлой.
Биохимический анализ крови: билирубин общий - 80 мкмоль/л, конъюгированный - 50 мкмолъ/л, АлА Т - 1100 Ед/л, АсА Т - 830 Ед/л; тимоловая проба - 22 ед.
Вирусные маркеры: HBsAg – ( - ), anti-HСМ - ( - ), anti-HАV IgM – ( + ).
Данные УЗ-исследования органов брюшной полости: печень нормальной эхогенности, увеличена, желчный пузырь с деформацией в области шейки; селезенка, почки, поджелудочная железа – без патологии.
Клинический анализ крови: НЬ - 130 г/л, Эр - 4,0 х l0 ¹²/л, Лейк – 5,4, х l09 /л; п/я - 2%, с/я - 49%, э - 1%, л - 40%, м - 8%; СОЭ - 10 мм/час.
Общий анализ мочи: цвет – коричневый, относительная плотность – 1,017, белок – нет, глюкоза – нет, лейкоциты – 2 – 3 в п/з, эритроциты – 1 – 2 в п/з, желчные пигменты – (+++).
Задание
1. Поставьте клинический диагноз.
2. Какие изменения в биохимическом и серологическом анализах крови подтверждает диагноз?
3. Оцените данные УЗИ органов брюшной полости.
4. Проведите дифференциальный диагноз.
5. Назначьте лечение.
6. Проведите противоэпидемические мероприятия в детском саду
| Оценка | 10,00 из 10,00 (100%) |
1.Острый вирусный гепатит, типичная, легкая форма.
2.В биохимическом и серологическом анализах: антитела класса IgM анти-HAV IgM (+) появляются в крови с первых дней болезни и служат критерием ранней диагностики; увеличение АЛТ, АСТ, тимоловой пробы, повышение билирубина.
3.УЗИ: увеличение печени (отёк), деформация желчного пузыря.
4. Дифференциальный диагноз
Диагноз или причина заболевания В пользу диагноза
1) Острое респираторное заболевание
Дифференциальная диагностика необходима только в начальный период заболевания ВГ, при котором не выражены катаральные проявления и после снижения температуры самочувствие ребенка не улучшается. Объективным симптомом ВГ является раннее увеличение печени.
2) Синдром Жильбера
Встречается в подростковом и молодом возрасте. Заболевание характеризуется относительной недостаточностью фермента УДФГТ и повышением уровня непрямого билирубина в крови.
3) Острая кишечная инфекция
Дифференциальная диагностика требуется в начальный период заболевания ВГ, когда может быть диарейный синдром, который не имеет выраженности и купируется без лечения. Объективным симптомом является гепатомегалия.
4) Гемолитические желтухи –
Надпеченочные желтухи характеризуются повышением непрямого билирубина вследствие усиленного гемолиза, а также желтухой на фоне анемии. Для гемолитических желтух не характерны синдромы паренхиматозного поражения печени (мезенхимально-воспалительный, цитолиз и холестаз).
5) Острый живот: аппендицит, мезаденит, панкреатит.
При ВГ А, как правило, выраженной болезненности всего живота нет, лишь умеренная болезненность в области правого подреберья. Объективный симптом ВГ - гепатомегалия
6) Механические желтухи
Возникают вследствие закупорки желчевыводящих путей камнями, клубком гельминтов, опухолью. При таких состояниях повышается общий билирубин за счет прямой фракции как при ВГ, но при этом активность трансаминаз, как правило, нормальное или слегка повышено и выражен чаще болевой синдром.
7) Гепатиты при ряде инфекций (например: иерсиниоз, листериоз, лептоспироз, инфекционный мононуклеоз, цитомегаловирусная инфекция)
Кроме клиники и лабораторных данных характерных для гепатита, при таких заболеваниях много других симптомов, в том числе лихорадка, как правило, продолжительная нежели при ВГ А и кроме гепатомегалии имеется поражение других систем и органов.
8)Токсические поражения печени на фоне приема лекарств(например противотуберкулезные), токсических веществ.
Клиника паренхиматозного поражения печени. Диффдиагностическим признаком служит исчезновение признаков заболевания после отмены вызвавшей причины.
5.Тактика лечение
Госпитализация (больных с легкой формой гепатита A можно оставлять дома при соблюдении санитарно-эпидемиологического режима). В основе лечения больных лежит принцип сдержанности терапии. Больным назначают базисную терапию:
• рациональный двигательный режим, соответствующий форме тяжести болезни;
• лечебное питание – стол №5а или 5;
• медикаментозную терапию в соответствии с формой тяжести болезни. При легкой форме вирусного гепатита больным назначают полупостельный режим, стол №5а и обильное питье. Стол №5а заменяют на стол №5 и отменяют обильное питье после появления светлой мочи у больного. Из медикаментозных препаратов используют ферменты и энтеросорбенты. Желчегонные средства целесообразно назначать после появления окрашенного стула. При среднетяжелой форме больным дополнительно при умеренно выраженных симптомах интоксикации и их нарастании назначают дезинтоксикационную инфузионную терапию в течение 2 – 4 дней. При тяжелой форме больным назначают постельный режим, стол №5а, обильное питье, дезинтоксикационную инфузионную терапию, ингибиторы протеаз, гепатопротекторы. У больных с гепатитами B, C и D не исключается применение интерферонов и противовирусных препаратов.
Критериями выписки из стационара являются исчезновение клинических симптомов заболевания и нормализация биохимических показателей
Немедикаментозное лечение (базисная терапия): 1. Режим – постельный в преджелтушный, желтушный периоды ВГА независимо от степени тяжести на протяжении всего острого периода заболевания. 2. Диета – стол №5а,5, соотношение белков, жиров и углеводов 1:1:4,5, количество их соответствует возрастным нормам. 3. Дезинтоксикационная терапия – прием жидкостей через рот. Медикаментозное лечение: 1. Лечение больных с легкой и средней степенью тяжести ВГА проводят в домашних условиях. 2. Основные средства патогенетической терапии, используемые при тяжелой степени тяжести ВГА: - средства дезинтоксикационной терапии: 5%-10% растворы декстрозы, кристаллоиды (натрия хлорид, калия хлорид, натрия гидрокарбонат), реополиглюкин, рефортан; - антихолестатические средства - урсодезоксихолевая кислота; - желчегонные препараты холекинетического действия (в периоде снижения желтушного синдрома) –5-10% раствор магния сульфат через рот, холосас; - ингибиторы протеолиза (контрикал, трасилол и др.);
гепатопротекторы (аскорбиновая кислота, токоферол, эссенциальные фосфолипиды,препараты силимарина; - гемостатическая терапия (свежезамороженная плазма, аминокапроновая кислота и др); - постсиндромная терапия.
6. В случае инфекционного гепатита, а также в сомнительных случаях лица, общавшиеся с больным, подлежат медицинскому наблюдению в течение 45 дней со дня изоляции больного. Подозрительные на заболевание консультируются инфекционистом и при необходимости госпитализируются в инфекционный стационар.
При возникновении инфекционного гепатита в детском учреждении дети и персонал подвергаются лабораторному обследованию на определение активности ферментов крови (желательно повторно с интервалом в 15-20 дней) и ежедневному осмотру в течение 45 дней, считая с последнего дня посещения больного. В течение этого срока запрещается перевод детей внутри учреждения из одной группы в другую и перевод их в другие
В такие карантинированные учреждения, при возникновении в них заболевания, новые дети могут приниматься только в том случае, если они переболели ранее инфекционным гепатитом или же были привиты профилактически гаммаглобулином.
Из бытовых очагов инфекционного гепатита дети могут приниматься в детские учреждения не ранее 45 дней после госпитализации больного. В отдельных случаях, при невозможности такого длительного оставления детей дома, они могут быть допущены в детское учреждение, или школу при условии получения гаммаглобулина и установления за ними постоянного медицинского наблюдения, включая лабораторное обследование.
В бытовых очагах и детских учреждениях по первому случаю инфекционного гепатита проводится экстренная гаммаглобулинопрофилактика. Такой профилактикой охватываются дети, не получившие гаммаглобулина в предыдущие 7 месяцев, а также беременные женщины и другие лица, ослабленные в связи с перенесенным заболеванием.
Дата добавления: 2021-07-19; просмотров: 82; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!