Протезирование при полном отсутствии коронки зуба искусственной коронкой на культевой вкладке со штифтом. 3 страница
две составляющие Т1 и>П.СилаТ1 направлена лабиально и способствует
протрузии резцов. Действие ее особенно демонстративно у лиц, страдаю-
щих системным заболеванием пародонта. Передние зубы при этом
расходятся веерообразно, выдвигаясь вперед. Сила N направлена вдоль коня
Рис. 70. Распределение жевательного
Давления на передних зубах в центра-
льной окклюзии (Е.И.Гаврилов).
Рис. 71. Схема распределения
жевательного давления в мосто-
видном протезе при передней ок-
клюзии (Е.И.Гаврилов).
зуба, благоприятнее для пародонта передних зубов, приспособленных к
откусыванию пищи, т.е. к вертикальной нагрузке. На нижней челюсти
Разложение сил происходит несколько иначе. Одна из слагаемых (сила Т2)
направлена в язычную сторону, как бы собирая, уплотняя нижние зубы.
Разложение сил при смыкании мостовидных протезов в положении
передней окклюзии демонстрирует рис.71. При фиксации мостовидного
протеза на клыках тело мостовидного протеза располагается по дуге. Хорда,
соединяющая опорные зубы, является как бы осью, вокруг которой воз-
можно вращение. Смещение тела протеза вниз невозможно, так как этому
мешают нижние зубы. Остается единственный путь смещения всего блока
вперед и вверх. Усилие, под влиянием которого происходит протрузия тела
мостовидного протеза, зависит от расстояния от резцовой точки до пере-
сечения с хордой (h линия) и величины угла а, который характеризует размер
|
|
|
дуги. Таким образом, при протезировании мостовидными протезами с
опорой на клыки для пародонта последних создается травматическая ок-
клюзия, необычная по направлению. При здоровом пародонте опорных
клыков его ткани обычно компенсируют функциональную перегрузки и
протезы служат долго. Если дефект переднего отдела зубного ряда будет
расширен до пересечения линии h с хордой, увеличится, больше станет и
угол а. Функциональная перегрузка будет настолько значительной, что
опорные зубы быстро потеряют устойчивость. Отсюда следует вывод: при
потере всей передней группы зубов протезирование мостовидным протезом
противопоказано и план лечения больного следует составлять с учетом
применения съемного протеза.
ПОКАЗАНИЯ И ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ
К ЗАМЕЩЕНИЮ ДЕФЕКТОВ ЗУБНОГО РЯДА
МОСТОВИДНЫМИ ПРОТЕЗАМИ
Мостовидные протезы чаще всего показаны при замещении малых и
средних включенных дефектов и реже - концевых. Последние могут быть
замещены мостовидными протезами только с односторонней опорой. На
показаниях к протезированию этими конструкциями следует остановиться
подробно.
Вопрос о целесообразности применения указанных конструкций про-
|
|
|
тезов при замещении концевых дефектов тесно связан с их влиянием на
пародонт опорных зубов. Все мостовидные протезы в той или иной сте-
пени перегружают опорные зубы, но функциональная перегрузка при од-
носторонних мостовидных протезах имеет свои особенности, порожден-
ные принципом одностороннего крепления протезов. Наибольший вред от
подобных протезов для пародонта опорных зубов отмечается при заме-
щении больших коренных зубов.
Исследования Х.А.Каламкарова показали, что функциональная пере-
грузка зубов при односторонних мостовидных протезах, замещающих ко-
ренные зубы, ведет к патологической подвижности зубов, наклону их в
сторону дефекта, отчего дистальный конец тела протеза при низких кли-
нических коронках начинает опираться на слизистую оболочку, вызывая
пролежни.__
Наблюдаются также отломы тела протеза с внедрением его в слизис-
тую оболочку альвеолярной части. Рентгенологически отмечают расшире-
ние периодонтальной щели, атрофию костной лунки, главным образом той
ее стороны, которая испытывает функциональную перегрузку от наклона
зуба.
Перечисленные изменения наиболее глубоки при наличии длинного
плеча (тело протеза) и большой жевательной поверхности искусственного
|
|
|
зуба. Они еще более выражены, если перегрузка возникает на фоне па-
родонта или пародонтоза. В отдельных случаях опорные зубы остаются
устойчивыми продолжительное время.
Таким образом, при замещении концевых дефектов использовать
мостовидные протезы можно только в том случае, если имеются проти-
вопоказания к протезированию съемными протезами. Их нельзя приме-
нять при пародонтозе, пародонтите, низких клинических коронках зубов,
пограничных с дефектом, патологической подвижности их. Если в силу
ряда обстоятельств приходится прибегать к указанной конструкции мосто-
видного протеза, то следует: 1) хорошо выровнять окклюзионные соотно-
шения; 2) искусственный зуб не моделировать шире премоляра; 3) для
опоры использовать два зуба. Применение мостовидных протезов с одно-
сторонней опорой, когда тело его представлено блоком из двух искус-
ственных зубов, следует признать ошибкой.
Мостовидные протезы противопоказаны при следующих клинических
условиях: 1) больших дефектах, ограниченных зубами с различной функ-
циональной ориентировкой; 2) дефектах, ограниченных дистально зубом
с патологической подвижностью. Например, при опоре на j 3,7 патологи-
|
|
|
ческая подвижность |_7, передаваемая через промежуточную часть на |_3,
будет создавать для него грубую функциональную перегрузку; 3) дефектах,
ограниченных зубами с низкими клиническими коронками.
ВЫБОР ОПОРНЫХ ЗУБОВ ДЛЯ МОСТОВИДНОГО ПРОТЕЗА
Выбор опорных зубов для мостовидного протеза является важной
частью протезирования. Изучение отдаленных результатов протезирова-
ния мостовидными протезами показало, что одной из распространенных
ошибок является неправильная оценка зубов, предназначенных для опор.
Это приводит к их функциональной перегрузке, а в дальнейшем к удалению.
Сделать правильный выбор зубов для опоры протеза можно только после
тщательного клинического и параклинического обследования. Важное
значение имеют изучение вида прикуса, окклюзионных взаимоотношений
в области дефекта, состояния пародонта оставшихся зубов, особенно тех
Из них, которые планируют использовать в качестве опор. О состоянии
Пародонта можно судить по устойчивости или подвижности зубов,__
соотношению клинической коронки и корня, наличию пломб, цвету зуба.
Для оценки состояния пародонта зубов надо использовать данные
рентгенологического исследования. Рентгенографии подлежат все зубы,
покрытые ранее искусственными коронками, имеющие пломбы, изменен-
ные в цвете, с повышенной стираемостью и изменившие свое положение.
Окклюзионные взаимоотношения можно при необходимости изучить на
диагностических моделях челюстей. Этот способ никогда не следует за-
бывать, он является ценным диагностическим методом.
Чтобы оценить возможность использования зубов в качестве опоры
мостовидного протеза, следует знать требования, предъявляемые к таким
зубам. Идеальными в этом отношении могли бы быть зубы, находящиеся в
правильных окклюзионных взаимоотношениях, с высокими интактными
коронками и здоровым пародонтом. Такие клинические условия встреча-
ются редко, тем более что для опоры мостовидного протеза могут быть
пригодны лишь те зубы, что граничат с дефектом.
Всех больных с включенными дефектами зубных рядов и нуждаю-
щихся в протезировании мостовидными протезами можно разделить на
две группы. Первую составляют пациенты с благоприятными клинически-
ми условиями, близкими описанным ранее. Во вторую группу входят боль-
ные, опорные зубы которых подвергались лечению по поводу кариеса,
пульпита, хронического верхушечного периодонтита.
В качестве опоры для мостовидного протеза могут быть использова-
ны после лечения все кариозные зубы и зубы с воспаленной пульпой. Зу-
бы с хроническим верхушечными очагами - периодонтитами могут слу-
жить опорой протеза при условии качественного пломбирования всех кор-
невых каналов, клинического благополучия и отсутствия в анамнезе све-
дений об обострении воспаления. Передние зубы (резцы, клыки) с десне-
выми свищами, кистами также могут быть использованы в качестве опо-
ры, но только после резекции верхушек корня, хорошего пломбирования и
достаточной длины его.
Осторожность в выборе зубов как опоры с патологическими измене-
ниями пародонта продиктована опасностью обострения процесса при
пользовании мостовидным протезом, создающим, как известно, дополни-
тельное функциональное напряжение пародонта, способного спровоциро-
вать обострение воспаления.
Следующим важным вопросом, который приходится решать при про-
тезировании мостовидным протезом, является вопрос о количестве зубов,
которые могут быть использованы в качестве опоры. Чтобы ответить на
него, следует обратиться к данным клинических наблюдений. Они по-
казывают, что откусывание и разжевывание пищи осуществляется на 2 - 3
зубах верхней и нижней челюстей. Известно также, что для разжевыва-
ния, например, жареного мяса требуется усилие в 24 - 30 кг. Выносливость__ пародонта первого премоляра, по данным Д.П.Конюшко, равняется 21 кг,
а для второго моляра - 34 кг. Суммарная выносливость пародонта этих
двух зубов составляет 55 кг, т.е. намного превосходит те усилия, которые
требуются для разжевывания жареного мяса. Таким образом, обычная
жевательная функция для мостовидного протеза, фиксированного на |_3 и
6 или |_3 и |_7, не будет для последних травматической. Важно обратить
внимание на то, что речь идет о вертикальной нагрузке. Из наших рассуж-
дений также следует вывод, что величина мостовидного протеза, если он
даже замещает дефект в пределах от клыка до зуба мудрости, не имеет
значения. Иначе обстоит дело, если мостовидный протез будет фиксирован
на |_2 и |_7. Хотя вертикальная нагрузка при жевании не будет трав-
матической, тем не менее таких протезов следует избегать. Это можно
объяснить следующим образом. Боковой резец и моляр несут различную
функцию: первый предназначен для откусывания, второй - для раз-
малывания пищи. Трансверзальные движения моляра при жевании будут
передаваться через тело протеза на боковой резец, что окажется для него
необычной нагрузкой и приведет к дистрофии его пародонта и подвиж-
ности. Отсюда следует вывод: мостовидные протезы лучше всего фикси-
ровать на зубах в пределах групп, несущих одну функцию (премоляр -
моляр, клык правый - клык левый). Исключение представляет фиксация
протеза на клыках и жевательных зубах. Мостовидные протезы с подобной
опорой и здоровым пародонтом долгие годы выполняют свою функцию
при устойчивости опорных зубов. Объясняется это тем, что клык находится
на повороте зубной дуги, и пародонт его ориентирован на восприятие как
вертикальной нагрузки при разжевывании пищи, так и трансверзальной
при жевании.
При протезировании дефектов зубного ряда в переднем отделе мо-
стовидные протезы с опорой на клыки могут замещать дефект, образо-
вавшийся при потере всех четырех резцов. В случае расширения дефекта
за счет удаления клыков и даже одного клыка протезирование несъемным
протезом (если не планируется имплантация) противопоказано.
Заболевание пародонта, удлинение клинической коронки, атрофия
зубной альвеолы и патологическая подвижность I степени, а также состо-
яние после лечения хронического околоверхушечного периодонтита тре-
буют увеличения числа пар опор мостовидного протеза путем подключе-
ния в систему соседних зубов. Увеличение числа опор превращает протез
в шину, способную противостоять значительным усилиям, развивающимся
при жевании и смыкании зубов в положении центральной окклюзии.__
ПРОТЕЗИРОВАНИЕ МОСТОВИДНЫМИ ПРОТЕЗАМИ
ПРИ ВКЛЮЧЕННЫХ ДЕФЕКТАХ БОКОВЫХ ОТДЕЛОВ
ЗУБНОГО РЯДА
Протезирование при включенных изъянах данной локализации имеет
свои особенности как по характеру решаемых задач, так и по методам
решения их. Эти особенности диктуются клиническими условиями, кото-
рые никогда не бывают стандартными. Клиническая картина полости рта
при любом дефекте всегда имеет индивидуальный оттенок, так же как и
план ортопедического лечения.
Протезирование после удаления жевательных зубов, ставит своей
задачей восстановление непрерывности зубного ряда, боковой защиты
сустава, предупреждения снижения межальвеолярной высоты, функцио-
нальной перегрузки пародонта оставшихся зубов и развития деформаций.
Эстетическая сторона протезирования в этом случае стоит на заднем плане,
уступая место функциональным требованиям.
Опорными элементами мостовидных протезов могут быть полные ко-
ронки (штампованные, литые, литые с пластмассовым или керамическим
покрытием), полукоронки, экваторные коронки, коронки на искусственной
культе, вкладки. Экваторные коронки применяются при поражении крае-
вого пародонта, когда контакт края коронки с десной нежелателен, поско-
льку он явится дополнительным раздражителем, усиливающим воспале-
ние. Кроме того положение края коронки в зубодесневом кармане закроет
доступ в него инструменту для кюретажа и медикаментозного лечения.
Благоприятные условия для применения в качестве опоры коронок на
искусственной культе встречаются не так уж часто, поскольку они пред-
полагают устойчивые, неразрушенные кариесом корни, с хорошо пломби-__ рованными каналами. Сделать это при искривлении двух корней моляров
нижней и трех - верхней челюстях у пожилых людей с узкими, почти обли-
терированными корневыми каналами весьма трудно. Впрочем следует за-
метить, что техника пломбирования корневых каналов с каждым годом
усовершенствуется, расширяя возможности использования для названных
целей корней моляров и премоляров. Это позволит также максимально
использовать все возможности жевательного аппарата, дарованные чело-
веку природой.
Все чаще появляются сообщения об использовании в качестве опоры
только одного корня нижнего моляра, после рассечения зуба до бифур-
кации и удаления другого (гемисекция). Специальная подготовка корня
заключается в пломбировании его канала, затем изготовлении искусст-
венной культи со штифтом (рис.73). Далее культю покрывают искусст-
венной коронкой, являющейся вторым опорным элементом мостовидного
протеза. Данная методика целесообразна, если удаление корней приведет
к образованию концевого дефекта с одной стороны. Больные с односторон-
ними концевыми дефектами редко пользуются съемными протезами. По
этой причине следует по возможности отодвинуть как можно дальше во
времени появление одностороннего концевого дефекта. В этом и заклю-
чается целесообразность описанного метода.
Рис. 73. Фиксация мостовидного протеза на культевой коронке.
Фиксация мостовидного протеза вкладками применяется при неболь-
ших дефектах, расположенных в пределах одной функционирующей груп-
пы (рис.74). В случае расположения вкладок, например, на премоляре и
резце протез не будет устойчивым, так как естественная подвижность этих
зубов находится в пересекающихся плоскостях.
Вкладки как фиксирующее средство лучше сочетать с коронками или
полукоронками, что делает крепление протеза более надежным. Протезы
этой конструкции не показаны при зубах с низкой клинической коронкой,
Рис. 74. Фиксация мостовидных протезов вкладками.
при повышенной стираемости, аномалиях формы, так как создать в них
полость достаточной глубины не представляется возможным. При проте-
зировании лиц моложе 20 лет формирование полости рта можно произ-
водить только после тщательного изучения по рентгеновским снимкам то-
пографии полости зуба.
Полость для вкладок и сами вкладки изготовляют по одному из из-
вестных способов. После припасовки вкладок в полости рта снимают от-
тиски со вкладками в зубах. Затем вкладки вводят в оттиск и приклеивают
расплавленным воском. Отливают модели и составляют их с помощью
прикусных валиков в положении центральной окклюзии. В дальнейшем
используют обычные приемы изготовления протеза. Но лучше делать та-
кой протез цельнолитым.
При замещении дефекта, образовавшегося после удаления одного
бокового зуба, мостовидные протезы можно укреплять на вкладках. Для
этой цели создаются полости типа МО и ДО. Удобна для фиксации мо-
стовидного протеза вкладка, заполняющая полость типа МОД. Формиро-
вание подобных полостей требует большого искусства, а при плохо от-
крываемом рте это сделать почти невозможно. Протезирование мосто-
видными протезами на вкладках при замещении двух отсутствующих зу-
бов не всегда надежно и возможно лишь при высоких коронках устойчи-
вых зубов.
Протезирование односторонних включенных дефектов после удале-
ния, например, первых моляров показано у детей, подростков и юношей,
поскольку у них быстро развивается деформация. В более старшем воз-
расте при таком дефекте зубного ряда рекомендуется наблюдение. Заме-
щение дефекта производится только при появлении в его районе первых
симптомов перестройки окклюзионных отношений. У лиц старше 40 лет
деформация развивается редко и протезирование не показано, если нет
другой патологии жевательного аппарата. При удалении первого и второ-
го моляров или второго моляра протезирование абсолютно показано.
При интактных зубах и здоровом пародонте дефекты могут замещаться
мостовидными протезами с опорой на двух зубах, даже если этими зубами
будут клык и зуб мудрости. Если поражен пародонт зубов, пограничных с
дефектом, число опор следует увеличить. Положение осложняется, если
единственная дистальная опора, будь это второй или третий моляр, имеет
патологическую подвижность. В этом случае, как показывает анализ
биомеханики, медиальная опора протеза окажется в состоянии функциона-
льной перегрузки. По этой причине при данных клинических условиях
протезирование несъемной конструкцией противопоказано.
При здоровом пародонте зубов, ограничивающих дефекты, мосто-
видными протезами одновременно могут замещаться дефекты как спра-
ва, так и слева. Следует обратить внимание на важную деталь. Как отме-
чалось, мостовидный протез объединяет в одну систему несколько зубов.
При этом отдельный зуб лишен возможности совершать изолированные
экскурсии, даже если они являются для него естественными. Его движе-
Дата добавления: 2020-04-25; просмотров: 80; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!