Протезирование штифтовым зубом из пластмассы с надкорневой защитной пластинкой и без нее

ВОПРОСЫ ДЛЯ САМОПОДГОТОВКИ СТУДЕНТОВ 4 КУРСА

К ПЕРЕВОДНОМУ ЭКЗАМЕНУ.

 

 

1) Предмет ортопедической стоматологии, определение, составные части.

Ортопедическая стоматология является разделом общей стоматологии и самостоятельной частью общей ортопедии. Ортопедическая стоматологиянаука о диагностике, профилактике и лечении врожденных аномалий и приобретенных дефектов, повреждений и деформаций органов зубочелюст-ной системы. Для этих целей она располагает функциональными (миотера-пия, механотерапия), протезными, аппаратурными и аппаратурно-хирурги-ческими методами лечения.

 

2) Этиология, классификация дефектов коронок зубов. Морфологические и функциональные изменения в полости рта при этой патологии. Виды протезирования.

 

Самой распространенной формой поражения зубного аппарата являются дефекты коронок зубов. К ним следует отнести убыль эмали и дентина, аномалии величины и формы, изменение цвета зуба. Причинами нарушения формы зуба могут быть кариес, повышенная стираемость твердых тканей зубов, синдром Капдепона, острая и хроническая травма, гипоплазия эмали и дентина, клиновидные дефекты, трещины эмали и дентина. Аномалии величины и формы зубов проявляются в виде макро- и микродентии, зубов Фурнье, Гетчинсона. Изменение цвета коронок зубов встречается при флюорозе, после депульпирования и может быть врожденным.

Появление дефектов коронок зубов вызывает определенные изменения в зубочелюстной системе как функционального, так и морфологического характера. Морфофункциональные нарушения зубочелюстной системы вследствие дефектов коронок зубов проявляются:

1) изменением анатомической формы зуба и, как следствие, нарушением его функции;
2) исчезновением контактного пункта и повреждением маргинального пародонта.

Длительно существующие дефекты коронок зуба могут вызвать:

1) деформацию зубного ряда и, как следствие, изменение функции жевательных мышц и височно-нижнечелюстного сустава;
2) одностороннее жевание и связанные с ним изменение функции жевательных мышц и асимметрию лицевого скелета;
3) повреждение слизистой оболочки полости рта острыми краями зубов;
4) нарушение эстетики, а в связи с этим и изменение психики пациента.

 

Клиническая картина при дефектах коронок зубов несложна. Пациенты
жалуются на боли от термических и химических раздражителей или боли при попадании пищи в межзубный промежуток. Иногда жалобы отсутствуют. Сам дефект зуба выявляется при осмотре, а также с помощью зонда. При этом следует определить размеры повреждения, целостность полости зуба и состояние пульпы.

 

ПОВРЕЖДЕНИЕ ТВЕРДЫХ ТКАНЕЙ ЗУБОВ.

 

1. Некариозные поражения твердых тканей зуба.

 

1) Гипоплазия эмали.

  а) Системная гипоплазия эмали (пятнистая, ямочная, бороздчатая, чашеобразная, сочетанная формы СГЭ

  б) Аплазия эмали.

  в) Местная гипоплазия эмали (МГЭ)

  г) Очаговая гипоплазия (одонтодизплазия, фантомные зубы, незавершенный одонтогенез)

  д) Тетрациклиновые зубы

  е) Разновидности СГЭ (зубы Гетчинсона, Фурнье, Пфлюгера)

  ж) Гиперплазия эмали (эмалевые капли, жемчужины)

 

2) Эндемический флюароз (штриховая, меловидно-коапчатая, эрозивная, деструктивная, сочетанная формы).

3) Наследственные нарушения развития твердых тканей зубов.

2. Кариес

3. Травма

 

3) Основополагающие теоретические принципы ортопедической стоматологии.

 Первый принцип утверждает что ортопед-стоматолог должен иметь высшее медицинское образование. Эта идея получила конкретное воплощение в организации в 1921 г. Харьковского, в 1931 г. - Киевского, а затем в 1935-1936 гг. и других стоматологических институтов.

Второй принцип утверждает, что протезирование, устранение де- формаций и аномалий наиболее эффективно проводятся лишь в ортопе- дических институтских клиниках и крупных ортопедических отделениях стоматологических поликлиник. Объясняется это тем, что здесь врачи- ортопеды объединены в коллективы, позволяющие обмениваться идеями, изучать опыт, анализировать результаты лечения. Ортопедические отде- ления областных, республиканских стоматологических поликлиник в со-^ стоянии оказывать консультативную помощь врачу в районах области или республики. » 10

Третий принцип воплощает идею о единстве различных систем организма: заболевание зубочелюстной системы надо рассматривать с учетом состояния всего организма.

Четвертый принцип свидетельствует, что протезирование является лечебным и профилактическим мероприятием, базирующемся на прочном фундаменте знаний строения и функции нормальных органов, патологии органов и систем челюстно-лицевой области. Этот принцип называется нозологическим, поскольку предусматривает изучение этиологии, патоге- неза, частоты поражения, клинической картины заболевания, ортопедичес- кого лечения, ближайших и отдаленных результатов его при определенных нозологических формах поражения зубочелюстной системы.

 Пятый принцип гласит, что любой протез или ортопедический ап- парат рассматривается как лечебное средство, обладающее, кроме тера- певтического, нежелательным (побочным) действием. Знание и того и другого свойства протеза является одним из условий успешности орто- педического лечения.

Шестой принцип получил название принципа стадийности. Он вы- текает из предыдущего. Выбор лечебного средства (протез, ортопеди- ческий аппарат) определяется не только характером заболевания, но и стадией развития патологического процесса. Внедрение этого принципа предлагает подробное изучение клинической картины заболевания и точную диагностику. С учетом стадии развития патологического процесса назначается и средство ортопедической терапии.

Седьмой принцип - принцип законченности лечения. Он пред- писывает наблюдать больного до тех пор, пока не будут решены задачи, предусмотренные планом лечения. Например, после наложения съемного протеза больной должен находиться под наблюдением врача, пока по- следний не убедится, что больной привык к протезу, принимает обычную пищу, восстановлены речь и внешний вид, а ткани протезного ложа (сли- зистая оболочка, опорные зубы и др.) височно-нижнечелюстной сустав и жевательные мышцы здоровы.

Восьмой принцип - принцип комплексной терапии различных за- болеваний. Имеется ряд заболеваний, которые не могут быть вылечены отдельно ни терапевтом, ни ортопедом, ни хирургом. Только совместные и строго планируемые консервативные, ортопедические и хирургические мероприятия могут сделать лечение эффективным.

Девятый принцип - принцип профилактики.

Десятый принцип - деонтологический.

 

4) Вкладка: определение, показания к применению, методы протезирования. Классификации полостей.

Вкладками  называются протезы, при помощи которых восстанавли-

вают анатомическую форму коронки зуба, нарушенную в результате кари-

еса, повышенной стираемости, клиновидных дефектов и т.д. Применяют-

ся вкладки в тех случаях, когда можно создать в зубе ложе для нее, ко-

торое обеспечит надежную фиксацию вкладки. Предназначение вкладок -

восстанавливать анатомическую форму и функцию зуба и предупреждать

дальнейшее разрушение коронки.

 

Показания к применению вкладок:

 

1. кариес зубов

2. острая и хроническая травма зубов

3. клиновидные дефекты

4. гипоплазия эмали зубов

5. патологическая стираемость зубов

6. в качестве опоры для мостовидного протеза.

 

 

Классификация полостей:

 

Для восстановления коронки зуба вкладкой необходимо подготовить

для нее ложе (полость). Принципы формирования полости под вкладку

определяются локализацией дефекта. Поэтому в основе существующих

классификаций полостей положен признак локализации дефектов. Наиболее распространенной является классификация Блека. Первый класс объединяет все полости, возникающие в фиссурах и естественных ямках. Для них характерна сохранность всех стенок полости. Ко II классу относят полости, расположенные на контактных поверхностях моляров и премоляров, а также полости, возникшие на указанных поверхностях, но в дальнейшем распространившиеся на жевательную

поверхность. При таком расположении дефектов нарушается межзубный

контакт, что может повлечь за собой поражение краевого пародонта.

Третий класс - кариозные полости, расположенные на контактных поверхностях передних зубов. Для полостей этого класса характерно сохранение прочного режущего края и его углов.

К IV классу относят полости, возникающие на передних зубах, при

этом частично или полностью бывает разрушен режущий край. При таких

полостях редко удается восстановить форму зуба обычной пломбой.

Пятый класс объединяет кариозные полости, расположенные около

шейки зуба, в придесневой части (пришеечные полости). Для этих же

полостей характерно стремление к круговому охвату зуба.

Существуют и другие классификации, которые приводят в специальных руководствах. В практическом отношении легче ориентироваться,

если пользоваться наименованиями поверхностей зуба в сокращенном виде,

например: О - полость на окклюзионной поверхности, М - на медиальной

контактной поверхности, Д - на дистальной контактной поверхности, П -

на пришеечной, МО - полость на окклюзионной поверхности с переходом

на медиальную контактную и т.п.

 

Методы протезирования

 

Технология вкладок. Литую вкладку можно получить двумя методами: прямым и косвенным.

 

Прямой методприменяется при полостях I и V классов. Зуб обкладывают ватным валиком или накладывают коффердам, а дно стенки полости увлажняют водой, протирая отжатым ватным тампоном. Затем берут

палочку моделировочного воска и разогревают конец ее над пламенем

горелки до того момента, когда воск станет пластичным. Образуют небольшой восковой конус и, пока воск пластичен, вдавливают его в полость.

Моделирование вкладки проводят с учетом анатомической формы данного

зуба и его соотношений с антагонистами и соседними зубами. При моделировании режущего края, бугорков следует обращать внимание на анатомическую форму симметрично расположенного зуба. Это помогает избежать грубых ошибок.

Когда восковая модель готова, ее извлекают из полости. Для этого берут

металлическую проволоку толщиной 0,8 - 1,0 мм и делают из нее штифты.

Если вкладка небольшая, она может быть выведена одним штифтом с

загнутым наружным концом. Если вкладка большая, ее выводят штифтом

с двумя концами, имеющими П-образную форму. Концы штифта,

погружаемые в воск, нужно зачистить от заусениц. Далее штифт прочно

зажимают в пинцет. Концы его нагревают над пламенем горелки и погружают в модель вкладки. После остывания воска штифт служит ручкой,

при помощи которой вкладку без покачивания выводят из полости. Штифт

следует укреплять так, чтобы его длинная ось совпадала с направлением,

по которому восковую модель будут выводить из полости.

При плохо сформированной полости модель вкладки вывести не удается, и часть ее остается в полости. В этом случае проверяют сформированную полость, находят пункты, мешающие выведению вкладки, и устраняют их.

 

Косвенный методпоказан при полостях II, III, IV классов. При этом

методе восковую модель вкладки готовят на разборной модели зубного ряда.

Получить такую модель для изготовления восковой вкладки можно двумя

способами: 1) с помощью двойного оттиска и 2) посредством комбинированного оттиска с использованием кольца.

В первом случае снимают двойной оттиск силиконовым материалом,

по которому готовится разборная модель с зубами из высокопрочного гипса.

Во втором случае, в последнее время все реже, оттиск зуба, с полостью под вкладку, получают медным кольцом, заполненным термопластической массой. Для этого берут готовое медное кольцо, по размеру соответствующее диаметру зуба. Кольцо припасовывают к зубу так, чтобы края по щечной и оральной поверхностям доходили лишь до экватора зуба. На контактной поверхности при полостях II класса край кольца погружается под межзубный сосочек. Кольцо заполняют термопластической массой и надевают на зуб. Затем получают оттиск всего зубного ряда и оттиск зубного ряда противоположной челюсти.

Вначале выводят общий оттиск, а затем кольцо с оттиском полости

зуба. Оттиск в кольце заполняют медной амальгамой или силидонтом и

одновременно формируют основание в виде пирамиды. Полученную модель зуба вместе с кольцом помещают в оттиск зубного ряда, приклеивают воском и отливают модель. Затем разогревают термомассу в кольце и кольцо снимают с зуба. Таким образом, получается комбинированная разборная модель. Стенки полости, обращенные к пульпе покрывают лаком. Для увеличения толщины искусственного цемента. Это необходимо с целью защиты пульпы от термических раздражителей.

Вкладку из воска моделируют на модели зуба с учетом окклюзионных

взаимоотношений и отливают по общепринятым правилам. Припасовка

вкладки проводится на модели. Разборная модель позволяет извлечь препарированный зуб и тщательно проверить прилегание вкладки к стенкам

полости, создать плавный переход с поверхности зуба на поверхность

вкладки. Затем проверяют взаимоотношение вкладки с соседними зубами

и антагонистами.

В клинике готовую литую вкладку обрабатывают спиртом и проверя

ют на зубе. Вкладка должна хорошо удерживаться в полости и без цемента.

Проверяют окклюзионные отношения с антагонистами в центральной и

других окклюзиях. Вкладка на контактных поверхностях должна плотно

прилегать к соседнему зубу. Проверяется отношение вкладки к десневому

краю. После проверки ее на зубе, вкладку очищают и обезжиривают эфиром.

Полость в зубе высушивается теплым воздухом, стенки ее покрываются

специальным лаком, и вкладка фиксируется цементом.

Технология фарфоровой вкладки достаточно сложна. Она состоит из:

1) получения огнеупорной модели и ее обработки специальной жидкостью,

2) моделировки вкладки на огнеупорной модели и ее обжига, 3) припасовка

вкладки. В клинике проверяют вкладку на зубе, после коррекции и

глазурования фиксируют искусственным цементом.

 

5) Перекрёстная инфекция, её профилактика в клинике ортопедической стоматологии.

 

Европейское бюро ВОЗ дает определение: внутрибольничная инфекция (ВБИ) – это любое клинически выраженное заболевание микробного происхождения, которое поражает больного в результате поступления в стационар или посещения амбулаторнополиклиническое учреждения проявившееся во время пребывания в медицинском учреждении или после выписки, а так же заболевание сотрудников в результате профессиональной деятельности.

Все ВБИ можно разделить на две группы: - “традиционные” инфекционные заболевания, вызван- ные патогенными возбудителями; - гнойно-септические инфекции, вызванные условно- патогенными возбудителями (ГСИ)

Пути и факторы передачи ВБИ. В стоматологической практике возможны различные пути передачи инфекции. Один из основных путей - контактная передача, которая может быть следствием прямого и непрямого контакта. В стоматологических кабинетах поликлиник и отделениях челюстно-лицевой хирургии контактный путь передачи инфекции происходит через руки медицинского работника и инструменты, которыми он работает, особенно при манипуляциях в полости рта. Факторами передачи могут явиться все окружающие предметы и поверхности (переключатели света, собственно ручки лампы при настройке освещения, поверхности бормашины и т.д.). Уровень защиты и обработки в смотровом кабинете и перевязочной должен приближаться к уровню стерильности в хирургической операционной. Воздушно-капельный путь распространения инфекции обусловлен работой бормашин, особенно при инвазивных операциях в полости рта. Микроорганизмы из полости рта при этом распыляются в виде аэрозоля и попадают на кожу лица и рук, слизистую оболочку носоглотки и глаз врача, а также распространяться на предметы и поверхности стоматологического кабинета в виде аэрозоля. Во время работы турбины стоматолог и его ассистенты постоянно подвергаются действию образующихся аэрозолей, высоко контаминированных микроорганизмами из полости рта больного. Чтобы не допускать распространения насыщенных микробами аэрозолей, в современном оборудовании лечебного кабинета необходимы отсосы, которые улавливают аэрозоли с микробами на месте их образования. Однако эффективность их работы значительно снижается при отсутствии или несовершенстве фильтров, вследствие чего отработанный загрязненный воздух приводит к значительной контаминации всех предметов и аппаратуры в кабинете микрофлорой полости рта пациентов. Наибольший уровень общей микробной контаминации отмечается в кабинетах терапевтической и ортопедической стоматологии, а наименьший — в хирургической стоматологии. Это объясняется тем, что в последних, противоэпидемический режим был всегда достаточно строгим и в работе хирургов-стоматологов практически не используются скоростные бормашины и турбины.

Факторами передачи инфекции являются ¾ необеззараженные предметы – полотенца общего пользования, плевательницы, раковины и ручки кранов для мытья рук, лотки для инструментов; ¾ лечебная и вспомогательная аппаратура, например, амальгамосмесители, ортопедическая наковальня и ортопедический молоточек, коробки для хранения протезов, средства полировки, рентгеновский аппарат (в частности зажимы для рентгеновской пленки); ¾ любое дополнительное оборудование, используемое во время лечения, например, ультразвуковое устройство для удаления зубного камня или лампа для светоотверждаемых материалов, ручки и рычаги регулировки осветительных ламп и, не в последнюю очередь, телефонный аппарат. Передача инфекции от пациента к пациенту происходит при врачебном вмешательстве по эпидемиологической цепочке:

 

Руки медицинского персонала, загрязненные содержимым полости рта пациентов, являются важнейшим фактором передачи перекрестных инфекций в стоматологии. К украшениям и часам на руках, потрескавшемуся лаку на ногтях во время работы следует относиться критически не только с точки зрения техники безопасности, но и потому, что они не позволяют проводить тщательную мытье и антисептику рук во время работы. Исследования, проведенные в ЛПУ Санкт-Петербурга показали, что в хирургическом кабинете стоматологической поликлиники смена перчаток после пациентов производилась в 36,7% случаев, мытье и обработка перчаток антисептиком после приема пациента в 63,3% случаев. Это объяснялось недостаточным количеством перчаток, выделяемых персоналу. Предметы, окружающие пациентов находящихся в стоматологическом кабинете, принято делить на три группы:

 

I. Критические предметы: (перед началом работы с пациентом должны быть стерильными). К ним относятся инструменты, поверхности которых обычно проникают в поврежденную кожу или слизистую, в пульпу (иглы, скальпели, зонды, боры и эндодонтические инструменты) или предметы, поверхности которых граничат со стерильным инструментарием (лотки для инструментов и др.).

 

II. Полукритические предметы: (после каждого пациента подвергаются стерилизации или дезинфекции высокого уровня). К ним относятся предметы, поверхности которых при обычном ходе лечения не проникают в слизистую оболочку полости рта: зубоврачебные зеркала, наконечники к бормашинам, отсасывающие устройства и т.д.

 

III. Некритические предметы: (подвергаются дезинфекции низкого уровня). К ним относятся предметы, поверхности которых вообще не контактируют со слизистой оболочкой пациента. Это поверхности зубоврачебного кресла, ручки и арматура стоматологических осветителей, кнопки управления лечебно - диагностической аппаратуры, медицинские шкафы, двери, пол, стены и т.п.

 

Помещение стоматологического кабинета делится на три гигиенических зоны:

Зона лечения: это зона самого высокого уровня гигиены, в которой находятся стерильный лоток со стерильными инструментами и стерильными салфетками и ватными валиками, руки и перчатки стоматолога. Стерильные инструменты, которые в данный момент не используются, должны быть надежно закрыты и находиться вне зоны лечения, позади пациента во избежание нечаянного загрязнения. Все поверхности в зоне лечения (например, столик, на котором устанавливается лоток с инструментами), следует дезинфицировать перед началом рабочего дня и после каждого пациента, даже если не видно явных следов загрязнения.

Граница лечебной зоны (или зона разбрызгивания): здесь находятся только полукритические и некритические предметы стоматологического кабинета. К ним относятся стоматологические наконечники, воздушные пистолеты, рентгеновские установки, операционные светильники, отсасывающие наконечники и шланги, плевательница, кнопки управления креслом и аппаратуры, краны раковины, кроме того — материалы и контейнеры, доставаемые из шкафов, во время лечения пациента.

Остальная часть помещения: в ней находятся только некритические предметы. Их обработка проводится в ходе текущей и генеральной уборки помещения. Загрязнение в этой зоне можно существенно снизить с помощью хорошей вентиляции кабинета, уменьшающей количество аэрозолей в воздухе. Во время приема пациента такие некритические предметы, как амбулаторная карта, канцелярская ручка, должны находиться позади пациента во избежание их загрязнения. Записи делают только чистыми руками после окончания лечения.

 

Факторы риска возникновения ГСИ при оказании стоматологической помощи.

 

Для развития гнойно-септических инфекций у стоматологических больных необходимо наличие резервуара или источник микроорганизмов, определенный механизм передачи и восприимчивый организм. Риск возникновения гнойной инфекции у стоматологических пациентов связан с рядом факторов как эндогенного характера, так и экзогенного. К эндогенным факторам риска относятся:

1) пожилой возраст больных и сопутствующие хронические заболевания. Хронические заболевания, как правило, понижают общую резистентность организма и повышают риск осложнений. Особое внимание обращают на такие заболевания, как сахарный диабет, а также хронические воспалительные процессы любой локализации, сердечно сосудистую патологию, ожирение и др.;

2) неудовлетворительное гигиеническое состояние полости рта: глубокий кариес, пародонтоз и др. заболевания полости рта;

3) длительное использование некоторых лекарственных препаратов, оказывающих неблагоприятное воздействие на состояние иммунной системы (кортикостероиды, антибактериальные препараты широкого спектра действия, цитостатики и др.).

 

Увеличение числа ГСИ по мере увеличения возраста больных может быть связано с естественным механизмом ослабления защитных сил организма. В настоящее время процент пациентов пожилого возраста возрастает, следовательно, проблема внутри- больничных инфекций становится все более актуальной.

Так при анализе возрастной структуры пациентов хирургического отделения стоматологической поликлиники основной контингент составили лица старше 60 лет (58%), среди которых 46% страдали пародонтитом и 15% - пародонтозом.

В случае возникновения гнойно-септического осложнения у стоматологических больных необходимо провести эпидемиологическое обследование и выявить факторы риска данного осложнения, а так же проводить противоэпидемические мероприятия. Они включают своевременное выявление и изоляцию больных с ГСИ, учет всех форм, в том числе не тяжелых для дальнейшего предотвращения распространения инфекции.

 

Меры профилактики ВБИ в стоматологической практике.

 

Для профилактики перекрестных инфекций в стоматологии необходимы:

♦ соблюдение санитарно-гигиенических требований, предъявляемых к стоматологическим кабинетам

♦ соблюдение противоэпидемического и дезинфекционно- стерилизационного режимов в стоматологическом кабинете, независимо от его специализации;

♦ строгое соблюдение правил допуска к работе медицинского персонала (отстраняются от работы медработники с проявле- ниями мокнущего дерматита, с пиогенными или экземными поражениями кожи на руках, особенно до локтей. 

♦ Строгое соблюдение правил личной гигиены и высокая санитарная культура медицинского персонала.

 

Меры защиты персонала.

 

В целях охраны труда и предупреждения инфицирования персонала стоматологических поликлиник, отделении и кабинетов, их сотрудниками должны соблюдаться определенные требования, предусмотренные правилами техники безопасности. К универсальным мерам безопасности медицинского персонала от инфекции относятся 7 правил безопасности для защиты кожи и слизистых оболочек при контакте с кровью или жидкими выделе- ниями организма любого пациента:

1. Мыть руки до и после любого контакта с пациентом.

2. Рассматривать кровь и жидкие выделения всех пациентов как потенциально инфицированные и работать с ними только в перчатках.

3. Сразу после применения помещать использованные шприцы и катетеры в специальный контейнер для утилизации острых предметов, никогда не снимать со шприцов иглодержатели с иглами и не производить никаких манипуляций с использованными иглами!

4. Пользоваться средствами защиты глаз и масками для предотвращения возможного попадания брызг крови или жидкого отделяемого полости рта в лицо (во время хирургических операций, манипуляций, катетеризации и лечебных процедур в полости рта).

5. Использовать специальную влагонепроницаемую одежду для защиты тела от возможного попадания брызг крови или жидкого отделяемого полости рта.

6. Рассматривать все белье, запачканное кровью или жидким отделяемым полости рта, как потенциально инфицированное.

7. Рассматривать все образцы лабораторных анализов как потенциально инфицированные.

 

 

Барьерные меры предосторожности:

 ♦ мытье и антисептика рук персонала до и после приема каждого пациента;

 ♦ использование барьерных средств индивидуальной защиты (перчатки, спецодежда, сменная обувь, маски и защитные очки; маски и перчатки нужно менять после каждого пациента).  

♦ использование индивидуальных стоматологических наборов (повторное использование набора или отдельных инструментов из него запрещается);

♦ адекватная очистка и дезинфекция предметов и оборудования, используемых для нескольких больных;

♦ своевременная смена фильтров при использовании отсосов, улавливающих аэрозоли с микробами на месте их образования (при отсутствии или несовершенстве фильтров отработанный загрязненный воздух приводит к значительной контаминации всех предметов и аппаратуры в кабинете микрофлорой полости рта пациентов). Для профилактики профессиональных заражений в стоматологических учреждениях необходима:

♦ плановая вакцинация и ревакцинация медицинского персонала против дифтерии и вирусного гепатита В;

♦ экстренная вакцинация против вирусного гепатита В в случаях возникновения травматизма, связанного с риском инфицирования.

♦ профилактика ВИЧ-инфекции при риске возникновения парентерального инфицирования проводится согласно совместного Распоряжения Комитета по здравоохранению Администрации Санкт-Петербурга и Центра Госсанэпиднадзора в Санкт- Петербурге «О мерах по усилению борьбы с распространением ВИЧ-инфекции в Санкт-Петербурге» № 149-з/15 от 27.04.2000

 

 

Утилизация опасных медицинских отходов.

Большую роль в профилактике ВБИ играет переработка и утилизация медицинских отходов. Требования к переработке опасных медицинских отходов, включают два основных положения:

1) невозможность повторного использования медицинских материалов;

2) их надежная дезинфекция, которая включает в себя требование биологической безопасности материала после его переработки или уничтожения. Обычно это достигается тщательной стерилизацией, которая определяется как полное уничтожение или инактивация всей флоры, остающейся на использованных инструментах, предметах, имуществе и т.д.

Уничтожению подлежат медицинские отходы, т.е. все виды расходных материалов, накапливающиеся в процессе работы медицинских учреждений, при помощи физических, химических или термических методов обработки.

Резкое увеличение объема и эпидемиологической опасности отходов в медицинских учреждениях, за счет внедрения новых подходов к оказанию медицинской помощи, в том числе применения готовых лекарственных форм и предметов разового использования требует совершенствования системы уничтожения отходов на месте.

Существующее состояние данной проблемы ведет к целому ряду грубых нарушений требований противоэпидемического режима.

Нарушением является отсутствие одноразовой тары (пакеты, баки) для упаковки медицинских отходов, а так же отсутствие про- стой и надежной технологии ее герметизации. Зачастую отсутствуют специально отведенные помещения (площадки) и емкости (контейнеры) для временного хранения отходов. Не организована безопасная транспортная цепь, исключающая контаминацию инфицированными медицинскими отходами персонала и пациентов.

Отходы, образующиеся в ЛПУ, имеют различную степень эпидемиологической и экологической опасности. Для возникновения ВБИ имеют значение отходы 4 группы (Г) – медицинские отходы опасные в эпидемиологическом отношении.

К этой группе относятся использованный перевязочный материал, одноразовое операционное белье, одноразовые шприцы, иглы, мелкий стоматологический инструментарий. Эти отходы образуются в стоматологических кабинетах, процедурных, перевязочных и операционных.

Все отходы, образующиеся в этих подразделениях после дезинфекции должны собираться в одноразовую твердую или мягкую упаковку. После заполнения на ¾ удаляется воздух, осуществляется герметизация. Сбор острого инструментария (иглы, мелкий стоматологический инструментарий), прошедшего дезинфекцию, осуществляется отдельно от других видов отходов в одноразовую твердую упаковку. Открытое хранение и контакт медперсонала с отходами группы Г не допустимы. Обезвреживают отходы группы Г централизованным или децентрализованным способом.

В настоящее время различают следующие методы утилизации отходов:

- механическая обработка (обработка давлением и измельчение),

- термическая обработка. Наиболее часто применяются автоклавы;

- сжигание;

- микроволновая обработка

- электротермическая обработка (низкочастотным излучением);

- обработка при помощи инфракрасного излучения;

- химическая обработка или дезинфекция

 

 

Дезинфекция и стерилизация.

 

Большое значение в стоматологической практике играет качество дезинфекции и стерилизации. Подготовка к работе стоматологического инструментария включает три этапа:

- дезинфекция

- предстерилизационная очистка

- стерилизация.

 

Дезинфекции подвергается весь стоматологический инструментарий.

 

В стоматологии используются следующие методы дезинфекции:

 

1. физический (использование высоких температур)

2. химический (использование растворов химических веществ).

 

 

Предстерилизационная очистка предусматривает удаление с изделий белковых, жировых и механических загрязнений. Разъемные изделия подвергают предстерилизационной очистке в разобранном виде. Предстерилизационную очистку осуществляют ручным или механизированным способом. Механизированную очистку проводят с использованием ультразвука в установке “Серьга”, в ультразвуковой ванне “Ультраэст”, “Россоник”, ультразвуковые мойки “АМSCO Reliance” и др.

Наиболее оптимальным и экономным вариантом является сочетание в одном этапе дезинфекции и предстерилизационной очистки.

В настоящее время имеется широкий ассортимент моющего и дезинфицирующего оборудования: машина для мойки и термической дезинфекции G7781 TD, моечная машина AMSCO Reliance 444.

 

Стерилизации подвергаются все изделия, соприкасающиеся с раневой поверхностью, контактирующие с кровью или инъекционными препаратами, медицинские инструменты, которые в процессе эксплуатации соприкасаются со слизистой оболочкой полости рта и могут вызвать ее повреждение, белье. Стерилизации подлежат стоматологические наборы в лотках, сепарационные диски, карборундовые камни, фрезы металлические, зеркала, стекла для замешивания, алмазные диски, оттискные металлические диски, боры и другие инструменты.

 

Существуют следующие методы стерилизации:

 

1. паровой – применяется для изделий из коррозийностойких металлов, стекла, изделий из текстильных материалов (хирургическое белье, перевязочный материал), резины (перчатки, трубки, катетеры, бужи).

 

2. воздушный метод стерилизации в сухожаровых шкафах рекомендуется для изделий для металла и стекла.

 

Мелкий стоматологический инструментарий: боры, эндодонтический инструмент, зеркала без ручек после предстерилизационной обработки во время работы с пациентом допускается стерилизовать в “Гласперленовом стерилизаторе”. Для стерилизации стоматологического инструментария, мягкого материала используют “Кавоклавы”.

 

3. химический метод наиболее часто используют для стерилизации изделий из полимерных материалов, резины, специального стекла, коррозийно-нестойких металлов. Газовый метод стерилизации используется в стерилизаторе-аэраторе Eagle и стерилизаторе “Стеррад”.

 

Мелкий инструментарий (пульпоэкстракторы и каналонаполнители) повторно не используются, т.к. являются разовым инструментарием. Новые используются только после проведения предстерилизационной обработки и стерилизации.

Альтернативой старому методу укладки медицинских инструментов на стол с использованием простыней являются полки “Ультравиол” и камеры “Ультралайт”, предназначенные для хранения предварительно простерилизованных медицинских инструментов с целью предотвращения их вторичной контаминации микроорганизмами и обеспечивающие их постоянную готовность к работе в процессе длительного хранения (до 7 суток). Принцип работы этих изделий основан на бактерицидном действии ультрафиолетового излучения.

 

6) Основные принципы формирования полостей под вкладки.

 

При формировании полости необходимо: 1) создать условия для надежной фиксации вкладки, 2) обеспечить возможность введения вкладки

в полость, 3) предупредить дальнейшее разрушение коронки зуба. При

решении этих задач необходимо помнить следующее. Иссечение эмали и

Дентина представляет собой операцию на коронке зуба, влияющую на

пульпу. Поэтому при формировании полости для вкладки необходимо знать

топографию полости зуба, толщину ее стенок, чтобы оставить над пульпой

Достаточно толстый и равномерный слой дентина. Необходимо также знать

опасные зоны коронки зуба, где толщина стенок его полости минимальна

и можно ее вскрыть.

До формирования полости для вкладки с целью ориентировки следует сделать рентгеновский снимок и изучить топографию полости зуба,

При этом надо учитывать, что рентгеновские снимки позволяют изучить

строение полости зуба лишь в проекции снимка. Поэтому при препариро.

вании передних зубов дополнительно следует воспользоваться данными

Н.Г.Аболмасова о толщине стенок зуба в различном возрасте (табл.3).

Изучение топографии полости зуба и толщины его стенок позволило

также выделить зоны безопасности (Н.Г.Аболмасов и Е.И.Гаврилов) для

верхних и нижних передних зубов (рис.35). Они расположены у резцов: а)

у режущего края, б) с оральной и вестибулярной сторон на уровне экватора и в) на уровне шейки. У клыков зоны безопасности определяются: а)

у рвущего бугорка, б) на уровне экватора с вестибулярной, оральной и

контактных поверхностей, в) на уровне шейки с вестибулярной, оральной

поверхностей, а для верхних клыков и с дистальной поверхности.

С возрастом у всех передних зубов зоны безопасности расширяются,

причем больше у режущего края и меньше с язычной стороны, на уровне

экватора и на уровне шейки. Толщина других стенок зуба также увеличивается, но в меньшей степени.

Наиболее опасным местом у резцов являются оральная вогнутость

коронки между бугорком и режущим краем, а также контактные стенки на

уровне экватора и шейки, где они имеют наименьшую толщину.

 

Рис. 35. Зоны безопасности (заштрихованы) у передних зубов (Н.Г.Аболмасов,

Е.И.Гаврилов): резцов (а) и клыков (б).

 

У клыков такими зонами являются оральная вогнутость коронки и

медиальная контактная стенка на уровне шейки, а у нижних клыков и

дистальная стенка на этом же уровне. При препарировании боковых зубов

можно воспользоваться данными Б.С.Клюева (табл.4,5) о толщине стенок

полости жевательных зубов и зонах безопасности Е.И.Гаврилова и

Б.С.Клюева.

 

Соблюдение биомеханических правил предусматривает создание полости с устойчивыми краями, хорошо удерживающей вкладку, позволяющей

свободно извлекать из нее восковую репродукцию и вводить готовую вкладку. При формировании полости руководствуются следующими принципами:

 

1) создание ящикообразной полости с отвесными стенками и плоским дном, из которой восковая модель вкладки может быть выведена только

в одном направлении;

2) для предупреждения рецидива кариеса следует провести профилактическое расширение полости;

3) дно полости и ее стенки должны противостоять жевательному

давлению;

4) создание ретенционных пунктов, удерживающих вкладку от смещения;

5) обеспечение точного прилегания вкладки и эмали путем создания

скоса или панцирной защиты;

6) формирование полости в пределах эмали и дентина.

 

 

Рис. 36. Зоны безопасности (заштрихованы) у боковых зубов (Е.И.Гаврилов и

Б.С.Клюев), а - у премоляров: 1,2 - вестибулооральный распил зуба; 3 - поперечный срез коронки на уровне экватора; 4 - поперечный срез на уровне шейки; б - у моляров: 1,2 -мезиальный распил зуба; 3 - поперечный срез коронки на уровне экватора; 4 - поперечный срез на уровне шейки. В - вестибулярная стенка; О - оральная стенка: М -мезиальная контактная стенка; Д - дистальная контактная стенка.

 

Особенности формирования полостей I класса

Формирование полости на жевательной поверхности премоляров и

моляров начинают с удаления пораженных эмали и дентина в пределах

здоровых тканей. После этого следует профилактическое расширение полости за счет фиссур и плоских участков между бугорками, которые являются наиболее вероятными путями распространения кариеса, особенно у

молодых людей. При этом надо бережно относиться к перемычкам, соединяющим бугорки зубов, и к самим бугоркам. Иссечение последних

ослабляет коронку зуба. Ткани перемычек подлежат удалению только в

случае поражения их кариесом. Стенки полости формируют борами.

 

Окончательную отделку стенок полости, ее дна и углов, и создание

скоса производят при помощи фасонных абразивных головок различных

размеров. Для профилактики образования трещин эмали и дентина следует

соблюдать режим препарирования: применять охлаждение, острый центрированный инструментарий, минимальное давление.

Полость должна иметь слегка расходящиеся стенки и плоское дно с

четко выраженными углами (рис. 37). Все другие возможные формы дна и

направления стенок (корытообразная, отвесная, наклон стенки под тупым

углом к полости дна) неприемлемы, так как они способствуют сдвигу

вкладки при надавливании на ее край твердой пищи.

 

 

Рис. 37. Принципы формирования полости ! класса по Блэку: а - дно полости; б - стенки

полости; в - скос.

 

Полость делают достаточно глубокой. При большой площади поражения и неглубокой полости вкладка будет смещаться под влиянием жевательного давления. Неудобна и узкая глубокая полость. Жевательную, а

также и придесневую полости не следует формировать в виде строгой

геометрической фигуры (прямоугольник, треугольник, круг или эллипс,

два встречных треугольника). При введении вкладки в такие полости можно легко ошибиться при ее припасовке. Предпочтение надо отдать асимметричным формам, позволяющим легко ориентироваться при введении

вкладки.

Дно полости, как уже отмечалось, должно быть плоским. Если по

каким-либо причинам это невозможно сделать, например, при опасности

обнажения рога пульпы), формируют плоское дно при помощи цемента.

Дно полости должно располагаться в горизонтальной плоскости, перпендикулярно длинной оси зуба. Наклон допустим только в сторону очень

прочной стенки. Наклон дна полости в сторону ослабленной стенки может

вызвать ее отлом, а наклон в сторону отсутствующей стенки - смещение

вкладки и ее выпадение.

Поскольку эмалевые призмы и дентинные канальцы имеют радиальное направление, при подготовке полости не следует допускать подрытия эмали и дентина. Для этого по краю полости делают скос под углом

45°, в противном случае эмалевый край будет крошиться и наступит рецидив кариеса. Скос показан для полостей под металлические вкладки и не

делается под фарфоровые.

К I классу относятся также полости в естественных складках на щечной и жевательной поверхностях моляров и в слепых ямках, чаще возникающие на боковых, реже на верхних центральных резцах и почти не

встречающиеся на передних зубах нижней челюсти.

 

Особенности формирования полостей II класса

Полости этого класса располагаются на контактной поверхности.

Подготовку их начинают с сепарации контактной поверхности зуба. Плоскость среза должна быть строго параллельной оси зуба. Сепарацию заканчивают у шейки. После этого фиссурным бором формируют полость.

Нижний край полости располагается на уровне или несколько ниже десне-

вого края. Прикрытый десной край вкладки предупреждает развитие в этой

зоне вторичного кариеса.

Стенки полости на контактной поверхности зуба должны быть параллельны друг другу. Для предупреждения смещения вкладки в сторону соседнего зуба, на жевательной поверхности формируется дополнительная

полость (рис. 38 а). Устойчивость вкладки можно повысить созданием небольших канальцев для штифтов.

 

 

Рис. 38. Различные фиксирующие приспособления при полости типа МО (а) и МОД (б).

При поражении кариесом обеих контактных поверхностей полость для

вкладки захватывает три стороны коронки (две контактные и жевательную). Ее подготавливают в следующем порядке. Вначале проводят

плоскую сепарацию и по общим правилам готовят полости на контактных

поверхностях. Затем их соединяют между собой третьей полостью, образованной при иссечении жевательной борозды. Создание последней понижает прочность зуба. Чтобы избежать раскола его, стачивают слой эмали со всей жевательной поверхности. В этом случае вкладка охватывает

зуб как панцирь (рис. 38 б).

 

Особенности формирования полостей III класса

Формирование полостей III класса зависит от распространения кариозного поражения. Если поражена только контактная поверхность, а рядом стоящий зуб отсутствует, создаваемой полости придают форму треугольника, обращенного основанием к шейке зуба. При наличии соседнего зуба создают полость, приближающуюся по форме к кубу. Чтобы предупредить выпадение вкладки, образуют дополнительную площадку

на небной поверхности в виде ласточкина хвоста (рис.39). Таким образом

поступают, если кариозный процесс захватил контактную, небную или

губную поверхность. В последнем случае фиксирующую площадку выводят на губную сторону.

При наличии кариозных полостей на обеих контактных поверхностях

их соединяют достаточно широкой бороздой, проходящей через слепую

ямку.

 

 

Рис. 39. Формирование полостей III класса.

 

Особенности формирования полостей IV класса

При формировании полости IV класса учитывают особенности режущего края. Если режущий край тонкий, то на конце его отсутствует прослойка дентина, и он малопригоден для формирования в нем как основной полости, так и фиксирующих площадок. На передних зубах с тонким

режущим краем формирование полости и фиксирующих площадок следует проводить только на небной поверхности зуба в средней трети ее, т.е. в

области слепой ямки и бугорка (рис.40).

Зубы с широким режущим краем встречаются у пожилых людей; та-

кой край образуется также при повышенной стираемости твердых тканей

зубов. В подобных зубах между слоями эмали лежит толстый пласт дентина, позволяющий создавать в нем полость или фиксирующую площадку.

 

 

Рис. 40. Полость при разрушении угла зуба: а - дополнительной ретенционной

площадкой; б - вкладка со штифтами.

Рис.41. Полость IV класса в зубах с широким режущим краем: а - малая полость при поверхностном кариесе; б - полость с пазом при среднем кариесе; в - при глубоком кариесе фиксация вкладки усилена двумя штифтами.

При одностороннем дефекте, разрушающем угол зуба, формируют

полость ящикообразной формы. К ней добавляют паз, идущий по режущему краю к противоположному углу (рис.41). При большом дефекте в

конце фиксирующего паза делают углубление в виде канала, куда в дальнейшем входит штифт вкладки, улучшающий ее фиксацию. При поражении обоих углов формируют полости с той и другой стороны и соединяют их пазом, идущим по всей режущей поверхности (рис.42).

В случае отлома режущего края, его стачивают, создавая скос в сторону языка или неба (рис. 42). Затем формируют ложе для вкладки с учетом топографии полости рта. После формирования полости тонким бором

просверливают вертикальные каналы для штифтов. Последние должны

проходить на середине расстояния от пульпы до эмалевого края. При

формировании подобной полости следует проявлять большую осторожность, поскольку есть опасность обнажения и ранения пульпы. В таких

случаях обязательно нужно иметь рентгеновский снимок.

 

 

Рис.42. Восстановление режущего края резцов вкладками, укрепляемыми на штифтах.

 

Особенности формирования полостей V класса

При формировании полостей V класса (пришеечных) необходимо

руководствоваться следующими правилами. Полость чаще всего формируют в виде эллипса, овала (избегая симметрии!) с выпуклым, а не плоским, как в полостях других классов, дном (рис. 43). Это диктуется опасностью вскрытия полости зуба. Правая и левая стенки полости могут быть

слегка развернуты, две другие должны быть строго параллельны. Если

полость простирается на 2 - 3 поверхности (щечную и контактную и т.д.),

то в боковых углах ее следует создавать каналы для штифтов, усиливающих

крепление вкладки.

В зубах с удаленной пульпой для крепления вкладок можно использовать корневой канал, куда вводят штифт. Формирование полостей в депульпированных зубах не требует соблюдения таких предосторожностей,

как в зубах с живой пульпой.

 

7) Строение слизистой оболочки полости рта. Подвижная и неподвижная слизистая оболочка. Нейтральная зона (пассивно-подвижная слизистая). Вертикальная смещаемость (податливость) слизистой оболочки.

Слизистую оболочку, покрывающую альвеолярные части челюсти,

твердое и мягкое небо и другие участки полости рта, разделяют на подвижную и неподвижную. Подвижная оболочка покрывает мягкие ткани

полости рта, не имеющие костной основы, и способна совершать экскурсии

при сокращении мимической мускулатуры, движениях языка, мягкого небаи других органов. Неподвижная слизистая оболочка покрывает альвеолярные части челюстей и твердое небо. Однако, понятие "неподвижная слизистая оболочка" относительно. При пальпации она может обнаруживать

податливость. Особенно хорошо это свойство слизистой оболочки выражено в задней трети свода твердого неба. Минимальной податливостью

отличается слизистая оболочка, покрывающая гребень альвеолярных частей.

 

 

Рис.27. Общий вид полости рта: а - уздечка верхней губы; б - щечная уздечка; в -

поперечные складки неба; г - небный шов; д - слепое отверстие; е - крыло-челюстная

складка; ж - небная миндалина; з - зев; и - язык; к - щечная уздечка; л - проекция

большого небного отверстия; м - небная дужка (передняя); н - небная миндалина, о -

уздечка нижней губы.

Между подвижной и неподвижной слизистой оболочкой образуется

свод, называемый переходной складкой. Анатомические образования

расположенные по переходной складке, имеют большое практическое зна.

чение в протезировании. В этом месте располагается край базиса съемного

протеза. От грамотного построения границ зависит, например, надежность

фиксации съемного протеза на беззубой челюсти. В преддверии рта на

верхней и нижней челюстях по средней линии расположены уздечки губ

(рис.27). Один край уздечки прикрепляется к слизистой оболочке ската

альвеолярного отростка, а другой соединяется с переходной складкой. Иногда фиброзные волокна уздечки могут проникать в межзубную перегородку

между центральными резцами и раздвигать их. Место ее прикрепления

имеет большое значение для функции языка и определения границ протеза

с язычной стороны.

На верхней и нижней челюсти, в области премоляров, расположены

щечные уздечки, отделяющие переднюю часть переходной складки преддверия от боковых ее отделов. Роль этих складок аналогична описанным

выше.

Особое значение при ортопедическом лечении имеет слизистая оболочка, покрывающая пришеечную часть корня зуба и называющаяся десной. Ее также условно делят на две части - свободную и прикрепленную.

Свободная часть десны прилегает к поверхности зуба, а прикрепленная за

счет волокон собственной пластинки слизистой оболочки соединяется с

надкостницей альвеолярной части.

Щелевидное пространство между пришеечной частью коронки зуба и

десной называется десневои бороздкой. Д.А.Калвелис считал, что глубина десневои бороздки колеблется в пределах нескольких десятых долей

миллиметра, но может быть и значительно глубже. Между эпителием десны и поверхностью зуба, по мнению И.Крана и А.Найдерса, имеется физико-химическая связь. Она осуществляется посредством адгезии эпителиальных клеток к поверхности зуба с помощью макромолекул десневои

жидкости. Снижение адгезии при воспалении нарушает прочность прикрепления эпителия к эмали и является иногда причиной образования

патологического зубодесневого кармана. Выраженность десневого кармана

имеет большое значение при протезировании искусственными коронками.

Для правильного изготовления края коронки по отношению к шейке зуба

на оттиске необходимо получить отчетливое отображение десневои бороздки.

 

 

Оценка слизистой оболочки протезного ложа.

 

Классификация В.И. Калининой:

 

· 1 тип – плотная слизистая оболочка, хорошо воспринимающая жевательное давления

· 2 тип – тонкая слизистая оболочка

· 3 тип – рыхлая податливая слизистая оболочка

· 4 тип – подвижная слизистая оболочка

 

8) Виды искусственных коронок, показания к применению.

 

Искусственная коронка представляет собой протез, который применяется при разрушении коронки зуба, когда восстановить ее форму пломбированием или вкладкой не удается. Кроме того, искусственные коронки

имеют и другие специальные назначения.

В настоящее время распространены следующие виды коронок: 1)

цельнолитые металлические, 2) металлокерамические, 3) металлопластмассовые, 4) фарфоровые, 5) пластмассовые, 6) штампованные металлические, 7) штампованные комбинированные. Каждый вид коронок имеет свою технологию: цельнолитые металлические коронки готовятся путем литья на огнеупорных моделях, металлокерамические - путем отливки каркаса и обжига керамики, металлопластмассовые - путем отливки каркаса и послойной полимеризации пластмассы, фарфоровые - путем обжига фарфоровой массы, пластмассовые посредством полимеризации пластмассы, штампованные - путем штамповки.

Материалами для коронок служат сплавы золота 900 пробы, серебряно-палладиевые и кобальто-хромовые сплавы, нержавеющая сталь, пластмассы, керамика (ситалл, фарфор).

 

Показания к протезированию искусственными коронками:

 

Показания к протезированию коронками широки. Чаще всего их

применяют:

1) при дефектах коронок зубов вследствие кариеса, травмы,

при которых восстановить форму зуба не удается пломбированием или

протезированием вкладкой;

2) при повышенной стираемости и клиновидных дефектах для восстановления анатомической формы зубов и межальвеолярного расстояния, профилактики дальнейшего стирания;

3) при аномалиях формы зуба;

4) гипоплазии эмали и дентина, изменение цвета зубов;

5) для фиксации мостовидных протезов;

6) для фиксации съемных протезов (телескопические коронки);

7) для фиксации съемного протеза кламмерами, если необходимо улучшить форму опорного зуба;

8) для фиксации различных ортодонтических и челюстно-лицевых аппаратов.

 

9) Взаимосвязь между органами зубочелюстной системы.

 

Зубочелюстная система представляет собой совокупность органов, объединенных анатомически и выполняющих ряд важнейших для организма функций: пищеварения, дыхания, речи и др. Она представлена:

1) челюстными, небным, носовыми и скуловыми костями;

2) зубами;

3) органами, предназначенными для захватывания пищи и оформления пищевого комка (губы, щеки, язык, твердое и мягкое небо;

4) жевательной и мимической мускулатурой;

5) тремя парами слюнных желез;

6) височно-нижнечелюстными суставами.

Между органами зубочелюстной системы существует тесная связь. Она объясняется не только морфологическим и функциональным единством, но и общим фило – и онтогенетическим происхождением. Каждый из органов выполняет присущую только ему функцию, которая является лишь частью функции всей зубочелюстной системы. Изменение одного из них, как правило, вызывает нарушение формы и функции другого.

 

Мускулатура зубочелюстной системы.

 

Мышцы челюстно-лицевой системы подразделяются на мимические и жевательные, мышцы языка, мягкого неба и глотки. Все эти мышцы выполняют свою роль и в то же время участвуют в различных функциях полости рта. Так, например, мимические мышцы преимущественно участвуют в мимике, дыхании и речи, меньше – в жевании, а жевательные мышцы – преимущественно в жевании, речи, и меньше – в дыхании.

Мимические мышцы.

 

Мимическими называют мышцы, начинающиеся от поверхности кости или подлежащей фасции и оканчивающиеся в коже лица. Они способны при сокращении вызвать выразительные движения кожи лица (мимика) и отразить душевное состояние человека (радость, печалью страх, горе и т.п.). Кроме того, мимическая мускулатура участвует также в членораздельной речи и жевании. Мимика меняется и при различных патологических состояниях – параличе лицевого нерва, частичной и полной потере зубов, при агонии («маска Гиппократа»). Участие мимической мускулатуры в акте жевания заключается в захватывании пищи и удержании ее в полости рта при жевании. Особая роль этим мышцам принадлежит при сосании и приеме жидкой пищи. Наибольшее значение имеют мышцы, окружающие отверстие рта. У ребенка они оказывают влияние на рост челюстей и формирование прикуса. Жевательная мускулатура.

К жевательным мышцам относятся:

1) собственно жевательная мышца, поднимающая нижнюю челюсть, выдвигающая ее вперед и смещающая в свою сторону;

2) височная мышца, обеспечивающая подъем опущенной нижней челюсти и возвращение назад челюсти, выдвинутой вперед;

3) латеральная крыловидная мышца, выдвигающая нижнюю челюсть вперед при двустороннем сокращении, а при одностороннем смещающая челюсть в сторону, противоположную совратившейся мышце;

4) медиальная крыловидная мышца, которая при одностороннем сокращении смещает нижнюю челюсть в противоположную сторону, при двустороннем – поднимает ее.

Перечисленные мышцы относятся к основным жевательным мышцам. Кроме них, есть и вспомогательные мышцы – подбородочно-подъязычная, челюстно-подъязычная, переднее брюшко двубрюшной мышцы. Они опускают нижнюю челюсть.

Жевание является важным физиологическим актом, во время которого в полости рта происходит измельчение пищевых веществ, смачивание их слюной и формирование пищевого комка перед проглатыванием. В осуществлении акта жевания принимают участие верхняя и нижняя челюсти с зубными рядами, жевательная и мимическая мускулатура, слизистая оболочка полости рта, язык, мягкое небо и слюнные железы Жевательные мышцы, приводя в движение нижнюю челюсть, обеспечивают механическую обработку пищи. От силы сокращения этих мышц зависит величина жевательного давления, необходимого для откусывания и размалывания пищи до нужной консистенции. Эти мышцы принимают участие также и в выполнении других функций полости рта – речи, глотании. Процесс жевания представляет собой сложную координацию условных и безусловных пищевых двигательных рефлексов, которые определяют взаимосочетанные сокращения жевательных мышц, мышц языка, щек и губ. Координация сокращений основных и вспомогательных жевательных мышц регулируется рефлекторно. Степень жевательного давления на зубы контролируется проприоцептивной чувствительностью пародонта. Сила мышц направлена дорзально, поэтому наибольшие усилия жевательные мышцы способны развивать в самых дистальных отделах зубных рядов. Потеря боковых зубов резко снижает эффективность разжевывания пищи, а нижняя челюсть приобретает тенденцию к дистальному смещению. Подобное изменение приводит к перегрузке височно-нижнечелюстного сустава и разрушению синхронности сокращения жевательных мышц.

 

Мышцы языка.

В осуществлении функций жевания и речеобразования огромная роль принадлежит языку. Аномалия мышц языка нарушает развитие зубочелюстной системы. Язык состоит из мышц, расположенных в поперечном, вертикальном и продольном направлениях, переплетенных между собой. Мышцы, начинающиеся на костях, обеспечивают перемещение языка во всех направлениях, при этом они перемещают и натягивают ткани дна полости рта, изменяя их форму. Изменение положения языка осуществляется подбородочно-язычной, подъязычно-язычной и шиловидной мышцами. Все движения языка происходят при расслаблении, либо при сокращении его мышц. Часто при этом необходима плотная фиксация подъязычной кости. Собственные мышцы языка, сокращаясь, делают язык плоским или утолщают его, или придают ему желобообразную форму.

 

Регуляция акта жевания.

При попадании пищи в рот происходит раздражение находящихся в слизистой оболочке рецепторов осязательной, температурной и вкусовой чувствительности. Далее импульсы от рецепторов проводятся по второй и третьей ветви тройничного нерва в продолговатый мозг, где находятся чувствительные ядра. От этих ядер начинается второй нейрон чувствительной части тройничного нерва, который направляется к зрительному бугру. От восходящих афферентных волокон на уровне ствола мозга и таламуса отходят коллатерали к ядрам ретикулярной формации. От зрительного бугра начинается третий нейрон, направляющийся к чувствительной зоне коры головного мозга. Оттуда эфферентные импульсы направляются также по веткам тройничного нерва к жевательным мышцам. Находящиеся в жевательных мышцах механорецепторы типа мышечных веретен регулируют движения нижней челюсти и требуемую силу жевательных мышц. Вся эта рефлекторная деятельность подчинена корковым влияниям. В результате рефлекторных сокращений жевательной мускулатуры нижняя челюсть с ее зубным рядом совершает различные движения. При этом, нижний зубной ряд размыкается и смыкается с верхним, а нижние зубы скользят вперед и назад, вправо или влево по режущим и жевательным поверхностям верхних зубов. В зависимости от того, на какой участок зубных рядов попадает пища, происходит ее соответствующая обработка. Рефлекторными сокращениями мускулатуры языка, щек и губ измельченные частицы пищи собираются в пищевой комок, который перемещается к корню языка и проглатывается. Степень измельчения пищевых частиц при этом определяется рецепторами слизистой рта и языка. Благодаря чувству осязания более крупные частицы подвергаются дальнейшей механической обработке, а несъедобные частицы и посторонние примеси выводятся из полости рта. Обычно жевание куска пищи в полости рта совершается в течение 15-30 секунд. При приеме больших кусков пищи жевание происходит попеременно то на одной, то на другой стороне.

 

Понятие о функциональном жевательном звене.

 

В функциональное жевательное звено включаются следующие функциональные единицы: 1- опорная часть (пародонт); 2- моторная часть (мускулатура); 3- нервно – регулирующая часть; 4- соответствующая система кровеносных сосудов и трофической иннервации, обеспечивающая питание и регуляцию обменных процессов органов и тканей жевательного звена (И.С. Рубинов).

 

В процессе жевания осуществляется целый ряд рефлексов жевательной системы, которые включаются в сложный безусловно-рефлекторный комплекс жевания: периодонто-мускулярный, гингиво-мускулярный, миостатические и взаимосочетанные рефлексы жевательной мускулатуры. Периодонто-мускулярный рефлекс осуществляется во время жевания при помощи естественных зубов, когда сила сокращения жевательной мускулатуры регулируется степенью чувствительности рецепторов периодонта. Гингиво-мускулярный рефлекс осуществляется при потере зубов, когда сила сокращения жевательной мускулатуры регулируется рецепторами слизистой десен и альвеолярных гребней. Миостатический рефлекс осуществляется при функциональных состояниях, связанных с растяжением жевательной мускулатуры, начало ему дают импульсы от проприорецепторов жевательных мышц и их сухожилий.

 

В деятельности жевательной системы имеет место сочетание различных рефлексов. Особое внимание заслуживает совокупность рефлексов, связанных с разобщением прикуса, которое играет важную роль в клинике стоматологии. Рефлексы разобщения прикуса являются постоянным спутником при всевозможных актах, связанных с длительным опусканием нижней челюсти и расположением ее на расстоянии больше 4-6 мм от верхней челюсти. Такое статическое состояние опущенное нижней челюсти, превышающее исходное положение при физиологическом покое, ведет к проявлению тонических рефлексов, возникающих с различных рецептивных полей жевательной системы (мышц, сухожилий, периодонта, слизистой рта). В формировании «рефлексов разобщения прикуса» большое участие принимают миостатические рефлексы жевательной мускулатуры – т.н. «рефлексы на растяжение». Характер проявления «рефлексов разобщения прикуса» зависит от степени опускания нижней челюсти, сочетания с другими рефлексами (периодонто-мускулярным, гингиво-мускулярным), чередования периодов покоя и раздражения, адаптации рецепторов к протезам и от индивидуальных особенностей больных.

 

Абсолютная сила жевательных мышц.

 

Под абсолютной силой жевательных мышц понимают напряжение, которое они развивают при максимальном сокращении. Ее величина вычисляется путем умножения площади физиологического поперечного сечения мышцы на ее удельную силу. Поперечное сечение височной мышцы составляет 8 см2, основной жевательной – 7,5 см2, суммарное поперечное сечение всех других жевательных мышц – около 19 см2. Приняв, что удельная сила мышцы оставляет 10 кг/см2, Вебер рассчитал, что общая сила мышц, поднимающих нижнюю челюсть, на одной стороне равна 195 кг, для всех мышц – 390 кг. Наибольшее усилие развивает собственно жевательная мышца. Это объясняется более вертикальным расположением ее равнодействующей. Однако по мнению других исследователей, коэффициент удельной силы мышц следует принять равным 2-2,5 кг/см2 физиологического поперечного сечения мышцы. Исходя из того, Толук считает, что абсолютная сила жевательных мышц равна 80-100 кг.

 

Мышцы, обладая большой абсолютной силой, развивают ее до возможных пределов чрезвычайно редко, лишь в минуту опасности или крайнего психического напряжения. Поэтому значение абсолютной силы жевательных мышц заключается в возможности выполнения значительной мышечной работы при разжевывании пищи без заметного их утомления. Если усилие, которое необходимо для осуществления акта жевания, в среднем составляет 9-15 кг, то практически используется лишь 10% абсолютной жевательной силы. Оставшиеся силы можно назвать резервными. Именно эти усилия могут использоваться человеком, например, для раскалывания ореха, косточек слив или абрикосов (40-102 кг).

 

Абсолютная сила жевательных мышц так же индивидуальна, как резервные силы пародонта. Несмотря на то, что они унаследованы от наших предков, питавшихся грубой пищей, требующей больших усилий для размельчения, и полностью не используются современным человеком, они также необходимы ему для поддержания нормальной функции жевательного аппарата как фактор, обеспечивающий определенный запас здоровья.

 

Жевательное давление.

 

Кроме абсолютной силы мышц, поднимающих нижнюю челюсть, показателем жевательной функции является еще жевательное давление, ЖД. Термином «жевательное давление» обозначают силу, развиваемую мышцами для разжевывания пищи и действующую на определенную поверхность. Жевательное давление при одном и том же усилии мышц будет различным на коренных и передних зубах. Это объясняется тем, что нижняя челюсть представляет собой рычаг второго рода с центром вращения в суставе.

 

Измерение жевательной силы производят приборами гнатодинамометрами. В последнее время широко используются электронные приборы с датчиками.

 

Используя динамометр, ученые становили, что полученные данные не полностью характеризуют всю мышечную силу, а отражают лишь предел выносливости пародонта. Известно что для резцов он составляет 5-10 кг, для клыков – 15 кг, для премоляров – 13-18 кг для моляров – 20-30 кг. Показано, что жевательная ценность зубов прямо пропорциональна площади корней, а болевая реакция пародонта зависит от величины и продолжительности давления. Если выключить чувствительность пародонта с помощью анестезии, то после обезболивания жевательное давление поднимается до 60 кг.

 

Гнатодинамометрия – измерение жевательного давления с помощью специальных приборов – гнатодинамометров. По данным Дениса, жевательное давление на резцах составляет 7-12 кг, на премолярах 11-18 кг., на молярах 14-22 кг. По Эккерлеану, у женщин на резцах жевательное давление составляет 20-30 кг, на зубах подростка – 4-6 кг. У мужчин на резцах 10-23 кг, на зубах мудрости – 50-60 кг. Жевательное давление для моляров не является показателем всей мышечной силы, а ограничено пределом выносливости периодонта. Ощущение боли прекращает дальнейшее сокращение мышц. В опытах с выключением чувствительности периодонта жевательное давление увеличивается почти в 2 раза.

 

Для переработки разных продуктов жевательный аппарат затрачивает различные усилия. Так, для дробления карамели и шоколада в плитках необходимы усилия в 27-30 кг, орехов разной величины – 23–102 кг, вареного мяса – 39-47 кг, жареной свинины – 24-32 кг, тушеной телятины 15-27 кг.

 

При изучении силы сокращения жевательных мышц с помощью динамометрии исследуется, главным образом, вертикальное давление. В действительности разжевывание пищи требует наряду с вертикальными нагрузками достаточно больших горизонтальных усилий. Они необходимы не только для раздавливания, но и для растирания пищи, подготовки ее к перевариванию.

 

Давление, падающее на какой-либо зуб, распространяется не только по его корням на альвеолярные отростки, но и по межзубным контактам на соседние зубы. Распределению жевательной сил способствует и то, что большие моляры наклонены в медиальном направлении, а потому силы, действующие при жевании по их продольной оси, отчасти переносятся на малые моляры и резцы, которые, таким образом, воспринимают часть нагрузки больших моляров. С потерей каждого отдельного зуба соседний с ним зуб теряет опору, наклоняется в сторону образовавшейся щели. Поэтому удаление зубов весьма нежелательно с точки зрения их фиксации.

 

Правильное соприкосновение зубов их боковыми поверхностями также является существенным в распределении жевательной силы. Если соприкосновение контактными точками нарушено, действие жевательной силы может вызвать смещение зубов.

 

Жевательные движения, создавая повышенное давление в периодонте, вызывает опорожнение кровеносных сосудов. Уменьшение объема крови, находящейся в сосудах периодонта, уменьшает ширину периодонтальной щели и способствует погружению зуба в лунку. Когда на периодонт не действует давление, сосуд наполняются кровью, и периодонтальная щель восстанавливается до прежних размеров, выдвигая зуб и возвращая его в исходное положение. Таким образом, изменение ширины периодонтальной щели обеспечивает физиологическую подвижность зуба, а изменение объема сосудистого русла создает частичную амортизацию жевательного давления, которое испытывает зуб во время смыкания зубных рядов и разжевывания пищи.

 

Сила жевательного давления на зуб регистрируется механорепторами, расположенными в периодонте. Сигналы от этих рецепторов поступают в центры жевательной мускулатуры и изменяют интенсивность ее сокращения.

 

Височно-нижнечелюстной сустав.

 

Жевательная функция накладывает свой отпечаток на строение и функцию сустава. Развитие височно-нижнечелюстного сустава завершается во внутриутробном периоде, однако, затем по мере развития человека и усложнения жевательной функции, происходит изменение тонкого строения элементов сустава. Приспособление к меняющейся функциональной нагрузке проявляется в увеличении глубины суставной ямки, в росте суставного бугорка и др. Особенно активно под влиянием жевательной функции формируется в первые месяцы после рождения хрящ, покрывающий головку нижней челюсти.

 

 В течение жизни деятельность височно-нижнечелюстного сустава неразрывно связана с жевательной функцией. При нормальном прикусе основное жевательное давление принимают на себя большие и малые коренные зубы, осуществляя тем самым как бы боковую защиту устава. С их потерей сила мышечных сокращений падает на передние зубы и сустав, вызывая их перегрузку. При утрате боковых зубов появляются условия для уменьшения межальвеолярного расстояния и дистального смещения нижней челюсти. Последнее нередко приводит к сдавливанию рыхлой соединительной ткани между задней стенкой капсулы и барабанной костью и развитию таких симптомов как головная боль, боль в суставе, жжение в языке и др. При полной утрате зубов изменение амплитуды движения нижней челюсти и деятельности жевательных мышц приводит к новой перестройке сустава.

 

Электромиография в стоматологии.

 

Электромиография (ЭМГ) – метод исследования двигательного аппарата, основанный на регистрации биопотенциалов скелетных мышц. ЭМГ часто используют в хирургической и ортопедической стоматологической практике как функциональный и диагностический метод исследования функций периферического нейромоторного аппарата и для оценки координации мышц челюстно-лицевой области во времени и по интенсивности, в норме и при патологии.

 

ЭМГ основана на регистрации потенциалов действия мышечных волокон, функционирующих в составе двигательных (моторных, или нейромоторных) единиц. Моторная единица (МЕ) состоит из мотонейрона и группы мышечных волокон, иннервируемых этим мотонейроном. Количество мышечных волокон, иннервируемых одним мотонейроном, неодинаково в различных мышцах. В жевательных мышцах на один мотонейрон приходиться около 100 мышечных волокон, в височной – до 200, в мимических мышцах МЕ более мелкие, они включают до 20 мышечных волокон. В небольших мимических мышцах это соотношение еще меньше, что обеспечивает высокий уровень дифференциации сокращений мимических мышц, обусловливающих широкую гамму мимики.

 

В состоянии покоя мышца не генерирует потенциалов действия, поэтому ЭМГ расслабленной мышцы имеет вид изоэлектрической линии. Потенциал действия отдельной МЕ при регистрации игольчатым электродом обычно имеет вид 2-3 фазного колебания с амплитудой 100-3000 мкв и длительностью 2-10 мсек. На ЭМГ увеличение числа работающих МЕ отражается в увеличении частоты и амплитуды колебаний в результате временной и пространственной суммации потенциалов действия. ЭМГ отражает степень моторной иннервации, косвенно свидетельствует об интенсивности сокращения отдельной мышцы и дает точное представление о временных характеристиках этого процесса.

 

Колебания потенциалов, обнаруживаемых в мышце при любой форме двигательной реакции, является одним из наиболее тонких показателей функционального состояния мышцы. Регистрируют колебания специальным прибором – электромиографом. Существует два способа отведения биотоков: накожными электродами с большими площадями отведения, и игольчатыми, которые вводятся внутримышечно.

 

Функциональное состояние жевательных мышц исследуют в период функционального покоя нижней челюсти, при смыкании зубов в передней, боковой и центральной окклюзиях, при глотании и во время жевания. Анализ полученной ЭМГ заключается в изменении амплитуды биопотенциалов, их частоты, изучении формы кривой, отношения периода активности ритма к периоду покоя. Величина амплитуды колебаний позволяет судить о силе сокращений мышц.

 

Различают три основных вида электромиографии:

 

1. Интерференционная ЭМГ (синонимы – поверхностная, суммарная, глобальная) проводится посредством отведения биопотенциалов мышц от электродов с большой площадью поверхности, которые накладываются на кожу.

 

2. Локальная ЭМГ – регистрация активности отдельных двигательных единиц с помощью игольчатых электродов.

 

3. Стимуляционная ЭМГ. Производится регистрация электрического ответа мышцы на стимуляцию нерва, иннервирующего эту мышцу.

 

Электромиограмма при жевании у людей с нормальными зубными рядами имеет характерную форму (рис1). Наблюдается четкая смена активного ритма и покоя, а залпы биопотенциалов имеют веретенообразные очертания. Между сокращением мышц рабочей и балансирующей сторон имеется координация, выражающаяся в том, что на рабочей стороне амплитуда ЭМГ высокая, а на балансирующей – примерно в 2.5 раза меньше.

 

 

Рисунок 1. Электромиограмма жевательных мышц при одностороннем правом жевании. 1 – левая височная мышца; 2 – левая собственно жевательная мышца; 3- правая собственно жевательная мышца; 4- правая височная мышца.  

 

В терапевтической стоматологии МГ проводят при пародонте и пародонтозе для регистрации изменений силы сокращений жевательной мускулатуры, так как при этих заболеваниях возникают функциональные и динамические расстройства жевательного аппарата. ЭМГ проводят в комплексе с гнатодинамометрическими пробами, которые позволяют сопоставить интенсивность возбуждения мышц с их силовым эффектом.

 

В хирургической стоматологии поверхностную ЭМГ применяют при переломах челюстей, воспалительных процессах челюстно-лицевой области (флегмоны, абсцессы, периостит, остеомиелит), при миопластических операциях по поводу стойких параличей мимической мускулатуры, языка. При травмах челюстей ЭМГ служит для объективной оценки степени нарушения функций жевательной мускулатуры, а также для контроля сроков реабилитации больных. Переломы челюстей приводят к значительному снижению биоэлектрической активности жевательных мышц и появлению тонической активности в покое в височных мышцах, сохраняющейся длительное время.

 

При воспалительных процессах челюстно-лицевой области отмечается значительное снижение биоэлектрической активности на стороне поражения. Причинами этого является рефлекторное (болевое) ограничение сокращения мышц и нарушение проведения нервных импульсов из-за отека тканей.

 

При миопластических операциях по поводу стойкого паралича мимических мышц и языка с помощью ЭМГ до операции определяют полноценность иннервации пересаживаемой мышцы, а после операции – восстановление ее функции.

 

В стоматоневрологии при травматических и инфекционных повреждениях нервов челюстно-лицевой области, содержащих двигательные волокна, локальную ЭМГ применяют для объективного выявления признаков денервации мышц и ранних признаков регенерации мышц и нервов.

 

В ортопедической стоматологии ЭМГ используется для изучения биоэлектрической активности жевательных мышц при полном отсутствии зубов и в процессе адаптации к съемным протезам. Ортопедическое лечение полными съемными протезами приводит к увеличению биоэлектрической активности жевательных мышц во время жевания и уменьшению биоэлектрической активности после их снятия. В процессе адаптации к полным съемным протезам укорачивается время всего жевательного периода за счет уменьшения количества жевательных движений и времени одного жевательного движения.

 

В стоматологии детского возраста интерференционную ЭМГ применяют для контроля за ходом перестройки координационных соотношений функций височных и жевательных мышц при лечении аномалий прикуса, выявляют участие мышц в некоторых естественных актах (например, глотании). Локальную ЭМГ проводят для изучения биоэлектрической активности мышц мягкого неба у детей в норме и при врожденных аномалиях развития. После операционного устранения расщелин мягкого неба ЭМГ применяют для определения прогноза возможности восстановления речи и для контроля за процессом тренировки мышц с помощью специального комплекса миогимнастических упражнений.

 

Физиология зубов и пародонта.

 

Зубы.

 

В каждой половине челюсти находится 2 резца, 1 клык, 2 малых коренных и 3 больших коренных зуба. Таким образом, на каждой челюсти находится по 16 зубов, по 8 зубов с левой и правой стороны.

 

У человека сначала появляются молочные зубы, которые постепенно меняются на постоянные.

 

Это означает, что с каждой стороны челюсти находятся 2 молочных резца, 1 клык, 1 премоляр и 1 молочный моляр. Молочные зубы прорезываются в 6-9 месяцев, первыми появляются резцы. В 12-15 месяцев вырастают большие коренные зубы, и только с 16-20 месяцев появляются клыки. Постоянные зубы образуются на месте молочных зубов в 6-7 лет.

 

Зуб состоит из коронки, шейки и 1-3 корней. Корень удерживается в зубной ячейке очень прочно за счет соединительной ткани – перидонта. Внутренняя полость зуба заполнена сосудами и нервной тканью, называемыми пульпой. Поверхность зуба покрыта эмалью, а костная ткань под ней называется дентином.

 

Мягкие ткани зуба.

 

Мягкой частью зуба является пульпа. Она представлена соединительной тканью с большим количеством нервов, кровеносных и лимфатических сосудов. В пульпе в отличие от других видов соединительной ткани, нет эластических волокон. Из клеточных элементов следует назвать фибробласты, одонтобласты, плазматические клетки, макрофаги, звездчатые и адвентициальные клетки.

 

Пульпа обеспечивает нормальную жизнедеятельность зуба и регенеративные процессы в нем. Трофическая функция пульпы заключается в том, что питание дентина коронки и корня зуба, а также цемента осуществляется через отростки одонтобластов (частично дентин и в основном цемент корня зуба снабжается кровью через сосудистую стенку периодонта). Трофика эмали, хотя и в меньшей степени, также осуществляется чрез отростки одонтобластов. Пластическая функция пульпы связана с образованием дентина. Она проявляется с начала формирования зуба и не прекращается на протяжении всей жизни человека. Защитная функция пульпы обеспечивается высокой поглотительной способностью клеток эндотелия и активной воспалительной реакцией пульпы на раздражение, проникновение чужеродных веществ и другие явления, сопровождающиеся в большинстве случаев образованием соединительно-тканной капсулы, ограничивающей зону повреждения. В результате зуб, ткани которого были подвергнуты повреждающему воздействию, сохраняется.

 

Комплекс тесно связанных между собой тканей, окружающих и фиксирующих зубы (десны, надкостница, кости альвеолярного отростка, периодонт и покрывающий корень зуба цемент), называются пародонтом.

 

Функции пародонта.

 

Пародонт выполняет опорно-удерживающую, распределяющую давление, пластическую и трофическую и другие функции. Пародонт фиксирует зубы в челюсти. На зубы действует сила, как при жевании, так и без жевательной нагрузки, при других функциональных состояниях. Эти силы стараются сместить зубы со своего места. Пародонт переносит действующие на зубы силы на челюстные кости.

 

Пластическая функция пародонта осуществляется имеющимися в нем клеточными элементами. Так, цементобласты принимают участие в построении вторичного цемента, остеобласты – в образовании кости. Значительно развитая сеть капилляров и нервов пародонта обусловливают его трофическую функцию – питание цемента зуба и стенок альвеолы.

 

Кроме перечисленных функций, пародонт участвует в росте, прорезывании и смене зубов, а также выполняет барьерную и сенсорную функции.

 

Продолжительность нагрузки на зубы, создаваемой жеванием и глотанием, составляет в среднем около получаса в день (не более 2 часов). Во время сна нижняя челюсть обычно опускается, так что зубы не соприкасаются, нагрузки на зубное ложе нет. Действие жевательной силы зависит от величины покрытого деснами и фиксированного в зубной ячейке корня как клинического понятия, т.е. участка зуба, реально погруженного в ячейку. Чем длиннее «клинический корень», тем прочнее опора зуба и его может сместить только значительная сила. С другой стороны, чем больше «клиническая коронка» (т.е. участок зуба, выступающий над деснами), по сравнению с «клиническим корнем», тем меньшая сила может сместить зуб из зубной ячейки. Силы, действующие при функциональной нагрузке, перестраивают кость.

 

В альвеолярном отростке происходит постепенное образование и разрушение кости. Этот процесс зависит от действующих на зуб сил и от общего состояния организма. При нормальных условиях существует физиологическое равновесие между образованием и разрушением кости, т.е. утраченная кость заменяется новой. Повышение давления в физиологических пределах способствует образованию кости. Вокруг хорошо функционирующего зуба возникают обызвествленные, толстые костные трабекулы. В кости ход костных трабекул соответствует направлению сил, действующих на кость. При этом кость фиксирует зуб наиболее сильно. Уменьшение давления (например, при уменьшении жевания) приводит к изменению костных трабекул снижению их числа и их атрофии. При утрате зубов, не имеющих антагонистов и не выполняющих жевательной функции, уменьшается не только количество костных трабекул вокруг зуба, но и сама зубная ячейка атрофируется.

 

Атрофия наблюдается после потери одного или нескольких зубов, при патологических состояниях (пародонтоз, пародонтит, периодонтит, сахарный диабет и др.), а также у людей в возрасте старше 60 лет. Атрофия после удаления зубов возникает сразу и сначала проявляется в уменьшении высоты лунки зуба на одну треть. В дальнейшем атрофия протекает более медленно, но не прекращается, а лишь несколько замедляется.

 

Образование новой кости зависит не только от напряжения и величины сил, действующих на зуб, но и от общего состояния организма, от перенесенных общих и местных заболеваний, от интенсивности обмена веществ и др.

 

Нагрузка на пародонт, возникающая при жевании, зависит от характера пищи, мышечной силы, вида смыкания челюстей, но почти всегда во время жевания используется только часть возможной выносливости пародонта. Резервные силы пародонта можно увеличить путем тренировки жевательного аппарата (например, путем пережевывания грубой пищи).

 

Физиологические изменения зубов и пародонта.

 

Форма, структура зубов и состояние пародонта не постоянны, они изменяются под влиянием различных функциональных условий. Эти изменения проявляются в стирании зубов, в появлении их подвижности, в возникновении патологического прикуса, в отслаивании эпителия и в атрофии зубных ячеек.

 

Стирание зубов встречается как естественное физиологическое, усиливающееся с возрастом. Также имеются проявления патологической стираемости, которые развиваются в результате патологического прикуса, нарушения обмена веществ, воздействие вредных химических веществ на производстве. В угольной промышленности уголь действует как образив, стирая твердые ткани зубов. Физиологическая стираемость развивается в течение всей жизни, а патологическая стираемость может идти быстрыми темпами.

 

Стирание наступает как на жевательной, так и на боковой поверхностях. При этом жевательные поверхности зубов постепенно сошлифовываются, крутость их бугров уменьшается, борозды фиссуры становятся меньше. В результате прикус становится более глубоким, снижается высота нижнего отдела лица. Стирание также зависит от типа жевания, от состава пищи и от состояния прикуса. Так, при прямом прикусе быстрее стираются режущие края резцов и клыков. При глубоком – язычная поверхность фронтальных зубов верхней челюсти и вестибулярная поверхность зубов нижней челюсти. При утрате какой-либо группы зубов интенсивно стираются сохранившиеся зубы в результате перегрузки. По степени физиологического стирания можно сделать выводы относительно возраста человека. До 30-летнего возраста оно ограничено эмалью. Примерно к 40-60 годам эмаль бугров стирается до дентина, который виден по своему желтоватому цвету; он становится блестящим и пигментированным. Коронка зуба немного укорачивается. К 70-летнему возрасту стирание приближается к пульпе. Выраженная стертость всех зубов ведет к снижению прикуса, в результате чего могут появляться боли в височно-нижнечелюстном суставе. В результате стирания контактной медиально-дистальной поверхности зубов меняется характер их соприкосновения, появляется подвижность зубов и смещение их в медиальном направлении. В результате стирания зубная дуга к 40-детнему возрасту укорачивается приблизительно на 1 см. Прорезывание зубов за счет их выдвижения и роста называется активным прорезыванием. Выдвижение зубов из челюстных костей продолжается на протяжении всей жизни, хотя и замедляется с возрастом. Прикрепление эпителия при прорезывании зубов происходит на границе средней и нижней трети коронки. Место прикрепления со временем очень медленно смещается по направлению к верхушке корня. Благодаря этому в полости рта появляется все большая часть коронки зуба, а затем и корня. Этот процесс называется пассивным прорезыванием По положению места прикрепления эпителия различают 4 стадии прорезывания зуба. В первой стадии эпителий прикрепляется только на эмали зуба. Десны покрываю, таким образом, приблизительно одну треть эмали. Клиническая коронка меньше анатомической. Эта стадия продолжается со времени прорезывания зуба до 25-летнего возраста. Во второй стадии прикрепление эпителия имеется не только на эмали, но отчасти и на цементе, однако клиническая коронка все еще меньше анатомической. Такая картина наблюдается в возрасте 25-35 лет. В течение жизни отделение эпителия от эмали продолжается, прикрепление его смещается на цемент, однако он еще не полностью покрывает корень. Клиническая коронка совпадает с анатомической. Такое положение соответствует третьей стадии и наблюдается в возрасте 5-45 лет. В четвертой стадии прикрепление эпителия смещается по направлению к верхушке корня, в связи, с чем часть корня остается свободной. Клиническая коронка больше, чем анатомическая. Совокупность этих признаков характерна для лиц старше 45 лет. Таким образом, по стадиям пассивного прорезывания можно делать выводы относительно возраста человека.

 

 

10)Строение зубов. Анатомическая и клиническая коронки. Основные группы зубов, их характеристика.

 

Зуб — это орган, который имеет характерную форму и строение, занимает определенное положение в зубном ряду, построен из специальных тканей, имеет собственный нервный аппарат, кровеносные и лимфатические сосуды.

Зубы, dentes, располагаются в альвеолах челюстей, принимают участие в механической обработке пищи, артикуляции речи и выполняют эстетическую функцию.

Различают следующие анатомические части зуба:

Коронка, corona dentis — утолщенная часть зуба, выступающая из зубной альвеолы, покрытая эмалью. Данную часть зуба также называют анатомической коронкой.

Шейка, collum dentis — Суженная часть зуба, расположенная между коронкой и корнем.

Корень, radix dentis — часть зуба, находящаяся внутри зубной альвеолы. Корень зуба оканчивается верхушкой корня, apex radicis dentis.

 

Коронка зуба.

 

Анатомическая коронка — это часть зуба, покрытая эмалью, она остается постоянной на протяжении всей жизни зуба. Клиническая коронка — это часть зуба, которая видна во рту и выступает над десной.

 

Клиническая коронка может изменяться в течение жизни зуба, т.е. когда зуб прорезывается и, с другой стороны, когда происходит рецессия окружающих тканей.

 

Резцы (dentes incisivi). Центральные резцы верхней челюсти из группы резцов самые большие. Вестибулярная и язычная поверхности, сходясь, образуют режущий край, который у недавно прорезавшихся зубов имеет 3 бугорка, быстро стирающихся впоследствии. Вестибулярная поверхность слегка выпуклая, на ней расположены две неярко выраженные бороздки, идущие приблизительно от центральной части коронки по направлению к режущему краю и заканчивающиеся между его буграми. Язычная поверхность имеет треугольную форму, вогнута. По краям коронки находятся нерезко выраженные валики. Сходясь у шейки зуба, они образуют бугорок, величина которого варьирует; при большом бугорке в месте схождения валиков образуется ямка. Срединная и боковая стенки выпуклые, имеют треугольную форму с верхушкой у режущего края и основанием у шейки зуба. Корень конусовидной формы, передняя поверхность несколько шире задней и на поперечном разрезе приближается к форме треугольника. На срединной и боковой поверхностях корня имеются продольные бороздки. Хорошо выражены признаки кривизны и угла; признак корня не выражен, но в целом корень отклонен в заднебоковом направлении, в 100% случаев имеется один канал.

Боковые резцы верхней челюсти по размеру меньше центральных. Вестибулярная поверхность выпуклая, срединная по-верхность при переходе в режущий край образует притупленный угол. Латеральный угол в значительной мере закруглен. Язычная поверхность вогнута и имеет форму треугольника, который образует хорошо выраженные боковые валики. Сходясь у шейки зуба, они образуют бугор, а в местах схождения их обычно возникает хорошо выраженная ямка. Корень сдавлен с боков и на разрезе овальной формы, по бокам имеются бороздки. Так же как и в центральном резце, хорошо выражен признак угла и кривизны и в меньшей степени — признак корня, в 100% случаев имеется один канал.

Центральные резцы нижней челюсти значительно меньше резцов верхней челюсти. Коронки их вытянуты в вертикальном направлении, губная поверхностьнерезко выпукла, язычная — вогнута в вертикальном направлении. Боковые валики не выражены, поэтому бугорок почти отсутствует. Коронки центральных резцов уже боковых. Боковые поверхности у них почти отвесны, тогда как у боковых резцов латеральная поверхность от режущего края к шейке направлена с наклоном так, что у режущего края коронка шире, чем у шейки. Корень у обоих резцов сдавлен с боков. У центральных резцов слабо выражены все признаки. Принадлежность их к той или иной стороне определяется по бороздке на корне, которая в большей степени проявляется на латеральной поверхности, чем на медиальной. Каналы центральных резцов нижней челюсти узкие. В 70% случаев имеется один и в 30% - два канала.

Боковые резцы нижней челюсти определяются по признаку угла, кривизны коронки и корня, хотя эти признаки выражены слабо. Полость зуба в резцах верхней и нижней челюстей образована вестибулярной, язычной и двумя боковыми стенками, имеющими треугольную форму. Наиболее широкая часть полости расположена на уровне шейки зуба; постоянно сужаясь, она переходит в канал. В боковых резцах каналы несколько уже, чем в центральных, сжаты с боков. В некоторых случаях каналы могут иметь ряд слепо заканчивающихся ответвлении.

В боковых резцах нижней челюсти в нижней трети канал дельтовидно разветвляется и вновь соединяется в области вер-хушки корня. В 56% случаев имеется один и в 44% — два канала.

Клыки (dentes canini). Клыки верхней челюсти имеют конусовидную форму и являются наиболее развитыми из группы однокорневых зубов. Режущий край клыка образован не прямой линией, как у резцов, а состоит из двух сходящихся под углом отрезков, которые у места схождения образуют хорошо выраженный бугор. Из образующих его линий медиальная всегда короче латеральной. Губная поверхность выпуклая и нерезко выраженным валиком делится на две фасетки - меньшую, медиальную, и большую, латеральную. Язычная поверхность выпуклая и также разделена валиками на две фасетки, которые имеют углубления, а иногда даже ямки. У шейки зуба валик переходит в хорошо выраженный бугорок. Контактные поверхности имеют треугольную форму. Корень хорошо развит, конусообразной формы, слегка сжат с боков, латеральная поверхность его более выпуклая. Обе стороны имеют нерезко выраженные бороздки. Верхушка корня часто изогнута. Хорошо выражены признаки угла и кривизны. В 100% случаев имеется один канал.

Клыки нижней челюсти несколько меньше по сравнению с клыками верхней челюсти; по форме они мало отличаются. Губная поверхность выпуклая, валик плохо выражен, поэтому деление на медиальную и латеральнуюфасетки нечеткое. Язычная поверхность несколько вогнута, язычный бугор хорошо выражен. Высота коронки вестибулярной и латеральной поверхностей несколько превышает высоту язычной и медиальной поверхностей. Корень имеет хорошо выраженные бороздки на боковых поверхностях.

Полости клыков верхней и нижней челюстей широкие, веретенообразной формы. Коронковая часть полости непосред-ственно переходит в корневой канал. В клыках нижней челюсти иногда встречаются два канала (в 6% случаев) - губной и язычный.

Малые коренные зубы, или премоляры (dentes premolares). У первого малого коренного зуба верхней челюсти форма коронки приближается к прямоугольной, язычная поверхность несколько меньше щечной, диаметр коронки больше в щечно-язычном направлении. Щечная поверхность выпуклая, отчетливо выявляется признак кривизны коронки, который у данных зубов нередко может быть обратным, т.е. более выпуклая задняя часть щечной поверхности и более покатая - передняя. Щечная повер-хность переходит в боковые поверхности, образуя закругленные углы. Боковая поверхность имеет форму прямоугольника, выпуклая, причем задняя поверхность выпуклая в большей степени. Они плавно, не образуя углов, переходят в выпуклую язычную поверхность. Жевательная поверхность образована двумя буграми, из которых щечный имеет несколько больший размер. Между буграми расположена фиссура, которая с краев ограничена небольшими поперечными бороздками, в результате чего по краям жевательной поверхности образуются валики. Корень сжат в переднезаднем направлении, на боковых поверхностях есть глубокие бороздки. У верхушки корня зуба имеется расщепление на два самостоятельных корня — щечный и язычный. Граница разделения корня различна, чаще — у верхушки корня, но может быть и в средней его части и даже ближе к пришеечной области. Чем выше граница расщепления корня, тем в большей степениконвергируют бугры жевательной поверхности. В зубе хорошо выражены все отличительные признаки, позволяющие определить зубы правой или левой половины челюсти. Во вторых малых коренных зубах верхней челюсти чаще имеется один канал с устьем воронкообразной формы, которое расположено в центре дна полости. Нередко (в 13,5% случаев) в этих зубах имеются два канала, и тогда устья их расположены соответственно ближе к щечной и язычной стенкам полости зуба. В 85% случаев имеется два канала, в 6% - три и в 9% случаев — один канал.

Второй малый коренной зуб верхней челюсти по форме мало отличается от первого, но несколько меньшего размера. Вестибулярная поверхность выпуклая, имеет нерезко выраженный продольный валик. Контактные поверхности выпуклы, причем задняя поверхность в большей степени, чем передняя. И щечная, и язычная поверхности имеют несколько меньшие размеры, чем у первого малого коренного зуба премоляра.

На жевательной поверхности находятся два бугра одинаковой величины. Корень, как правило, одиночный, имеет ко-нусовидную, слегка уплощенную форму, с небольшими бороздками на боковых поверхностях. В первых малых коренных зубах верхней челюсти дно полости имеет седловидную форму. Каналы - щечный и язычный - узкие, устья их расположены по краям дна полости. В 75% случаев имеется один канал, в 24% - два и в 1% случаев - три канала.

Первый малый коренной зуб нижней челюсти меньше по размеру, чем премоляры верхней челюсти. Округлой формы коронка на жевательной поверхности имеет два бугра, из которых щечный больше язычного. Бугры разделяет небольшая бороздка, которая всегда расположена ближе к язычному бугру. Бугры у передней и задней поверхностей соединяются эмалевыми валиками. В других случаях от середины щечного бугра к язычному проходит эмалевый валик, и тогда по бокам его на жевательной повер-хности образуются две ямки. Щечная поверхность выпуклая, хорошо выражен признак кривизны, контактные поверхности также выпуклы и постепенно переходят в язычную поверхность. Корень овальной формы, на передней и задней поверхностях имеются нерезко выраженные бороздки. Часто коронка и корень расположены по отношению друг к другу под тупым углом с наклоном в сторону языка. Хорошо выражен признак корня. В 74% случаев имеется один и в 26% - два канала.

Второй малый коренной зуб нижней челюсти по размерам превышает первый малый коренной зуб этой же челюсти. Жевательная поверхность состоит из двух одинаково хорошо развитых бугров; по краям между ними имеются эмалевые валики. Между буграми лежит глубокая бороздка; часто от нее отходит дополнительная бороздка, которая делит язычный бугор на два, превращая зуб в трехбугорковый. Щечная поверхность не отличается от щечной поверхности первогопремоляра, контактные же несколько большего размера, выпуклы и постепенно переходят в язычную поверхность. Благодаря хорошо развитому язычному бугру она также больше по сравнению с язычной поверхностью первого малого коренного зуба. Корень конусовидной формы в сравнении с первым малым коренным зубом более развит. Коронковая часть полости зуба в малых коренных зубах сжата в переднезаднем направлении, имеет форму щели с двумя выступами соответственно буграм коронки. В малых коренных зубах нижней челюсти ко-ронковая полость также сжата в переднезаднем направлении, канал один, имеет воронкообразное устье. Во втором малом коренном зубе в верхушечной части иногда происходит разветвление канала.

Большие коренные зубы, или моляры. Первый большой коренной зуб верхней челюсти на жевательной поверхности имеет 4 бугра, отделенных друг от друга бороздками. Одна из бороздок, начинаясь на передней поверхности, пересекает жевательную и переходит на щечную поверхность, где продолжается до шейки зуба.Этой бороздкой отделяется переднещечный бугор. Вторая бороздка начинается на задней поверхности, переходит на жевательную и язычную поверхности, отделяя заднеязычный бугор. Третья бороздка расположена в середине жевательной поверхности, соединяет две первые и отделяет переднеязычный и заднеязычный бугры. Щечные бугры имеют коническую форму, язычные бугры более закруглены. Передние бугры всегда больше задних. Щечная поверхность выпуклая, разделена бороздкой, имеет хорошо выраженный признак кривизны коронки. Задняя поверхность более выпуклая, чем передняя, но ее размеры больше, чем у задней. Язычная поверхность более выпуклая, чем щечная, но меньше ее, имеет слабовыраженную бороздку, переходящую на нее с жевательной поверхности. На переднеязычном бугре обычно имеется аномальный (добавочный) бугорок, выраженный в большей или меньшей степени, но никогда не достигающий жевательной поверхности. Зуб имеет три хорошо выраженных корня: один — небный, конусовидной формы и два щечных - передний и задний (последний меньше переднего). Оба корня сжаты в переднезаднем направлении. В 57% случаев имеется три, а в 4% - четыре канала.

Второй большой коренной зуб верхней челюсти имеет различное строение коронки. Наиболее часто встречаются 4 варианта: 1) коронка зуба по строению приближается к форме коронки первого большого коренного зуба, за исключением добавочного бугорка, который всегда отсутствует; 2) коронка зуба имеет форму ромба. Переднеязычный и заднеязычный бугры сблизились, бороздка между ними лишь слегка заметна;              3) переднеязычный и заднеязычный бугры слились в переднеязычном направлении; 4) коронка треугольной формы имеет 3 бугра - один язычный и два щечных. Первая и четвертая формы коронок встречаются чаще. Зуб имеет 3 корня несколько меньшей величины по сравнению с первым большим коренным зубом. Иногда наблюдается сращение всех корней в один конусовидный, на котором в месте сращивания имеются лишь бороздки. В других, более частых, случаях срастаются только щечные корни. В 70% случаев имеется три и в 30% - четыре канала.

Третий большой коренной зуб верхней челюсти имеет различную форму и величину. Коронка иногда может достигать размеров первого моляра или быть значительно меньше его, принимая форму штифтового зуба. Чаще коронка имеет 3 бугра, несколько реже - 4, но может быть также 5-6 бугров. Размеры и форма корней зуба также постоянны, число их может колебаться от 1 до 4-5. Полость моляров верхней челюсти имеет форму прямоугольника или, что встречается чаще во вторых больших корен-ных зубах, вытянутого треугольника. Свод полости расположен на уровне шейки зуба, рога выдаются в область бугров коронки. Устья каналов расположены в виде треугольника. Каналов обычно три: язычный, более широкий и два щечных узких. Из них заднещечный часто разветвляется на дваанастомозирующих между собой канала.

Первый большой коренной зуб нижней челюсти является самым большим из группы больших коренных зубов нижней челюсти. На жевательной поверхности его имеются две бороздки - продольная, расположенная только в границах жевательной поверхности, и поперечная, которая начинается на щечной поверхности и, пересекая жевательную поверхность, переходит на язычную. В заднещечном участке жевательной поверхности имеется дополнительная небольшая бороздка, от-ходящая от поперечной. Такое расположение бороздок образует на жевательной поверхности 5 бугров: 3 щечных и 2 язычных. Очень редко, но все же встречаютсяшестибугорковые вторые большие коренные зубы. Щечная поверхность выпуклая, с хорошо выраженным признаком кривизны коронки. Контактные поверхности имеют сходство с соответствующими поверхностями первого большого коренного зуба верхней челюсти: задняя поверхность коронки меньшей величины и более выпуклая, чем передняя. Язычная поверхность выпуклая и меньшего размера, чем щечная. Коронка зуба наклонена в сторону полости рта. Зуб имеет два корня - передний и задний; они уплощены и ширина их более выражена в щечно-язычном направлении. На поверхности корней имеются продольные бороздки. Исключение составляет задняя поверхность заднего корня. Корни немного отклонены кзади. В 65% случаев имеется три, в 29% - четыре и в 6% случаев — два канала.

Второй большой коренной зуб нижней челюсти несколько меньше первого, но имеет такую же форму. Отличительным признаком является наличие на жевательной поверхности 4 одинаковых по величине бугров, образованных пересечением двух борозд. Очень редко встречается          5 бугров и также редко - слияние корней. Хорошо выражены признаки корня.

Третий большой коренной зуб нижней челюсти может быть разной формы. Однако это явление наблюдается значительно реже, чем у противостоящего ему третьего большого коренного зуба верхней челюсти. Чаще жевательная поверхность состоит из 4 бугров, но нередко встречаются и пятибугорковые третьи большие коренные зубы. Наблюдались щже случаи, когда зуб имел 6-7 бугров. Корней в боль-шинстве случаев два, но часто они сливаются в один конусовидный корень.Изредко встречается несколько недостаточно развитых корней. Полость больших коренных зубов нижней челюсти, так же как и больших коренных зубов верхней челюсти, повторяет форму зуба. Коронковая часть полости имеет трапециевидную форму с большей шириной передней стенки. Свод полости лежит на уровне шейки зуба, 4 рога ее выдаются в бугры и, так же как и бугры коронки, передние рога несколько больше задних. Коронковая полость переходит в корневые каналы, из которых два расположены в переднем корне и один, более широкий, - в заднем. Каналы могут разветвляться; между передними нередко имеются ана-стомозы. Устья каналов расположены в виде треугольника, верхушка которого обращена к заднему каналу.

 

11)Требования, предъявляемые к полным коронкам, профилактика их побочного действия.

 

Коронка является несъемным протезом, восстанавливающим форму

зуба и предупреждающим его дальнейшее разрушение. Одновременно

коронка - это инородное тело, которое оказывает нежелательное побочное влияние на ткани краевого пародонта. Вредное влияние коронки, как и

всякого другого протеза, усугубляется плохим ее качеством, несоблдением правил изготовления и протезирования.

 

Коронка должна отвечать следующим требованиям:

1. Иметь анатомическую форму, свойственную зубу в данном возрасте. Правильное моделирование режущего края, окклюзионной поверхности и экватора способствует нормальному взаимоотношению коронки с зубами противоположной челюсти и соседними. Экватор коронки создает межзубные контакты, защищающие межзубный сосочек, и оберегает вестибулярный и оральный края десны от повреждения пищей. Межзубные контакты восстанавливают также непрерывность зубной дуги, что является одним из главных условий ее существования.

2. Искусственная коронка должна плотно охватывать шейку зуба. Если

коронка шире шейки зуба, она повреждает десну, вызывая ее атрофию.

При широкой коронке происходит рассасывание искусственного цемента,

которым она фиксирована, и деминерализация дентина зуба. Искусственная коронка при препарировании зуба без уступа увеличивает диаметр шейки зуба на толщину коронки. Это вызывает изменения соотношения тканей десневого края и часто является причиной его хронического воспаления. Препарирование зуба с уступом устраняет этот недостаток.

3. Край искусственной коронки не должен погружаться в десневую

борозду. Если у зуба имеется десневой карман, то коронка погружается в

него минимально (0,2 - 0,3 мм). Длинная коронка повреждает ткани маргинального пародонта и вызывает острый краевой пародонтит. Десна при этом гиперемирована, отечна, возникают ощущения неловкости, боль при накусывании. Все перечисленные симптомы исчезают после снятия коронки. При проверке коронок надо учитывать топографию эмалево-цементной границы. Эмалево-цементная граница на контактных поверхностях искривляется в сторону коронки, а на вестибулярной и оральной - в сторону корня, причем это искривление больше выражено на медиальной и вестибулярной, чем на дистальной и оральной поверхности. Степень искривления эмалево-цементной границы зависит он функции, которую несет данный зуб. Она резче выражена на передних зубах, чем на боковых.

Наиболее искривление имеется у верхних клыков, за ними в убывающем

порядке следуют верхние центральные резцы, верхние и нижние боковые

Резцы, нижние центральные резцы, верхние вторые премоляры и, наконец, верхние и нижние моляры, у которых эмалево-цементная граница выравнивается, превращаясь почти в горизонтальную линию (рис.48).

4. Искусственная коронка при смыкании зубов в центральной окклюзии не должна повышать межальвеолярную высоту, т.е. разобщать зубыантагонисты. Кроме того, в передней и боковых окклюзиях она не должна мешать плавному скольжению зубов.

 

 

Рис. 48. Эмалево-цементная граница верхних и нижних резцов.

При моделировании бугорков жевательных зубов нужно учитывать их возрастные особенности. У молодых людей бугорки хорошо выражены, у пожилых, наоборот, вследствие естественной стираемости они представлены слабо и по этой причине

боковые движения нижней челюсти становятся более плавными. Красивые

хорошо выраженные бугорки, например, премоляров при боковых движениях будут блокировать нижнюю челюсть, а сами зубы окажутся в состоянии функциональной перегрузки. Преждевременный окклюзионный контакт на искусственной коронке вызывает травматическую окклюзию этого зуба, т.к. вся сила сокращающихся мышц приходится на него. Появляются боли в зубе при накусывании и его подвижность. Эти симптомы исчезают быстро, если устранена причина.

 

12)Показания к применению пластмассовых и фарфоровых коронок. Подготовка зубов под эти виды коронок, методы получения оттисков.

 

Фарфоровые и пластмассовые коронки применяются для восстановления цвета и анатомической формы передних зубов и премоляров. Восстановить природный цвет зуба стало возможным в результате развития технологии искусственных фарфоровых коронок.

Хрупкость и другие физические свойства фарфора и пластмассы обуславливают необходимость сошлифовывания значительного слоя твердых

тканей зуба. По этой причине данные коронки могут быть применены для

восстановления зубов с сохранившейся пульпой только у пациентов, достигших 35-летнего возраста. У молодых людей широкая полость зуба и

тонкие стенки не позволяют протезировать этими коронками. Резко сужзаются

показания к фарфоровым и пластмассовым коронкам при глубоком

перекрытии и глубоком прикусе, отвесном положении передних зубов.

Препарирование зубов под фарфоровые коронки осуществляется после анестезии с помощью турбинных бормашин. Известны два способа препарирования зубов - с уступом и без уступа. Выбор способа зависит от конкретной клинической картины, степени разрушения зуба и локализации дефекта, высоты коронки и ее формы.

Препарирование начинают с сепарации контактных поверхностей с

помощью диска или тонкой игольчатой алмазной головки. После операции

в пришеечной области контактных поверхностей должен образовываться

уступ.

После этого сошлифовывают режущий край или жевательную поверхность на 1,5 - 2,0 мм. Затем снимают слой эмали и дентина со щечной или

небной (язычной) стороны на 0,5 - 1,0 мм так, чтобы на уровне десневого

края образовался уступ. Его соединяют с уступом на контактных поверхностях. Таким образом, создается опорная площадка по окружности шейки зуба.

Для лучшей ориентировки по толщине снимаемого слоя ткани полезно

вначале нанести сепарационным диском с ограничителем бороздку, глубина

которой равна толщине снимаемых тканей. Препарирование ведется с

сохранением общей формы зуба. Местоположение уступа зависит от

строения и состояния краевого пародонта, которые обусловлены возрастом

пациента. У молодых пациентов имеется мелкий десневой желобок. У

взрослых пациентов часто обнаруживается десневой карман.

С вестибулярной стороны в целях эстетики желательно уступ погружать под десну. На небной и язычной поверхностях уступ можно располагать на уровне десны. Ширина уступа должна обеспечивать прочность фарфоровой коронки и варьируется от 0,6 до 1,5 мм. Форма уступа может

быть различной (рис.49).

 

 

               а б                                     в г                                        д е

Рис. 49. Способы подготовки придесневой части зуба под фарфоровую коронку: а - с

прямым уступом; б - без уступа; в - уступ с выемкой; г - прямой уступ со скошенным

краем; д - уступ с вершиной; е - уступ скошенный.

Сначала уступ создают при помощи цилиндрических или конусовидных алмазных головок на уровне десны. С помощью твердосплавного торцевого бора с применением малооборотных бормашин уступ погружают ниже свободного края десны, исключая повреждение десны и зубодесневого соединения.

В результате препарирования культя зуба имеет конусовидную форму (рис.50). Препарирование под пластмассовую коронку проводится по описанной методике.

 

Рис. 50. Центральный верхний резец, препарированный под фарфоровую коронку.

Для изготовления фарфоровой или пластмассовой коронок снимают

двойной рабочий оттиск и вспомогательный с противоположной челюсти.

 

Технология фарфоровой коронки следующая:

1) изготовление разборной модели;

2) изготовление платинового колпачка;

3) нанесение на колпачок основного слоя фарфоровой массы;

4) нанесение дентинной и эмалевой массы и обжиг;

5) припасовка коронок на модели после обжига и проверка их в

клинике;

6) извлечение платиновой фольги из коронок. Нанесение красителей,

глазурование;

7) проверка коронки в клинике и ее фиксация цементом.

 

Технология пластмассовой коронки следующая:

1) получение модели;

2) моделирование из воска коронки;

3) гипсовка в кювету модели, включающей отмоделированный зуб

вместе с соседними;

4) замена воска на пластмассу;

5) отделка, полировка коронки;

6) фиксация коронки цементом на культе.

 

Получение оттиска для изготовления искусственных коронок

Для изготовления искусственных коронок необходимо получить оттиски зубных рядов. На рабочем оттиске должен быть точный отпечаток

протезируемого зуба и его шейки. Вспомогательный оттиск отображает

зубы-антагонисты и помогает моделировать искусственную коронку.

Самое точное отображение препарированного зуба, его шейки и десневой бороздки дает методика получения двойного оттиска. Для получения этого оттиска применяются специальные силиконовые оттискные массы (сиэласт-05; экзафлекс и др.). Они состоят из нескольких паст: паста высокой вязкости для получения предварительного оттиска и паста низкой вязкости для снятия окончательного оттиска. Кроме того, в экзафлексе, вигалене и некоторых других оттискных массах есть паста средней вязкости, которую можно вводить в десневую бороздку, в каналы и полости в зубе с помощью специального шприца с канюлей.

До препарирования зуба снимают оттиск с зубного ряда густой пастой. После препарирования этот оттиск заполняют жидкой пастой - и вновь

вводят на зубной ряд. Двойной оттиск позволяет получить четкие отпечатки

деталей поверхности зуба: пазов, уступов, полостей и точно отражает

рельеф шейки зуба и расширяет десневую бороздку. Если с помощью

двойного оттиска не произошло раскрытия десневого кармана, то перед

снятием окончательного оттиска десневой карман расширяют введением в

него на 15-20 минут хлопчатобумажных нитей, смоченных 0,05 - 0,1%

раствором галазолина, нафтизина, санорина или оростата.

Получение анатомического оттиска для изготовления коронок альгинатными оттискными материалами (палгафлекс, дупальфлекс и др.) дает

точный отпечаток препарированного зуба, но не отображает десневую бороздку.

 

13)Развитие функциональной перегрузки при частичной потере зубов.

Первичная травматическая окклюзия.

 

Биологическое назначение пародонта зубов как опорного аппарата

заключается в восприятии жевательного давления. Филогенетически

опорный аппарат различных зубов приспособлен к неодинаковой нагрузке

как по силе, так и по направлению. Кроме того, жевательное давление в

естественных пределах является стимулятором обменных процессов в

пародонте, и выключение зуба из функции приводит к нарушению трофики его тканей. При известных условиях нагрузка, падающая на группу

зубов или одиночно стоящий зуб, превышает естественные нормы и из

фактора, стимулирующего обменные процессы и поддерживающего жизнедеятельность пародонта, превращается в свою противоположность - в

силу, разрушающую ткани опорного аппарата. Окклюзия, при которой на

зубы приходится нормальная нагрузка, может быть названа адекватной.

Окклюзия, при которой возникает функциональная перегрузка, называется

травматической.

Необходимо различать первичную и вторичную травматические окклюзии. При первой повышенную жевательную нагрузку испытывает здоровый пародонт. При второй - жевательное давление становится травмирующим не потому, что оно изменилось по направлению, величине или

времени действия, а потому, что наличие патологии в тканях пародонта

(пародонтоз, пародонтит) сделало невозможным для него выполнение

обычных функций. Типичная первичная травматическая окклюзия развивается при увеличении межальвеолярной высоты на одиночной коронке,

пломбе или вкладке (преждевременный контакт), а вторичная травматическая окклюзия — чаще всего при системных заболеваниях пародонта, когда дистрофия или воспаление делает его неспособным воспринимать

нагрузку, которая ранее была адекватной. В этих условиях при разжевывании пищи возникает патологическая подвижность зубов, которая в свою

очередь разрушает опорный аппарат.

Функциональная перегрузка пародонта зубов различна не только по

своему генезу, но и механизму (патогенез) развития. Поэтому различают

функциональную перегрузку, необычную по величине, направлению и времени действия. Выше приведен пример травматической окклюзии с необычной нагрузкой по величине, которая развивается при повышении

межальвеолярной высоты на одиночной коронке, пломбе, вкладке (преждевременный контакт). В этом случае при положении центральной окклюзии в контакт с антагонистами вступает лишь один зуб, и на нем сосредотачивается вся сила сокращающейся жевательной мускулатуры.

Функциональная перегрузка, необычная по направлению, развивается,

например, на зубах, являющихся опорой удерживающего кламмера.

Трансверзальная нагрузка при движении протеза во время разжевывания

пищи является для пародонта неадекватным раздражителем. Травматическая окклюзия с необычным раздражителем по времени действия имеет

место при тризме, бруксизме, повышенной стираемости, когда контакты

зубов продолжительны во времени. Часто в патогенезе травматической

окклюзии сочетается перегрузка по величине, направлению или продолжительности действия, иначе говоря, имеет место комбинация перечисленных факторов в различных вариантах.

Принято считать, что функциональная перегрузка пародонта наблюдается лишь при жевании: во время размельчения пищевого комка и раздробления его на боковых зубах. Это справедливо, но в то же время не

совсем точно. Перегрузка может иметь место и при сагиттальных движениях нижней челюсти, когда сила мышц, выдвигающих ее, сосредоточивается на двух зубах, блокирующих друг друга и мешающих выдвинуться

нижней челюсти вперед (функциональная перегрузка, необычная по направлению).

Интересно следующее клиническое наблюдение. При нарушении

рефлекторной деятельности жевательных мышц у некоторых пациентов

выпадает фаза относительного покоя нижней челюсти, и вместо разобщения зубы оказываются сомкнутыми при значительной силе сокращения

основной жевательной мышцы. Таким образом, возникает функциональная перегрузка вне жевания, необычная по продолжительности действия.

Травматическая окклюзия может развиться и при глотании. Глотание,

как известно, заканчивается центральной окклюзией при значительном

напряжении жевательной .мускулатуры. Поэтому различные нарушения окклюзионных контактов, а также значительная потеря зубов могут привести

к функциональной перегрузке пародонта. Жевание пищи в общем продолжается не более 3 часов в день, в то время как глотание слюны происходит даже во сне. Общее количество глотательных движений челюсти в сутки

доходит до 1500, что во много раз превосходит количество движений

челюсти при жевании. Если принять во внимание эти данные, то станет

очевидным, что функциональная перегрузка при глотании более опасна,

чем при жевании.

Увеличение функционального напряжения вызывает перестройку жевательного аппарата, его приспособление к новым условиям. Явления

компенсации выражаются в усилении кровообращения, увеличении числа

и толщины шарпеевских волокон периодонта, явлениях гиперцементоза и

др. Зубы, подверженные функциональной перегрузке, иногда внедряются

в альвеолярную часть, поворачиваются в различных направлениях, часто

оставаясь при этом устойчивыми, наблюдается усиленная стираемость

эмали, а затем и дентина. Такое состояние может быть названо как стадия

компенсации.

 

Способности пародонта приспосабливаться к повышению функциональной нагрузки определяют его компенсаторные возможности или, как

иногда говорят, резервные силы. Резервные силы зависят от общего состояния организма, ранее перенесенных общих и местных (остеомиелиты, периодонтиты) заболеваний, площади поверхности корня, ширины периодонтальной щели, соотношения клинической коронки и корня и др.

Из этого следует, что функциональная нагрузка не может превысить

определенный уровень без того, чтобы не возникла дистрофия пародонта

опорных тканей зуба. В первую очередь нарушается кровообращение. В

связи с этим наблюдается резорбция альвеолярной стенки, расширяется

периодонтальная щель, движения зуба становятся заметными невооруженным глазом.

Электронно-микроскопические исследования зубной связки показали,

что структурно-функциональные изменения в ней при травматической

окклюзии начинаются на субклеточном уровне с разрушения клеточных

органелл (лизосом), а затем и самой клетки. Разрушение клетки приводит

к выходу внутриклеточных ферментов во внеклеточные пространства. Последние действуют на эндотелиальную выстилку микроциркулярного русла, развивается повышенная проницаемость капилляров и как следствие,

отек. Имеет место агрегация тромбоцитов и тромбиновая блокада. Вследствие этих процессов в микроциркулярном русле возникает ишемия, а

оставшиеся клетки в этой области погибают. Нарушение энергетического

обмена сопровождается накоплением кислых продуктов, в том числе и

лимонной кислоты, которая обладает способностью мобилизовать кальций. При этом может происходить декальцинация поверхностных слоев

альвеолы, прилегающей к травмированной области. На ранних стадиях

этот процесс обратим, когда же он заходит далеко, костная ткань не регенерирует и происходит то, что в клинике называется расширением

периодонтальной щели. Что касается растворения соединительнотканных

волокон, то оно происходит вторично. Считается, что фермент, переваривающий коллагеновые волокна периодонта в здоровой ткани в активной

форме не содержатся, хотя присутствует во внеклеточной ткани. Освобождаемый лизосомами при гибели клетки фермент протеаза способствует

активации коллагеназы, которая и разрушает волокна. Это приводит к

увеличению подвижности зуба.

Изменения в пародонте, возникшие вследствие его перегрузки, могут

исчезнуть, если причина травматической окклюзии будет вовремя устранена. Если этого не произойдет, патологическая подвижность зуба увеличивается, а атрофия лунки выявляется уже рентгенологически. Такой

симптомокомплекс (патологическая подвижность, атрофия альвеолярного

отростка и травматическая окклюзия) можно назвать травматическим синдромом (стадия декомпенсации). В соответствии с делением травмати

ческой окклюзии на первичную и вторичную следует различать первичный

и вторичный травматические синдромы.

Клиника функциональной перегрузки при частичной потере зубов характеризуется определенными симптомами. К ним относятся усиленная

стираемость эмали и дентина зубов, находящихся в состоянии травматической окклюзии, перемещение их в различных направлениях (медиально,

дистально, язычно, щечно, поворот вокруг оси, погружение в лунку и др),

патологическая подвижность, иногда с образованием десневых и костных

патологических карманов, гингивиты, понижение межальвеолярной высоты в связи с погружением зубов в лунки и, как следствие этого, изменение

функции жевательных мышц и сустава.

При рентгенологическом исследовании зубов выявляются расширение периодонтальной щели, ее деформация, атрофия зубной альвеолы

(симптом чаши), образование костного кармана на стороне наклона зуба.

При направлении нагрузки, совпадающей с продольной осью корня, вокруг верхушки его появляется зона остеопороза, которую иногда смешивают с очагом хронического периодонтита. Какой бы характер не носили

рентгенологические изменения, они всегда локализуются лишь в пародонте зубов, находящихся в состоянии перегрузки, иначе говоря, пародонтопатия имеет строго локализованный характер.

Проявление тех или иных клинических либо рентгенологических симптомов зависит от многих причин. Самым главным их них являются число

утраченных зубов, место, которое они занимают в зубной дуге,, вид прикуса и другие факторы как местного, так и общего характера.

Как только появляется дефект зубного ряда, возникают условия для

необычной нагрузки на зубы, пограничные с дефектом. Это состояние

можно назвать травматогенной окклюзией. Ее происхождение обусловлено нарушением непрерывности зубной дуги и утратой зубами, пограничными с дефектом, поддержки впереди или позади стоящих зубов. Таким

образом создаются условия, нарушающие нормальный порядок распределения жевательного давления. Со временем это приводит к медиальному

(реже дистальному) наклону зубов, вслед за этим к нарушению обычных

бугорковых контактов. Вследствие этого зуб попадает в еще более сложные

условия, так как вертикальная нагрузка падает под углом, наклоняя зуб в

дефект (рис. 58). Любой наклон зуба всегда сопровождается повышением

функционального напряжения, вызванного необычным направлением

действующих сил.

При небольшой утрате зубов, когда антагонирующих пар еще достаточно, перегрузка, сопровождаемая перемещением зуба, легко компенсируется, и они остаются устойчивыми. В случае утраты многих зубов, когда

антагонирующих пар остается мало, функциональная перегрузка становится отчетливо выраженной. Следует заметить, что клинические прояв138

ления ее зависят не от числа утраченных зубов вообще, а от количества потерянных антагонистов. Чем их меньше осталось в зубной дуге, тем тяжелее клиническая картина травматической окклюзии.

Как было замечено А.Х.Каламкаровым, при потере первых и вторых моляров перегрузке в первую очередь подвергаются зубы мудрости. После их удаления очаг травматической окклюзии перемещается вперед, где больше всего страдают премоляры. При нормальном режущебугорковом контакте передние зубы

вместе с премолярами будут удерживать меж. межальвеолярную высоту. Иная

картина наблюдается при глубоком резцевом перекрытии. Когда произойдет погружение премоляров, глубокое резцевое перекрытие может смениться глубоким прикусом вследствие соскальзывания нижних резцов вверх при условии

стирания слабо выраженных небных бугорков верхних резцов. Реже это отмечается при дистальном сдвиге нижней челюсти. В любом случае премоляры станут

единственными зубами, удерживающими межальвеолярную высоту, и естественно в их пародонте разовьются все признаки первичного травматического синдрома. Аномалии прикуса, на фоне которых происходит частичная потеря зубов,

являются факторами, способствующими развитию травматической окклюзии.

На первом месте в этом отношении следует поставить глубокий кариес и прогению с нарушением контактов между резцами или даже всеми передними зубами.

 

 

Рис. 58. Вертикальное давление (Р), падающее на 37 разлагается на силы Р1 и Р2.

Равнодействующая их (R) опрокидывает зуб в дефект.

Потеря коренных зубов при отсутствии режущебугорковых контактов приводит к тому, что межальвеолярная высота удерживается только премолярами.

Дальнейшие события здесь могут развиваться неодинаково у различных больных, но наиболее типичны две группы. У больных первой группы премоляры,

оставаясь устойчивыми, подвергаются стиранию или погружаются в лунку зуба.

Неизбежное снижение межальвеолярной высоты вызовет изменение положения нижней челюсти и как следствие — нарушение внешнего вида больного,

Функции височно-нижнечелюстного сустава и жевательных мышц.

У больных второй группы клиническая картина более сложная и тяжелая,

так как на первое место выступают явления первичного травматического синдрома. Премоляры при этом становятся подвижными, погружаются в лунки, а

Рентгенологически отчетливо выявляется атрофия альвеолярного отростка. Так

же как и у больных первой группы, отмечается снижение межальвеолярной

высоты со всеми вытекающими отсюда последствиями.

 

Возникает ли только что описанная клиническая картина первичного

травматического синдрома у больных второй группы сразу или вначале

имеют место явления приспособления в виде патологической подвижности? Первичный травматический синдром всегда следует за стадией компенсации. Только в одном случае эта фаза мала во времени, в другом она

продолжительна. На существование последней указывает наличие повышенной стираемости премоляров, что не наблюдается у зубов с патологической подвижностью.

 

14)Штифтовый зуб: определение, классификация штифтовых зубов, характеристика каждого вида, показания к применению.

 

Штифтовый зуб представляет собой конструкцию, которая укрепляется в корневом канале при помощи штифта и применяется при субтотальном или полном разрушении естественной коронки зуба, как самостоятельный протез, а также для фиксации несъемных протезов, например мостовидных.

 

Существовали следующие штифтовые зубы:

   1) по Ричмонду и в модификации ММСИ со штампованным колпачком;

   2) по Катцу - с надкорневой защиткой и полукольцом;

   3) по Ортону - цельнолитой, с опорной вкладкой;

   4) по Ильиной-Маркосян - с опорной частью в виде литой вкладки кубической формы;

   5) по Цитрину - с опорной частью в виде литой вкладки, состоящей из двух встречных треугольников, соединенных вершинами;

   6) по Копейкину - надкорневая культевая вкладка со штифтом, которую можно покрывать коронкой любого вида (актуальна и сейчас);

   7) по Шаргородскому - с кольцом из нержавеющей стали и пластмассовой или фарфоровой облицовкой;

   8) по Девису (фарфоровая коронка и штифт);

   9) по Логану - фарфоровый зуб со штифтом (монолитный);

   10) по Дювелю - диаторический фарфоровый зуб, в котором укрепляется штифт со специальной шайбой;

   11) по Ахмедову - металлическая коронка со штифтом, облицованная пластмассой;

   12) по Паршину - металлическое кольцо, штифт и пришлифованный стандартный зуб из пластмассы;

   13) по Ширакой - стандартный пластмассовый зуб и штифт;

   14) пластмассовый штифтовый зуб - стандартный штифт с пластмассовой коронковой частью;

   15) стандартные штифтовые конструкции Бонвиля, Форстера, Стиля;

   16) штифтовые зубы с вкладкой по Штейнбергу- Константинову.

   В зависимости от выполняемой функции различают восстановительные штифтовые зубы, с помощью которых соответственно восстанавливают коронковую часть зуба, и опорные, применяемые в качестве опоры для других конструкций зубных протезов; по конструкции - монолитные и составные; по методу изготовления - литые, паяные.

 

По принципу укрепления на корне различают:

 

      1) штифтовые конструкции, в которых надкорневая часть только соприкасается с культей зуба (простой штифтовый зуб, стандартные штифтовые конструкции Логана, Дювеля, Бонвиля, Форстера, Стиля и др.);

   2) штифтовые зубы, при которых устье корневого канала герметично закрывается вкладкой (по Ильиной-Маркосян, Цитрину, Копейкину, Штейнбергу, Константинову);

   3) штифтовые конструкции, которые герметически закрывают культю зуба не только надкорневой пластинкой, но и дополнительно кольцом или полукольцом (по Ричмонду, Шаргородскому, Катцу, Ахмедову, Ортону, Шаровой с соавторами).

 

   Основными требованиями, предъявляемыми к надкорневой части штифтового зуба, являются надежная изоляция корня от среды полости рта, а также укрепление стенки корня по периметру.

 

   Показания к применению штифтовых конструкций:

   1. Штифтовые зубы применяют для восстановления коронковой части зуба при полном ее отсутствии или значительном разрушении (индекс разрушения окклюзионной поверхности зуба 0,8 и более).

   2. В качестве опоры мостовидного протеза.

 

   3. Штифтовые конструкции в комбинации с другими элементами для шинирования зубов при заболеваниях пародонта.

   4. Для армирования депульпированных зубов.

   5. Штифты для реплантируемых зубов.

 

   Противопоказания к применению штифтовых конструкций:

   1. Некупированные патологические изменения в периапикальных тканях.

   2. Непроходимость корневых каналов.

   3. Короткие корни с истонченными стенками.

   4. Атрофия костной ткани альвеолярного отростка у корня на 3/4 и более.

   5. Разрушение корня более чем на 1/4 его длины.

   6. Дефект какой-либо из стенок корня равный или больший 1/4 величины корня.

 

В блоках, объединяющих большую группу зубов, а также для кламмерной фиксации, не рекомендуется использовать корни со значительными кистозными изменениями периапикальных тканей, даже при успешно проведенном их лечении.

 

15)Виды дефектов зубных рядов. Классификации частичной потери зубов (Е.И.Гаврилов, Кеннеди).

 

Существует несколько вариантов оценки нарушений зубного ряда, самой популярной из них по-праву считается классификация дефектов зубных рядов по Кеннеди, а также по Е.И. Гаврилову. Согласно Кеннеди она включает 4 класса:

 

1. Двустороннее укорочение зубного ряда из-за потерь жевательных зубов или концевой дефект зубного ряда с двух сторон.

2. Односторонний концевой дефект зубного ряда – потеря дистальной опоры.

3. Зубная дуга с односторонним дефектом в боковом отделе.

4. Зубная дуга с потерей зубов во фронтальной части ряда.

 

Если ряд зубов, согласно классификации дефектов зубных рядов по Кеннеди, наделен сразу несколькими изъянами, тогда его относят к наименьшему по порядку классу.

 

Оценка ряда зубов с дефектами по Гаврилову:

 

1. Концевой дефект с одной или двух сторон.

2. Включенные изъяны зубного ряда – боковые с одной и двух сторон, фронтальные.

3. Комбинированные дефекты ряда зубов.

4. Челюсть с отдельно сохранившимися зубами.

 

16)Подготовка культи и канала корня под различные виды штифтовых конструкций.

Протезирование при полном отсутствии коронки зуба:

Различная по своему происхождению патология (кариес, повышенная стираемость тканей зубов, травма) часто приводят к полному разрушению коронковой части зуба с сохранением его корня. Ортопедическое лечение

зубов с разрушенными коронками позволяет восстановить непрерывность зубных рядов, возратить им утраченное единство и одновременно до конца использовать сохранившийся пародонт. Корень может быть использо-

ван и в качестве опоры мостовидного протеза и для фиксации съемных протезов.

Восстановление коронки зуба при ее отсутствии осуществляется с помощью штифтового зуба. Предложено большое количество конструкций этих протезов, но обязательными частями их являются штифт, входящий в

корневой канат и искусственная коронка (рис.53). Показанием к протезированию штифтовыми зубами является отсутствие коронки зуба, если корень, служащий опорой, отвечает следующим требованиям:

 

Рис. 53. Штифтовые зубы: а - схема штифтового зуба Ричмонда; б - с вкладкой; в -

из пластмассы.

1) канал корня должен быть хорошо проходимым на протяжении, равном длине штифта;

2) околоверхушечная часть корневого канала должна быть хорошо

запломбирована и верхушечный пародонт лишен признаков хронического воспаления (гранулема, кистогранулема, киста). При наличии околоверхушечных изменений, если они не носят обширного характера, отсутствии свищей и хорошем пломбировании верхушки корня допустимо протезирование штифтовым зубом. При значительном поражении пародонта верхушки корня протезирование штифто-

вым зубом может быть осуществлено после резекции верхушки корня, если остается достаточная длина корня;

3) корень должен иметь длину большую, чем высота будущей коронки;

4) стенки корня должны иметь достаточную толщину, чтобы противостоять жевательному давлению, передаваемому через штифт, а выступающая часть - твердой, не пораженной кариесом;

5) культя корня должна быть открытой. Если она прикрыта десной, то производят гингивэктомию;

6) корень должен быть устойчивым. Учитывая анатомию корней, следует сказать, что самыми пригодными для протезирования штифтовыми конструкциями являются клыки, верхние центральные и боковые резцы.

Однако в практике используются небный корень верхних премоляров и Дистальный корень нижних моляров. Перед протезированием проводится рентгенологическое обследование.

В настоящее время используются две конструкции штифтовых зубов:'

') штифтовый зуб с наружным кольцом и культевые коронки.

 

Штифтовым зуб с наружным кольцом (зуб Ричмонда)

Штифтовый зуб с наружным кольцом был предложен Ричмондом, поэтому и носит его имя (рис.53а). Эта конструкция наиболее целесообразна при тонких стенках корня. Особенностью ее является наружный колпачок,

покрывающий культю корня, спаянный со штифтом, расположенным 6 канале. В первоначальной конструкции этого зуба колпачок изготовляли паянным из золота. В настоящее время колпачок штампуют. Края его

должны максимально заходить в десневой карман, а в переднем отделе особенно, чтобы скрыть полоску метала. Чтобы кольцо занимало как можно меньше места и не раздражало краевой пародонт, необходимо удалить

остатки эмали, находящиеся под десневым краем. В крышке колпачка делают отверстие для штифта, который и осуществляет крепление штифтового зуба.

Штифт должен быть прочным на изгиб, чтобы противостоять боковому давлению. Материалом для него могут служить золотые сплавы 750й пробы, нержавеющая сталь, КХС. Крепление штифта в канале корня зависит от многих факторов: площади его поверхности, формы, угла схождения (конвергенция), величины зазора между штифтом и стенками канала, а также характером поверхности как самого штифта, так и стенок канала. Размеры штифта выбираются не произвольно, а в соответствии с диаметром корневого канала.

После припасовки колпачка и штифта в канале зуба врач снимает оттиск, по которому отливают модель. На модели штифт спаивают с колпачком. После этого штифт проверяют в полости рта, уточняют плотность прилегания стенок колпачка к поверхности корня и отношению краев колпачка к десневому карману. Вновь снимают оттиск зубного ряда и оттиск с противоположной челюсти. Отливают модели, куда и переходит

штифт с колпачком. Коронку описываемого штифтового зуба делают комбинированной: с губной стороны располагается облицовка из фарфора или пластмассы, с небной - металлическое крепление. В зависимости от того, какой материал выбран для облицовки, будут изменяться и технические приемы изготовления этого зуба, но в том и в другом случаях моделируют ложе для фасетки, которое отливают из металла и спаивают с кол-

пачком. После этого в ложе укрепляют облицовку из фарфора или пластмассы. Готовый штифтовый зуб проверяют в полости рта. При этом вновь обращают внимание на положение краев колпачка по отношению к дес-

невому карману, анатомическую форму зуба, цвет облицовки, отношение зуба к соседним зубам и антагонистам. На последнее обстоятельство "следует обратить особое внимание, так как даже незначительное увеличение межальвеолярной высоты будет расшатывать штифтовый зуб, особенно при движениях челюсти.

Заключительным этапом протезирования является укрепление зуба.Для этой цели высушивают канал корня, культю его, штифт с колпачком и скрепляют его цементом. В канал корня вводят немного цемента, а ос-

тальную часть его используют для обмазки штифта. Штифт вводят в канал. Преимуществом зуба Ричмонда является наличие колпачка, усиливающего его фиксацию и укрепляющего корень зуба. Он также защищает

цемент в канале корня от действия слюны. Проникновение слюны в канал корня ведет к рассасыванию цемента, ослаблению фиксации штифта и разрушению корня. Однако, наличие кольца сопровождается рядом отри-

цательных явлений. Чтобы кольцо не было видно, впереди его приходится глубоко продвигать в десневой карман, что приводит к повреждению краевого пародонта.

 

Протезирование культевыми коронками

При значительном разрушении или полном отсутствии коронки анатомическую форму зуба можно восстановить искусственной культей соштифтом, а затем покрыть ее коронкой (рис.54). Коронки на искусственной культе имеют преимущество перед другими конструкциями штифтовых зубов.

Они следующие:

1) искусственную коронку, покрывающую культю при необходимости (изменение цвета, дефекты коронок) легко снять и заменить:

2) возможно использование корней, поверхность которых часто закрыта десной без предварительной гин-

гивотомии;

3) при удалении рядом стоящего зуба наружную коронку можно снять, а культю вновь использовать, но уже для опоры мостовидного протеза;

4) облегчается протезирование мостовидными протезами с опорой на корни зубов, так как культями компенсируется непараллельность корневых каналов.Подготовка корня зависит от степени разрушения коронки зуба. При сохранении части естественной коронки зуба возможны два варианта подготовки корня. Первый - предусматривает полное сошлифовывание разрушенной коронки; второй - более щадящий, рассчитан на сохранении прочных стенок разрушенной коронки. При этом хрупкие, истонченные и размягченные стенки коронки зуба сошлифовываются до прочных структур. Подготовка канала для штифта значительно облегчается, если запломбирована только верхушечная треть корневого корня. Когда же канал корня пломбирован на всем протяжении, то его осторожно вскрывают шаровидными борами небольшого диаметра. Диаметр бора подбирают с таким расчетом, чтобы убрать только пломбировочный материал, стараясь не изменить диаметр корневого канал. Затем стенки корневого канала расширяют цилиндрическими фиссурными и алмазными борами или буравами до нужного диаметра. Расширение канала проводят с учетом анатомического строения корня и толщины его стенок. Для исключения вращения штифта устье каналаследует формировать овальной формы. У передних зубов нужно избегать истончения губной стенки в придесневой трети корня, а у нижних - наобо-

рот язычной, находящихся под значительным давлением при смыкании зубов. Чем толще и длиннее штифт, тем больше площадь его поверхности, а следовательно, и больше сцепление между штифтом и корнем, осуще-

ствляемое посредством цемента. Размеры штифта выбираются не произвольно, а в соответствии с диаметром корневого канала. Последний можно было бы расширить, но и здесь имеется преграда в виде опасности

истончить стенку корня. Толщина ее в 1,5 мм является тем пределом, за который переступать не следует, так как появляется опасность расколоть корень. Исключение допустимо для нижних резцов и вторых премоляров,

у которых жевательное давление в силу их положения почти совпадает с продольной осью зуба.

Для увеличения толщины штифта и для предупреждения его вращения устье канала расширяют с учетом как формы самого канал, так и направления сил, которые действуют на зуб во время центральной и других

окклюзии. Для сплюснутых корней устье можно расширить в вестибулярном направлении с образованием дополнительной полости в устье канала, но глубиной не больше 2 мм.

Угол схождения (конвергенция) также имеет значение для устойчивости штифта. Лучшими свойствами в этом отношении обладают цилиндрические штифты, но для этого канал следует калибровать специальным

инструментом и соответственно этому применять стандартные штифты Несмотря на удобство только что описанной формы, конические штифты продолжают широко применяться, поскольку они соответствуют форме

корневых каналов и легко в него вводятся. Большое значение для фиксации штифтов имеет качество цемента. Чтобы противостоять боковому давлению, толщина штифта не должна быть менее 1,0 - 1,2 мм, а у входа в

канал - 2 мм. Он будет достаточно устойчивым, если его длина равна длине коронки или несколько больше ее. Для предупреждения вращения зуба штифт лучше делать овальной или трехгранной формы, постепенно

суживающимся по направлению к апикальному отверстию. Штифт лучше фиксируется, если на нем имеются насечки. Конец штифта должен выступать над уровнем колпачка на 5 - 6 мм. После препарирования корня приступают к изготовлению искусственной культи со штифтом. При изготовлении литой металлической культи

со штифтом наибольшее распространение получил прямой способ. Он заключается в следующем: подготовленный под культю корень изолируется ватным тампоном от слюны. Полость для штифта освобождается от опилок струей воздуха, затем стенки ее увлажняются отжатой ватной турундой. Палочке моделировочного воска, разогретой до пластического состояния, придают конусовидную форму и прижимают к поверхности корня с таким расчетом, чтобы воск заполнил подготовленный канал корня и дал хороший отпечаток его поверхности. Сквозь воск, покрывающий поверхность корня, в канал вводят заранее припасованный металлический штифт

диаметром 1,0 - 1,5 мм из упругой стальной проволоки, разогретой над пламенем спиртовки до температуры плавления воска.

Затем моделируют искусственную культю, форма которой зависит от будущей коронки. За свободный конец штифта извлекают восковую репродукцию культи и отливают ее из металла (хромоникелевая сталь, хро-

мокобальтовый сплав, сплавы золота, серебряно-палладиевые сплавы). Полученная культя со штифтом припасовывается и фиксируется в корневом канале цементом. В последующем снимаются оттиски и изго-

тавливаются искусственная коронка. Другая методика изготовления литой искусственной культи со штиф-

том предусматривает получение оттиска с поверхности корня и корневого канала. Для этого получают двойной оттиск. Снимают предварительный оттиск, в канал корня из шприца нагнетается силиконовый оттискной ма-

териал низкой вязкости и вводят в него пластмассовый штифт. Затем снимают окончательный оттиск, по которому отливается огнеупорная модель. На модели из воска готовят искусственную культю, а затем ее отливают из металла.

 

Протезирование штифтовым зубом из пластмассы с надкорневой защитной пластинкой и без нее

Такие конструкции штифтовых зубов получили распространение благодаря простоте изготовления коронковой части его из пластмассы. Корень подготавливают как обычно. Расширяют канал и припасовывают штифт. Затем из воска моделируют надкорневую защитную пластинку. Последняя не только делает более прочной конструкцию протеза, но ц уменьшает давление на штифт, разгружая тем самым канал корня. Штифт

устанавливают так, чтобы наружный конец его выступал над защитной пластинкой. Эта часть штифта в дальнейшем служит креплением для пластмассового зуба. После отливки проверяют точность прилегания защитной пластинки к корню зуба. Затем снимают оттиски верхней и нижней челюстей, отливают модели и моделируют из воска зуб, заменяя в последующем воск пластмассовой. Чтобы пластмассовый зуб лучше удерживался, на штифте делают насечки. Этот способ не обеспечивает хорошего крепления пластмассы, поэтому можно поступить несколько иначе. После отливки штифта и надкорневой защитной пластинки штифт припасовывают к корню. Снимают оттиски и отливают модели. Выбирают нужный пластмассовый зуб, припасовывают его к культе зуба и моделируют из воска ложе для крепления пластмассовой облицовки. По восковой модели делают металлическую отливку и уже на ней создают восковую модель будущей пластмассовой облицовки. Такая конструкция коронковой части штифтового зуба обеспечивает надежное крепление и хороший

эстетический результат. При большой культе корня зуба ее можно сошлифовать так, чтобы она имела подобие крыши с двумя скатами - вестибулярным и оральным. При мощных корнях можно создать конусовидную бороздку, идущую в медиодистальном направлении. Такая форма культи позволяет распределить давление штифтового зуба так, чтобы усилие, падающее на зуб, уменьшалось за счет передачи напряжения на стенки. Этот способ менее удобен, так как клиновидная вкладка может расколоть корень, если она не будет дополнена кольцом. Упрощенная конструкция штифтового пластмассового зуба состоит из стандартного штифта без надкорневой защитки. Протезирование в этом случае проводят следующим образом. Подбирают соответствующий штифт и вводят в канал так, чтобы конец его выступил из канала. Эта часть штифта служит креплением для пластмассового зуба. Снимают оттиски, отливают модели и на выступающей части штифта моделируют зуб из воска. Затем воск заменяют пластмассой и штифтовый зуб отделывают. Несмотря на

подкупающую простоту изготовления, эта конструкция штифтового зубане совсем удобна, так как крепление пластмассы ненадежно, а отсутствие изоляции корневого канала от слюны приводит к выпадению штифтового

зуба и дальнейшему разрушению корня. Поэтому данная конструкция используется как временная. Такой протез можно изготовить непосредственно в полости рта, подобрав подходящий фабричный пластмассовый зуб из гарнитура для съемных конструкций.

 

17)Побочное действие базиса съёмного протеза.

Протез, так же как и многие фармакологические средства, кроме лечебного, обладает и нежелательным (побочным) действием. Побочное действие протеза многогранно. Не претендуя на излишнюю детализацию, его можно было бы свести к следующему. 1. Протез изменяет привычные взаимоотношения органов челюстно-лицевой системы, так как, сокращая объем полости рта, затрудняет движения языка, одновременно нарушая артикуляционные пункты, необходимые для образования звуков. 2. Новые окклюзионные контакты искусственных зубов с естественными и искусственными антагонистами могут изменять характер движений нижней челюсти. 3. Изменение межальвеолярного расстояния, часто неизбежное и необходимое при протезировании, создает новые условия для деятельности жевательных мышц и височно-челюстного сустава. 4. Протез изменяет анализаторскую функцию нервных приборов слизистой оболочки, нарушая таким образом различные виды чувствительности. 5. Протез задерживает самоочищение полости рта, а при плохом уходе загрязняет ее, изменяя микрофлору как в количественном, так и в качественном отношении. 6. Съемный протез передает жевательное давление на слизистую оболочку, филогенетически не приспособленную для подобной функции. 7. Несъемные (мостовидные) протезы вызывают функциональную перегрузку пародонта опорных зубов. 8. Протез является инородным телом и в противоположность пищевым продуктам действует как отвергаемое вещество. Побочное действие протеза связано с типом его конструкции, определяющим характер взаимоотношений протеза со слизистой оболочкой полости рта, способ передачи жевательного давления и др. Совершенствуя конструкцию протеза, можно уменьшить побочное действие, но полностью устранить его нельзя. Можно, например, заменить пластиночный протез дуговым, в связи с чем уменьшится площадь базиса, покрывающего слизистую оболочку. Но полностью освободить слизистую оболочку протезного ложа от соприкосновения с базисом нельзя

 

18)Протезирование при дефектах зуба полной литой коронкой. Протезирование полными металлическими коронками.

Полные штампованные металлические коронки применяются для восстановления анатомической формы боковых зубов. Этот вид коронок вследствие своей технологии (штамповки) обладает целым рядом недостатков по сравнению с литыми коронками. Самым существенным недостатком является неточное прилегание коронок к шейке зуба. Кроме того они увеличивают диаметр шейки зуба, нарушая соотношение элементов краевого пародонта. Металлические штампованные коронки имеют тонкие стенки и не могут применяться при значительном разрушении коронки зуба. Зная недостатки штампованных коронок предпочтение следует отдавать полным металлическим литым коронкам. Препарирование под полную металлическую штампованную коронку

можно начинать с сепарации контактных поверхностей коронки металлическим диском. При этом достигается параллельность контактных поверхностей зуба. С жевательной поверхности снимают слой ткани, равный толщине коронки (0,25 - 0,3 мм). Сошлифовывая жевательную поверхность, следует сохранить анатомическую форму зуба. Степень разобщения препарированного зуба с антагонистами, проверяют при помощи копировальной бумаги или полоски разогретого воска. Препарирование заканчивают сошлифовыванием экватора щечной и небной (язычной) поверхности зуба. Острые углы между щечной и контактной поверхностями сглаживают.Особое внимание обращают на сошлифовывание придесневого валика, который может затруднять наложение коронки.В результате препарирования зуб принимает такую форму, при которой диаметр коронки становится равным диаметру шейки зуба при параллельности поверхностей. Это обеспечивает наложение искусственной коронки и плотное прилегание ее к шейке зуба. После препарирования снимают оттиски с обоих зубных рядов. Для повышения точности искусственной коронки рабочий оттиск может быть получен по методике двойного оттиска. Технология полной металлической коронки описана в руководствах по зубопротезной технике.

После изготовления коронки ее проверяют в полости рта. Если она соответствует требованиям, предъявляемым к искусственным коронкам, ее шлифуют и полируют, а затем фиксируют цементом.

 

---

Дата добавления: 2020-04-25; просмотров: 170; Мы поможем в написании вашей работы!

Поделиться с друзьями:

---

---

Мы поможем в написании ваших работ!