Протезирование при полном отсутствии коронки зуба искусственной коронкой на культевой вкладке со штифтом. 8 страница
можно выделить эмоциональные, вегетативные, двигательно-поведенче-
ские проявления. Они подробно изучены у больных ортопедической кли-
ники (В. Н. Трезубов). Эмоциональные реакции проявляются тревожностью
^а исход лечения, беспокойством в ожидании боли, растерянностью, воз-
"УДимостью, раздражительностью, а иногда и подавленностью. Может
иМеть место психогенное усиление боли. Вегетативные реакции заключа-__ются в изменении частоты сердечных сокращений, дыхания, электропро-
водимости кожи. Они проявляются гиперемией или бледностью (кожи ли-
ца и шеи), гипергидрозом (повышенной потливостью) лица и ладоней,
тремором рук, гипер- или гипофункцией слюнных желез. Двигательно-по-
веденческие проявления выражаются в изменении мимики, интонации ре-
чи, скорости, силы и координации движений. При этом одни больные ско-
ванны в своих движениях, другие - развязны, болтливы.
Выраженность описанных проявлений эмоционального напряжения
зависит от многих условий: возраста, опыта встреч с врачом-стоматоло-
гом, результата прошлого протезирования, состояния психики больного и
др. Следует также иметь в виду, что выраженность писанных реакций не
всегда совпадает со степенью напряженности больного, его тревоги. Здесь
имеют место, как это всегда бывает, индивидуальные особенности. Хорошо
известно, что в экстремальных условиях (пожар, стихийные бедствия,
бомбежки) одни субъекты внешне спокойны, хотя и бледны, ведут себя ра-
|
|
|
зумно, другие - суетятся, производят массу ненужных движений и тем
самым вредят себе и часто становятся жертвой случая.
Эмоциональное напряжение больного на приеме у ортопеда-стома-
толога может стать серьезным препятствием к успешному протезирова-
нию. Чтобы обеспечить последнее, надо или предупредить возникновение
тревоги, а уж если она возникла, то снять или ослабить ее. Для этой цели
врач располагает психотерапевтическими, психомедикаментозными и фи-
зиотерапевтическими (воздействие импульсным током, рефлексотерапия)
способами.
Каждый ортопед обязан в своей врачебной деятельности руковод-
ствоваться основами профилактики, заключающейся, в первую очередь, в
организации лечебно-охранительного режима в ортопедическом отделе-
нии поликлиники. Он предусматривает создание уюта и тишины в при-
емной, отсутствие сутолоки, скопления больных. Пациент в приемной, как
правило, должен находиться в ожидании приема не более 10-20 минут,
если он не нуждается в премедикации. Это требует четкой организации
работы как врача, так и зуботехнической лаборатории. Кроме того нужно
помнить о роли слова, поведении среднего медицинского персонала (сестер,
|
|
|
техников-лаборантов и санитарок) и принимать все меры к предуп-
реждению ятрогении, дополнительных раздражителей, усиливающих у
больных эмоциональное напряжение. Влияние на пациента хорошо на-
лаженного лечебно-охранительного режима в кабинете может быть ос-
лаблено непорядком в приемной, где "всезнающие" больные дают "кон-
сультации" по всем вопросам протезирования и даже характеристики вра-
чам. Долгое ожидание в приемной при отсутствии в ней порядка могут
вызвать тревожное состояние больного еще до того, как он встретится с
врачом. Обязанностью ортопеда является овладение средствами и мето-__дами рациональной психотерапии, преимущественно терапии словом. Для
этих целей не требуется специальной подготовки. Психотерапевтическая
активность - обязательное врачебное качество, оно формируется самим
ортопедом в процессе его становления, не без влияния старших товарищей
по службе и соответствующей литературы.
После общей характеристики способов снятия психоэмоционального
напряжения перейдем к описанию применения их в более конкретной
практике. В клинике состояния предоперационной напряженности чаще
определяют понятием тревоги (тревожности) и страха. Тревожность - это
|
|
|
состояние беспокойства, боязливости перед приемом и во время него,
ожидание смутной, неопределенной угрозы, воображаемой опасности.
Страх отличается от тревоги переживанием непосредственной, реальной,
конкретной угрозы.
По клиническим проявлениям можно выделить три степени выражен-
ности тревоги, а именно: низкую, среднюю, выраженную. Существует
описание этих форм тревожности у больных, находящихся на лечении у
врача-ортопеда и рекомендации по их снятию (В.Н.Трезубов). У больных
с низкой степенью тревожности внешних проявлений ее не обнаружива-
ется. Однако, при опросе можно услышать высказывания: "Мне как-то не
по себе, немного волнуюсь ". На приеме такие пациенты ведут себя спо-
койно, легко вступают в контакт, их реакции не препятствуют манипуля-
циям врача. Применение психотропных препаратов здесь нецелесообразно,
достаточно провести разъяснительную психотерапию. Исключение
составляют больные с тяжелыми сопутствующими заболеваниями, пере-
численными выше.
Клиническая картина средней тревожности представлена более раз-
нообразными признаками. Из жалоб характерны "внутреннее беспокой-
|
|
|
ство " или "напряжение, стеснение ". В голову приходят мысли об опасно-
сти, подавление страха требует значительных усилий. Одни из этих паци-
ентов на приеме у врача могут казаться спокойными, но их выдает бисер
пота на верхней губе, влажность ладоней, расширение или сужение зрач-
ков. У других выявляется двигательное беспокойство, хаотичность движе-
ний, изменчивость мимики. Могут меняться скорость и тембр речи, взгляд
становится беспокойным. Напрягаются жевательные мышцы, кожа шеи и
верхней части груди покрывается красными пятнами, которые могут диф-
Фузно сливаться. Порой появляется "гусиная кожа", заметны частые дви-
жения хрящей гортани (проглатывание слюны из-за "сухости в горле").
Очень показательны движения рук пациентов: они становятся скованными
или беспорядочными. Плечи приподняты, локти отведены от туловища,
для скрытия тремора больные держат одной рукой другую, сцепляют их
на груди или крепко держатся ими за подлокотники кресла.
При средней степени эмоционального напряжения за 45 - 60 мин д0
начала стоматологических манипуляций назначают однократно один из
нижеперечисленных транквилизаторов: фенибут (0,25), мебикар (0,3), та-
зепам (0,001), элениум (0,01), диазепам (0,005 - 0,01) или феназепам (0,0005-
0,001). В качестве корректоров побочного действия перечисленных
(исключая фенибут и мебикар) транквилизаторов можно в комбинации с
ними использовать психостимулятор сиднокарб (0,0015), ноотропнь/й
препарат пирацетам (0,1) или актопротектор бемитил (0,5).
При значительно выраженной тревоге больные, испытывающие силь-
ный страх перед стоматологическими процедурами, жалуются на "томи-
тельное замирание в груди, сильный страх, ужас ". Они впадают в панику,
бледнеют, покрываются холодным потом, выражение лица страдальческое.
В кресле эти пациенты сидят напряженно, вцепившись в подлокотники в
ожидании боли. Могут наблюдаться вздрагивания, мелкие бесцельные
движения (теребят край одежды, перебирают носовой платок, барабанят
пальцами, кусают ногти). Течение мыслей ускоренное, беспорядочное,
выражена суетливость, несобранность. Могут быть прерывистое дыхание,
резкий тремор, иногда тошнота.
Для купирования эмоционального напряжения этим больным назна-
чаются мощные транквилизаторы (элениум, диазепам или феназепам). При
недостаточной эффективности или резкой выраженности тревоги к ним
можно добавлять небольшие дозы нейтролептика галоперидола (0,00075
- 0,0015) или антидепрессанта амитриптилина (0,006 - 0,0125). Применение
психотропных препаратов вызывает сонливость, слабость, поэтому должно
проводиться с осторожностью. Правильная индивидуальная психотерапев-
тическая тактика и дифференцированная премедикация на фоне адекватной
анестезии нормализуют основные вегетативные и двигательные функции
организма, действуют успокаивающе, снижают значимость источников
эмоционального напряжения, способствуют благоприятному исходу орто-
педического лечения.
Иногда, чаще всего при протезировании больных неврозом, психо-
патиями или психозами, врач стоматолог-ортопед вынужден обращаться к
психиатру и вместе с ним продолжать лечение больного. Делать это надо
очень осторожно, не травмируя и без того нарушенную психику больного.
Ортопед так же, как и клиницист любой специальности, должен выра-
ботать тактику подхода к пациенту как к больному человеку, исходя из гу-
манного начала медицины, повышая роль врача, формируя его авторитет и
преумножая признание заслуг.__
40)Пути передачи жевательного давления на челюсти и череп.
Жевательное давление
Усилия, развиваемые жевательными мышцами, расходуются в основ-
ном для разжевывания пищевых продуктов. Поэтому наибольшее практи-
ческое значение приобрел термин "жевательное давление", которым обо-
значают силу, развиваемую мышцами для разжевывания пищи и действу-
ющей на определенную поверхность.
Первый аппарат для измерения жевательного давления был создан
Блэком (гнатодинамометр). Этот аппарат послужил прототипом для мно-
гих других, подобных ему (рис. 16). Самыми совершенными для этой цели
считаются электронные приборы с тензодатчиками.
Рис.16. Гнатодинамометры: а - Блека; б - Тиссенбаума; в - Габера.
Используя гнатодинамометр, Блэк обнаружил, что полученные им
данные не полностью характеризуют всю мышечную силу, а отражают
лишь предел выносливости пародонта. При появлении боли дальнейшее
сокращение мышц прекращается. На этот факт обратил внимание Морел-
ли. Исходя из чувствительности пародонта к жевательному давлению и
величины поверхности корня он установил, что жевательная ценность зу-
бов прямо пропорциональна площади корней, а болевая реакция пародонта
зависит от величины и продолжительности давления.
Особый интерес представляют опыты Шредера с выключением чув-
ствительности пародонта с помощью анестезии. Так, у мужчин 21 года
нормальное жевательное давление равнялось 35 кг, а после обезболивания
оно поднималось до 60 кг. При увеличении силы сокращения появлялась
боль и возникала опасность разрушения коронок зубов.
Жевательное давление для отдельных групп зубов, по Денису, со-
ставляет: на резцах - 7 - 12,5 кг, на премолярах - 11,3 - 18 кг, на молярах -
Д4,5 - 21,5 кг (у очень сильных субъектов - до 113,4 кг). Гнатодинамо-
^етрией занимался также Габер (его данные приведены в главе "Обсле-
дование больного").
* Блэком был создан, кроме того, прибор для измерений усилий, за-
трачиваемых на измельчение разной твердости пищевых продуктов - фа-
годинамометр. Пытаясь создать условия, близкие к условиям полости рта,
Шредер сконструировал аппарат (механизированный череп), в котором
влияние слюны заменил притоком воды, а движения нижней челюсти пы-
тался приблизить к естественным. Для пищевых продуктов были получены
следующие данные: для дробления карамели и шоколада в плитках не-
обходимы усилия в 27 - 30 кг, орехов разной величины - 23,5 - 102 кг,
вареного мяса-39-47,5 кг, жареной свинины-24-32,5 кг, тушеной теля-
тины-15-27,5 кг.
При изучении силы сокращения жевательных мышц с помощью гнато-
Динамометров принималось во внимание, главным образом, вертикальное
Давление, обусловленное несовершенством этих приборов. В дейст-
вительности же разжевывание пищи требует наряду с весьма умеренны-
ми вертикальными нагрузками участия достаточно больших горизонталь-
ных усилий. Они необходимы не только для раздавливания, но и для рас-
тирания пищи, подготовки ее к перевариванию.
Результаты измерения жевательного давления для разных групп зу-
бов показывают, что величина его неодинакова. С одной стороны, она за-
висит от сократительной способности мышц, развивающих неодинаковые
усилия на различных участках зубных дуг, а с другой стороны - предела
выносливости пародонта зубов, испытывающих жевательное давление.
Функциональные характеристики этих органов зубочелюстной системы j
тесно взаимосвязаны и определяются возрастом и психосоматическим
состоянием организма, степенью тренированности жевательных мышц и
пародонта, и другими перенесенными заболеваниями последнего.__
41)Элементы частичного пластиночного протеза. Базис протеза, его назначение.
КОНСТРУКЦИЯ СОВРЕМЕННОГО СЪЕМНОГО ПРОТЕЗА
Каждый съемный протез имеет свои конструктивные особенности,
определяемые положением и величиной дефекта, количеством сохранив-
шихся зубов, состоянием их твердых тканей и пародонта, состоянием
слизистой оболочки, выстилающей протезное ложе, сохранностью альве-
олярной части, выраженностью твердого неба и другими анатомическими
особенностями. Несмотря на разнообразие существующих конструкций, в
них можно найти части, повторяющиеся во всех видах съемных протезов.
К ним следует отнести базис, удерживающие элементы (кламмеры) и ис-
кусственные зубы (рис.79а). В дуговом протезе, кроме базиса, удер-
живающих элементов, имеются дуга и ее ответвления (рис.796, 80).
Рис. 79. Виды съемных протезов: а - пластиночный протез на нижнюю челюсть; б •
дуговой протез для нижней челюсти.
БАЗИС ПРОТЕЗА
Базисом (основой) съемного пластиночного протеза является плас-
тинка из пластмассы или металла, на которой крепятся искусственные зубы
и приспособления для удержания протеза во рту. Базис протеза лежит на
альвеолярной части нижней челюсти, а на верхней, кроме того, еще и на
небе. Жевательное давление от искусственных зубов передается через него
на слизистую оболочку протезного ложа.
Появление базиса следует отнести к XIV в. До этого зубы укрепляли
проволокой или нитками из шелка к оставшимся естественным зубам.
Вначале материалом для базиса служила кость. В конце XVIII в. базис ста-
ли делать из фарфора, но применяли такой базис недолго, так как фарфор
при обжиге сокращался. На смену ему пришел металлический базис из
золота и других сплавов. Вначале металлические базисы изготовляли
простым выгибанием и чеканкой, а затем их стали штамповать. В настоя-
щее время в связи с развитием точного литья цельнолитые базисы полу-
чили широкое распространение.
Применялись базисы из каучука, а в последние 50 лет- из пластмассы.
Каучук около 100 лет оставался почти единственным базисным материалом.
Основной недостаток каучукового протеза - пористость. В порах задер-
живались остатки пищи и протезы становились малогигиеничными. На
смену каучуку пришла акриловая пластмасса, которая стала широко
применяться.
Металлический базис был известен еще в XVIII в., но примитивная
технология (штамповка) не способствовала его распространению. О нем
снова вспомнили, когда была разработана методика литья базисов и кар-
касов дуговых протезов на огнеупорных моделях и появились сплавы, да-
ющие малую усадку (КХС). Металлический базис не заменил пластмас-
совых протезов. К его применению имеются свои показания - обще-
медицинские и специальные.
К общемедицинским показаниям относятся аллергия к пластмассо-
вым протезам, эпилепсия, бруксизм, особенности профессии. Главное
показание - неоднократные поломки пластмассовых базисов. Целесооб-
разно применять металлические базисы у лиц с множественными вклю-
ченными, но небольшими дефектами зубных рядов, при протезировании
больных с потерей только центральных или боковых резцов. Протезы с
металлическим базисом рекомендуются при лечении больных с глубоким
прикусом, осложненным уменьшением межальвеолярной высоты, при су-
жении челюстей, когда обычные протезы сокращают и без того неболь-
шую полость рта, что затрудняет речь, движения языка и жевание.
С базисом протеза связан ряд отрицательных явлений. Покрывая__твердое небо, он вызывает нарушение тактильной, вкусовой, темпера-
турной чувствительности. Одновременно наблюдаются нарушения речи,
самоочищения слизистой оболочки полости рта, ее раздражение, иногда
появление рвотного рефлекса. В местах прилегания протеза к естествен-
ным зубам возникает гингивит с образованием патологических карманов.
Как отмечалось, базис передает жевательное давление на слизистую
оболочку. Последняя, как известно, лишена морфологических структур,
способных амортизировать это давление. Поэтому давление, приложенное
непосредственно к слизистому покрову, а через него и к надкостнице,
вызывает, в первую очередь, нарушение кровообращения, следствием чего
является усиление атрофии альвеолярного гребня.
Величина протезного базиса зависит от числа сохранившихся зубов,
степени атрофии альвеолярной части, выраженности свода твердого не-
ба, степени податливости слизистой оболочки, наличия небного валика и
др. Чем меньше сохранилось зубов, тем больший размер имеет базис, и,
наоборот, чем больше зубов, тем меньше базис. Хорошие условия для
укрепления протеза (высокая альвеолярная часть, выраженный свод твер-
дого неба) позволяют уменьшить базис протеза. С увеличением числа
кламмеров базис может быть также уменьшен.
Базис протеза имеет следующие максимальные границы. На щечной и
губной сторонах беззубой альвеолярной части верхней и нижней челю-
стей граница протеза проходит по переходной складке, обходя подвижные
складки слизистой оболочки и уздечки. Перекрытие последних базисом
протеза приводит к образованию пролежней. С язычной стороны на нижней
челюсти, как в области отсутствующих, так и в области сохранившихся
зубов, граница протеза оканчивается на переходной складке, обходя в
переднем отделе язычную уздечку.
На твердом небе протез немного не доходит до линии "А". Бугор
верхней челюсти должен обязательно перекрываться протезом. Это делает
его более устойчивым.
На нижней челюсти в переднем отделе базис протеза перекрывает
зубные бугорки резцов. На верхней челюсти бугорки остаются открытыми
и протез лишь прилегает к шейкам зубов. На молярах и премолярах базис
Располагается несколько ниже экватора зуба на верхней челюсти и выше
его - на нижней. Это максимальные границы базиса протеза. В дейст-
Дата добавления: 2020-04-25; просмотров: 109; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!