Протезирование при полном отсутствии коронки зуба искусственной коронкой на культевой вкладке со штифтом. 12 страница
нение, напротив, передает нагрузку на слизистую оболочку альвеолярного
гребня немного позже, когда периодонт зуба окажется уже в соответст-
руюшем напряжении. При жестком соединении повышается функциональ-
ная нагрузка на пародонт опорных зубов, одновременно снижается нагрузка
на ткани альвеолярного гребня. При использовании сустава, наоборот,
опорные зубы нагружают меньше, чем альвеолярные гребни.
Выбор опорных зубов для кламмерной фиксации
К опорным зубам предъявляется несколько общих требований. Во-
первых, они должны быть устойчивыми. При патологической подвижности
зубов их следует блокировать с рядом стоящими для образования устой-
чивости системы. Зубы с хроническими околоверхушечными воспалитель-
ными очагами могут использоваться для опоры только после успешного
пломбирования каналов. При неполном пломбировании канала включение
зуба в кламмерную систему рискованно.
Во-вторых, зубы должны иметь выраженную анатомическую форму.
Для кламмерной фиксации непригодны зубы с низкой или конусовидной
коронкой, обнаженной шейкой и резким нарушением соотношений длины
клинической коронки и корня. Эти недостатки являются относительным
противопоказанием. После специальной подготовки такие зубы могут быть
включены в число опор кламмерной системы.
В-третьих, надо учитывать взаимоотношения опорного зуба с антаго-
нистами. Эти взаимоотношения могут быть настолько тесными, что даже
|
|
|
небольшая окклюзионная накладка, помещенная в фиссуру на жевательной
поверхности, будет нарушать смыкание зубов. В подобных случаях для
размещения опорного элемента следует выбрать другой зуб или окклю-
зионную накладку превратить в окклюзионную вкладку, а на опорный зуб
наложить коронку. Можно использовать коронки с пришеечными выступа-
ми. Перечисленные условия - не единственные требования для правильного
размещения кламмеров. Важное значение имеет расположение кламмеров
в определенном порядке в соответствии с кламмерными линиями.
Под кламмерной линией подразумевается воображаемая линия, про-
ходящая через опорные зубы. Она является осью, вокруг которой возможно
вращение протеза. Кламмерная линия может проходить в поперечном
(трансверзальном), косом (диагональном), переднезаднем (сагиттальном)
напра&1ениях (рис.93). Выбор ее имеет важное значение. Наименее выгод-
ным направлением для упомянутой линии следует считать сагиттальное
(одностороннее), поскольку при нем возможны опрокидывание протеза и
Перегрузка опорных зубов. К подобному расположению кламмеров можно
пРибегать только в том случае, если сохранившиеся зубы находятся на одной__стороне. Фиксация протезов при этом несколько облегчается при глубоко^
|
|
|
небе и, если на противоположной стороне сохранился хорошо выраженный
альвеолярный гребень.
Рис. 93. Направление кламмерных линий: а-а - сагиттальное; 6-6 - трансверзальное; в-в -
диагональное.
Наилучшим способом крепления частичного съемного протеза следу-
ет считать двустороннее расположение кламмеров. При этом на верхней
челюсти следует отдать предпочтение диагональному направлению клам-
мерной линии. На нижней челюсти лучшая фиксация обеспечивается, ес-
ли кламмерная линия имеет поперечное направление. Следует заметить,
что направление кламмерной линии не всегда зависит от желания врача, а
определяется топографией дефектов и состоянием пародонта оставшихся
зубов.
При протезировании дуговыми протезами с применением опорно-
удерживающих кламмеров размер протезного базиса, как правило, умень-
шается. Вместе с этим понижается и устойчивость протеза. Чтобы предуп-
редить его вращение или опрокидывание и в связи с этим уменьшить вред-
ное влияние протеза на опорные зубы, применяют несколько кламмеров.
Их размещают так, чтобы линии, соединяющие опорные зубы, образовали
|
|
|
замкнутые геометрические фигуры. При этом опорные зубы должны
располагаться как можно дальше друг от друга, чтобы фигура занимала
как можно большую площадь.
При фиксации кламмерной системой из опорноудерживающих эле-
ментов нагрузка на опорные зубы становится большей, чем при исполь-
зовании простых скользящих, т.е. удерживающих, кламмеров. Поэтому
при протезировании дуговыми протезами следует систему крепления стро-
ить на большем количестве опор. Такое крепление протеза называется
плоскостным в отличие от линейного, когда имеются две опоры, или точеч-
ного, когда протез удерживается одним кламмером.__
Не следует необоснованно расширять показания к покрытию опор-
ныx зубов металлическими коронками. Показаниями к использованию ко-
ронок являются аномальные формы зуба или разрушение его кариесом,
обнажение шейки, вызывающие удлинение клинической коронки, гипер-
естезия эмали, наклон зуба в сторону дефекта, нарушающий параллель-
ность опор.
Показания к покрытию опорных зубов коронками при использовании
опторно-удерживающих кламмеров могут быть расширены, а при употре-
блении только удерживающих кламмеров должны быть сужены.
Построить рациональную систему кламмерной фиксации - задача
|
|
|
весьма трудная. Этому мешают недостаток зубов, их неудачное располо-
жение, а иногда и неудобная форма альвеолярного гребня или плохое со-
стояние слизистой оболочки, покрывающей его. Кламмерная система мо-
жет быть признана удовлетворительной, если она осуществляет фиксацию
в одинаковой степени на всех опорных зубах; исключает опрокидывание
или вращение протеза; не увеличивает межальвеолярную высоту на
окклюзионных накладках; минимально нарушает эстетические нормы;
кламмеры не создают травматическую окклюзию, для чего одно плечо дол-
жно фиксировать протез, а другое противодействовать ему, т.е. пред-
отвращать сдвиг его в ту или иную сторону (реципрокное действие). В
пластиночных протезах реципрокным действием обладает базис протеза,
прилегающий к зубу с язычной стороны.__
47)Краевые пародонтиты как результат побочного действия зубных протезов, их лечение.
48)Ортогнатический прикус: морфологическая характеристик.
49)Понятие о межевой и экваторной линиях, их расположение.
50)Понятие окклюзии, артикуляции. Характеристика видов смыкания (центральное, переднее, боковое).
Виды окклюзии
Каждая окклюзия характеризуется тремя признаками: зубными, мы-
шечными и суставными.
Различают пять основных видов окклюзии: центральную, переднюю,
боковые (правую и левую) и заднюю (рис.17).
Центральная окклюзия - вид смыкания зубных рядов при максималь-
ном количестве контактов зубов-антагонистов. Головка нижней челюсти
при этом находится у основания ската суставного бугорка, а мышцы, при-
водящие нижний зубной ряд в соприкосновение с верхним (височная,
собственно жевательная и медиальная крыловидная) одновременно и
равномерно сокращены. Из этого положения еще возможны боковые сдвиги
нижней челюсти.
При центральной окклюзии нижняя челюсть занимает центральное
положение (в отличие от эксцентрических ее положений при других ок-
клюзиях). Таким образом, центральное положение нижней челюсти опре-
деляется сомкнутыми в центральной окклюзии зубами, а при их отсутст-
вии - нижнечелюстными головками, занимающими в суставных ямках зад-
нее непринужденное положение, когда еще возможны боковые движения
нижней челюсти. При этом средняя точка подбородка и резцовая линия
находятся в сагиттальной плоскости, а высота нижней части лица имеет
нормальные размеры. Соотношение верхней и нижней челюсти, когда
последняя находится в центральном положении, также называется цент-
ральным.
Передняя окклюзия характеризуется выдвижением нижней челюсти
вперед. Это достигается двусторонним сокращением латеральных крыло-
видных мышц. При ортогнатическом прикусе средняя линия лица, как при
центральной окклюзии, совпадает со средней линией, проходящей между
резцами. Головки нижней челюсти смещены вперед и расположены ближе
к вершине суставных бугорков.__
Рис.17. Виды окклюзии: а - центральная (вид спереди); б - центральная (вид сбоку); в -
передняя (трехпунктный контакт Бонвиля); г - боковая.
Боковая окклюзия возникает при перемещении нижней челюсти вправо
(Правая боковая окклюзия) или влево (левая боковая окклюзия). Головка
; нижней челюсти, на стороне смещения слегка вращаясь, остается у основа-
! ния суставного бугорка, а на противоположной стороне она смещается квершине суставного бугорка. Боковая окклюзия сопровождается односто-
ронним сокращением латеральной крыловидной мышцы, противоположной
смещению стороны.
Задняя окклюзия возникает при дорзальном смещении нижней челю-
сти из центрального положения. Головки нижней челюсти при этом сме-
щены дистально и верх, задние пучки височных мышц напряжены. Из этой
позиции уже невозможны боковые сдвиги нижней челюсти. Для того, что-
бы сместить нижнюю челюсть вправо или влево, необходимо предвари-
тельно сдвинуть ее вперед - в центральную или переднюю окклюзии. Зад-
няя окклюзия является крайним дистальным положением нижней челюсти
при ее сагиттальных жевательных движениях.
Состояние относительного покоя нижней челюсти
Большинство движений нижней челюсти начинается из положения
центральной окклюзии. Однако вне функции, когда нижняя челюсть не
принимает участие в жевании или разговоре, она опущена и между зуб-
ными рядами появляется просвет величиной в среднем от 1 до 6 и более
мм. Такое положение нижней челюсти обозначается как состояние отно-
сительного покоя. Оно отличается функциональным покоем всех групп
жевательных мышц и расслаблением мимической мускулатуры. Мини-
мальное растяжение мышц, удерживающих нижнюю челюсть на опреде-
ленном расстоянии от верхней, вызывает раздражение проприорецепто-
ров, которое в свою очередь, поддерживает тоническое сокращение мышц
и удерживает нижнюю челюсть в разомкнутом состоянии. Энергетические
затраты мышц в этом состоянии минимальны. Величина разобщения
зубных рядов в состоянии покоя нижней челюсти индивидуальна. Имеются
сведения, что с возрастом она увеличивается, и меняется в течение жизни
в зависимости от состояния зубов, соотношения зубных рядов и др.
Положение относительного покоя нижней челюсти, как считает
Е.И.Гаврилов, является целесообразным приспособительным рефлектор-
ным актом, важным для состояния пародонта. Так, физиологической нор-
мой для пародонта является перемежающееся жевательное давление.
Постоянное смыкание зубов, наоборот, вызывало бы его ишемию и разви-
тие дистрофического процесса. Поэтому положение покоя нижней челюсти
следует рассматривать как своеобразный врожденный защитный рефлекс.
С другой стороны такое положение нижней челюсти обусловлено фун-
кциональным покоем жевательных мышц, сменяющим фазу их активности.__
51)Выбор опорных зубов для кламмерной фиксации съёмных протезов.
52)Графический метод регистрации жевательных движений нижней челюсти, его практическое значение.
Графические методы
изучения жевательных движений нижней челюсти
Различные заболевания полости рта и жевательных мышц нарушают
биомеханику нижней челюсти. По мере выздоровления больного движе-
ния нижней челюсти могут нормализоваться. Нормальные движения ниж-
ней челюсти, их нарушение и динамику восстановления можно изучить
при помощи графических методов. В настоящее время запись жеватель-
ных движений нижней челюсти производят на различных аппаратах: ки-
мографе, осциллографе и др.
И.С.Рубиновым подробно разработана запись жевательных движений
нижней челюсти (мастикациография) и расшифровано значение каждой
из составных частей этой записи (рис.32).
Мастикациограмма регистрирует жевательные движения за время
разжевывания ореха массой 0,8 г. Вместо ореха можно взять хлеб, мор-
ковь, но с условием, что все исследования у одного и того же пациента
следует в дальнейшем проводить всегда с тем же продуктом.
Анализ мастикациограммы позволяет установить, что она состоит из
следующих друг за другом волнообразных кривых, условно названных же-
вательными волнами. В жевательной волне различают восходящее (АБ) и
нисходящее (БС) колена. Первое отражает опускание нижней челюсти,
второе-ее подъем. Нижние петли между отдельными волнами называют-
ся петлями смыкания. Каждая волна характеризуется высотой, углом меж-
ду восходящими и нисходящими коленами, характером вершины.
Петля смыкания (окклюзионная площадка) также характерна. Она
может иметь вид ровной линии, а может иметь и дополнительную волну
0101), что указывает на боковой сдвиг нижней челюсти.
В каждом периоде жевания следует различать 5 фаз. Первая из них -
фаза покоя - соответствует положению нижней челюсти в состоянии покоя.
На кимограмме она регистрируется как прямая линия (I). Вторая фаза -
введение пищи в рот. На кимограмме ей соответствует первое восходящее
колено (II), совпадающее с открыванием рта при введении туда пищи.
Третья фаза - начало жевания. На кимограмме она начинается от вос-
ходящего колена (IV), соответствующего открыванию рта при введении
пищи. В зависимости от консистенции пищи запись видоизменяется. При
необходимости приспособиться к разрушению куска пищи и преодолеть
его сопротивление на кривой, характеризующей движения нижней челюсти,
появляется ряд добавочных волнообразных подъемов.
Как только для разжевывания пищи будет выбрана подходящая пози-
ция и сопротивление ее преодолено, отмечается снижение кривой, а за-
тем следует основная жевательная фаза (четвертая). Для нее при сохра-
нившихся зубах и их правильном смыкании характерны ритмичность жева-
тельных волн и одинаковый их размах. Пятая фаза - формирование пище-
вого комка и его проглатывание. Вместе с записью жевательных движений
нижней челюсти на ленте кимографа (осциллографа) ведется отсчет време-
ни. Это дает возможность всегда определить время любой фазы жевания.
Характер жевательных волн, петель смыкания, характеристика от-
дельных фаз зависят от размеров и консистенции пищи, вида прикуса, ок-
клюзионных соотношений сохранившихся зубов, характера смыкания ис-
кусственных зубов, фиксации протезов, состояния жевательных мышц,
височно-нижнечелюстного сустава и др.
Основной недостаток описанного метода - отсутствие регистрации
боковых движений - был устранен Л. М. Перзашкевичем и А. П. Бобровым,
предложившими трехкоординатную мастикациографию. С ее помощью
одновременно регистрировались сагиттальные, вертикальные и трансвер-
зальные движения нижней челюсти.__
53)Побочное действие кламмеров на зубы и пародонт, пути уменьшения побочного действия.
54)Процесс адаптации больного к протезам. Оценка эффективности протезирования.
Привыкание к зубным протезам
Процессы привыкания к зубным протезам должны быть известны
каждому ортопеду. Следует всегда помнить, что протез в значительной
степени изменяет функцию органов жевательного аппарата. Во-первых,
он воспринимается пациентом как инородное тело, а по отношению к сли-
зистой оболочке протезного ложа оказывается необычным раздражителем.
Во-вторых, протез изменяет привычные взаимоотношения органов полости
рта, так как сокращает объем собственно полости рта, одновременно нару-
шая топографию артикуляционных пунктов, необходимых для образования
различных звуков. В-третьих, новые окклюзионные отношения между
искусственными зубами могут изменять характер жевательных движений
нижней челюсти. В-четвертых, при изменении межальвеолярной высоты
создаются новые условия для деятельности жевательных мышц и височно-
нижнечелюстного сустава.
Зубной протез, как было отмечено, является необычным раздражите-
лем и ощущается пациентом, как инородное тело, мешающее ему. Часто
внимание больного подолгу сосредотачивается на этом ощущении, меша-
ет работать и отдыхать. Одновременно с этим усиливается слюноотделе-
ние, а у некоторых больных возникают позывы к рвоте. Усиление слюно-
отделения наступает через небольшой промежуток времени после нало-
жения протеза, что свидетельствует о возникновении рефлекса вследствие
передачи возбуждения по рефлекторной дуге от рецепторов слизистой обо-
лочки полости рта через центральную нервную систему. По характеру этот
рефлекс является безусловным, напоминающим реакцию, вызванную
действием отвергаемых веществ.
Позывы к рвоте вызываются механическим раздражением рецепто-
ров корня языка или мягкого неба. Этот рефлекс имеет защитный харак-
тер. Рвота начинается при вдохе. Усиленное дыхание может ее прекратить.
С течением времени ответная реакция на раздражение начинает
стихать: чувство ощущения инородного тела уменьшается, сокращается
саливация, исчезает рвотный рефлекс. Пациент перестает ощущать про-
тез, забывая о его существовании и даже чувствует неловкость, если на
время вынимает протез. Эти реакции наиболее выражены при наложении
полного съемного или частичного пластиночного протеза и меньше - при
дуговом протезе.
В основе затихания описанных реакций лежат сложные нервно-реф-
лекторные процессы, понять которые можно, если воспользоваться дан-
ными классических работ И.П.Павлова о корковом торможении. В опытах
на животных им было установлено, что необычный раздражитель (в на-
шем случае таковым является съемный протез) вызывает в коре полуша-
рий головного мозга возбуждение определенных центров. Это возбужде-__ние проявляется в виде рефлекторных реакций (слюноотделение, чувство
ощущения инородного тела, позывы к рвоте). Если раздражитель в даль-
нейшем не подкрепляется, то развиваются явления торможения, которые
выражаются в подавлении или понижении возбудимости и проводимости.
Наложение протеза почти всегда сопровождается нарушением обра-
зования звуков и четкости их произношения. Это объясняется исчезнове-
нием привычных артикуляционных пунктов, т.е. пунктов соприкосновения
языка при модулировании звуков. Постепенно вследствие упражнений эти
недостатки устраняются и речь становится нормальной. Скорость восста-
новления речи зависит от характера протеза (мостовидный или пласти-
ночный), толщины протезного базиса и индивидуальных особенностей
пациента. Некоторые нарушения речи могут возникнуть вследствие не-
Дата добавления: 2020-04-25; просмотров: 79; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!