Протезирование при полном отсутствии коронки зуба искусственной коронкой на культевой вкладке со штифтом. 2 страница
свои особенности, потребующие иного решения ортопедических задач.
Следовательно, не может быть стандартного решения, и в каждом кон-
кретном случае лечение надо планировать после тщательного изучения
совокупности всех симптомов.
При протезировании больных с деформацией зубных рядов применя-
ют съемные и несъемные протезы.
КОНСТРУКЦИЯ МОСТОВИДНОГО ПРОТЕЗА
Термин "мостовидный протез" заимствован из техники и отражает
инженерные особенности конструкции. Сходство мостовидных протезов
со строительными сооружениями - мостами чисто формальное, основан-
ное на том факте, что мостовидный протез, как и любой мост, имеет опо-
ры. Однако на этом сходство заканчивается и выступают коренные разли-
чия. Шоссейный мост лежит своими сваями на неорганической породе,
тогда как протез опирается на естественные зубы, передавая через них
нагрузку на пародонт - аппарат, филогенетически приспособленный для
этих целей. Пародонт, естественно, отвечает на это соответствующими
тканевыми реакциями, знание которых помогает правильно планировать
конструкцию мостовидного протеза, используя при этом наилучшим обра-
зом его качества. Несмотря на то, что термин "мостовидный протез" отра-
жает технические, а не лечебные свойства, он применяется стоматолога-
Ми всего мира, и сейчас нет другого слова или сочетания слов, которым
можно его заменить.
Как отмечалось, мостовидные протезы имеют на зубах две точки опоры
|
|
|
и более, расположенные по обе стороны дефекта. Эта конструкция наиболее
Распространена в клинической практике, хотя наряду с ней известны__ мостовидные протезы с односторонней опорой. Показания к их при-
менению ограничены строгими условиями: малые дефекты, образо-
вавшиеся от потери резца, клыка или премоляра. Протезирование в этом
случае преследует главным образом эстетические цели. При замещении
дефектов, образовавшихся после потери коренных зубов, мостовидные
протезы с односторонней опорой применяются очень редко и только по
строгим показаниям.
Опорными элементами мостовидных протезов могут служить полные
металлические (штампованные, литые), металлокерамические и другие
комбинированные коронки, полукоронки, коронки на искусственной куль-
те, штифтовые коронки, вкладки.
Часть протеза, которая располагается между опорными элементами,
называется промежуточной, или телом. Эта часть представляет собой блок
искусственных зубов. В недалеком прошлом для этих целей применялись
стандартные зубы фабричного производства. В настоящее время испо-
льзование их резко ограничено, поскольку они не позволяют учесть особен-
|
|
|
ностей дефекта (длина, характер атрофии альвеолярной части и др.) и
окклюзии с естественными антагонистами. Более совершенным является
изготовление всего протеза путем точного литья (цельнолитые протезы)
по предварительно созданной восковой модели. Эта методика предостав-
ляет возможность учесть особенности дефекта и воспроизвести детали
окклюзионных взаимоотношений искусственных зубов с их антагонистами
и беззубой альвеолярной частью.
По способу изготовления мостовидные протезы делятся на паяные,
т.е. такие, в которых опорные элементы (коронки и др.) и тело мостовид-
ного протеза готовят отдельно, а затем соединяют, и цельнолитые, которые
включая и опорные коронки, отливаются по заранее приготовленной вос-
ковой модели. Паяные мостовидные протезы во время пайки деформи-
руются, поэтому в наше время применяются редко, уступая место цель-
нолитым. Осложняют применение таких протезов припои для нержа-
веющей стали и кобальтохромового сплава, в состав которых входят цинк,
медь, висмут, кадмий. Окислы этих металлов токсичны. Поэтому предпоч-
тение следует отдавать цельнолитым мостовидным протезам, технология
которых исключает пайку. Следует различать также протезы цельнометал-
|
|
|
лические, сделанные только из металла, и комбинированные, изготовлен-
ные путем комбинации пластмассы или фарфора с металлическими спла-
вами.
Мостовидный протез как лечебное средство должен отвечать требо-
ваниям токсикологии, техники, эстетики, гигиены и функции. Требования
токсикологии сводятся к применению материалов, которые, обладая анти-
коррозийными свойствами, в то же время нетоксичны, не вызывают ал-
лергию, не раздражают слизистую оболочку полости рта, не вступают в__ соединение со слюной и не изменяют ее свойства. Таким требованиям в
какой-то степени отвечают современные хромоникелевые, кобальтохро-
мовые, серебряно-палладиевые сплавы, сплавы золота 900-й пробы,
пластмасса акрилового ряда и керамика (ситалл и фарфор).
К мостовидному протезу предъявляется одно техническое требование,
а именно - жесткость конструкции. Это качество особенно важно, если
протезы используются для шинирования, когда из нескольких зубов с
патологической подвижностью включаются в жесткую единую систему
(шину).
Эстетика играет немалую роль в протезировании вообще и мосто-
видными протезами в частности. Неудовлетворительность больного эсте-
|
|
|
тическим результатом создает нездоровый психологический фон. Есте-
ственно, что этого следует избегать. К сожалению, видимая металличе-
ская часть протеза, нарушая эстетику не украшает человека. Все чаще
встречаются пациенты, не желающие иметь протезы, металлические час-
ти которого видны при разговоре и улыбке. Желание врачей сделать про-
тезы, более удобные в этом отношении, привели к созданию комбини-
рованных протезов, основа которых состоит из металлического каркаса,
облицованного фарфоровыми или пластмассовыми фасетками или полно-
стью покрытого слоем фарфоровой (керамической) массы. Лучшими
сплавами для комбинированных мостовидных протезов с применением
фарфоровых и пластмассовых облицовок являются сплавы золота, менее
удобными - хромокобальтовые и серебряно-паладиевый сплавы. Много-
летний опыт применения акриловых пластмассовых облицовок в протезах
с металлическим ложем для них обнаружил ряд недостатков: выпадение
облицовок, изменение цвета пластмассы и др. Наиболее перспективными
в эстетическом плане являются цельнолитые протезы с облицовкой из ке-
рамики или светоотверждаемых композитных пластмасс нового поколе-
ния.
Несъемные протезы должны иметь форму, позволяющюю содержать
их в хорошем гигиеническом состоянии. Для этого деталям протеза при-
дается обтекаемая форма, лишенная поднутрений. Большое значение для
гигиены протеза имеет характер его поверхности, зависящий от отделки
и полировки. В настоящее время на смену недостаточно совершенной
механической полировке приходит электролитическая, позволяющая по-
лучить более гладкую поверхность. Большое значение имеет отношение
промежуточной части протеза к вершине альвеолярного гребня.
Гигиенические требования к мостовидным протезам, замещающим
малые и большие коренные зубы, касаются, главным образом, формы
промежуточной части его. Она не должна прилегать к слизистой оболочке
альвеолярной части, надо, чтобы оставалось свободное промывное про-
странство. Особенно важно создать этот промежуток около контактных__ поверхностей коронки, где в паяных протезах проходит линия пайки. На-
рушение этого правила ведет к образованию в этом месте пролежней и
развитию краевого пародонтита. Принято было считать, что наиболее удо-
бной формой тела протеза является та, которая в поперечном сечении имеет
форму треугольника. Седловидная форма, имеющая сходство с естествен-
ным зубом, отвергалась как предрасполагающая к пролежням. Однако, за
последнее время появились сторонники седловидной формы тела протеза
как более гигиеничной и легковоспринимаемой больными. Особое распро-
странение она получает в металлокерамических протезах.
Функция мостовидного протеза имеет два аспекта: лечебный и про-
филактический. Лечебная функция заключается в восстановлении жева-
ния и речи, а при заболевании пародонта - и в шинировании. Восстанов-
ление жевания достигается увеличением полезной окклюзионной поверх-
ности за счет искусственных зубов. Их следует моделировать так, чтобы
при центральной окклюзии имелись множественные контакты с антаго-
нистами. Мостовидные протезы могут устранить и нарушение речи. Это
достигается правильным моделированием небной поверхности передних
зубов, восстанавливающим тем самым артикуляционные пункты, важные
при образовании звуков.
Следует помнить: протезирование ставит своей целью не столько
восполнить утраченное, сколько сохранить то, что есть. Этим подчерки-
вается профилактическая роль протеза, направленная на сохранение зуб-
ного ряда, предупреждение его дальнейшего разрушения.
Профилактическая роль мостовидных протезов выражается в вос-
становлении непрерывности зубного ряда, нормальных контактов как с
антагонистами, так и с рядом стоящими зубами и предупреждении таким
способом развития деформацией, функциональной перегрузки пародонта
отдельных зубов.
БИОМЕХАНИКА МОСТОВИДНЫХ ПРОТЕЗОВ
Мостовидные протезы представляют собой сложные конструкции,
испытывающие во время жевания большие нагрузки с передачей их на
пародонт опорных зубов. Ткани последнего отвечают на это соответ-
ствующими реакциями, характер которых зависит от величины, направле-
ния и продолжительности нагрузки. Клиницисту при выборе количества
опорных зубов важно знать способ и пути распределения жевательного
давления в протезе и передачи его на пародонт.
Мостовидный протез имеет сложную форму, затрудняющую анализ
напряжений в отдельных его частях. Лишь используя метод аппроксима-
ции (приближения), можно представить его в виде жесткой балки, опира-
ющейся на две опоры (зубы). Это поможет выяснить распределение усилий,
возникающих в протезе при жевании и смыкании челюстей.__
Рис. 67. Распределение нагрузки на опоры при двустороннем креплении
мостовидного протеза (Е.И.Гаврилов).
Биомеханика мостовидного протеза с двусторонней опорой на
малые и большие коренные зубы. На схеме протеза (рис.67) пищевой
комок, разрушаемый силой Р, находится на окклюзионной поверхности
мостовидного протеза, равноудаленный от опорных зубов, при этом А = Б.
При таких условиях жевательное давление будет распределяться на
опорные зубы поровну и РА = РБ. Зависимость величины силы РБ или РА
от положения пищевого комка на протезе выражается двумя формулами:
Сравнивая их, нетрудно убедиться, что сила, падающая на зуб, т.е. на опору,
обратно пропорциональна расстоянию от последней до пищевого комка.
Иначе говоря, давление будет тем больше, чем ближе к разжевываемой
пище расположен опорный зуб. Это положение действительно для опос-
редованной окклюзии (через пищевой комок). В центральной окклюзии,
когда имеются множественные контакты, это правило не действует, а
Давление распределяется по всем контактным точкам. Однако это прави- ло сразу же вступает в силу, если будет иметь место в какой-то точке
окклюзионной поверхности преждевременный контакт.
Описанная закономерность распределения жевательной нагрузки в
мостовидном протезе с двусторонней опорой объясняет одно редкое
клиническое наблюдение. Речь идет об устойчивости малого бокового резца
верхней челюсти, продолжительное время служившего вместе с первым
моляром той же стороны опорой мостовидного протеза. Поскольку жевание
происходит на коренных зубах, пищевой комок разрушается вдали от резца,
который испытывает при этом небольшую нагрузку. Этому также способ-
ствовали низкая клиническая коронка резца и отвесное положение зуба.
При высокой клинической коронке и протрузии резца нагрузка на него
увеличивается. Трансверзальные движения моляра создают для него трав-
матическую окклюзию, необычную по направлению, что в конечном счете
и приведет к нарушению устойчивости зуба.
Мы проанализировали биомеханику мостовидного протеза при усло-
вии, что оба опорных зуба имели интактный пародонт. Иное положение
складывается, если одна из опор имеет патологическую подвижность.
Мостовидные протезы относятся к группе не только замещающих, но и
стабилизирующих протезов, поскольку они объединяют зубы в систему, в
которой изолированная подвижность одного из них невозможна. Смеще-
ние возможно только вместе с блоком зубов, объединенных несъемной
конструкцией. Из этого следует, что биомеханика мостовидного протеза,
опорные зубы которого имеют различную степень подвижности, отлича-
ется от той, что имеет место при устойчивых зубах. На схеме (рис.68)
представлен мостовидный протез (вид на окклюзионную поверхность),
фиксирующийся на 4_ и 8_|. Премоляр имеет интактный пародонт, устой-
чив, а 8_| - патологическую подвижность I степени. При трансверзальных
движениях амплитуда экскурсий 8_| будет входить за границу нормы. Через
промежуточную часть протеза это движение будет передаваться на 4_|,
вызывая его вращение (рис.68). Таким образом, на премоляре возникает
момент кручения, значение которого зависит от длины протеза и величины
прилагаемого к дистальной опоре усилия. Момент кручения, вероятно,
будет также зависеть и от амплитуды перемещения зуба мудрости в
трансверзальном направлении, характеризуемом углом а.
При жевании на промежуточной части протеза будет находиться пи-
ща, дистальная опора, т.е. 8), станет погружаться в лунку зуба глубже.
чем медиальная опора, т.е.премоляр. Последний вследствие этого будет
наклоняться дистально. Следовательно, крепление мостовидного протеза
на зубах с различной подвижностью приводит к функциональной пере-
грузке на медиальной опоре в результате появления необычных по напра-
влению экскурсий. В дальнейшем возможны два исхода. При первом пре-
моляр вследствие функциональной перегрузки, необычной по направ-__ лению, приобретает подвижность, приспособившись к новым условиям.
Если патологическая подвижность дистальной опоры протеза не будет
прогрессировать, например, после устранения ее причины, дистрофия
пародонта 4_| прекратится, и процесс стабилизируется. Если же дистро-
фия пародонта зуба мудрости будет продолжаться, а амплитуда транс-
верзальных движений увеличится, опорные зубы очень быстро потеряют
свою функциональную ценность и их придется удалить. Из этого неслож-
ного анализа биомеханики протеза следует, что при патологической под-
вижности зуба, дистально ограничивающего дефект и являющегося пос-
ледним, протезирование мостовидным протезом противопоказано.
Рис. 68. Патогенез травматической окклюзии при фиксации протеза на опорах с
различной степенью подвижности зубов (Е.И.Гаврилов).
Биомеханика мостовидного протеза с односторонней опорой.
Мостовидные протезы с односторонней опорой широко применяются при
замещении дефектов зубного ряда, образовавшихся после удаления одного
Резца, клыка или премоляра. Использование их оправдано как на верхней,
так и на нижней челюсти, поскольку искусственные зубы могут иметь кон-
такт с соседним зубом, предупреждая, таким образом, смещение опорных
зубов медиально или дистально. Иное положение возникает при протезиро-
вании мостовидными протезами с односторонней опорой при замещении
концевых дефектов. К сожалению, это одна из частых врачебных ошибок.
Опасность функциональной перегрузки при протезировании мосто- видными протезами концевых дефектов настолько велика, что показания
к их применению оговариваются особыми условиями. Справедливость
этого положения станет ясной из анализа биомеханики мостовидного
протеза с опорой на премоляр или премоляры.
Рис. 69. Биомеханика мостоввдного протеза с односторонней опорой: а - при действии
вертикальной силы (Р1) и силы (Р2), направленной горизонтально (б) (Е.И.Гаврилов).
На схеме (рис.69) тело мостовидного протеза представлено балкой с
длиной L. Сила, действующая на балку при разрушении пищевого комка,
обозначена буквой Р. При действии силы Р на балку, которую мы принимаем
как идеально жесткий брус, возникает момент изгиба (Мизг). Величина его
равна произведению PL, и тогда Мизг = P1L. Под действием указанной
силы коронка и часть корня будут наклоняться дистально, а корень -
медиально. Следовательно, для опорного зуба возникает перегрузка, необычная
по направлению. Это в конечном счете приведет к образованию патологического
кармана на стороне движения зуба и резорбции лунки у верхушки корня на
противоположной стороне.
Несколько иное расположение сил возникает при трансверсальных
движениях свободного плеча протеза. При этом балка (промежуточная
часть протеза), смещаясь вправо или влево, создает вращение опорного
зуба -крутящий момент (Мкрут). Его величина определяется произведением
трансверзального усилия (Р2) на длину балки (тела протеза), т.е. Мкрут =
Р2 • L Вращение (кручение) также служит для пародонта необычным
функциональным раздражителем по направлению. Следствие этого -дистрофия
пародонта, патологическая подвижность зуба, изменение его положения с
внедрением искусственного зуба в слизистую оболочку альвеолярного гребня.
Из приведенного несложного анализа биомеханики мостовидного
протеза с односторонней опорой, применяемой при замещении
концевых дефектов, следует, что момент кручения, как и моментИзгиба, зависят от длины тела мостовидного протеза и прилагаемого уси-
лия. Чем длиннее тело мостовидного протеза, тем больше функциональ-
ная перегрузка. Поэтому мостовидные протезы с односторонней опорой
не могут иметь больше одного искусственного зуба, а в качестве опоры
нужно использовать два премоляра, покрывая их коронками, спаянными
вместе.
Биомеханика мостовидных протезов, опирающихся на передние
зубы. Мостовидные протезы, замещающие отсутствующие передние зубы,
имеют одну конструктивную особенность. Она заключается в том, что
промежуточная часть их располагается по дуге. Биомеханику этих протезов
можно лучше понять, если анализировать распределение напряжений при
отсутствии пищи в двух окклюзиях - центральной и передней. На рис.70
показано разложение силы, возникающей при смыкании зубов в положении
центральной окклюзии. Сила Р по закону параллелограмма разлагается на
Дата добавления: 2020-04-25; просмотров: 98; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!