Клинические особенности различных форм малярии

Тропическая малярия. Характерно острое начало (короткий продромальный период наблюдают лишь у иммунных лиц). Инициальная лихорадка продолжает­ ся до5-7дней, отмечают нечёткую очерченность периодов между приступами при первичных малярийных пароксизмах. Во время приступов озноб и потли­ вость выражены умеренно, длительность приступов может достигать 1 сут и бо­ лее. Характерны диспептические явления. Только при этой форме малярии наря­ ду с лёгкими и среднетяжёлыми случаями может развиться злокачественное течение заболевания с тяжёлыми осложнениями и нередко летальным исходом.

Трёхдневная малярия. Протекает доброкачественно. Характерны продромаль­ ные явления, возможен период инициальной лихорадки. Типичные малярийные пароксизмы отличает синхронность (наступают в одно и то же время) (рис. 25, см. цв. вклейку). Они протекают с выраженным, но коротким ознобом и профузным потоотделением. Анемия развивается постепенно и проявляется лишь в конце2-йили начале3-йнедели болезни. Несмотря на значительное количество паро­ ксизмов у нелеченых больных чаще всего наступает спонтанное выздоровление.

Овале-малярия. По клиническим проявлениям напоминает трёхдневную ма­ лярию, но отличается относительной лёгкостью течения с невысокой температу­ рой тела, умеренными спленомегалией и анемией. Количество лихорадочных па­ роксизмов небольшое.

Четырёхдневная малярия. Начинается остро, продромальные явления и ини­ циальная лихорадка нехарактерны. Чёткие малярийные пароксизмы с выражен­ ными ознобом и потоотделением устанавливаются сразу; их разделяют двухднев­ ные промежутки апирексии. Гепатолиенальный синдром и анемия развиваются медленно. Клинические проявления в нелеченых случаях через8-14приступов самостоятельно купируются, но рецидивы возможны в течение нескольких и даже десятков лет в связи с длительным сохранением подпороговой паразитемии на низком уровне. Одна из особенностей заболевания — возможность развития нефротического синдрома, трудно поддающегося лечению.

Лабораторная диагностика

Диагноз малярии должен быть подтверждён лабораторными паразитологическими исследованиями. Обследование на малярию показано при возникновении лихорадочных состояний в следующих случаях:

•у прибывших в течение последних 3 лет из эндемичных по малярии зон (вклю­ чая страны СНГ);

•у больных, получавших переливания крови или кровезаменителей в течение последних 3 мес;

•у лиц, перенёсших малярию в течение последних 3 лет;

•при лихорадке неясного генеза, сопровождающейся развитием гепатолиенального синдрома, анемии, желтухи;

•при лихорадке неясного генеза, продолжающейся более 5 дней.

Лабораторная диагностика включает обнаружение и идентификацию плазмо­ диев при микроскопическом исследовании мазков и препаратов «толстая капля» крови больного, окрашенных по Романовскому—Гимзе.При исследовании пре­ паратов «толстая капля» легче обнаружить возбудитель и определить уровень паразитемии, но нельзя точно установить его вид. Для этого необходимо одновре­ менно изучать промежуточные стадии развития плазмодиев по мазку крови (рис. 26, см. цв. вклейку). Исследование проводят как во время приступа, так и в пери­ од апирексии. Степень паразитемии (табл.3-20)необходимо учитывать при оп­ ределении тяжести заболевания, выборе метода лечения, а также для контроля над эффективностью терапии.

Серологические методы исследования (РНИФ, ИФА) применяют при эпиде­ миологическом обследовании населения в малярийной зоне (серологическом скрининге), а также при обследовании доноров для предупреждения трансфузионной малярии.

В последние годы разработан высокочувствительный и специфичный ориен­ тировочный метод экспресс-диагностикималярии, основанный на выявлении в сыворотке крови малярийного Аг, богатого гистидином(ParaSight-F-тест,ICTтест). Для обнаружения ДНК плазмодия можно применять ПЦР.

Осложнения

Осложнения наиболее характерны для тропической малярии. Они включают церебральную малярию с развитием комы, гемоглобинурийную лихорадку, ОПН, геморрагический синдром, ИТШ, реже коллапс, отёк лёгких, малярийные пси­ хозы и др. Риск их развития резко увеличивается при паразитемии, превышаю­ щей 100 000 паразитов в 1 мкл крови.

Церебральная малярия. Возникает при тропической малярии у неиммунных лиц с высокой паразитемией в результате микроциркуляторных нарушений в капил­ лярах мозга стоксико-аллергическимотёком мозговой ткани. Она развивается на фоне основных синдромальных проявлений заболевания — гипертермии, ге­ патолиенального синдрома, анемии. В мазках крови обнаруживают все промежу­ точные стадии развития плазмодиев. В течении этого осложнения выделяют три стадии энцефалопатии.

 

Лечение

Этиотропную терапию начинают немедленно после установления клиникоэпидемиологического диагноза. При возможности перед этим следует взять кровь для паразитологического исследования. Лечение начинают с назначения гематошизонтоцидных средств, направленного на прекращение эритроцитарной ши­ зогонии и купирование лихорадочных малярийных пароксизмов. Химиопрепараты применяют по соответствующим схемам. Выбор этиотропного средства проводят с учётом резистентности возбудителей в географической зоне, где про­ изошло заражение. Для определения степени резистентности плазмодиев в про­ цессе лечения больного рекомендованы повторные исследования уровня паразитемии, проводимые ежедневно или по крайней мере до начала и на 3-йдень терапии (табл.3-21).

Для лечения нетяжёлой и неосложнённой тропической малярии в настоящее время применяют общепринятые препараты с учётом противопоказаний к ним: мефлохин (лариам), галофантрин (халфан), хинина сульфат (кинимакс), артемизинин и его производные (артемизин, артесунат, артеметер), а также схемы ком­ бинированной терапии — артемизинин в сочетании с мефлохином, хинин в ком­ бинации с доксициклином или тетрациклином.

В связи с постоянно прогрессирующей резистентностью P. falciparum такие препараты, как хлорохин (делагил), фансидар, фансимеф и метакельфин, для ле­ чения тропической малярии не рекомендованы. Мефлохин в таблетках назнача­ ют однократно в дозе 15 мг/кг (основания). Галофантрин в дозе 8 мг/кг (соли) дают 3 раза с интервалом 6 ч в течение 1 дня. При резистентности плазмодиев к указанным препаратам применяют комбинированные схемы «хинин + доксициклин», «мефлохин + артемизинин».

При трехдневной, четырёхдневной или овале-малярииприменяют препараты группы4-аминохинолинов:хлорохин (делагил), нивахин, амодиахин и другие, а

Таблица 3 - 2 1 .	Степени химиорезистентности P. falciparum
Резистентность		До лечения	3-йдень лечения	7-йдень	Через 1 мес
штамма				лечения
Чувствительный		+	— или +, но с уменьшением
штамм			паразитемии более чем
			на 75%
I степень		+	-
II степень		+		+	+
			+, уменьшение паразите­
			мии более чем на 25%
III степень		+	+, нет уменьшения пара­	+	+
			зитемии или уменьшение
			менее чем на 25%

в случае резистентности штаммов P. vivax — мефлохин или хинин как при неосложнённой тропической малярии. Начальная доза хлорохина составляет 10 мг/кг (основания), через 6 ч больной повторно получает препарат в дозе 5 мг/кг; в тече­ ние2-гои3-годней лечения хлорохин назначают в суточной дозе 5 мг/кг.

В случаях малярии с высокой паразитемией, а также при многократной рвоте гематошизонтоцидные препараты назначают парентерально. Одновременно про­ водят патогенетическую терапию: внутривенно вводят растворы 5% глюкозы, 0,9% натрия хлорида, реополиглюкина, антигистаминных препаратов, преднизолона, применяют сердечно-сосудистыепрепараты, витамины.

При осложнённых и тяжёлых формах заболевания (в основном тропической малярии) лечение проводят в отделениях реанимации и интенсивной терапии. После взятия мазков и исследования крови в препаратах «толстой капли» начи­ нают неотложные мероприятия: повторные медленные (в течение 4 ч) внутри­ венные капельные введения хинина сульфата в дозах 10—20мг/кг с реополиглюкином, солевыми растворами, глюкокортикоидами, аскорбиновой кислотой. Учитывая выраженные микроциркуляторные расстройства, общий объём инфу­ зий не должен превышать10-20мл/кг. При судорогах, возбуждении, олигоанурии назначают лазикс, седуксен, натрия бикарбонат, антигистаминные препараты.

Вслучае гемоглобинурийной лихорадки отменяют препараты, вызвавшие ге­ молиз. Назначают глюкокортикоиды, при выраженной анемии — переливания крови или эритроцитарной массы, инфузий растворов глюкозы и хлорида натрия. При анурии показан гемодиализ.

Для предупреждения отдалённых экзоэритроцитарных рецидивов трёхдневной

иовале-маляриивслед за курсом лечения гематошизонтоцидными средствами или одновременно с ним назначают примахин, действующий на брадиспорозоиты, в дозе 0,25 мг/кг/сут (основания) в течение 14 дней или 21 дня в случаях химиорезистентности штаммов к примахину. Больным с дефицитомглюкозо-6-фосфат-дегидрогеназы примахин назначают по 0,75 мг/кг/сут 1 раз в неделю на протяже­нии 8 нед. Препарат обладает и гаметоцидным действием. Для воздействия на долгоживущие гаметоциты при тропической малярии достаточно применения примахина в обычных дозах в течение 3 дней.

Всвязи с быстро развивающейся резистентностью плазмодиев к известным противомалярийным препаратам необходимо периодически менять применяемые лекарственные средства.

Целесообразно диспансерное наблюдение за переболевшими в течение пер­ вых 2 мес еженедельно с контрольными лабораторными исследованиями, а за­ тем — в течение 2 лет с ежеквартальными обследованиями (с апреля по сентябрь обследования ежемесячные). Обследованию на малярию подлежат возвративши­еся из эндемичных районов в течение 3 лет после возвращения при любом повы­ шении у них температуры тела, а также все «неясные» пациенты с анемией, лихо­ радкой невыясненного генеза и гепатолиенальным синдромом.

Лептоспироз — острая зоонозная природно-очаговаяинфекция с преимущественным поражением почек, печени и нервной системы. Сопровождается раз­витием интоксикации, геморрагического синдрома и нередко желтухи.

 

Этиология

Возбудитель — аэробная подвижная спиралевидная бактерия Leptospira interrogans семействаLeptospiraceae. Спирали очень плотно примыкают друг к другу, что придаёт им вид «нитки жемчуга» при микроскопии в тёмном поле; один или оба конца могут быть изогнуты. Движение винтообразное: сгибательное или вдоль продольной оси; некоторое время бактерии могут быть неподвижными, напоми­ ная верёвку или прихотливо изогнутые петли. В культурах часто можно обнару­ жить образование клубков из лептоспир. Температурный оптимум28—30°С, оп­ тимум рН7,2—7,4,Растут на жидких и полужидких средах, дополненных10—15%кроличьей сыворотки. Плохо окрашиваются по Граму иРомановскому—Гимзе,но хорошо различимы при импрегнации серебром (окрашены в коричневый или чёрный цвет). Легко выявляются темнопольной микроскопией. У Leptospira interrogans выделяют более 230 сероваров, объединённых на основании антиген­ ного родства в 25 серологических групп. В соответствии с новой концепцией определения вида у бактерий на основании результатовДНК-ДНКгибридиза­ ции, среди лептоспир выделено 7 геномовидов. На территории СНГ выделено 27 сероваров 13 серогрупп. Наиболее часто встречают вариантыgrippothyphosa, icterohaemorrhagica, ротона, canicola и др. Вызывают поражения у человека и раз­ личных животных; также обнаружены сапрофитные серовары. Для паразити­ ческих лептоспир характерна специализация патогенных свойств: каждый се­ ровар циркулирует в популяции определённого вида животного. Патогенные серовары чувствительны к действию солнечного света и высоких температур (при 45 °С в воде погибают через 45 мин, при 70°С — через 10 с); высушивание вызы­ вает немедленную гибель. Выживаемость лептоспир в пресноводных водоёмах вариабельна — от нескольких часов до 30 сут (наиболее долго — в чистой воде с рН <7,0 и низкой минерализацией), в сухой почве сохраняются2—3ч, в заболо­ ченной — до 280 сут. При низких температурах они могут сохраняться несколь­ ко месяцев, способны переживать зиму во влажной почве и в водоёмах, не утра­ чивая при этом вирулентность. На пищевых продуктах выживают1—2дня, не теряют активности при замораживании. Растворы 0,1% хлористоводородной кислоты, 0,5% фенола убивают лептоспир в течение 20 мин, активный хлор в дозе0,3-0,8мг/л — через 2 ч.

Эпидемиология

Резервуар и источники инфекции разделяют на две группы. Основной природ­ ный резервуар первой группы — грызуны (серые полёвки, мыши, крысы) и насе­ комоядные (ежи, землеройки). Основной резервуар второй группы — различные домашние животные (свиньи, крупный рогатый скот, овцы, козы, лошади, соба­ ки), а также пушные звери клеточного содержания (лисицы, песцы, нутрии), фор­ мирующие антропургические (сельскохозяйственные) очаги. Период контагиозности источника равен всему периоду заболевания животного. У грызунов болезнь протекает хронически с выделением лептоспир в окружающую среду с мочой. Бактерии каждого серовара поражают главным образом популяции определён­ ных видов животных, и этиологическую структуру заболеваний в каждом очаге в основном определяет преобладающий в нём видживотных-хозяеввозбудителя. На территории России крысы являются носителями вариантаicterohaemorrhagica, свиньи —ротопа, крупный рогатый скот —grippotyphosa, собаки —canicola. Боль­ ной человек эпидемиологического значения не имеет.

Механизм передачи — фекально-оральный, основной путь передачи возбудителя —водный, меньшее значение имеют контактный и пищевой (кормовой). В орга­низм человека и животных лептоспиры проникают через незначительные повреж­ дения кожи и неповреждённые слизистые оболочки полости рта, носа, глаз, ЖКТ и мочеполового тракта. Заражение чаще происходит в период сельскохозяйствен­ ных и других работ, а также при пребывании в эндемичном очаге при умывании, купании и заглатывании воды. Случаи заражения иктерогеморрагическим лептоспирозом чаще происходят при употреблении пищи, инфицированной мочой заражённых крыс, а также при контакте с животными-бактерионосителями.

Естественная восприимчивость людей высокая. Перенесённое заболевание ос­ тавляет прочный, но серовароспецифичный иммунитет. Возможна реинфекция другими сероварами лептоспир.

Основные эпидемиологические признаки. Лептоспироз является наиболее рас­ пространённым зоонозом в мире. Он встречается на всех континентах кроме Ан­ тарктиды, особенно высока заболеваемость в тропических странах. Однако уро­ вень заболеваемости во многом зависит отприродно-климатическихусловий: он наиболее высок в районах с густой речной сетью, частыми многократными лет­ ними паводками, а также с высокой плотностью поголовья сельскохозяйствен­ ных животных. Лептоспироз относят к числу наиболее распространённых при-родно-очаговыхинфекций в Российской Федерации. Ежегодно более чем в 50 субъектах России регистрируют1200—1500случаев заболевания; при этом отсут­ ствует выраженная тенденция к снижению заболеваемости. Особенно неблаго­ получную эпидемиологическую обстановку отмечают вСеверо-Кавказскомре­ гионе (в частности в Краснодарском), Алтайском крае, Курганской, Оренбургской областях, РеспубликеСаха-Якутияи др. Заболевания часто имеют профессио­ нальный характер. Чаще заболевают дератизаторы, лица, работающие на заболо­ ченных лугах, работники животноводческих ферм, боен, доярки, пастухи, ветери­ нары. Известны спорадические случаи и эпидемические вспышки, причём последние чаще связаны с купанием в открытых водоёмах, загрязнённых выделе­ ниями грызунов и других животных. Для лептоспироза характерна выраженная лет­не-осенняясезонность (особенно в июле и августе). В последние годы отмечена склонность лептоспироза к урбанизации и распространению инфекции на терри­ тории рекреационных зон. При этом в крупных городах формируются антропурги­ ческие очаги, в которых преимущественную роль в качестве источников инфек­ ции играют собаки. В связи с тем, что резкий рост заболеваемости каникулёзным (возбудитель — лептоспиры серовараcanicola) лептоспирозом отмечается и во многих других странах, его относят к категории «возвращающихся» инфекций.

Патогенез

Лептоспиры проникают в организм человека через неповреждённые или по­ вреждённые кожные покровы, а также слизистые оболочки полости рта и ЖКТ, глаз, носа, не вызывая никаких изменений в области входных ворот. В дальней­ шем возбудители оседают в лимфатических узлах, откуда гематогенно (кратко­ временная лептоспиремия) распространяются по органам и тканям системы мононуклеарных фагоцитов, преимущественно накапливаясь в печени и селезёнке, почках, лёгких. Первичное диссеминирование способствует быстрому размноже­ нию возбудителей. Эта фаза патогенеза соответствует инкубационному периоду.

Вначальный период болезни (первые дни клинических проявлений) в пора­ жённых органах и тканях развиваются дегенеративные и некротические изме­ нения — гепатоцитов, эпителия почечных канальцев, эндотелия капилляров и эритроцитов, накапливаются токсичные метаболиты. Одновременно нарастают лептоспиремия и токсинемия, генерализация возбудителей по новым органам и системам (надпочечники, ЦНС). Возникают лихорадка, ознобы, миалгии, быст­ ро прогрессируют симптомы интоксикации.

Вразгар заболевания токсинемия, патоморфологические и функциональные изменения в органах достигают максимальной степени. Прогрессирует генера­ лизованный капилляротоксикоз с повышением проницаемости стенок сосудов,развитием ДВС-синдрома,нарушениями микроциркуляции и геморрагически­ ми явлениями различной степени выраженности (геморрагическая сыпь на коже и слизистых оболочках, мелкие диапедезные органные кровоизлияния, внут­ ренние и наружные кровотечения). Нередко развиваются желтуха, признаки гемолиза и почечной недостаточности. Поражения печени обусловлены механи­ ческим повреждением гепатоцитов активно подвижными лептоспирами, токси­ ческим действием эндотоксина, выделяющегося при гибели бактерий, что может приводить к развитию желтухи. Определённая роль в происхождении желтухи принадлежит массивному гемолизу вследствие множественных кровоизлияний при повреждении эндотелия сосудов лептоспирами. Характерны резкие мышеч­ ные боли вследствие деструктивных процессов, кровоизлияний и гистиолимфоцитарных инфильтратов в скелетной мускулатуре. В тяжёлых случаях заболева­ ние могут осложнить менингит и ИТШ.

Формирование иммунитета связано с нарастанием в крови титров специфи­ ческих AT (агглютининов, опсонинов, комплементсвязывающих AT) и актива­ цией фагоцитоза. Однако при этом лептоспиры ещё могут в течение определён­ ного времени сохраняться в организме. Начиная со 2-йнедели возбудитель депонируется преимущественно в извитых канальцах почек и исчезает из крови и других тканей. Его избирательная концентрация на эпителии и в межклеточном пространстве приводит к тяжёлым повреждениям почечных канальцев и наруше­ нию мочеобразования, а в тяжёлых случаях — к анурии и уремии. Лептоспиры могут длительно сохраняться в почках и выделяться с мочой до40-годня от нача­ ла болезни даже при клиническом выздоровлении.

После выздоровления формируется стойкий иммунитет лишь по отношению к гомологичному серовару лептоспир.

Клиническая картина

Инкубационный период. Варьирует от нескольких дней до 1 мес, в среднем про­ должается1-2нед. Разнообразие клинических проявлений лептоспироза обус­ овлено поражением различных систем органов. Единой клинической класси­фикации заболевания до настоящего времени нет. Различают желтушные и безжелтушные формы лёгкого, среднетяжёлого и тяжёлого течения. Заболевание отличает цикличность, что позволяет выделить в динамике его развития началь­ный период, периоды разгара и последующей реконвалесценции.

Начальный период. Длится около недели, но при тяжёлом течении инфекции может укорачиваться. Характерно острое начало болезни. На фоне потрясающе­ го озноба температура тела в течение1—2дней достигает высоких цифр — 3940 °С, в дальнейшем приобретая неправильный характер. Больные жалуются на головную боль, выраженные боли в икроножных и иногда брюшных мышцах (осо­ бенно при пальпации), слабость, головокружение, бессонницу, отсутствие аппе­ тита. Быстро нарастают симптомы интоксикации.

При объективном обследовании обращает на себя внимание внешний вид боль­ ного. Его лицо становится одутловатым, гиперемированным, с герпетическими высыпаниями на губах и крыльях носа. Наблюдают инъекцию сосудов склер и гиперемию конъюнктив. Также возможны кровоизлияния на склерах и конъюн­ ктивах, геморрагическое пропитывание герпетических высыпаний, гиперемия слизистой оболочки ротоглотки (рис. 29, см. цв. вклейку).

В середине первой недели заболевания на кожных покровах туловища и ко­ нечностей появляется экзантема кореподобного, уртикарного или петехиального характера. Длительность проявлений экзантемы варьирует от нескольких ча­ сов до нескольких дней. Следует помнить, что в последнее время увеличивается число случаев заболевания, протекающих без сыпи.

Характерные проявления геморрагического синдрома, обусловленные разви­ тием капилляротоксикоза, можно наблюдать уже с первых дней заболевания: петехии, геморрагии в местах инъекций. В более тяжёлых случаях появляются ге­ моррагические высыпания, часто локализующиеся в подмышечных областях, а также на локтевых сгибах, кровоизлияния в склеры, микроили макрогематурия, носовые кровотечения. В разгар болезни при сочетании капилляротоксикоза с раз­ витиемДВС-синдромамогут возникнуть обширные кровоизлияния в подкожную клетчатку, мышцы поясницы и брюшной стенки, желудочные, кишечные и ма­ точные кровотечения, кровохарканье, геморрагический отёк лёгких.

Клиническая патология со стороны органов дыхания в начальный период бо­ лезни, как правило, отсутствует. В разгар заболевания, особенно при его тяжёлом течении, она может быть связана с проявлениями геморрагического синдрома (кровохарканье, геморрагический отёк лёгких) и дыхательной недостаточности.

Определяют брадиили тахикардию, глухость сердечных тонов, снижение АД, иногда аритмию. При тяжёлом течении болезни снижение тонуса сосудов и воз­ можное развитие инфекционно-токсическогомиокардита приводят к сердечно­ сосудистой недостаточности.

Язык сухой, покрывается бурым налётом. С 3-4-годня болезни увеличивают­ ся в размерах печень и реже селезёнка. Нарушения микроциркуляции и геморра­ гии в слизистые оболочки ЖКТ могут обусловливать возникновение у больных болей в животе и расстройства стула, боли и тяжесть в правом подреберье, тош­ ноту и рвоту.

Характерны боли в поясничной области, симптом Пастернацкого положитель­ ный. Моча может приобрести тёмный или кровянистый оттенок, содержать по­ вышенное количество белка, лейкоцитов, свежих и выщелоченных эритроцитов, цилиндров. В период разгара болезни развивается задержка мочи — олигурия, а при тяжёлом течении заболевания даже анурия с прогрессирующей почечной не­ достаточностью.

Поражение нервной системы проявляется головными болями, бессонницей, воз­ буждением и беспокойством больных. В части случаев в начальный период заболе­ вания можно наблюдать явления менингизма. В разгар болезни у 10—15%больных формируется клиническая картина менингита, который чаще бывает серозным.

Лихорадка длится около недели и снижается критически. Возможно повторе­ ние повышения температуры ещё на 3—4дня (двухволновость).

В случаях нарушений пигментного обмена развивается желтушная форма лептоспироза (рис. 30, см. цв. вклейку). Истеричность может появиться уже на первой неделе болезни, в периоде разгара её интенсивность нарастает и соответ­ ствует тяжести течения заболевания. Желтуха яркая, шафранового оттенка, со­ провождается проявлениями геморрагического синдрома — кровоизлияниями в кожу и слизистые оболочки. Увеличиваются размеры печени, появляются тёмная моча и обесцвеченный кал, кожный зуд.

При благоприятном течении заболевания на фоне полноценной1и своевремен­ ной терапии его длительность составляет3—4нед с постепенным регрессирова­ нием органных расстройств(период реконвалесценции).

Рецидивы лептоспироза возникают нередко, приблизительно в 20—30%слу­ чаев. Они обычно длятся по несколько дней, высота лихорадки и органные нару­ шения при этом менее значительны, чем во время основного заболевания. При наличии рецидивов, иногда и повторных, длительность болезни может затяги­ваться до2-3мес.

Лабораторная диагностика

В гемограмме обнаруживают лейкоцитоз, выраженный нейтрофильный сдвиг влево, значительное нарастание СОЭ. В разгар болезни уменьшается число эозинофилов, эритроцитов и тромбоцитов, снижается содержание НЬ.

Биохимические показатели крови при желтушной форме лептоспироза вклю­чают повышение билирубина (с преобладанием связанного), повышение показа­ телей аминотрансфераз, гипохолестеринемии, повышение активности щелочной фосфатазы.

Возможно обнаружение живых подвижных лептоспир в крови микроскопией раздавленной капли в тёмном поле, а также их выделение при посевах крови, мочи или ликвора на питательные среды. По 3—5мл свежего биологического материа­ла, взятого непосредственно у постели больного, засевают в каждую из3—5ча­ шек Петри с питательной средой. Лептоспиры относят к медленнорастущим микроорганизмам, поэтому выделение культуры имеет значение только для рет­роспективного подтверждения диагноза и более детальной расшифровки этио­ логии случая или вспышки.

Значительно более популярны в клинической практике серологические мето­ ды. Диагноз подтверждают с помощью реакций микроагглютинации и агглюти­ нации-лизиса,а также РСК и РНГА. Реакции ставят в парных сыворотках, взя­ тых в период разгара болезни и в стадии реконвалесценции. За минимальный диагностический титр принимают разведение сыворотки крови 1:100.

На основе ПЦР разработаны высокочувствительные и специфичные тест-си­стемы для выявления ДНК патогенных лептоспир. Этот метод целесообразно ис­ пользовать в целях раннейэкспресс-диагностикилептоспирозов (исследуют сы­ воротки крови начиная с первых и до10-хсуток заболевания), а также для контроля течения инфекции и эффективности лечения.

Зоонозы 587

Также ставят биологическую пробу: 3—5мл крови, мочи или ликвора больного вводят морским свинкам внутривенно, внутрибрюшинно или подкожно; после гибели животных лептоспиры обнаруживают в различных органах после окраски срезов азотнокислым серебром.

Осложнения

Наиболее частое и опасное осложнение лептоспироза — ОПН с нарастающей азотемией (обусловливает более 60% летальных исходов). При тяжёлом течении заболевания это осложнение может развиться уже на первой неделе. Опасными осложнениями, обычно характерными для периода разгара болезни (периода органных поражений), являются острая печёночная недостаточность, ИТШ, кро­вотечения, кровоизлияния в лёгкие, мышцы, надпочечники. Кроме того, могут развиться менингиты, энцефалиты, ириты и иридоциклиты, а также неспецифи­ческие осложнения, вызванные патогенной бактериальной флорой, — пневмо­ нии, пролежни, абсцессы и др.

Летальные исходы при спорадической заболеваемости составляют 1—2%,при эпидемических вспышках лептоспироза — до15—20%и более.

Лечение

Целесообразность госпитализации больных лептоспирозом объясняют необ­ ходимость динамического клинико-лабораторногоисследования и возможность развития тяжёлых осложнений. Больному назначают постельный режим в тече­ ние всего лихорадочного периода; при наличии признаковпочечно-печёноч-ной недостаточности его продлевают. Диета, в основноммолочно-раститель-ная, предусматривает ограничения, необходимые при заболеваниях печени и почек.

В этиотропной терапии до последнего времени сохраняет свою эффектив­ ность бензилпенициллин, назначаемый внутримышечно в суточной дозе 6— 12 млн ЕД. Можно назначать ампициллин внутривенно по 500—1000мг 4 раза в сутки. При нетяжёлом течении заболевания препаратом выбора является доксициклин в средних терапевтических дозах. Применяют введение гетерологичного противолептоспирозного иммуноглобулина дробно по Безредке. В первые сутки лечения внутримышечно вводят10-15мл препарата, в последующие 2 дня — по5—10мл.

Необходимо проведение дезинтоксикационной терапии, интенсивность кото­ рой определяет тяжесть течения заболевания, а также коррегирование метаболи­ ческих и электролитных нарушений. Показаны препараты для улучшения свёр­ тываемости крови и повышения резистентности сосудов, анальгетики.

При развитии острой печёночной энцефалопатии лечение проводят как при вирусных гепатитах с аналогичным осложнением (см. главу 3, раздел «Вирусные гепатиты»). Учитывая почечную патологию, при начальных проявлениях почеч­ ной недостаточности больным можно назначить осмотические диуретики (маннитол, 40% раствор глюкозы). Прогрессирование ОПН является показанием к проведению гемодиализа.

После выписки из стационара реконвалесценты подлежат диспансерному на­блюдению с участием инфекциониста, нефролога, офтальмолога и невропатолога.

ГЛПС — острая вирусная природно-очаговаяинфекция с синдромом инток­ сикации, развитием универсального капилляротоксикоза с геморрагическими проявлениями и поражением почек.

Этиология

Возбудитель — РНК-геномныйвирус рода Hantavirus семейства Bunyaviridae. В настоящее время известно 8 сероваров вируса, выделенных в разных местах от различных грызунов и вызывающих заболевания с неодинаковой степенью тяже­ сти. Первые 4 серотипа вызывают у людей заболевания, объединённые названи­ ем ГЛПС. Наиболее тяжело протекают заболевания, вызванные вирусами1-госеровара (основной резервуар — полевая мышь); наиболее легко — вызванные вирусами2-госеровара. Малопатогенными считают вирусы так называемого не­ дифференцированного серовара. Вирусы относительно устойчивы во внешней среде, длительно сохраняются при низких температурах.

Эпидемиология

Резервуар и источники инфекции — различные виды диких мышевидных грызу­нов, наиболее часто — полевая мышь(Apodemus agrarius), рыжая полёвка(Clethrionomys glareolus), серая(Rattus norvegicus) и чёрная крысы(R. rattus). Инфекция у грызунов протекает длительно и бессимптомно; животные выделяют вирусы ГЛПС с мочой, калом, слюной. Больные люди практически незаразны.

Механизм передачи — разнообразный,пути передачи — воздушно-пылевой,пищевой, контактный (через повреждённую кожу). Передача вируса между гры­ зунами происходит при непосредственном контакте (спаривание, использование одного убежища, создание зимних агрегаций у полевых мышей). Возможно аспирационное заражение (при вдыхании пыли сухих экскрементов) и алиментарное (при поедании трупов зверьков, а также ослюнённой инфицированными зверь­ ками или запачканной экскрементами пищи). При заражении людей летом наи­ более распространён алиментарный путь (инфицирование продуктов выделе­ ниями заражённых грызунов или грязными руками во время еды). Обычны и контактные заражения при отлове зверьков (через укус грызуна) и при попада­ нии свежих экскретов зверьков на ссадины на коже. В холодное время, особенно в помещении, преобладает аспирационный путь заражения (через вдыхание пыли во время уборки помещений, при перевозке сена и соломы и работе с ними на ферме). Циркуляцию возбудителя в популяции грызунов также поддерживают гамазовые клещи, однако трансмиссивной передачи человеку не происходит, так как большинство обитающих на грызунах клещей не нападают на человека.

Естественная восприимчивость людей высокая. Постинфекционный иммуни­ тет стойкий. Повторные случаи заболевания возможны при инфицировании ви­ русом другого серотипа.

Основные эпидемиологические признаки. Заболевание широко распространено в различных странах, в том числе России. Случаи ГЛПС зарегистрированы на 61 административной территории страны. В 1997 г. в Российской Федерации отме­ чен самый высокий за последние 40 лет уровень заболеваемости ГЛПС (20 921 случай). Наиболее активные природные очаги инфекции находятся в Уральском и Поволжском районах (Башкирская, Татарская, Марийская, Удмуртская, Чуваш­ ская республики, а также Саратовская, Самарская, Ульяновская области). Наря­ ду с давно известными очагами ГЛПС на Дальнем Востоке Российской Федера­ ции (Приморский, Хабаровский края, Амурская область) с середины80-хгодов случаи ГЛПС стали ежегодно регистрировать в Западной Сибири (Омская, Тю­ менская, Новосибирская области).

По клиническим признакам можно выделить два типа очагов ГЛПС. На Даль­ нем Востоке заболевание протекает, как правило, с большей долей тяжёлых форм, более выраженными инфекционно-токсическимипроявлениями, чаще встреча­ ющимся и более тяжёлым геморрагическим синдромом. В европейских очагах преобладают среднетяжёлые и лёгкие формы болезни. Летальность как показа­ тель тяжести течения ГЛПС составляет1—3%в европейских и15—20%в дальне­ восточных районах страны.

Болезнь проявляется в виде спорадических и групповых заболеваний. Описа­ ны семейные вспышки ГЛПС, например в семье заболели отец, мать и трое де­ тей, после того, как все они во время засолки капусты на зиму ели капустные листья. Наиболее крупная вспышка среди сотрудников одной из лабораторий была связана с воздушно-пылевымпутём передачи после размещения в виварии боль­ шого количества отловленных грызунов. Заболели 52 сотрудника (86,6% от числа неиммунных лиц; 5 человек, перенёсших ранее ГЛПС, не заболели). Наиболее активные очаги заболевания сосредоточены на стыках различных ландшафтов. Заражения в природе возникают при всех видах деятельности человека в лесу и поле, а также при обработке сельскохозяйственных продуктов. Болеют люди всех возрастов, но чаще мужчины в возрасте20-50лет (активная деятельность). Забо­ леваемость в России отличаетлетне-осенняясезонность (после массовой мигра­ ции грызунов в жилые помещения), составляя в различных регионах от 0,2 до 90 на 100 000 населения. ГЛПС проявляется в основном в виде спорадических забо­леваний, но характерны и эпидемические вспышки.

Патогенез Многие вопросы патогене­за геморрагических лихорадок остаются до сих пор неизученными. В его основе лежит системное деструктивное поражение стенок мелких кровеносных сосудов, обусловленное вазотропным действием вирусов. Большинство авторов выделяют два основных направления в развитии механизмов заболевания: нарушение про­ ницаемости сосудов и развитие геморрагических проявлений.

После попадания вируса в организм и его накопления в клетках ретикуло-гис-тиоцитарной системы развивается вирусемия, возбудитель проникает в мак­ рофаги и лимфоциты (точнее — в лимфобласты). Некоторые вирусы способны репродуцироваться в иммунокомпетентных клетках и диссеминировать в их ци­ топлазме. Активация процессов перекисного окисления в макрофагах приводит

кразвитию изменений со стороны свёртывающей и противосвёртывающей сис­ тем крови: агрегации тромбоцитов (предположительно с внедрением в них виру­ са), проявлениям геморрагического синдрома, а также повышению активности гистаминовой системы и нарушению проницаемости сосудов. Выход из них мел­ кодисперсных белков (в первую очередь альбуминов) и электролитов обуслов­ ливают развитие периваскулярного серозно-геморрагическогоотёка и сгущения крови. Повышению проницаемости сосудов способствуют компоненты калликреинкининовой системы. Нарушения микроциркуляции создают предпосылки к развитию ИТШ, тромбозов, некрозов, деструкции клеток, денатурации белков, образованию белковыхауто-Аги иммунных комплексов. При диссеминировании внутри макрофагов вирусы оседают и вызывают поражения в различных органах и системах — соединительной ткани, почках, надпочечниках, гипоталамусе, пе­ чени и т.д. В печени в основном страдают купфферовские клетки, в почках — мальпигиев слой (без развития воспаления). Присерозно-геморрагическомотё­ ке межуточного вещества пирамид со сдавлением канальцев прогрессирует оли­ гурия со снижением клубочковой фильтрации, нарушением канальцевой реабсорбции (изогипостенурия), может развиться ОПН. Огромную роль в развитии указанных поражений играют формирующиеся иммунные комплексы и нейроэндокринные нарушения. В дальнейшем при разрушении макрофагов, содержа­ щих вирус, усиливаются активация гистамина и образование свободных кисло­ родных радикалов, повреждающих эндотелий.

Проникновение вируса в лимфоциты вызывает нарушение их дифференцировки, что придаёт иммунопатологии сходство с таковой при СПИДе: снижается количество Т-лимфоцитов,нарастают титрыауто-АТклассов IgA и IgG. Клетки, освободившиеся от вирусов, сохраняют на своих мембранах гликопротеиды, яв­ ляющиеся «мишенью» дляауто-АТ,что может привести к подавлению синтеза белка в клетках и их гибели.

В полиурический период остаётся сниженной канальцевая реабсорбция, что поддерживается эндокринными нарушениями.

5.Развитие геморрагического синдрома. Характерны высыпания и геморрагии на коже и слизистых оболочках, кровоизлияния, кровотечения различной лока­ лизации. Интенсивность геморрагического синдрома варьирует в зависимости от вида лихорадки.

Клиническая картина

Инкубационный период составляет чаще всего2—3нед, но иногда может удли­ няться до45—50сут. Заболевание отличает строгая цикличность течения с пос­ ледовательной сменой нескольких периодов.

Период продромальных явлений. Продолжается2—3дня; иногда может отсутство­ вать. Постепенно нарастает температура тела, чаще она остаётся субфебрильной.

Больные жалуются на вялость, быструю утомляемость, головную боль, слабость, недомогание, познабливание, снижение аппетита, боли в конечностях, особенно в коленных суставах, ломоту во всём теле, расстройство сна, першение и слабые царапающие боли в горле. Слизистая оболочка ротоглотки гиперемирована за счёт расширения сосудов. Явления ангины сопровождает подчелюстной и шейный лимфаденит. В этот период диагноз можно предположить лишь в очаге заболева­ ния с учётом эпидемиологических данных.

Лихорадочный период. Продолжается от2—3до5—8сут. Начинается с резкого подъёма температуры тела до39—40°С, сопровождающегося ознобом; темпера­ турная реакция прямо пропорциональна дальнейшей тяжести заболевания. В ди­ намике этого периода высокая температура тела сохраняется постоянно, или же возможны две или даже три волны лихорадки по2—3дня. Усиливается головная боль, особенно в лобной и височных областях, появляются болив околопочеч­ ной области или пояснице. Больные отмечают общую разбитость, слабость, го­ ловокружение, боли в мышцах всего тела. Обычно они апатичны, малоподвиж­ ны, на вопросы отвечают неохотно, с замедленной реакцией, стонут. Большое диагностическое значение имеют жалобы, связанные с расстройством зрения (1530% случаев): болезненность в глазных яблоках при движении, светобоязнь, рас­ плывчатое изображение предметов, «туман перед глазами», мелькание «мушек», снижение остроты зрения. Некоторые больные видят все предметы в красном цвете. В ряде случаев может развиться отёк радужной оболочки глаза.

С самого начала болезни можно обнаружить симптомы поражения ЖКТ — сухость во рту, жажду, анорексию, тошноту, рвоту, запоры (в редких случаях по­ носы), боли в эпигастральной области. Иногд^ боли иррадиируют от почечной капсулы по всему животу.

При осмотре у больного отмечают яркое красное одутловатое лицо, инъекцию сосудов склер и конъюнктив, набухшие веки, гиперемию в зеве. Кожа сухая и горячая. Тоны сердца приглушены. Отмечают нормокардию, наклонность к ги­ потонии. Положителен симптом поколачивания в поясничной области (прове­ рять осторожно из-заопасности разрыва почечной капсулы!). Отмечают резкие боли при надавливании в точке пересечения прямой мышцы спины и XII ребра с обеих сторон.

Диурез несколько снижен или нормальный. Удельный вес мочи повышен, в моче обнаруживают эритроциты, лейкоциты. В крови увеличен цветной показа­ тель, количество лейкоцитов снижено или нормально.

Геморрагический период. В зависимости от очага заболевания его можно наблю­ дать у отдельных больных либо состояние может развиваться у70—90%пациентов.

На фоне нормальной (5% случаев), субфебрильной или высокой (до 25% слу­ чаев) температуры тела появляется петехиальная или более массивная мелкопят­ нистая сыпь без определённой локализации. Высыпания не имеют тенденции к слиянию, но могут образовывать различные фигуры, например группируются в виде полос («удар хлыста»). Появление повторных высыпаний чаще совпадает с ухудшением состояния больных. На слизистой оболочке ротоглотки может раз­ виться энантема в виде точечных или более крупных кровоизлияний.

Экзантема и энантема являются предвестниками более грозных геморрагичес­ ких проявлений — кровотечений из дёсен, носа, а также почечных кровотечений в виде микрогематурии или массивной макрогематурии, желудочно-кишечныхкровотечений (особенно опасны!). Возможны кровоизлияния в склеры («симп­ том красной вишни»).

Со стороны сердечно-сосудистойсистемы отмечают приглушение тонов сер­ дца, брадикардию. Учащение пульса в этот период болезни является неблагопри­ ятным прогностическим признаком. Усиливается артериальная гипотензия. У тяжелобольных можно наблюдать резкое падение АД, в отдельных случаях — развитие ИТШ.

Иногда у больных отмечают катаральные явления со стороны верхних дыха­ тельных путей, кровохарканье, лёгочные кровотечения.

Частые рвотные движения, а также упорная икота указывают на тяжёлое тече­ ние болезни. Язык суховат, живот умеренно вздут, при его пальпации отмечают локальную или диффузную болезненность. Увеличение печени наблюдают редко (7—25%),у отдельных больных пальпируется мягкий край селезёнки.

При среднетяжёлом течении болезни наблюдают умеренный, а при тяжёлом течении — высокий лейкоцитоз; СОЭ, как правило, не повышается.

Период органных поражений (олигурический период). Протекает чаще на фо­ не нормальной температуры тела и в первую очередь проявляется признаками нарастающей азотемии. Усиливаются жажда, рвота (может быть геморрагичес­ кой), вялость, заторможенность, головная боль. Развивается упорная бессон­ ница. Выраженные боли в пояснице могут проецироваться на живот,из-запо­ ясничных болей пациенту трудно лежать на спине. Отмечают сухость кожных покровов.

В результате распада тканевых белков в очагах некробиоза и нарушения азотовыделительной функции почек в крови прогрессивно нарастает уровень азотис­ тых шлаков. Развивается олитоили анурия. Количество выделяемой суточной мочи соответствует тяжести болезни: незначительное его снижение при лёгких формах, 300—900мл/сут при среднетяжёлых и менее 300 мл при тяжёлых случаях заболевания.

Резко снижается относительная плотность мочи; в дальнейшем у большинства больных развивается изогипостенурия. В моче увеличивается количество белка, обнаруживают свежие эритроциты, гиалиновые и зернистые цилиндры, вакуолизированные клетки почечного эпителия (клетки Дунаевского).

В крови как следствие органных поражений нарастает лейкоцитоз и начинает повышаться СОЭ.

Длительность периода органных поражений — от 7—10дней до 1 мес.Полиурический период. Проявляется прекращением рвоты, постепенным исчез­

новением болей в пояснице и животе. Развивается полиурия с выделением мочи до 5 л/сут и более и сохранением изогипостенурии. Нормализуются показатели креатинина и мочевины. Постепенно исчезает брадикардия. Сохраняются сухость во рту, жажда.

Период реконвалесценции. Продолжается от 3 до 12 мес. В течение длитель­ ного времени остаются выраженная астенизация, патология со стороны почек, особенно в случаях развившегося острого или хронического пиелонефрита. При стойком сохранении (более 6 мес) полиурии, жажды и сухости во рту следует думать о хронической тубулоинтерстициальной нефропатии с нарушением экск­реторно-секреторнойфункции канальцев и повышением суточной экскреции электролитов. Состояние может сохраняться до 10 лет, однако исходов в ХПН не наблюдают.

Описанные клинические этапы заболевания могут не иметь чётких переход­ ных границ между собой или проявляться одновременно.

Лабораторная диагностика

Помимо общих клинических и биохимических анализов, показатели которых " рассмотрены выше, применяют РНИФ с исследованием сыворотки крови, взя­ той в максимально ранний период заболевания и затем повторно через 5 дней.

Подтверждением диагноза является нарастание титров AT не менее чем в 4 раза. В крови перенёсших ГЛПС AT сохраняются в течение многих лет.

Лечение

Поскольку больные ГЛПС неконтагиозны, они могут быть госпитализирова­ ны в любой стационар, оснащённый соответствующей лабораторной службой, позволяющей организовать систематический контроль функции почек. Транспор­ тировка больных производится на носилках с матрацем с соблюдением макси­ мальной осторожности из-заопасности разрыва почечной капсулы.

Режим строгий постельный, включая первые дни полиурии. Необходимы тща­ тельный уход, туалет полости рта, контроль диуреза и опорожнения кишечника.

Диета № 4 без ограничений белка и соли. При тяжёлом течении временно ограничивают потребление продуктов, содержащих большое количество белка и калия (так как у больных развивается гиперкалиемия). Назначают обильное питьё, в том числе минеральных вод (Боржоми, Ессентуки № 4 и др.).

Этиотропная терапия эффективна в первые 3—4дня болезни. Рекомендован виразол внутривенно или рибамидил в таблетках по 15 мг/кг/сут в течение 5 дней.

Патогенетическое лечение проводят с учётом тяжести течения болезни и веду­ щих клинических синдромов. В лёгких случаях назначают рутин, аскорбиновую кислоту, глюконат кальция, димедрол, салицилаты до 1,5 г/сут.

В более тяжёлых случаях показано внутривенное введение 5% раствора глю­ козы, изотонического раствора натрия хлорида по 500 мл с добавлением 200—400мл гемодеза и 10 мл 5% раствора аскорбиновой кислоты. При нарастании признаков сосудистой недостаточности показаны вливания реополиглюкина(200—400мл). В период олигурии инфузии изотонического раствора натрия хлорида отменяют. Характер и объём проводимой инфузионной дезинтоксикационной терапии оп­ ределяет фильтрационная функция почек: общее суточное количество внутри­ венных растворов не должно превышать объём суточной мочи не более чем на 750 мл, а при выраженной почечной недостаточности — на 500 мл.

Показаниями к применению глюкокортикоидов являются угроза развития выраженной почечной недостаточности (анурия, многократная рвота), олигурия в течение 2 нед и более, развитие менингоэнцефалита. В этих случаях применяют преднизолон парентерально в суточной дозе от 1 до 2 мг/кг курсом на3—6дней. При развитии ИТШ или острой сосудистой недостаточности суточную дозу пред­ низолона увеличивают до10—12мг/кг.

Показаны антигистаминные препараты, ингибиторы протеаз (трасилол, контрикал в/в до 50 тыс. ЕД), препараты антибрадикининового действия, улучшаю­ щие микроциркуляцию (продектин по 0,25 г 4 раза в сутки).

Для улучшения диуреза применяют 5—10мл 2,4% раствора эуфиллина (добав­ ляют в капельницу). Лазикс малоэффективен, маннитол не показан.

В случае отсутствия клинического эффекта от проводимой терапии в течение 2—4дней и нарастания признаков ОПН (мочевина более 30 ммоль/л и креатинин более 600 мкмоль/л), а также при развитии почечной эклампсии или менингоэн­ цефалита больных переводят на гемодиализ.

При выраженных геморрагических проявлениях показаны дицинон, аминокапроновая кислота, замещающие дозы крови. При сильных почечных болях при­ меняют промедол, аминазин, димедрол, дроперидол, седуксен в виде литических смесей. В случаях развития сердечно-сосудистойнедостаточности внутривенно вводят коргликон, строфантин.

Для профилактики вторичной бактериальной инфекции мочевыводящих пу­ тей применяют нитрофураны, нитроксолин (после восстановления диуреза). В полиурический период постепенно отменяют медикаментозную терапию, про­ должая внутривенное введение изотонического раствора натрия хлорида.

Выписку больных проводят при клиническом выздоровлении; при этом воз­ можны остаточные полиурия и изогипостенурия.

После выписки реконвалесценты нетрудоспособны в течение 1—4нед. В даль­ нейшем их освобождают от тяжёлой физической работы, занятий спортом на 6- 12 мес. В восстановительный период рекомендуют полноценное питание, обильное питьё (щелочные минеральные воды, настои шиповника и трав с мочегон­ ным действием), применение витаминных препаратов, физиотерапевтических процедур (диатермия, электрофорез), массажа и лечебной физкультуры.

---

Дата добавления: 2020-04-25; просмотров: 103; Мы поможем в написании вашей работы!

Поделиться с друзьями:

---

---

Мы поможем в написании ваших работ!