Инкубационный период. Варьирует от 6 до 25 дней, в среднем продолжается около 2 нед. В течении заболевания выделяют следующие периоды.

Начальный период. Продолжается около4—5дней — с момента повышения тем­ пературы тела до появления экзантемы. При этом учитывают, что вошь заражает­ ся при кровососании на теле больного человека и способна передавать инфек­ цию не ранее чем через5—7дней. Желательно установить клинический диагноз именно в эти сроки для своевременного проведения дезинсекционных меропри­ ятий и тем самым предотвратить распространение заболевания.

 

Сыпной тиф отличает острое начало; продромальные явления в виде чувства разбитости, ухудшения сна и настроения, тяжести в голове отмечают лишь у от­ дельных больных. Температура тела в течение суток поднимается до высоких цифр, её повышение сопровождают головная боль, ломота в теле. В последующие дни температура тела сохраняется на уровне 39—40°С, принимает постоянный характер. На4—5-есутки болезни у части больных она кратковременно снижается («розенберговский врез») без улучшения состояния и самочувствия, а затем снова достигает высоких цифр. Озноб при сыпном тифе нехарактерен и может проявляться лишь в первый день болезни. Нарастают признаки выраженной интоксикации: головная боль, головокружение, жажда, упорная бессонница, тактильная, слуховая и зри­ тельная гиперестезия. В некоторых случаях возникает рвота центрального генеза.

Больные эйфоричны, возбуждены, иногда наблюдают затемнение сознания. Кожные покровы лица, шеи и верхней части туловища гиперемированы, лицо одутловато, амимично, выражены инъекция склер, гиперемия конъюнктив («кро­ личьи глаза»). Кожа сухая, горячая. Со 2—3-годня болезни появляютсяэндоте-jлиальные симптомы (симптомы жгута, щипка, симптом Кончаловского). К3-j!4-мсуткам в5—10%случаев появляются мелкие кровоизлияния на переходных] складках конъюнктив (симптомКиари—Авцына).Вследствие повышеннойлощ кости сосудов при приёме твёрдой пищи могут возникать точечные кровоизлия^ ния на мягком нёбе, язычке и слизистой оболочке задней стенки глотки (энантем ма Розенберга). Патология со стороны органов дыхания нехарактерна, исключал! учащённое дыхание. Тоны сердца приглушены, выражена абсолютная тахикарн| дия. Наблюдают отчётливую тенденцию к артериальной гипотензии. Язык сухош обложен белым налётом. Печень и селезёнка несколько увеличены с4—5-годн!( от начала заболевания, безболезненны при пальпации. Возможна олигурия.J

Период разгара заболевания. Его наступление знаменует появление экзантемы на5—6-йдень болезни. В этот период сохраняется высокая, постоянная или рЫ миттирующая лихорадка; «розенберговские врезы» можно наблюдать на10-12-Jсутки болезни. Сохраняются и усиливаются основные жалобы больных, головна| боль становится мучительной, приобретает пульсирующий характер. На коже ловища и конечностей одномоментно появляется обильнаярозеолёзно-петехйальная сыпь. Она более выражена на боковых поверхностях туловища и внутренних поверхностях конечностей. На лице, ладонях и подошвах сыпь не возникае^ Последующие подсыпания для сыпного тифа нехарактерны. Язык сухой, частоетёмно-коричневымналётом за счёт геморрагического диапедеза через трещишя на его поверхности. Отчётливо выражен гепатолиенальный синдром, часто во| никают метеоризм и запоры. Изредка появляются умеренные боли в поясничнц| области и положительный симптом поколачивания (Пастернацкого) за счётм ражения мелких сосудов почек и геморрагии в почечную капсулу. Нарастает олн гурия с появлением в моче белка и цилиндров. Могут развиться атония мочево! пузыря и подавление рефлекса на мочеиспускание вследствие токсического ражения вегетативных нервных ганглиев; при этом моча выделяется каплями(щ радоксальное мочеизнурение).ч

Нарастает бульбарная неврологическая симптоматика. Она проявляется тр( мором языка, его девиацией, дизартрией, амимией, сглаженностью носогубщ) складок. Язык высовывается толчкообразно, задевая кончиком за зубы (симпт^ Говорова—Годелье).Иногда отмечают нарушения глотания, нистагм, анизокория, вялость зрачковых реакций. Могут появиться признаки менингизма или cepoj ного менингита с повышением количества лимфоцитов в спинномозговой жидкости, а также пирамидные знаки — нарушения орального автоматизма, симпто­мы Гордона и Оппенгейма.

Тяжесть сыпного тифа может колебаться в широких пределах. При тяжёлом течении болезни в 10-15%случаев может развиться так называемый тифозный статус(status typhosus). Для него характерны психические нарушения, проявляю­ щиеся психомоторным возбуждением, говорливостью, иногда расстройствами памяти. Прогрессирует бессонница; неглубокий сон сопровождают сновидения устрашающего характера,из-зачего больные иногда боятся заснуть. Часто наблю­ дают дезориентацию больных, возможны бред, галлюцинации, потеря сознания.

Период разгара заканчивается с нормализацией температуры тела, что обыч­ но происходит к 13—14-мудню болезни.

Период реконвалесценции. После спада температуры тела уменьшаются и исче­ зают симптомы интоксикации, медленно регрессируют признаки поражения не­ рвной системы; к этому времени угасает сыпь, нормализуются размеры печени и селезёнки. Долго, до2—3нед, сохраняются слабость и апатия, бледность кожи, функциональная лабильностьсердечно-сосудистойсистемы, снижение памяти. В очень редких случаях возможна ретроградная амнезия. Ранние рецидивы при сыпном тифе не развиваются.

Лабораторная диагностика

Изменения гемограммы при сыпном тифе умеренные: лейкоцитоз, нейтрофилёз со сдвигом влево, повышение СОЭ. Выделение возбудителя, как правило, не проводят из-засложности культивирования риккетсий. Для подтверждения диагноза в основном применяют серологические методы. Наиболее быстрый ответ впервые дни болезни даёт РНГА, её титры к концу первой недели достигают 1:200; вконце 2-йнедели выявляются комплементсвязывающие AT, выявляемые в РСК с растворимым Аг. Рекомендуют постановку реакций как с цельной сывороткой крови, так и с её фракциями, содержащими сывороточные IgM и IgG, В те же сроки или немного раньше выявляются AT в РНИФ или методом ИФА. Наиболее широкое применение находит РНИФ (простота постановки, дешевизна, досто­верность). Перспективны ПЦР и РНИФ с моноклональными AT.

Осложнения

Серьёзным осложнением сыпного тифа в разгар болезни является ИТШ с про-:явлениями остройсердечно-сосудистойнедостаточности на фоне острой недостаточности надпочечников

Лечение

В случаях сыпного тифа или при подозрении на него необходима госпитализация больного. Строгий постельный режим назначают не менее чем до 5-годн нормальной температуры тела. Вставать с постели больным разрешают на7-8-jдень апирексии, ходить — ещё через2—3сут, сначала под наблюдением медпе| соналаиз-заопасности ортостатического коллапса. Необходимы уход за больш| ми, туалет кожи и полости рта для профилактики пролежней, стоматита, парот| та. Рацион питания обычный. j

Для этиотропного лечения применяют препараты тетрациклинового ряда (та рациклин в суточной дозе 1,2-1,6г, доксициклин по 100 мг 2 раза в день) ил левомицетин по 2,5 г/сут. Положительный эффект от применения тетрациклину вых препаратов проявляется уже через2—3дня терапии. Курс лечения охватыва) весь лихорадочный период и первые 2 сут нормальной температуры тела. Необэ^ дима активная дезинтоксикационная терапия с внутривенным введением расти ров и форсированным диурезом. В случаяхсердечно-сосудистойнедостаточно^ применяют сульфокамфокаин, кордиамин, эфедрин в средних терапевтичес^ дозах. По показаниям назначают анальгетики, седативные и снотворные npenatf ты. Для профилактики тромбозов и тромбоэмболии в ранний период заболевай) рекомендуют антикоагулянты (гепарин, фенилин, пелентан и др.). Глюкощл коиды (преднизолон) применяют только при тяжёлом сыпном тифе с выражу ной интоксикацией и угрозой развития коллапсаиз-заострой надпочечников недостаточности. Чрезмерное увлечение жаропонижающими средствами может способствовать развитию острой сердечно-сосудистойнедостаточности.

Выписку больных осуществляют не ранее 12-го дня апирексии (период расса­сывания гранулём).

Сибирская язва — острая зоонозная инфекция, протекающая с выраженной интоксикацией, образованием карбункулов на коже (кожная форма) или в виде сепсиса.

 

Этиология

Возбудитель — факультативно-анаэробная неподвижная грамположительная спорообразующая капсулированная бактерия В. anthracis рода Bacillus семейства Bacillaceae. Морфологически выглядит как крупная палочка с обрубленными концами. В мазках располагается одиночно, парами или цепочками. В присут­ствии кислорода образует споры. Хорошо растёт намясо-пептонныхсредах. Ан­тигенная структура возбудителя представлена капсульным и соматическим Аг, AT к ним не обладают защитными свойствами. Патогенность возбудителя оп­ределяют наличие капсулы и синтез экзотоксина. Сибиреязвенная палочка спо­собна выделять сильный экзотоксин белковой природы, оказывающий как вос­палительное, так и летальное действие. Он состоит из трёх компонентов, или факторов: отёчного, защитного Аг (не токсичен, проявляет иммуногенные свой­ства) и собственно летального фактора. Его комбинированное действие на орга­ низм человека проявляется отёком тканей, нарушениями процессов тканевого дыхания, угнетением активности фагоцитов. Сибиреязвенный экзотоксин чрезвычайно лабилен: он полностью разрушается после получасового нагревания при 60 °С.

Температурный оптимум для роста 35—37°С, оптимум рН7,2—7,6.Вегетатив­ ные формы неустойчивы во внешней среде, быстро погибают при нагревании и кипячении, под действием обычных дезинфицирующих средств. Споры очень устойчивы, могут долго сохраняться при самых неблагоприятных условиях в воде несколько лет, в почве — десятки лет. После5-минутногокипячения споры со­храняют способность вегетировать. Под действием текучего пара гибнут лишь через12—15мин, при 110 °С — через5—10мин. Сухой жар (140 °С) убивает споры через 3 ч. Под действием 1% раствора формалина и 10% раствора NaOH гибнут через 2 ч. В почве споры возбудителя сибирской язвы не только переживают дли­ тельное время, но при определённых условиях могут прорастать и вновь образо­ вывать споры, поддерживая существование почвенного очага.

Эпидемиология

Резервуар и источник инфекции — травоядные животные (крупный и мел­ кий рогатый скот, лошади, верблюды, свиньи и др.). Период контагиозности источника равен периоду болезни животных, в течение которого они выделяют возбудителей с мочой, калом, кровянистыми выделениями. Среди животных важное эпизоотологическое значение имеет алиментарный путь передачи воз­будителя: при поедании кормов или питье воды, загрязнённых спорами сибир­ ской язвы. Трансмиссивный путь передачи реализуется через укусымух-жига­лок, слепней, переносящих возбудитель от больных животных, заражённых трупов и объектов внешней среды к здоровым животным. Невскрытый труп боль­ного животного заразен в течение 7 дней. Полученное от больного животного сырьё (шерсть, шкура и др.) и продукты его переработки представляют опас­ ность в течение многих лет. В почве возбудитель может не только сохраняться, но и при определённых условиях (температура не ниже12-15°С, влажность 2985%, нейтральная или слабощелочная среда и т.д.) прорастать в вегетативную форму. Почвенные очаги сибирской язвы сохраняют потенциальную эпизооти­ ческую и эпидемическую опасность в течение десятилетий. При проведении строительных, гидромелиоративных и других земляных работ, а также с ливневыми и паводковыми водами споры могут быть вынесены на поверхность по­ чвы, создавая возможность заражения животных и людей. Достоверные случаи заражения человека от человека неизвестны, однако человек может стать источником заражения животных. Больной человек не представляет опасности для здоровых индивидуумов, что можно объяснить особенностями механизма пе­ редачи инфекции, реализуемого среди животных или от животного к человеку и невозможного среди людей.

Механизм передани — разнообразный, наиболее часто контактный. Возбуди­тель проникает в организм через повреждённые кожные покровы, микротравмы слизистых оболочек. Заражение чаще происходит в процессе ухода за больным животным, забое, разделке туш, кулинарной обработке мяса, работе с животным сырьём и изготовлении из него предметов (полушубки, кисточки для бритья и др.). Известны крайне редкие случаи заражения пищевым путём, а также при вды­хании заражённого аэрозоля. Факторами передачи служат инфицированные про­дукты животноводства, сырьё, продукты переработки, контаминированные пред­ меты внешней среды и инвентарь для ухода за животными. Заражение спорами возбудителя через дыхательные пути в прошлом неоднократно отмечали на бу­мажных и шерстеобрабатывающих предприятиях. «Болезнь тряпичников» была распространена в России у сборщиков свалочного тряпья, загрязнённого выде­лениями и навозом животных.

Естественная восприимчивость людей относительно невысокая (заболевает около 20% лиц, подвергшихся риску заражения), но практически всеобщая привоздушно-капельном(пылевом) заражении. У переболевших остаётся прочный иммунитет, повторные случаи заболеваний крайне редки.

Основные эпидемиологические признаки. Сибирская язва распространена по­всеместно; большинство случаев регистрируют преимущественно в развиваю­ щихся странах Азии, Африки и Южной Америки. Заболевания встречают в ре­гионах с развитым животноводством. В России с 1993 по 2000 г. зарегистрирован 281 случай заболевания людей. На территории страны имеются стойкие стаци­онарно-неблагополучныепункты по сибирской язве, создающие постоянную угрозу заражения крупного рогатого скота. Наиболее неблагополучны по сибир­ ской язве Республики Дагестан,Кабардино-БалкарскаяиКарачаево-Черкес-кая. Сезонность заболеваемости людей в определённой мере повторяет лет­не-осеннийхарактер заболеваемости животных. Регистрируют спорадические случаи и групповые заболевания. Основные причины возникновения группо­ вых заболеваний — несоблюдениеветеринарно-санитарныхтребований в части профилактики сибирской язвы частными владельцами скота, руководителями хозяйств,торгово-закупочнымиорганизациями и предприятиями различных форм собственности, занимающимися заготовкой, переработкой и реализаци­ ей мяса и мясопродуктов.

Заболевания преобладают в сельской местности среди лиц активного возрас­ та, чаще мужского пола. Различают бытовую и профессиональную заболеваемость сибирской язвой. Заражения в городских условиях связаны с заготовкой, хране­ нием, переработкой животного сырья, с нарушениями технологического режима и правил техники безопасности. Иногда заболевания встречают при проведении земляных работ; известны случаи лабораторного заражения.

Споры возбудителя сибирской язвы могут быть применены в качестве сред­ства биотерроризма, что наглядно продемонстрировали события в США осенью 2001 г.

Патогенез

Возбудитель проникает в организм человека через повреждённую кожу, реже через слизистые оболочки дыхательных путей или ЖКТ/В месте входных ворот под действием бактериального экзотоксина возникает очаг серозно-геморраги-ческого воспаления с микроциркуляторными нарушениями, выраженным отёком, геморрагическими изменениями окружающих тканей и коагуляционным некро­зом. На фоне воспалительного очага формируется карбункул с участком некроза в центре, иногда другие местные проявления заболевания в виде резкого отёка, пузырей или изменений, напоминающих эризипелоид. Подвижные макрофаги заносят возбудитель в ближайшие лимфатические узлы, где развивается регио­ нарный лимфаденит. Бактериемию с развитием вторичного септического процесса при кожной форме сибирской язвы наблюдают крайне редко. Сепсис возникает чаще при проникновении возбудителя через дыхательные пути или ЖКТ, пре­ одолении им защитных барьеров бронхопульмональных или мезентериальных лимфатических узлов и гематогенной генерализации инфекции.

Характерные патологоанатомические изменения при сибирской язве разви­ваются не только в области местно-воспалительногоочага. Также наблюдают се-розно-геморрагическоевоспаление регионарных лимфатических узлов, измене­ ния внутренних органов с их полнокровием,серозно-геморрагическимотёком, развитием геморрагического синдрома с очаговыми кровоизлияниями и множе­ ственными геморрагиями.

Клиническая картина

Инкубационный период. Продолжается в течение нескольких дней, но может удлиняться до8-14дней или сокращаться до нескольких часов. Выделяют кож­ную (локализованную) и генерализованную формы заболевания.

Кожная форма. Встречается наиболее часто (более 95% случаев). Может про­ текать в виде нескольких разновидностей — карбункулёзной, эдематозной и буллёзной. Наиболее часто развиваетсякарбункулёзная разновидность кожной формы

(рис. 32, см. цв. вклейку). В этих случаях на коже в месте входных ворот инфек­ ции появляется безболезненное красноватое пятно диаметром до нескольких мил­ лиметров. Оно очень быстро превращается в папулу медно-красногоцвета, иног­ да с багровым оттенком, приподнятую над уровнем кожи. Формирование пятна и папулы сопровождают местный зуд и лёгкое жжение. Через несколько часов па­ пула превращается в везикулу диаметром2—4мм, наполненную серозным содер­ жимым. Содержимое везикулы быстро становится кровянистым, приобретает тём­ ный, а иногдабагрово-фиолетовыйцвет(pustula maligna). При расчесывании или (реже) самопроизвольно везикула лопается, и образуется язва с приподнятыми над уровнем кожи краями, дномтёмно-коричневогоцвета исерозно-геморраги-ческим отделяемым. По её краям появляются вторичные везикулы («ожерелье»), что считается типичным для заболевания. В дальнейшем «дочерние» везикулы проходят те же стадии развития, что и первичный элемент. При их вскрытии и слиянии размеры язвы увеличиваются.

Через несколько дней, иногда через 1—2нед, вследствие некроза в центре! язвы образуется чёрный струп, который быстро увеличивается в размерах, зак­ рывая все дно язвы, и напоминает сильно обгорелую корку. Болевая чувстви­ тельность в области струпа потеряна (местная анестезия), что является важным дифференциально-диагностическимпризнаком. Вокруг струпа формируется воспалительный валик багрового цвета, возвышающийся над уровнем здоровой кожи. Внешне струп с валиком напоминает затухающий уголёк, что и опре­делило старое русское название («углевик») и современное латинское назва­ ние болезни (от греч.anthrax — уголь). В целом кожные изменения получили название карбункула. Его размеры варьируют от нескольких миллиметров до5-10см.

По периферии карбункула развивается выраженный отёк тканей, захватываю­ щий иногда большие участки, особенно в местах с рыхлой подкожной клетчаткой (например, на лице). Характер отёка студневидный, при ударе перкуссионным молоточком в его области возникает дрожание тканей (симптом Стефанского). Локализация карбункула и отёка на лице весьма опасна, поскольку он может рас­ пространиться на верхние дыхательные пути, и привести к асфиксии и смерти. Формирование карбункула сопровождает регионарный лимфаденит (а при тяжё­ лом течении болезни и лимфангит).

С самого начала заболевания наблюдают выраженную интоксикацию с высо­ кой температурой тела, головной болью, адинамией, ломотой в пояснице. Лихо­ радка сохраняется в течение 5—6дней, после чего температура тела критически снижается. Её нормализацию сопровождает обратное развитие общих и местных симптомов. К концу2—3-йнедели струп отторгается, язва постепенно заживает с образованием рубца.

Чаще формируется один карбункул, при этом заболевание в большинстве слу­ чаев протекает в лёгкой или среднетяжёлой форме. В редких случаях число кар­ бункулов может доходить до 10 и более. При развитии их на голове, шее, сли­ зистых оболочках рта и носа заболевание протекает особенно тяжело и может осложниться развитием сибиреязвенного сепсиса.

Эдематозная разновидность кожной формы. В начале заболевание проявляется лишь выраженным отёком, развитие некроза и формирование карбункула боль­ ших размеров наблюдают в более поздние сроки болезни.

Буллёзная разновидность кожной формы. Отличается образованием пузырей с геморрагическим содержимым на месте входных ворот инфекции. После вскры­ тия пузырей образуются обширные язвы; последующий некроз в области их дна приводит к развитию карбункула.

Прогноз при кожной форме сибирской язвы обычно благоприятный. Генерализованная форма. Встречается редко в виде лёгочной, кишечной или септической разновидностей.

Лёгочная разновидность генерализованной формы. Типичны симптомы пораже­ ния органов дыхания, что связано с тем, что лёгкие являются первым тканевым фильтром на пути оттока лимфы в кровь. Первая фаза заболевания проявляется гриппоподобными симптомами: недомоганием, головной болью, миалгиями, сле­ зотечением, насморком, кашлем. Уже с самого начала отмечают выраженную та­ хикардию, тахипноэ и одышку. Длительность этой фазы составляет от несколь­ ких часов до 2 дней. Во вторую фазу наблюдают бурное нарастание интоксикации, и температура тела повышается до 39—41 °С, сопровождаясь сильным ознобом. Нередко возникают боли и стеснение в груди, кашель с обильным выделением кровянистой мокроты, которая свёртывается в виде «вишнёвого желе». В лёгких выслушивают большое количество хрипов; возможно образование обширных зон притупления перкуторного звука над лёгкими. На рентгенограмме выявляют при­ знаки пневмонии или плеврита (серозно-геморрагический выпот в плевру).

Третья фаза характеризуется быстрым нарастанием сердечно-сосудистойнедостаточ­ ности, развитием отёка лёгких и олигурией. Сознание больных сохранено. Дли­тельность третьей фазы не более 12 ч.

Кишечная разновидность генерализованной формы. Отличается наиболее тяжё­ лым течением и неблагоприятным исходом в большинстве случаев. Для первой кратковременной фазы заболевания (не более 1,5 сут) присущи головная боль, головокружение, боли и жжение в горле, озноб, высокая лихорадка. Во вто­ рую фазу к перечисленным симптомам присоединяются сильные режущие боли в животе, тошнота, кровавая рвота, жидкий стул. В каловых массах визуально обнаруживают кровь. В третью фазу заболевания катастрофически нарастает декомпенсация сердечной деятельности. Больные испытывают тревогу, страх. Лицо розово-синюшного цвета или багровое, склеры инъецированы. В неко­ торых случаях на коже могут появляться папулёзные или геморрагические вы­ сыпания.

Септическая разновидность генерализованной формы. Может протекать в виде первичного сепсиса или вторичного, возникающего как осложнение любых форм заболевания. Эту разновидность отличают стремительное нарастание интокси­ кации, обилие кожных и внутренних кровоизлияний, вовлечение в процесс моз­ говых оболочек. Частым исходом данной разновидности является ИТШ.

Лабораторная диагностика

•Бактериологические исследования, состоящие из трёх последовательных эта­ пов — микроскопии мазков из патологического материала, выделении на пи­ тательных средах чистой культуры возбудителя, биологической пробы на ла­ бораторных животных.

•Серологические исследования: реакция термопреципитации по Асколи, люми- несцентно-серологическийанализ и другие серологические методы.

•Кожно-аллергическаяпроба с антраксином.

Осложнения

Возможно развитие менингоэнцефалита, отёка и набухания головного мозга, желудочно-кишечныхкровотечений, пареза кишечника, перитонита. Наиболее опасным осложнением при любой форме заболевания, особенно при генерали­ зованной, является ИТШ с развитием геморрагического отёка лёгких. Указанные осложнения резко ухудшают прогноз заболевания.

Лечение

Эффективным этиотропным средством остаётся пенициллин. Его назначают внутримышечно в суточной дозе 12—24млн ЕД до исчезновения клинических признаков интоксикации, но не менее чем на7—8дней. Возможно назначение внутрь доксициклина в обычных дозах и левофлоксацина по 500 мг 1 раз в сутки, в тяжёлых случаях — ципрофлоксацина внутривенно по 400 мг 2 раза в сутки.

Этиотропную терапию сочетают с внутримышечным введением противосибиреязвенного иммуноглобулина: при лёгкой форме 20 мл, а при тяжёлых и среднетяжёлых формах по 40—80мл; при тяжёлом течении заболевания курсовая доза может достигать 400 мл. Препарат применяют в подогретом виде через 30 мин после введения90—120мг преднизолона.

Необходима активная дезинтоксикационная терапия с внутривенными инфузиями коллоидных и кристаллоидных растворов с добавлением преднизолона и одновременным проведением форсированного диуреза. Лечение тяжёлых ослож­ нений, в том числе ИТШ, проводят по общепринятым методикам.

При кожной форме сибирской язвы рекомендуют наложение асептических повязок. Хирургические вмешательства противопоказаны, поскольку могут про­воцировать генерализацию процесса.

 

ТУЛЯРЕМИЯ

Острое инфекционное природно-очаговоезаболевание с поражением лимфа­тических узлов, кожных покровов, иногда глаз, зева и лёгких и сопровождающе­ еся выраженной интоксикацией.

Этиология

Возбудитель — неподвижные грамотрицательные аэробные капсулированные бактерии F. tularensis рода Francisella семействаBrucellaceae. Проявляют выражен­ный полиморфизм; наиболее часто имеют форму мелких коккобацилл. У бак­терий выделяют три подвида: а) неарктический (африканский); б) среднеази­ атский; в) голарктический(европейско-азиатский).Последний включает три биологических варианта: японский биовар,эритромицин-чувствительныйи эрит­ромицин-устойчивый.Внутривидовая дифференциация возбудителя туляремии основывается на различиях подвидов и биоваров по ряду фенотипических при­ знаков: биохимической активности, составу высших жирных кислот, степени патогенности для человека и животных, чувствительности к определённым антиби­ отикам, а также особенностям экологии и ареалу возбудителя. На территории России распространён голарктический подвид возбудителя с двумя последними биоварами. У бактерий обнаружены О- иVi-Ar.Бактерии растут на желточных или агаровых средах с добавлением кроличьей крови или других питательных ве­ ществ. Из лабораторных животных к заражению чувствительны белые мыши и морские свинки. Вне организма хозяина возбудитель сохраняется долго. Так, в воде при 4 °С он сохраняет жизнеспособность 1 мес, на соломе и зерне при темпе­ ратуре ниже О °С — до 6 мес, при20—30°С — до 20 дней, в шкурах животных, павших от туляремии, при8—12°С — более 1 мес. Бактерии неустойчивы к высо­ кой температуре и дезинфицирующим средствам. Для дезинфекции применяют 5% раствор фенола, раствор сулемы 1:1000 (убивает бактерии в течение2—5мин),1—2%раствор формалина (уничтожает бактерии за 2 ч), 70° этиловый спирт и др. Для полного обеззараживания трупов инфицированных животных их следует вы­держивать не менее 1 сут в дезинфицирующем растворе, после чего подвергать автоклавированию и сжиганию.

 

Эпидемиология

Резервуар и источник инфекции — многочисленные виды диких грызунов, зайцевидные, птицы, собаки и др. Бактерии выделены от 82 видов диких, а также от домашних животных (овцы, собаки, парнокопытные). Основная роль в поддержании инфекции в природе принадлежит грызунам (водяная крыса, обыкновен­ ная полёвка, ондатра и др.). Больной человек не опасен для окружающих.

Механизм передачи — множественный, чаще всего трансмиссивный. Возбуди­ тель сохраняется в природе в цикле «клещ — животное», передаётся сельскохо­ зяйственным животным и птицам клещами и кровососущими насекомыми. Спе­ цифические переносчики туляремии — иксодовые клещи. Человек заражается туляремией в результате прямого контакта с животными (снятие шкур, сбор пав­ ших грызунови др.), а также алиментарным путём через инфицированные грызу­ нами пищевые продукты и воду. Часто заражение происходит через кровососу­ щих переносчиков (клещи, комары, блохи, слепни и другие членистоногие). Возможно заражение и респираторным путём (при вдыхании инфицированной пыли от зерна, соломы, овощей). Зарегистрированы случаи заболеваний людей на производствах, связанных с переработкой природного сырья (сахарные, крах-мало-паточные,спиртовые, пеньковые заводы, элеваторы и т.п.), на мясокомби­ натах, при забое овец и крупного рогатого скота, на котором имелись инфициро­ ванные клещи, на окраинах городов, расположенных вблизи природных очагов. Известны случаи завоза инфекции при транспортировке продуктови сырья из неблагополучных по туляремии районов.

Естественная восприимчивость людей высокая (практически 100%).

Основные эпидемиологические признаки. Туляремия — распространённое природно-очаговоезаболевание, встречающееся преимущественно в ландшафтах умеренного климатического пояса Северного полушария. Ежегодно в Российс­ кой Федерации регистрируют от 100 до 400 спорадических случаев туляремии, от 60 до 75% которых приходится на Северный, Центральный иЗападно-Сибирс­кий регионы. Широкое распространение возбудителя в природе, вовлечение в его циркуляцию большого числа теплокровных животных и членистоногих, обсеменённость различных объектов окружающей среды (воды, пищевых продуктов) определяют и характеристику эпидемического процесса. Выделяют различные типы очагов (лесной, степной,лугово-полевой,поименно-болотный,в долине рек и др.). Каждому типу очагов соответствуют свои виды животных и кровосо­ сущих членистоногих, принимающих участие в передаче возбудителя. Среди за­ болевших преобладают взрослые; часто заболеваемость связана с профессией (охотники, рыбаки, сельскохозяйственные рабочие и др.). Мужчины болеют в 2— 3 раза чаще, чем женщины. Антропургические очаги туляремии возникают при миграции заражённых грызунов из мест обитания в населённые пункты, где они контактируют с синантропными грызунами. Туляремия остаётся болезнью сель­ ской местности, однако в настоящее время отмечают устойчивое нарастание за­ болеваемости городского населения. Туляремию регистрируют на протяжении всего года, но более 80% случаев приходится на лето и осень. В последние годы заболеваемость спорадическая. В отдельные годы отмечают локальные трансмис­ сивные, промысловые, сельскохозяйственные, водные вспышки, реже вспышки других типов. В1993—1998гг. вспышки туляремии трансмиссивного характера зарегистрированы среди населения Ростовской области и в Республике Башкор­ тостан, водного — в Смоленской области, промыслового — в Оренбургской об­ ласти, пищевого (молочного) — в Москве. Трансмиссивные вспышки обуслов­ лены передачей возбудителя инфекции кровососущими двукрылыми и возникают

вочагах эпизоотии туляремии среди грызунов. Трансмиссивные вспышки обыч­ но начинаются в июле или июне, достигают максимума в августе и прекращаются в сентябре-октябре;подъёму заболеваемости способствуют сенокос и уборочные работы.

 

Патогенез

Бактерии проникают в организм человека через кожу (даже неповреждённую), слизистые оболочки глаз, дыхательных путей и ЖКТ. В области входных ворот, локализация которых во многом определяет клиническую форму заболевания, нередко развивается первичный аффект в виде последовательно сменяющих друг друга пятна, папулы, везикулы, пустулы и язвы. В дальнейшем туляремийные палочки попадают в регионарные лимфатические узлы, где происходят их раз­множение и развитие воспалительного процесса с формированием так называе­ мого первичного бубона (воспалённого лимфатического узла). При гибели франциселл высвобождается ЛПС-комплекс(эндотоксин), усиливающий местный воспалительный процесс и при поступлении в кровь вызывающий развитие ин­ токсикации. Бактериемия при заболевании возникает не всегда. В случае гемато­генного диссеминирования развиваются генерализованные формы инфекции стоксико-аллергическимиреакциями, появлением вторичных бубонов, пора­жением различных органов и систем (прежде всего лёгких, печени и селезёнки). В лимфатических узлах и поражённых внутренних органах образуются специфи­ческие гранулёмы с центральными участками некроза, скоплением гранулоцитов, эпителиальных и лимфоидных элементов. Формированию гранулём способ­ствует незавершённость фагоцитоза, обусловленная свойствами возбудителя (наличием факторов, препятствующих внутриклеточному киллингу). Образо­вание гранулём в первичных бубонах зачастую приводит к их нагноению и са­ мопроизвольному вскрытию с последующим длительным заживлением язвы. Вто­ричные бубоны, как правило, не нагнаиваются. В случае замещения некротизированных участков в лимфатических узлах соединительной тканью нагноение не происходит, бубоны рассасываются или склерозируются.

Клиническая картина

В соответствии с клинической классификацией (Руднев Г.П., 1960), выделяют следующие формы туляремии:

•по локализации местного процесса: бубонная, язвенно-бубонная,глазо-бу-бонная,ангинозно-бубонная,лёгочная, абдоминальная, генерализованная;

•по длительности течения: острая, затяжная, рецидивирующая;

•по степени тяжести: лёгкая, среднетяжёлая, тяжёлая.

Инкубационный период. Длится от 1 до 30 дней, чаще всего он равен3—7сут. Признаки заболевания, общие для всех клинических форм, выражаются в по­

вышении температуры тела до 38-40°С с развитием других симптомов интокси­ кации — озноба, головной боли, мышечных болей, общей слабости, анорексии. Лихорадка может быть ремиттирующей (наиболее часто), постоянной, интермиттирующей, волнообразной (в видедвух-трёхволн). Длительность лихорадки раз­ лична, от 1 нед до2—3мес, чаще всего она продолжается2—3нед. При осмотре больных отмечают гиперемию и пастозность лица, а также слизистой оболочки рта и носоглотки, инъекцию склер, гиперемию конъюнктивы. В ряде случаев по­ является экзантема различного характера: эритематозная,макуло-папулёзная,розеолёзная, везикулярная или петехиальная. Пульс урежен (относительная брадика рдия), АД снижено. Через несколько дней от начала заболевания развивает­ ся гепатолиенальный синдром.

Развитие различных клинических форм заболевания связано с механизмом заражения и входными воротами инфекции, определяющими локализацию мес­ тного процесса. После проникновении возбудителя через кожу развивается бу­ бонная форма в виде регионарного по отношению к воротам инфекции лимфаде­ нита (бубона). Возможно изолированное или сочетанное поражение различных групп лимфатических узлов — подмышечных, паховых, бедренных (рис. 31, см. цв. вклейку). Кроме того, при гематогенной диссеминации возбудителей могут формироваться вторичные бубоны. Возникают болезненность, а затем увеличе­ ние лимфатических узлов до размеров лесного ореха или мелкого куриного яйца. При этом болевые реакции постепенно уменьшаются и исчезают. Контуры бубо­ на остаются отчётливыми, явления периаденита незначительны. В динамике за­ болевания бубоны медленно (иногда в течение нескольких месяцев) рассасыва­ ются, нагнаиваются с образованием свища и выделением сливкообразного гноя или склерозируются.

Язвенно-бубонная форма. Чаще развивается при трансмиссивном заражении. На месте внедрения микроорганизма в течение нескольких дней последователь­ но сменяют друг друга пятно, папула, везикула, пустула, а затем неглубокая язва с приподнятыми краями. Дно язвы покрывается тёмной корочкой в форме «кокар­ ды». Одновременно развивается регионарный лимфаденит (бубон). В последую­ щем рубцевание язвы происходит медленно.

В случаях проникновения возбудителя через конъюнктиву возникает глазобубонная форма туляремии. При этом происходит поражение слизистых оболочек глаз в виде конъюнктивита, папулёзных, а затемэрозивно-язвенныхобразова­ ний с отделением желтоватого гноя. Поражения роговицы наблюдают редко. Эти клинические проявления сопровождают выраженный отёк век и регионарный лимфаденит. Течение заболевания обычно достаточно тяжёлое и длительное.

Ангинозно-бубонная форма. Развивается после проникновения возбудителя с инфицированной пищей или водой. Больные жалуются на умеренные боли в гор­ ле, затруднённое глотание. При осмотре миндалины гиперемированы, увеличены и отёчны, спаяны с окружающей клетчаткой. На их поверхности, чаще с од­ ной стороны, образуются серовато-белыенекротические налёты, снимаемые с трудом. Выражен отёк нёбных дужек и язычка. В дальнейшем происходит разру­ шение ткани миндалины с образованием глубоких, медленно заживающих язв с последующим образованием рубца. Туляремийные бубоны возникают в подче­ люстной, шейной и околоушной областях, чаще на стороне поражённой минда­ лины.

Абдоминальная форма. Развивается вследствие поражения мезентериальных лимфатических узлов. Клинически проявляется сильными болями в животе, тош­ нотой, изредка рвотой, анорексией. Иногда развивается диарея. При пальпации отмечают болезненность около пупка, возможны положительные симптомы раз­ дражения брюшины. Как правило, формируется гепатолиенальный синдром. Пальпировать брыжеечные лимфатические узлы удаётся редко, их увеличение устанавливают с помощью УЗИ.

Лёгочная форма. Протекает в виде бронхитического или пневмонического ва­ рианта.

•Бронхитический вариант обусловлен поражением бронхиальных, медиастинальных, паратрахеальных лимфатических узлов. На фоне умеренной интоксика­ ции появляются сухой кашель, боли за грудиной, в лёгких выслушивают сухие хрипы. Обычно этот вариант протекает легко и заканчивается выздоровлени­ ем через10—12дней.

•Пневмонический вариант характеризуется острым началом, вялым, изнуряющим течением с высокой длительной лихорадкой. Патология в лёгких клинически проявляется очаговой пневмонией. Пневмонию отличают довольно тяжёлое и ацикличное течение, склонность к развитию осложнений (сегментарной, лобулярной или диссеминированной пневмонии, сопровождающейся увели­ чением вышеперечисленных групп лимфатических узлов, бронхоэктазы, абс­ цессы, плевриты, каверны, гангрена лёгких).

Генерализованная форма. Клинически напоминаеттифо-паратифозныеинфек­ ции или тяжёлый сепсис. Высокая лихорадка становится неправильно ремиттируюшей, сохраняется долго. Выражены симптомы интоксикации: головная боль, ознобы, миалгии, слабость. Возможны спутанность сознания, бред, галлюцина­ ции. Пульс лабилен, тоны сердца глухие, АД низкое. В большинстве случаев с первых дней заболевания развивается гепатолиенальный синдром. В дальнейшем возможно появление стойкой экзантемы розеолёзного и петехиального характе­ ра с локализацией элементов сыпи на симметричных участках тела — предплечь­ ях и кистях рук, голенях и стопах, на шее и лице. При этой форме возможно раз­ витие вторичных бубонов, обусловленных гематогенным диссеминированием возбудителей, и метастатической специфической пневмонии.

Лабораторная диагностика

В первые дни заболевания в периферической крови отмечают умеренный лей­коцитоз, нейтрофильный сдвиг влево, повышение СОЭ. В дальнейшем лейкоци­тоз может сменять лейкопения с лимфоцитозом и моноцитозом. В клинической практике широко применяют серологические методы исследования — РА (мини­мальный диагностический титр 1:100) и РНГА с нарастанием титра AT в динами­ ке заболевания. ИФА на твердофазном носителе положителен с 6— 10-хсуток после заболевания, диагностический титр 1:400; по чувствительности он в10—20раз превышает другие методы серологической диагностики туляремии. Также распро­странена постановкакожно-аллергическойпробы с тулярином: 0,1 мл препарата вводят внутрикожно в среднюю треть предплечья с внутренней стороны; резуль­ тат реакции учитывают через1—2дня. Проба высокоспецифична и результативна уже на ранних этапах (на3—5-йдень) болезни. Её положительный результат вы­ ражается в появлении инфильтрата, болезненности и гиперемии диаметром не менее 0,5 см. Следует учитывать, что проба может быть положительной также у лиц, переболевших туляремией. Бактериологическая диагностика туляремии име­ ет второстепенное значение, поскольку выделение возбудителя из крови или дру­ гих патологических материалов затруднено и не всегда эффективно. Выделение возбудителя возможно в первые7—10дней заболевания, однако это требует спе­циальных сред и лабораторных животных. Выделение возбудителя, а также по­ становка биологической пробы с заражением белых мышей или морских свинок пунктатом бубонов, кровью больных, отделяемым конъюнктивы и язв возможны только в специальных лабораториях для работы с возбудителями особо опасных инфекций. Молекулярно-генетическийметод: ПЦР положительна в начальный лихорадочный период заболевания и является ценным методом ранней диагнос­ тики туляремии.

 

 

Осложнения

В большинстве случаев развиваются при генерализованной форме. Наиболее часты вторичные туляремийные пневмонии. Возможен ИТШ. В редких случаях наблюдают менингиты и менингоэнцефалиты, миокардиты, полиартриты и др.

Лечение

Этиотропная терапия предусматривает сочетанное применение стрептомици­ на по 1 г/сут и гентамицина по 80 мг 3 раза в день внутримышечно. Можно назна­ чать доксициклин по 0,2 г/сут внутрь, канамицин по 0,5 г 4 раза в сутки и сизомицин по 0,1 г 3 раза в сутки внутримышечно. Курс лечения антибиотиками продолжают до 5—7-годня нормальной температуры тела. Второй ряд антибио­тиков включает цефалоспорины III поколения, рифампицин и левомицетин.

Проводят дезинтоксикационную терапию, показаны антигистаминные и противовоспалительные препараты (салицилаты), витамины, сердечно-сосудистыесредства. Для местного лечения бубонов и кожных язв применяют мазевые по­ вязки, компрессы, лазерное облучение, диатермию. При нагноении бубона про­водят его вскрытие и дренирование.

Больных выписывают из стационара после клинического выздоровления. Дли­тельно не рассасывающиеся и склерозированные бубоны не являются противо­показанием для выписки.

Малярия — протозойное антропонозное трансмиссивное заболевание с чере­ дованием лихорадочных приступов и периодов апирексии, увеличением печени и селезёнки, анемией с возможным развитием гемолитической желтухи.
Этиология

Возбудители — простейшие рода Plasmodium класса Sporozoea. Род Plasmodium разделяют на 2 подрода —Plasmodium и Laverania (табл.3-17).Известно более 100 видов плазмодиев, но лишь четыре из них являются возбудителями малярии че­ ловека:P. vivax (возбудитель трёхдневной малярии),P. malariae (возбудитель че­ тырёхдневной малярии),P. falciparum (возбудительтропической малярии) иP. ovale (возбудитель трёхдневнойовале-малярии).В редких случаях заболевание чело­ века может быть связано с заражением зоонозными видами плазмодиев (напри­ мер,P. cynomogli, вызывающим поражения у обезьян).

Таблица 3-17.Виды малярии

Возбудитель (род/подвид)	Вызываемое заболевание
Plasmodium (Laverania) falciparum	Тропическая	малярия
Plasmodium (Plasmodium) vivax	Трёхдневная	малярия
Plasmodium (Plasmodium) ovale	Овале-малярия
Plasmodium (Plasmodium) malariae	Четырёхдневная малярия

Выявлены существенные различия между возбудителями разных форм маля­ рии: в продолжительности циклов бесполого и полового развития, способности заражать переносчика, вирулентности. Эти факторы в значительной степени оп* ределяют видовые ареалы разных возбудителей малярии. К организму человека наиболее адаптирован P. malariae, наименее —P. falciparum. Большое практичес­ кое значение имеет постоянно растущая резистентность плазмодиев к противо­ малярийным препаратам во многих регионах земного шара. 1

Биологический цикл малярийного плазмодия включает бесполую (в виде тка­ невой и эритроцитарной шизогонии) и половую (спорогонию) фазы развития. Первая проходит в организме человека (табл. 3-18),вторая — в организме кома*pa-переносчика.Спорогония продолжается в среднем 1 — 1,5 мес. Её длительности зависит от температуры воздуха, при понижении температуры ниже 15 °С спор<н гония прекращается. После завершения спорогонии зрелые спорозоитыскашпй ваются в слюнных железах самок комаров родаAnopheles и при укусах имичело--века попадают в кровь. Паразиты быстро достигают печени и уже через30-6Jмин внедряются в гепатоциты.

			Антропонозы • 5 1 1
Таблица 3-18.Развитие малярийного паразита в организме человека
Процесс (фаза цикла		Орган или ткань,	Стадия развития
развития паразита)	где	циркулирует паразит	плазмодия
0. Заражение	Кровь		Спорозоит
I. Экзоэритроцитарная	Печень (гепатоциты)		Образование экзоэритроци-
(тканевая) шизогония			тарных мерозоитов
2. « Спячка » (P. vivax, P. ovale)	Печень (гепатоциты)		Брадиспорозоиты —
			образование гипнозоитов
3. Эритроцитарная	Кровь	(эритроциты)	Трофозоит — шизонт —
шизогония			эритроцитарные мерозоиты
4. Гаметоцитогония	Кровь	(эритроциты)	Гаметоциты (мужские
			и женские)

Тканевая (печёночная) шизогония протекает в гепатоцитах. Воспалительный процесс в ткани печени при этом не развивается, каких-либоуловимых клини­ ческих проявлений болезни и иммунологических сдвигов не возникает. При за­ раженииP. malariae илиP. falciparum развитие паразитов начинается сразу после их проникновения в печень. СпорозоитыP. vivax иP. ovale могут также сразу да­ вать начало шизогонии (тахиспорозоиты) или длительно (от нескольких месяцев до 2 лет и более) сохраняться в печени в неактивном состоянии (брадиспорозои­ ты), обусловливая длительные периоды инкубации и апирексии. Продолжитель­ ность тканевой шизогонии при всех формах малярии составляет от6—15сут до3 нед, но при четырёхдневной малярии она может затягиваться до 6 нед. В резуль­ тате тканевой шизогонии образуется несколько генераций тканевых мерозоитов, обладающих различной степенью устойчивости к воздействию защитных факто­ ров макроорганизма (наиболее устойчивы мерозоитыP. falciparum, наименее —P. malariae). При тропической малярии образуется до40 ООО тканевых меро­ зоитов, при других формах заболевания — значительно меньше. Их способность внедряться в эритроциты и давать начало эритроцитарной шизогонии зависит от соответствия рецепторов паразитов и мембран эритроцитов.

При парентеральном заражении малярийными плазмодиями тканевую шизо­ гонию не наблюдают.

Цикл развития в эритроцитах P. malariae составляет 72 ч, у остальных видов — 48 ч. В ходе каждого цикла последовательно образуются трофозоиты, шизонты и мерозоиты, часть мерозоитов превращается в гаметоциты. Последние представ­ ляют собой незрелые мужские и женские половые клетки; их развитие в последу­ ющем завершается в желудке комара. ГаметоцитыP. vivax, P. malariae иP. ovale, не попадающие в организм комара, быстро погибают, а гаметоцитыP. falciparum спо­ собны длительно сохраняться в крови человека. Циклы эритроцитарной шизого­ нии заканчиваются разрушением заражённых эритроцитов, выходом мерозоитов в плазму крови, где часть из них погибает, а остальные внедряются в новые эрит­ роциты, давая начало новым циклам шизогонии.

У P. vivax, P. malariae и Лovale эритроцитарная шизогония протекает в перифе­ рической крови, где можно видеть все переходные формы развития плазмодиев. Эритроцитарная шизогонияP. falciparum имеет некоторые особенности. Она про­ ходит в капиллярах внутренних органов, где инвазированные эритроциты боль­ шей частью адгезируются на клетках эндотелия. В периферической крови при неосложнённом течении тропической малярии циркулируют лишь эритроциты, содержащие кольцевидные трофозоиты и гаметоциты, а при злокачественном течении болезни появляются также и эритроциты с промежуточными стадиями развития плазмодиев. Гаметоциты P. falciparum образуются лишь после несколь­ ких циклов эритроцитарной шизогонии; их можно обнаружить в крови не ранее10—12-годня от начала заболевания. В последующем они могут сохраняться в кровеносном русле в течение нескольких недель.

Эпидемиология

Резервуар и источник инвазии — человек (больной или паразитоноситель) и самки комаров родаAnopheles. Комар заражается после сосания крови человека, содержащей зрелые гаметоциты. Последние наводняют кровь после2—10при­ ступов трёхдневной или четырёхдневной малярии, а при тропической малярии — с7—10-годня болезни. Продолжительность этого периода составляет при тропи­ ческой малярии около года, несколько больше при трёхдневной иовале-маля­рии, десятки лет при четырёхдневной малярии. В эндемичных районах основным источником инфекции бывают дети. У взрослых в результате развивающихся им­ мунных реакций количество циркулирующих гаметоцитов и продолжительность носительства значительно меньше. Инвазированные комары после завершения спорогонии остаются заразными от нескольких дней до 1,5 мес.

Механизм передачи — трансмиссивный. Известно более 400 видов комаров родаAnopheles. Из них 60 видов — известные переносчики, а 30 видов — основные пе­ реносчики возбудителей малярии человека. Эпидемическую роль того или иного вида определяет несколько факторов:

•восприимчивость конкретного вида комара к определённому виду малярий­ ного плазмодия;

•вероятность и частота нападений определённых видов комаров на человека;

•численность популяции комаров и вероятность достижения отдельных осо­ бей эпидемически опасного возраста;

•продолжительность сезона с оптимальной температурой воздуха.

Не исключена возможность заражения при переливаниях крови или примене­ нии инфицированного инструментария (шприцев, игл). Возможна трансплацен­ тарная или интранатальная передача возбудителя.

Естественная восприимчивость людей всеобщая, однако существуют группы, относительно невосприимчивые к малярии. Представители негроидной расы За­ падной Африки генетически нечувствительны к возбудителю трёхдневной маля­ рии, лица с дефицитом ферментаглюкозо-6-фосфатдегидрогеназыотносительно резистентны к возбудителю тропической малярии. Относительной устойчивос­ тью к паразитам тропической малярии обладают гетерозиготные носители гемог­ лобина S (HbS) и гомозиготные лица с серповидноклеточной анемией. Постин­ вазионный иммунитет нестойкий, возможны реинвазии и перекрёстные инвазии.

Основные эпидемиологические признаки. В настоящее время малярия распрост­ ранена на территории 90 стран земного шара, половина из которых расположена в Африке. Согласно классификации ВОЗ, различают четыре степени активности эндемических очагов малярии: гипоэндемические (низкий или умеренный риск] заражения), мезоэндемические (умеренный или высокий риск),гиперэндемичес-Чкие (высокий риск) и голоэндемические (очень высокий риск). Глобальная ком­ пания ВОЗ по ликвидации малярии оказалась неудачной, в результате чегопро-;изошла активизация эпидемического процесса с восстановлением заболеваемости j

малярией на частично или полностью оздоровлённых территориях. Более 2 млрд человек, или 41% населения планеты, всё ещё находятся под угрозой заражения, а 300—500млн ежегодно заболевают этой опасной болезнью. На территории быв­ шего Советского Союза активные очаги существуют в Таджикистане, Узбекиста­ не и Азербайджане. В большинстве европейских стран (в том числе и в России) отмечают завозные случаи малярии. Ежегодно в Российской Федерации регист­ рируют800—1200случаев малярии. 80% завозных случаев составляют больные трёхдневной малярией из стран СНГ, в т.ч. из Азербайджана и Таджикистана (се­ зонные рабочие, беженцы и коммерсанты). В большинстве завозных случаев из стран дальнего зарубежья преобладает тропическая малярия из Африки. Среди завозных случаев из Азии преобладает трёхдневная малярия. Наибольший завоз малярии (до 100 случаев в год) происходит преимущественно в крупные админи­стративные центры, где лишь в предместьях и дачных посёлках есть условия для местной передачи малярии. Завоз малярии возможен не только больными людь­ми, но и заражёнными переносчиками, попадающими в Россию из эндемичных стран чаще всего самолётами, реже — морскими судами и автофургонами. Возмо­ жен залёт заражённых комаров из эндемичных по малярии пограничных районов.

Впоследние годы единичные случаи местной трёхдневной малярии отмечены

вКраснодарском крае, Московской, Липецкой, Нижегородской, Самарской, Ростовской и других областях, отличающихся значительным маляриегенным по­ тенциалом. Распространение малярии на эндемичных территориях зональноочаговое, его определяет взаимодействие природных и социально-экономичес­ких факторов, преобладающих на каждой конкретной территории. Хорошо про­ слеживается приуроченность инфекции к разным возрастным группам населе­ ния. В странах тропической Африки, например, риск заражения наивысший для детей в возрасте от 6 мес до 5 лет, а также для молодых беременных, особенно первородящих.

Встранах Южной и Юго-ВосточнойАзии, а также Южной Америки к группе наибольшего риска относят молодых взрослых людей, активно занятых в хозяй­ ственной деятельности. Угроза заражения малярией существует для иммигран­ тов, особенно беженцев, сезонных сельскохозяйственных рабочих. Значительно увеличились риск заражения, заболеваемость и даже смертность от малярии сре­ ди неиммунных лиц, посещающих страны, эндемичные по малярии, либо по роду своей деятельности (моряки, члены авиационных экипажей, бизнесмены и т.д.), либо с целью туризма и паломничества. Неупорядоченные перемещения боль­ ших групп людей способствуют массивному распространениюлекарственно-ус­тойчивых штаммов малярии на громадных территориях.

Патогенез

Фаза тканевой шизогонии бессимптомна, её продолжительность соответству­ ет большей части инкубационного периода. Инкубационный период малярии может завершиться уже на стадии эритроцитарной шизогонии, если концентра­ ция эритроцитарных мерозоитов, выходящих в кровяное русло из разрушенных эритроцитов, превысит так называемый пирогенный порог. Возникновение клинических проявлений заболевания в виде малярийного пароксизма в патофи­ зиологическом смысле можно рассматривать как пирогенную реакцию терморегулирующих центров на выход в плазму крови чужеродных белков в составе ме­ розоитов, продуктов их метаболизма, патологически изменённых собственных

белков эритроцитов, а также содержавшихся в эритроцитах биологически актив­ ных веществ. Одновременно эти же компоненты обусловливают возможность развития аллергических и анафилактических реакций (экзантем, бронхитов с бронхообструктивным синдромом, артритов и др.).

Впервые дни болезни температура тела, как правило, постоянно повышена, хотя её уровень подвержен колебаниям в течение суток — приступы как бы на­ кладываются один на другой (период инициальной лихорадки). Указанные про­ явления обусловлены одновременным развитием нескольких генераций парази­ тов, количественно превышающих пирогенный порог и находящихся на разных стадиях эритроцитарной шизогонии. В дальнейшем, по мере формирования им­ мунных реакций, слабо устойчивые генерации плазмодиев погибают, и в эритро­ цитах продолжает развиваться одна, наиболее устойчивая из них. Клинически это проявляется строгим чередованием приступов лихорадки и периодов апирексии (период типичных малярийных пароксизмов).

Вкрови нарастает содержание биологически активных веществ и токсических продуктов, образующихся при гибели плазмодиев, что приводит к нарушению проницаемости эндотелия кровеносных сосудов, развитию в нём дистрофичес­ ких и даже некротических процессов. Следствием этого становятся периваскулярный отёк и воспалительный застой в системе капилляров.

Указанные процессы имеют наибольшую выраженность при тропической ма­ лярии, отличающейся медленным развитием иммунных реакций и вследствие этого прогрессирующим нарастанием уровня паразитемии. Мембраны эритроци­ тов, инвазированных P. falciparum, образуют отростки плазмолеммы, с помощью которых эритроциты «склеиваются» друг с другом и адгезируются на эндотелии сосудов, препятствуя кровотоку. Этому процессу способствует активизация тромбоцитарных факторов. Поскольку при тропической малярии эритроцитарная шизогония протекает в капиллярах внутренних органов, нарушения местной мик­ роциркуляции ведут к развитию геморрагических проявлений,ДВС-синдро-ма, клинической симптоматики и осложнений, связанных с нарушениями функ­ ций органов. Нередко страдает головной мозг (церебральная форма тропической малярии).

Вследствие распада поражённых эритроцитов, частичного гемолиза неинвазированных эритроцитов под влиянием образующихся иммунных комплексов с избыточным содержанием Аг и СЗ-фракциикомплемента (аутоиммунный меха­ низм), а также угнетения эритропоэза в условиях выраженного токсикоза разви­ вается прогрессирующая гемолитическая анемия с возможной желтухой. Усилен­ ное размножение клетокмакрофагально-моноцитарнойсистемы объясняет формирование гепатолиенального синдрома.

При развитии иммунных реакций организма паразитемия снижается до подпорогового уровня, приступы лихорадки прекращаются (латентный период)., Выраженное иммуносупрессивное действие малярийных паразитов в течение лихорадочных периодов заболевания приводит к состоянию анергии с возмож­ ностью развития тяжёлых суперинфекций, активизации хронических инфекци­ онных процессов.

В свою очередь, резкое уменьшение количества плазмодиев и, соответствен-,но, концентрации паразитарных Аг приводит к снижению выраженности иммун?: ных реакций. На фоне снижения содержания противомалярийных AT увели^ чивается популяция паразитов, сохранившихся в эритроцитах, повышаете! вероятность ранних и поздних эритроцитарных рецидивов заболевания. Продолужительность инвазионного процесса с сохранением паразитемии на субпирогенном или субпатентном (ниже порога обнаружения) уровне составляет от 1 — 1,5 лет (тропическая малярия) до десятилетий (четырёхдневная малярия). При трёхдневной и овале-малярии,кроме того, возможна активизация брадиспорозоитов в печени, что может обусловить возникновение первичных малярийных па­ роксизмов после длительной инкубации, а также поздних экзоэритроцитарных рецидивов (табл.3-19).

Таблица 3-19.Продолжительность малярии при однократном заражении (Беляев А.Е. Лы­ сенко А.Я., 1992)

	Форма малярии	Минимальная	Максимальная
		продолжительность	Продолжительность
	Тропическая	До 1 года	До 3 лет
	Трёхдневная и овале-малярия	До 1,5—2 лет	До 4—5 лет
	Четырёхдневная	До 2—3 лет	Десятки лет (пожизненно)

Патоморфологические изменения в различных органах при малярии разнооб­ разны. В первую очередь они связаны с нарушениями микроциркуляции и рео­ логических свойств крови. Нередко выявляют кровоизлияния, значительные ди­ строфические и некробиотические процессы в миокарде, почках (с признаками острого тубулярного некроза), увеличение паренхиматозных органов с отложе­ нием в них малярийного пигмента гематомеланина. При четырёхдневной маля­ рии возможны явления прогрессирующего нефротического синдрома иммунокомплексного генеза.

Клиническая картина

В течении заболевания различают несколько периодов, последовательно сме­ няющих друг друга.

Инкубационный период. Продолжается1—3нед, при четырёхдневной маля­рии — до 6 нед. В случаях трёхдневной илиовале-маляриинеактивное состояние брадиспорозоитов в печени может привести к удлинению инкубационного пери­ода до 2 лет и более.

Продромальный период. У большинства пациентов, инвазированных возбуди­ телями трёхдневной иовале-малярии,развиваются головная боль, артралгии и миалгии, слабость, снижение работоспособности. Иногда возможны боли в пе­чени и селезёнке. Продромальный период продолжается от нескольких часов до2—3дней. Для тропической и четырёхдневной малярии развитие продромального периода нехарактерно.

Период инициальной лихорадки. Характерен для первичного заражения. Прояв­ ляется общим недомоганием, прогрессирующей слабостью, головной болью, миалгиями, артралгиями, ломотой в пояснице. Объективные данные при осмотре больного скудны: возможны умеренно выраженные катаральные явления в ро­тоглотке и небольшая тахикардия. Увеличение печени и селезёнки, их уплотне­ние и болезненность при пальпации выявляют лишь в конце этого периода. Не­ специфичность и умеренная выраженность клинических признаков заболевания создают затруднения в определении причины лихорадочного состояния. Однако при сборе подробного почасового анамнеза болезни удаётся отметить, что повышение температуры тела в течение нескольких часов сопровождается ознобом различной степени выраженности, а при достижении максимального уровня ли­ хорадки (обычно в ночное время) озноб сменяется чувством жара, в это же время возникают сухость во рту и жажда. К утру температура тела снижается, хотя и не достигает нормальных показателей, что сопровождается потливостью, иногда значительной. Самочувствие больного на 2-есутки болезни часто бывает замет­ но лучше, чем в первый день. Продолжительность периода инициальной лихо­радки составляет3—5дней.

При тропической малярии инициальная лихорадка с асинхронными присту­ пами затягивается до 5—7сут. Для четырёхдневной малярии данный период неха­ рактерен, сразу развиваются типичные малярийные пароксизмы.

Период типичных малярийных пароксизмов. Характер и продолжительность при­ ступов зависят от вида возбудителя. При трёхдневной и четырёхдневной малярии приступы наступают в утренние или дневные часы, приовале-малярии— в ве­ чернее время, при тропической малярии — в любое время суток. Клиническая картина лихорадочного приступа имеет много общего при всех формах малярии

ипроходит три стадии: озноба, жара и потоотделения.

•Стадия озноба. Характерны головная боль, сухость во рту, нередко мышечные боли, боли в поясничной области, а также в области печени и селезёнки. Быс­ тро повышается температура тела с ознобом различной степени выраженнос­ ти. Развивается тахикардия. Кожа становится бледной, сухой, отмечают циа­ ноз губ, носа и кончиков пальцев. Длительность стадии от 1 до 3 ч.

•Стадия жара. Характерны нарастание интенсивности вышеуказанных жалоб и значительное ухудшение самочувствия больного. Температура тела устанавли­ вается на уровне39—40°С и выше, озноб сменяется чувством жара, присоеди­ няются головокружение и рвота. Возможны расстройства сознания, бред, гал­ люцинации, судороги. Кожа больного сухая и горячая, конечности часто холодные. Лицо гиперемировано, склеры инъецированы, могут быть герпети­ ческие высыпания на губах. Отмечают одышку, отчётливую тахикардию, при­ глушённость тонов сердца, артериальную гипотензию. Диурез снижен. При тропической малярии наряду с этим возможны экзантема, бронхоспазм, боли в животе, диарея. Стадия жара продолжается от 1 до 12 ч.

•Стадия потоотделения. Температура тела критически снижается до нормаль­ ных показателей, её падение сопровождается потоотделением различной сте­ пени выраженности. Самочувствие больного улучшается, боли исчезают. После приступа остаются выраженная слабость и артериальная гипотензия.

Общая продолжительность малярийного пароксизма составляет 6—12ч; при тропической малярии он может затягиваться до суток и более.

Типичные малярийные пароксизмы разделяются между собой промежутками нормальной температуры тела, приступы повторяются через день, при четырех­ дневной малярии — через 2 дня. При нормальной температуре тела самочувствие больных улучшается, но сохраняется астенизация.

После нескольких приступов становятся отчётливыми другие патогномоничные для малярии клинические проявления: увеличение и болезненность печени и селезёнки, гемолитическая анемия, в результате чего появляется нарастающая бледность кожи и слизистых оболочек, а иногда и желтуха. Малярийные паро­ ксизмы могут спонтанно прекратиться у нелеченых больных.

Вторичный латентный период. Развивается после прекращения приступов. Для него характерны нормальная температура тела и исчезновение основных клинических проявлений заболевания, однако в течение ещё нескольких недель или месяцев может сохраняться субпатентная паразитемия. Субфебрильная темпера­ тура тела, наблюдаемая в этот период у части больных, при отсутствии плазмоди­ ев в крови (подтверждённом лабораторными исследованиями) может быть связа­ на с вегетативными расстройствами или присоединением вторичной инфекции.

Ранние рецидивы. Характерны для всех видов малярии. Могут возникнуть че­ рез 2 нед и даже 3 мес по окончании первичных малярийных пароксизмов. Про­ текают с основными клиническими признаками, свойственными приступам ма­ лярии. В то же время их отличают наличие предвестников (познабливания, головной боли, миалгии), отсутствие инициальной лихорадки, увеличение и уп­ лотнение печени и особенно селезёнки с первого дня рецидива, более лёгкое те­ чение приступов и их меньшее количество. По происхождению рецидивы можно разделить наэритроцитарные, связанные с персистенцией паразитов в эритро­ цитах, иэкзоэритроцитарные, обусловленные активизацией гипнозоитов в гепатоцитах. Эритроцитарные рецидивы наблюдают при всех видах малярии, экзоэ­ ритроцитарные — только при трёхдневной иовале-малярии.

Поздние рецидивы. Возникают через 6 мес и более, имеют те же клинические особенности, но иногда могут протекать тяжело. Они обусловлены либо нараста­ нием сохранившейся подпороговой или субпатентной паразитемии (что особен­ но характерно для четырёхдневной малярии), либо активацией брадиспорозоитов (экзоэритроцитарные рецидивы при трёхдневной иовале-малярии).

---

Дата добавления: 2020-04-25; просмотров: 106; Мы поможем в написании вашей работы!

Поделиться с друзьями:

---

---

Мы поможем в написании ваших работ!