Лабораторная диагностика острой фазы гепатита С
Основана на обнаружении вирусной РНК в ПЦР и специфических IgM различ ными серологическими методами. При обнаружении РНК вируса гепатита С жела тельно проведение генотипирования. Обнаружение сывороточных IgG к Аг ВГС свидетельствует либо о ранее перенесённом заболевании, либо о продолжающейся персистенции вируса. Динамика маркёров гепатита С представлена
Лечение
| Аналогично таковому при ВГВ. В настоящее время рекомендовано в острую и | |
| хроническую фазы заболевания применение препаратов ИФН и его индукторов в | |
| сочетании с рибавирином. Есть данные об эффективности отечественного пре | |
| парата фосфоглива. Монотерапия ИФН малоэффективна. | j |
Вирусный гепатит D (ВГО) — острая или хроническая вирусная инфекция из условной группы трансфузионных гепатитов, характеризующаяся поражением печени и протекающая в виде коинфекции или суперинфекции на фоне ВГВ. Синоним — дельта-гепатит.
Этиология
Возбудитель — дефектный РНК-геномный вирус «блуждающего» рода Deltavirus, выделяемый только от пациентов, инфицированных ВГВ. Вирионы ВГО сферической формы; геном образует однонитевая кольцевая молекула РНК, что сбли жает ВГО с вироидами. Её последовательности не имеют гомологии с ДНК возбудителя ВГВ, но суперкапсид ВГО включает значительное количество HBsAg ВГВ. Вирус D не способен к самостоятельной репродукции; синтез вирусных ком понентов ВГО требует обязательного участия ВГВ, в частности HBsAg. Основной Аг ВГО устойчив к нагреванию, действию кислот, нуклеаз, гликозидаз. Денату рация белка достигается обработкой щелочами и протеазами. Многократное замораживание и оттаивание не влияют на его активность.
|
|
|
Эпидемиология
Резервуар и источник возбудителя — человек, больной или вирусоноситель. В распространении вируса основное значение имеют лица с хроническими формами ВГВ, одновременно инфицированные ВГО. В условиях широкой распространённости хронических форм ВГВ создаются благоприятные условия и для циркуляции возбудителя ВГО. Период контагиозности источников инфекции неопределённо долгий, однако больной наиболее опасен в острый период болезни. В экспериментальных условиях возможно заражение шимпанзе, инфицированных ВГВ.
Механизм передачи — парентеральный, с теми же особенностями, что и при ВГВ. Риск заражения особенно велик для постоянных реципиентов донорской крови или её препаратов, для лиц, подвергающихся частым парентеральным вмешательствам, а также для наркоманов, вводящих наркотики внутривенно. Заражение чаще всего происходит в хирургических, туберкулёзных отделениях, цент рах гемодиализа. Возможна трансплацентарная передача ВГО от беременной плоду. Выявлено распространение ВГО в семьях, особенно среди детей, что пред полагает наличие естественного пути передачи. Высокая частота распространения инфекции среди лиц, ведущих беспорядочную половую жизнь (особенно среди мужчин-гомосексуалистов),даёт основание полагать, что возможен и половой путь заражения.
|
|
|
Естественная восприимчивость высокая. К ВГО восприимчивы все лица, боль ные ВГВ или являющиеся носителями ВГВ. Наиболее вероятно развитие ВГО у хронических носителей HBsAg. Особенно восприимчиво население на терри ториях, гиперэндемичных по ВГВ. Тяжёлые формы болезни могут возникать да же у детей.
Патогенез
Заражение ВГО происходит только парентеральным путём и лишь при наличии репродуцирующегося вируса ВГВ. Возбудитель встраивается в геном вируса ВГВ, воздействуя на его синтез и усиливая репликацию последнего. Заболевание может проявляться в виде коинфекциы при одновременном заражении вирусами ВГВ и ВГО
И суперинфекции в тех случаях, когда вирусBrD попадает в организм человека, ранее заражённого вирусом ВГВ (острое или хроническое течение ВГВ). Репликация вируса ВГО происходит в клетках печени. Патогенез повреждения гепатоцитов при этом заболевании до конца не расшифрован, однако существует мнение, что вирус обладает непосредственным цитопатическим действием на клетки печени.
|
|
|
Патоморфологически BrD не имеет специфических признаков, отличающих его от ВГВ, и характеризуется выраженной картиной некроза, которая преобладает над воспалительной реакцией. В гепатоцитах наблюдают массивный некроз И мелкокапельное ожирение. Взаимодействие вирусов ВГВ и ВГО утяжеляет патологический процесс и ведёт к развитию острой печёночной недостаточности или хронизации.
Клиническая картина
Инкубационный период. Аналогичен таковому при ВГВ. В случаях коинфекции клиническое течение заболевания аналогично клиническим проявлениям ВГВ, но с преобладанием тяжёлого течения. Фульминантные формы при коинфекции возникают от 5 до 30% случаев. При суперинфекции наблюдают резкое утяжеление течения ВГВ с выраженной недостаточностью функции печени и развитием большого числа хронических форм, ведущих к быстрому формированию цирроза печени.
Лабораторная диагностика
При острой инфекции в крови больных выявляют IgM к Аг BrD; в течение нескольких ближайших месяцев появляются специфические IgG. При хроническом течении заболевания определяются только IgG к АгBrD. Для выявления РНК ВГО широко применяют метод ПЦР.
|
|
|
Лечение
Аналогично таковому при ВГВ.
Природно-очаговые и зоонозные инфекции.
ИЕРСИНИОЗ И ПСЕВДОТУБЕРКУЛЁЗ
Острые зоонозные инфекционные заболевания, характеризующиеся поражением ЖКТ в сочетании с разнообразной токсико-аллергической и полиочаговой симптоматикой. Сходство этиологических характеристик, а также патогенеза, патологоанатомических изменений, эпидемиологии и клинических проявлений позволяет рассматривать псевдотуберкулёз и кишечный иерсиниоз как близкие друг другу кишечные инфекции.
Этиология
Y. pseudotuberculosis и Y. enterocolitica — подвижные (перитрихи) грамотрицательные факультативно-анаэробные споронеобразующие палочки рода Yersinia семейства Enterobacteriaceae. Неприхотливы к питательным средам. Оптимальная температура для роста —22—28°С, также могут размножаться в пределах2—40°С, что позволяет отнести их к психрофильным бактериям. В холодильниках (при 4- 6 °С) бактерии способны длительно сохраняться и размножаться на пищевых продуктах. Весьма устойчивы к замораживанию и оттаиванию, способны длительно существовать в почве и воде. Эти свойства имеют большое эпидемиологическое значение. Вместе с тем иерсинии чувствительны к воздействию солнечных лучей, высыханию, кипячению, действию обычных дезинфектантов. Патогенные свойства иерсиний связаны с их основными токсинами — энтеротоксином, эндотоксином(ЛПС-комплексом),цитотоксинами. ЭнтеротоксинY. enterocolitica играет ведущую роль в развитии выраженной диареи; энтеротоксинY. pseudotuber culosis имеет меньшее патогенетическое значение. Последнее связано с тем, что патогенностьY. pseudotuberculosis определяет в первую очередь инвазивная актив ность. С этим обстоятельством, в частности, во многом связаны частые случаи генерализации инфекции и трудности выделения Y. pseudotuberculosis из кишеч ника. В противоположность этому, у Y enterocolitica инвазивность за небольшим исключением (серовар 09) не выражена.
Бактерии имеют жгутиковые (Н-),соматические(О-)Аг, а также Аг вирулент ности (V- иW-),расположенные на наружной мембране. По структуреО-АгY pseudotuberculosis разделяют на 8 сероваров; большинство штаммов(60—90%)принадлежит к первому серовару.
Эпидемиология
Резервуар и источники инфекции — различные животные, главным образом свиньи, крупный и мелкий рогатый скот, собаки, грызуны и др. Заражение от людей происходит редко и только К enterocolitica; при псевдотуберкулёзе, как полагают, больной человек не опасен для окружающих. К возбудителям восприимчивы различные сельскохозяйственные, а также домашние животные. Основной резервуар возбудителя и источник заболеваний человека — синантропные и другие грызуны. Они высоко восприимчивы к иерсиниям, распространены практически повсеместно, всегда имеют возможность инфицировать своими выделения ми продукты питания, воду и почву, где возбудитель не только сохраняется дли тельное время, но и при определённых условиях размножается. В популяции мышевидных грызунов реализуется алиментарный путь передачи возбудителя. В местах обитания этих животных в определённых биотопах формируются природные очаги.
Возбудитель псевдотуберкулёза относится к факультативным паразитам, способным обитать и размножаться как в организме теплокровных животных и человека, так и в объектах окружающей среды — почве, воде, растительных субстратах. Поэтому важным резервуаром Y. pseudotuberculosis также может являться почва. Роль грызунов в распространении псевдотуберкулёза незначительна.
Механизм передачи — фекально-оральный, ведущий путь передачи —пищевой. Передача возбудителей реализуется при употреблении сырых либо неправильно термически обработанных мясных, молочных и овощных продуктов, в том числе хранившихся в холодильнике. Неприхотливость иерсинии к условиям обитания и способность размножаться при низких температурах способствуют накоплению их в продуктах животного и растительного происхождения. Эпидемиологическое обследование большого числа вспышек псевдотуберкулёза позволило установить, что из всех пищевых продуктов наибольшее значение имеют овощи и корнеплоды, затем молочные продукты (творог, сыр) и в значительно меньшей степени фрукты (сухофрукты), хлебобулочные и кондитерские изделия. Наибольшее количество вспышек псевдотуберкулёза произошло после употребления в пищу свежей капусты, моркови, зелёного лука, длительное время хранившихся в овощехранилищах. Низкая температура, высокая влажность в овощехранилищах являются оптимальными условиями для размножения иерсиний. Определённая роль в этом принадлежит различным объектам внешней среды — инвентарю, таре, раз личным ёмкостям и контейнерам, обсеменённость которых всегда имеет место.
Естественная восприимчивость людей, повидимому, невелика. У практически здоровых лиц инфекционный процесс часто протекает бессимптомно. Манифестные и тяжёлые формы возникают в основном у детей с преморбидным фоном, ослабленных, на фоне различных нарушений иммунного статуса.
Основные эпидемиологические признаки. Инфекции регистрируют повсеместно; заболеваемость имеет тенденцию к дальнейшему росту, носит как спорадический, так и характер вспышки. Рост заболеваемости в развитых странах связан с нарушением экологического равновесия в природе, увеличением численности грызунов, ускорением урбанизации, созданием больших складов продуктов, осо бенно овощехранилищ, нарушением санитарно-гигиенических норм хранения продуктов питания, обеспеченностью населения холодильниками, возрастанием доли общественного питания в городах.
В России ежегодно регистрируют 8—10тыс. случаев псевдотуберкулёза, особенностью которого являются вспышки заболеваемости, на долю которой в крупных городах в отдельные годы приходится до 50% от общего числа заболевших. Вспышки возникают в ДДУ и школах, особенно в загородных детских коллективах, значительно реже на предприятиях или в учебных заведениях, имеющих общественные столовые
Псевдотуберкулёз регистрируют во всех возрастных группах, однако в меньшей степени им заболевают дети до 2 лет и взрослые старше 50 лет, что объясняется их меньшей связью с общественным питанием. При псевдотуберкулёзе маленькие дети могут заболеть при включении в прикорм овощей и фруктов (соков).
Патогенез
В большинстве случаев заражение возможно лишь при превышении определённой концентрации бактерий в пищевом продукте или воде. При высокой заражающей дозе на слизистых оболочках ротоглотки развивается* катаральный процесс. Известную роль играют кислотный барьер желудка и развитие в нём катарально-эрозивных изменений (табл.4-1).
В местах основной локализации возбудителей (дистальные отделы подвздошной кишки, слепая кишка и начало толстой кишки) развиваются воспалительные изменения в кишечнике катарального, катарально-геморрагическогои даже язвенно-некротического характера. Под влиянием энтеротоксина иерсинии возникает секреторная диарея, связанная с активацией аденилатциклазной системы в эпителии кишечника и накоплением циклических нуклеотидов. В развитии секреторного процесса известную роль играют ПГ. Всасывание в кровь эндотоксина возбудителей обусловливает синдром интоксикации.
Таким образом, возникновение диареи, болей в животе, диспептических расстройств и общетоксического синдрома связано в первую очередь с энтеротоксигенными свойствами штаммов (они выражены, например, у сероваров 03, 05,27, 07,8 Y. enterocolitica) и развитием эндотоксинемии. В таких случаях иерсиниозы протекают в виде локализованной гастроинтестинальной формы.
В развитии генерализации инфекции, как правило, играют роль штаммы Y. enterocolitica серовара 09 и, особенно,Y. pseudotuberculosis, обладающие солидным инвазивным потенциалом. Последний обусловлен способностью к синтезу инвазинов, цитотоксинов, гиалуронидазы и нейраминидазы. Иерсинии проникают в энтероциты, далее в слизистый и подслизистый слои кишки, лимфоидные обра зования кишечной стенки, регионарные мезентериальные лимфатические узлы, аппендикс. В поражённых органах и тканях развиваются изменения воспалитель ного характера. Характерны гиперемия и гиперплазия мезентериальных лимфа-
| 5 6 4 • ИНФЕКЦИОННЫЕ БОЛЕЗНИ • Специальная часть • | Глава 4 | |||||
| Таблица 4 - 1 . Патогенез иерсиниозов | ||||||
| Формы заболева | ||||||
| Этапы патогенеза | Патогенетичес | Клинические | ния (в соответ | Исходы | ||
| кие механизмы | проявления | ствии с класси | ||||
| фикацией) | ||||||
| I. Внедрение на | 1. Адгезия | Секреторная | Гастроинтести- | 1. Выздоровле | ||
| месте входных | 2. Инвазия | и/или экссуда- | нальная форма | ние | ||
| ворот | 3. Внутриклеточ | тивная диарея | 2. Рецидивиро- | |||
| ное размножение | Воспалительные | вание | ||||
| 4. Продукция | проявления на | 3. Хронизация (?) | ||||
| энтеротоксинов | слизистой ЖКТ | |||||
| 5. Продукция | Общетоксичес | |||||
| цитотоксинов | кий синдром | |||||
| 6. Высвобожде | ||||||
| ние эндотоксина | ||||||
| II. Размножение | 7. Незавершён | Регионарная | Гастроинтести- | 1, 2, 3 | ||
| в регионарных | ный фагоцитоз | лимфаденопатия | нальная форма | |||
| лимфатических | 8. Образование | Общетоксичес | (абдоминальная) | |||
| узлах | гранулем | кий синдром | ||||
| III. Генерализа | 9. Бактериемия | Общетоксичес | Генерализован | 1, 2, 3 | ||
| ция инфекции | Ю.Эндотокси- | кий синдром | ная форма | |||
| гематогенным | немия | Экзантемы | ||||
| путем; паренхи | Гепатолиеналь | |||||
| матозная диффу | ный синдром | |||||
| зия в различные | Органные | |||||
| органы | поражения | |||||
| IV. Иммуно | 11. Иммуно- | Органные | Вторично- | 1,2,3 | ||
| патологические | комплексная | поражения | очаговые формы | 4. Манифестация | ||
| процессы | патология | аутоиммунных | ||||
| 12. Аутоиммун | заболеваний | |||||
| ные реакции | ||||||
| 13. ГЗТ | ||||||
тических узлов с развитием микроабсцессов. На уровне подслизистого слоя кишечника иерсиний вступают во взаимодействие с макрофагами, неспособными к их внутриклеточному киллингу. Вследствие этого бактерии накапливаются в них, стимулируя развитие лейкоцитарной инфильтрации. Размножение в эпителиоцитах и макрофагах сопровождается распадом заражённых клеток. Развиваются эрозии и язвы, микроабсцессы в мезентериальных лимфатических узлах.
Инвазивные штаммы иерсиний проникают в кровь, приводя к бактериемии, токсинемии и развитию гепатолиенального синдрома. Паренхиматозная диффу зия бактерий обусловливает поражение многих органов и систем с формирова нием мелких некротических очагов или микроабсцессов, а также изменений дис трофического характера. В клиническом аспекте эти механизмы соответствуют развитию генерализованной формы инфекции с органными поражениями вос палительного и (крайне редко) септического характера.
В патогенезе иерсиниозов помимо инфекционно-токсическихважную роль играют и аллергические компоненты. Развиваются аллергические реакции замедленного и немедленного типов, освобождаются биологически активные вещества.
Поскольку иерсинии отличает антигенное сходство с Аг соединительной ткани человеческого организма (интерстиция миокарда, синовиальных оболочек суставов, эндотелия кишечника и других органов), в ходе инфекционного про цесса происходит образование и накопление ауто-АТ,их фиксация интерстициальными клетками и формирование аутоиммунных комплексов. Они оказывают повреждающее воздействие на многие органы и ткани. В клинической картине формируютсявторично-очаговыеорганные нарушения иммунопатологического генеза. Они лежат в основевторично-очаговойклинической формы иерсинио зов, а также благоприятствуют развитию в дальнейшем системных заболеваний соединительной ткани — красной волчанки, ревматоидного артрита, узелкового периартериита и др.
Для иерсиниозов характерно развитие рецидивирующих форм и хронической инфекции. Патогенетические механизмы этих состояний до конца не изучены. Они связаны со способностью возбудителей к внутриклеточному паразитированию в виде L-форм,с незавершённостью фагоцитоза, индивидуальными особеннос тями клеточных и гуморальных иммунных реакций, в частности с формировани ем аутоиммунных реакций у лиц с определённым набором тканевых Аг (HLA В 27).
Параллельно с развитием инфекционного процесса с самого начала проявля ются защитные неспецифические, а затем и иммунные реакции. При иерсиниозах (в большей степени при псевдотуберкулёзе) отмечают транзиторную недо статочность защитных реакций человека как на уровне специфических, так и неспецифических факторов (синтез AT IgM и IgG, опсоно-фагоцитарнаяактив ность, бактериолиз и др.).
Установлены дефекты фагоцитарных потенций полиморфноядерных лейкоци тов: снижение активности нейтрофилов в остром периоде болезни и её нормали зация на стадии реконвалесценции. Но при развитии так называемых вторичноочаговых форм активность нейтрофилов остаётся низкой.
Особенностью иерсинии, обладающих инвазивными свойствами (более всего они присущи так называемым «Холодовым» штаммам, выращенным при4—12°С), является внутриклеточное паразитирование, в частности в макрофагах, что во многом связано со снижением активностикислород-зависимогопотенциала фагоцитов.
Также выявлены нарушения со стороны клеточного иммунитета: в острой ста дии болезни отмечено снижение числа Т-лимфоцитов,некоторое увеличениеВ-лимфоцитов.;в период реконвалесценции эти изменения выравниваются. Од нако при развитиивторично-очаговыхформ этого выравнивания не происходит. Нельзя забывать и то, что определённый иммуносупрессивный эффект может быть связан и с назначением некоторых антибиотиков, например левомицетина. При иерсиниозах с массивной дозой инфекта выявлено истощениеТ-независимойзоны лимфатических узлов и селезёнки, образование в них больших участков не кроза.По-видимому,с этим связано угнетение синтеза IgM и IgG. Последнее в определённой степени может быть объяснено и естественной иммунологической толерантностью организма к некоторым бактериальным Аг вследствие их анти генной общности с тканевыми Аг макроорганизма.
Дата добавления: 2020-04-25; просмотров: 116; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!