Радиология дыхательной системы.
Лучевые методы исследования лжгких.
Рентгеноанатомия легких.
Рентгенологические симптомы заболеваний лжгких.
4. Рентгенологические синдромы при заболеваниях легких:
УЗ синдромы при заболеваниях лжгких.
Алгоритмы лучевого обследования при заболеваниях органов дыхания.
Ситуационные задачи.
Тест-вопросы.
Литература.
Лучевые методы исследованиялжгких.
1.1. Рентгенологические методы исследования.
Флюорография. Метод массовых проверочных рентгенологических исследований лег- ких, применяемый с целью выявления скрыто текущих заболеваний, в первую очередь, ту- беркулѐза и рака лѐгкого. В отличие от рентгенографии здесь изображние получают на ши- рокоформатной плѐнке (6х6 или 10х10 см), которое снимается с флюоресцирующего экрана. Согласно нормативным документам у нас в стране массовые флюорографические обследова- ния проводятся с 14 лет один раз в два года. Однако есть группы риска населения, которым флюорографические исследования должны проводиться ежегодно: лица, контактирующие с больными активной формой туберкулеза; лица с аномалиями развития легких; курильщики; работники производств, связанных с вдыханием пылевых частиц; работники детских до- школьных учреждений и общепита; асоциальные элементы.
В настоящее время плѐночная флюорография активно заменяется на цифровую флюо- рографию, которая имеет ряд преимуществ: меньшая себестоимость, меньшая лучевая нагрузка (в 5-10 раз в сравнении с плѐночной), удобство архивирования, экономичность, возможность проведения дистанционных консультаций.
|
|
|
Рентгенография является основным лучевым методом исследования больных с предро- лагаемой патологией легких. Начинается с выполнения снимка в прямой проекции, при ор- топозиции пациента, после чего рентгенолог оценивает полученную информацию и опреде- ляет дальнейшую тактику обследования: назначется снимок в правой или левой боковой проекции, или выбирается какой-то дополнительный метод рентгенологического или луче- вого исследования.
Кроме снимков в стандартных проекциях применяют рентгенографию в других пози- циях пациента: гиперкифоз (больной наклоняет туловище вперѐд таким образом, чтобы ко- чики пальцев доставали колен) - для детального изучения верхушек легких, что имеет значе- ние при поиске туберкулезных очагов в легких; латерография (снимок в прямой проекции на «больном» боку) - для поиска небольших количеств жидкости в плевральной полости, для дифференциации малых выпотов от фиброзной облитерации синусов; контрлатерография (снимок «больного лѐгкого» в прямой проекции на здоровом боку) - для дифференциации истинной милиарной диссеминации (метастазы, пневмокониоз, туберкулѐз), от псевдодиссе- минации при застойных явлениях в млом круге кровообращения, при интерстициально- очаговых поражениях легких (альвеолиты); трохография (снимок в прямой проекции при горизонтальном положении больного) - для исследования тяжелых больных, для дифферен-
|
|
|
циации застойных пневмоний от отѐка легких.
Функциональная рентгенография легких. Существует в двух вариантах: рентгеноре- спираторная пробы (снимки по Соколову) – две обзорные рентгенограммы на вдохе и выдо- хе, и снимок с пробой Вальсальвы – обзорная рентгенограмма при полном выдохе с попыт- кой вдоха. Рентгенограммы по Соколову эффективны при подозрении на аномалии легких (гипоплазия легкого, сосудистые мальформации), при подозрении на бронхостенозы I и II ст., при ХОБЛ). Снимки с пробой Вальсальвы помогают в дифференциации истинной мили- арной диссеминации от псевдодиссеминации, при сосудистых аномалиях легкого.
Линейная томография. Метод получения снимков отдельных слоев легких (tomos – слой). Методм применяется для уточнения структуры патологического очага и характера его контуров, а также для выявления структур грудной клетки, которые на рентгенограммах не видны вследствие особенностей рентгеновского изображния (трахея и бифуркация трахеи, главные и долевые бронхи, объѐмные образования средостения). В настоящее время линей- ная томография активно вытесняется компьютерной томографией.
|
|
|
Бронхография. Рентгенологический метод визуализации бронхов с помощью контраст- ных препаратов. Применяется при подозрении на аномалии развития бронхов (стенозы, бронхоэктазы, муковисцидоз), при хроническом бронхите в случае подозрения на формиро- вание бронхоэктазов. В настоящее время для поиска бронхоэктазов более эффектина компь- ютерная томография, поэтому метод уходить в историю.
Ангиопульмонография. Метод контрастного изучения сосудов легких, применяется при аномалиях развития сосудов легких (АВА – артериовенозные аневризмы, гипоплазия легоч- ной артерии, варикоз вен лѐгкого), при ТЭЛА (тромбоэмболия легочной артерии), иногда при злокачественных новообразованиях легких для уточнения распространенности опухоле- вого процесса. В качестве контрастного вещества применяют водораствориимые контраст- ные вещества - телебрикс, ксенетикс, омнипак, которые вводят с помощью автоматического инъектора после зондирования легочных сосудов.
|
|
|
1.2. Компьютерная томография.Метод характеризуется высокой информативностью при заболеваниях легких, и позволяющий отказаться от таких методов, как линейная томо- графия, бронхография, ангиопульмонография.. Метод эффективен при сосудистых аномали- ях легких; при интерстициальных и очаговых поражениях легких (пневмокониозы, альвеоли- ты, гранулематозы легких, метастазы), так как даѐт возможность точно оценить состояние интерстиция лѐгких; при туберкулезе легких (позволяет уточнить форму и распространѐн- ность туберкулезного процесса); при новообразованиях легких, средостения и грудной стен- ки с целью уточнения локализации и распространѐнности процесса; при ХОБЛ для опреде- ления разновидности эмфиземы и выявления бронхоэктазов.
1.3. Магнитно-резонансная томография является высокоэффективным методом в диа- гностике заболеваний органов средостения. Визуализируя структуры средостения, особенно крупные сосуды с движущейся в них кровью, МРТ позволяет в ряде случае дифференциро- вать новообразования средостения (центральный рак легкого, лимфомы) от аневризм круп- ных сосудов даже без использования контрастных веществ. В диагностике заболеваний са- мих лѐгких МРТ пока применения не нашла.
1.4. Методы УЗИ
УЗИ при заболеваниях органов грудной клетки применяется при поиске малых коли- честв жидкости в плевральных полостях и в клетчатке средостения, при выявлении объем- ных и жидкостных образований в кортикальных отделах лѐгких, причем чувствительность метода очень велика - можно выявить жидкость уже от 15-20 мл. Метод эффективен и при дифференциальной диагностике заболеваниий структур грудной стенки (плевра, ребра, мышцы).
В большинстве случаев ультразвуковое исследование органов грудной клетки и средо- стения носит вторичный характер по отношению к традиционной рентгенологии. Суще-
ственные преимущества эхография имеет как метод контроля при выполнении ряда малоин- вазивных вмешательств.
Методика исследования состоит в полипозиционном серошкальном сканировании (В- сканирование) с использованием существующих акустических окон – яремной вырезки, надключичных областей, межреберных промежутков, реже - печени и сердца. Ограничения исследования органов грудной клетки связаны с невозможностью адекватного звукопрове- дения пневматизированной тканью легкого, в связи с чем, при отсутствии депневматизации легкого, происходит ограничение количества акустических окон для подхода к лѐгким.
1.5. Радионуклидные методы.
Сцинтиграфия легких. Радиоизотопная сцинтиграфия легких позволяет исследовать и измерять показатели перфузии и легочного кровотока. При этом можно получить количе- ственные характеристики, определяющие как суммарную функцию обоих легких, так и функцию одного легкого или любого отдела легкого. Метод основан на введении в кровь макроагрегата альбумина человеческой сыворотки; меченого Тс99м. Принцип метода основан на временной эмболии легочных капилляров микросферами альбумина при пассаже РФП че- рез малый круг кровообращения. Это позволяет выполнить гамма-топографическое исследо- вание легких и судить о состоянии капиллярного кровотока в легких. Метод эффективен при врожденных стенозах легочных артерий, при тромбоэмболиях легочных артерий. Сцинти- графии с 67Ga применяется для оценки стадии рака легкого.
Рентгеноанатомия легких.
Рентгеноанатомия легких изучается по обзорным снимкам (рис. 19 и 20), но сначала оценивается состояние костей, образующих каркас грудной клетки, и тех мягкотканевых структур, изображение котрых обычно присутствует на рентгенограммах.
1 8
2
3
4 9
5 10
6
5 11
7
8 12
13
Рис. 19. Схема переднего обзорного снимка легких. 1 - край грудиноключичнососцевидной мышцы, 2 – лопатка, 3 – тень кожной складки над ключицей, 4 – трахея, 5 – корень правого легкого, 6 – край большой грудной мышцы, 7 – нижний контур молочной железы, 8 – правый купол диафрагмы, 9 – первое ребро, 10 – задние отрезки ребер, 11 – передние отрезки ребер, 12
– левый купол диафрагмы, 13 – правый боко- вой синус.
Рис.20. Схема бокового обзорного снимка правого легкого. 1 – край лопатки, 2 – начало нисходящей части аорты, 3 – задняя поверхность правого лег- кого, 4 - задняя поверхность левого легкого, 5 – тела ребер левой стороны, 6 – тела позвонков, 7 – задний отдел реберно-диафрагмального синуса, 8
– трахея, 9 – корень легкого, 10 – среднедолевая артерия, 11 – передний отдел реберно- диафрагмального синуса, нижняя полая вена.
Костно-мышечный каркас. На снимке нормальной жесткости в прямой проекции
должны быть четко видны первые 3-4 позвонка, на боковом – все позвонки. У женщин из мягких тканей всегда видны молочные железы, которые в прямой проекции дают симмет- ричные слабоинтенсивные затенения в наддиафрагмальных легочных полях с выпуклым нижним контуром. В боковой проекции они проецируются впереди нижней трети грудины, давая более интенсивные тени. Иногда в прямой проекции, обычно у женщин астенической конституции, видны тени сосков в виде округлых крупноочаговых (8-10 мм) теней на уровне передних отрезков 4-5 ребер. У мужчин с развитой мускулатурой видны тени больших груд- ных мышц в виде слабоинтенсивных затенений в средне-наружных отделах лѐгочных полей с косо идущей нижней границей. Тени выходят за пределы грудной клетки, нарастая по ин- тенсивности. В области верхушек легких, параллельно позвоночнику, нередко видны тени грудинно-ключично-сосцевидных мышц в виде вертикально идущих лентовидных затенений с четким наружным контуром. Параллельно верхнему краю ключиц иногда видны слабоин- тенсиные линейные тени, отражающие кожную складку, перекидывающуюся через лючицы.
Оценка костного остова начинается с позвоночника. В прямой проекции он дол- жен иметь прямолинейное направление, в боковой проекции верхнем отделе должен быть выражен умеренный кифоз. Ключицы тоже должны располагаться симметрично, что оцени- вается по грудинным концам. Асимметричное расположение ключиц наблюдается при ско- лиозе, но при прямолинейном позвоночнике говорит или о неправильной установке больно- го, или об уменьшении (увеличении) одного легкого. Задние ребра (они более узкие и более интенсивные, выпуклостью вверх), должны идти косо – сверху вниз от позвоночника, меж- реберные промежутки должны быть симметричными. Передние ребра (более широкие, менее интенсивные, выпуклостью вниз) оканчиваются свободно, не доходя до грудины, так как хрящевые отделыы ребѐр на рентгенограмме не визуализируются. По мере старения орга- низма хрящевые отрезки рѐбер начинает петрифицироваться, и этот процесс начинается с первых рѐбер. Грудина в прямой проекции не видна, в боковой проекции отграничивает ле- гочное поле спереди и должна быть прямолинейной. Лопатки должны проецироваться у верхнебоковых краев грудной клетки.
Рассматривая кости грудной клетки необходимо обращать внимание на форму, размер, структуру и контуры костей, дабы не пропустить патологию самой костной ткани.
Описание легких начинается с оценки формы и размеров легочных полей. Легкие име- ют конусовидную форму, поэтому наружные края лѐгочных полей суживаются кверху. Верти- кальный размер легких определяется по уровню стояния диафрагмы по срединоключичной ли- нии, которая проводится от места пересечения наружного края первого ребра с ключицей до диафрагмы. При нормальных размерах лѐгких
справа точка пересечения этой линии с диафраг- мой находится на уровне переднего отрезка 6-го ребра, слева - на 1–1,5 см. ниже. У детей высота легких меньше, и до 2-3 лет диафрагма обычно находится на уровне переднего отрезка 4 ребра. Для удобства лоци рования патологического оча- га по снимку в прямой проекции лѐгочное поле в прямой проекции делят на 4 поля: верхушка – лѐгочное поле от заднего края 1-го ребра до клю- чицы; верхнее или подключичное поле – от уровня ключицы до горизонтали, проведенной через передние отрезки вторых ребер; среднее поле – от горизонтали, проведенной через перед- ние отрезки вторых рѐбер до горизонтали, про-
1
2
Рис. 21. Проекция долей легких на правой боковой рентгенограмме. 1 – горизон- тальная (малая) междолевая борозда, 2 – косая (главная) междолевая борозда.
веденной через передние отрезки четвертых ре- бер; нижнее или наддиафрагмальное поле – от горизонтали, проведенной через передние отрез- ки четвертых рѐбер до диафрагмы.
При наличии бокового снимка локализация патологического очага определяется по до- лям или по сегментам. Доли в боковой проекции разделяют следующим образом (рис. 21): проводится прямая линия от наивысшей точки купола диафрагмы через центр корня лѐгкого до пересечения с позвоночником – это будет проекция главной междолевой борозды. Сзади этой линии будет нижняя доля, кпереди - слева верхняя доля, справа – верхняя и средняя. Для разграничения последних на правом боковом снимке проводится горизонтальная линия от центра корня до грудины – это будет проекция добавочной борозды, кверху от которой будет верхняя доля, а книзу – средняя.
Далее оценивается прозрачность легочных полей. для этого в прямой проекции сравни- вается прозрачность симметричных участков легочных полей, которая должна быть одина- ковой. На боковом снимке симметричными по прозрачности будут верхнее ретростернальное и нижнее ретрокардиальное пространства – они самые светлые на боковом снимке, и верхнее ретротрахеальное и нижнее ретростернальное – они всегда затенены, что объясняется нало- жением теней грудных мышц вверху и проекцией тени сердца внизу. В случае выявления нарушения пневматизации дается его определение – затенение или патологическое просвет- ление, которое сразу и описывается (характеристики описания см. ниже, в пункте 4).
Далее описывается состояние корней лѐгких и легочного рисунка. Тени корней легких на рентгенограмме есть отражение долевых и части сегментраных лѐгочных артерий. Распо- лагаются корни на уровне передних концов 2 – 4 рѐбер в медиальных зонах лѐгких под не- большим углом к срединной линии, открытым книзу, причем левый корень расположен обычно несколько выше правого. В корне выделяют головку корня – разветвлѐнная часть корня, тело, которое справа отражает промежуточную, а слева нижнедолевую артерию, и хвост корня – сегментарные и субсегментарные артерии нижних долей. Поперечник корня измеряют под головкой, на уровне тела, и справа он равен 8-10 мм у детей и 15–17 мм у взрослых, у левого он несколько больше. Тень корня должна быть средней интенсивности (то есть одинакова по интенсивностью с тенью заднего ребра), неоднородной (то есть струк- турной); наружный контур правого корня четкий, прямой или вогнутый, контур левого корня обычно менее ровный.
Легочный рисунок на рентгенограмме есть отражение артериальных (преимуществен- но) и венозных сосудистых стволов более мелкого калибра. Они имеют строго радиальное направление от корня, постепенно суживаются, исчезая в наружных зонах лѐгочных полей, не доходя до края легочного поля 2-3 см. Интенсивность теней сосудов в норме малая, кон- туры сосудов четкие, в нижних полях количество и диаметр сосудов явно преобладает над верхними полями. Имеется асимметрия в числе элементов легочного рисунка: в нижних по- лях их больше справа, в верхних полях – слева. В средних полях число элементов лѐгочного рисунка примерно одинаково.
Диафрагма должна иметь куполообразную форму, чѐткий и ровный контур. Положение ее оценивается при определении границ легких. Реберно-диафрагмальные синусы (боковой на прямом снимке, передний и задний – на боковом) должны быть свободными, то есть про- зрачными, вершина синуса (она смотрит вниз) должна быть острой, но у детей может быть и закругленной. На снимке синус это часть нижнего легочного поля, отграниченная грудной стенкой, скатом диафрагмы и горизонтальной линией, проведенной через купол диафргамы. Задний синус самый глубокий, передний самый мелкий.
Срединная тень в основном представлена сердцем и магистральными сосудами: вверху верхней полой веной и аортой, внизу – сердцем. Верхняя часть срединной тени всегда уже нижней, одна треть поперечника тени сердца располагается справа от срединной линии тела, а две трети - слева (срединная линия тела проводится по середине позвоночного столба, то есть по основаниям остистых отростков). Такое положение сердца называется срединным.
Оценка положения органов средостения является важным моментом, так как смещение тени сердца вправо или влево обычно свидетельствует об уменьшении или увеличении одного лѐгкого.
На боковом снимке, помимо оценки прозрачности легочного поля (не нужно забывать, что одно легочное поле на боковом снимке является суммарным отображением двух лѐгких) и состояния синусов, обращается внимание и на трахею, которая хорошо видна в верхнем отделе легочного поля в виде широкой линейной полосы просветления с ровными прямоли- нейными контурами, заканчивающейся нередко кольцевидным просветлением, обусловлен- ным бифуркацией трахеи. Чуть ниже и кпереди от этого просветления видна суммарная тень корней легких с отходящими от нее тенями сосудов. Нижняя граница легочного поля, отгра- ниченная куполами диафрагмы, всегда выпуклая, причем на правом боковом снимке выше расположен правый купол диафрагмы, а на левом боковом – левый.
Порядок интерпретации второго этапа при описании рентгенограммы лѐгких: а) состояние мягких тканей и костного остова грудной клетки;
б) состояние лѐгких: форма и размер, прозрачность лѐгочных полей (выявление симп- томов затенения или патологического просветления),
в) состояние корней лѐгких,
г) состояние лѐгочного рисунка,
д) состояние диафрагмы и синусов; е) состояние срединной тени.
Дата добавления: 2020-04-25; просмотров: 108; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!