Открытые ранения легких и плевры

Ранения плевры и легких — один из видов проникающих повреждений груди. В мирное время ранения эти редки. В военное время количество их очень сильно возрастает. Среди огнестрельных ранений груди различают касательные, часто сопровождающиеся переломом ребер, сквозные и слепые. Эти повреждения весьма сложны и своеобразны и требуют особого рассмотрения.

Плевра редко ранится изолированно. Изолированное повреждение плевры возможно при касательных ранениях или при ранениях запасных плевральных пространств (синусов) во время выдоха, пока они свободны от легких. Ранения плевры почти всегда сочетаются с ранением легкого.

Ранениям плевры и легких присущи некоторые своеобразные явления: скопление крови в полости плевры — гемоторакс, вхождение в плевральную полость воздуха — пневмоторакс и инфильтрация воздухом околораневой клетчатки — травматическая эмфизема.

Гемоторакс (haemothorax). Источником кровотечения в полость плевры обычно служат легочные сосуды, реже сосуды грудной стенки (межреберные, a. Mammaria interna) и диафрагмальные и еще реже большие сосуды средостения и сердца.

Количество изливающейся в плевральную полость крови прежде всего зависит от калибра поврежденного сосуда. Отрицательное давление в трудной полости, оказывая присасывающее действие, поддерживает кровотечение. Объем гемоторакса, кроме того, увеличивается за счет сопутствующей асептической экссудации (гемоплеврит). Большой гемоторакс в количестве 1 000—1 500 мл сильно сдавливает легкое и отодвигает в противоположную сторону средостение с заключенными в нем органами. Последнее ведет к значительному затруднению кровообращения и дыхания и иногда заканчивается смертью. Что касается ближайшей судьбы крови, излившейся в полость плевры, то, по наблюдениям Б. Э. Линберга и других советских хирургов, проведенным во время Великой Отечественной войны, кровь в полости плевры долго остается жидкой.

Кровь, излившаяся в полость плевры, спустя 5 часов теряет способность свертываться. На этом факте основана проба, выясняющая, приостановилось ли кровотечение в плевральную полость. Если жидкая кровь гемоторакса, полученная при пункции спустя более 5 часов после ранения не свертывается в течение 5 минут, то кровотечение можно считать приостановившимся. Если же кровь свертывается, то кровотечение продолжается.

В дальнейшем жидкая часть крови рассасывается, свертки организуются и полость плевры облитерируется или же гемоторакс инфицируется, и развивается наиболее тяжелое осложнение гемоторакса — эмпиема плевры. Микробы проникают в полость плевры через наружную рану или со стороны легкого из поврежденного бронха. Особенно часто микробы заносятся инородным телом. Поэтому инфицированный гемоторакс является обычным спутником слепых ранений легкого. Возможно также гематогенное поступление инфекции из имеющегося в организме гнойного очага.

Клиническая картина гемоторакса. Симптомами гемоторакса являются признаки внутреннего кровотечения, тупой звук при постукивании, перемещение тупости сердца вследствие смещения средостения, расширение нижней части и сглаживание межреберных промежутков соответствующей половины грудной клетки, исчезновение или ослабление дыхательных шумов при выслушивании, отсутствие голосового дрожания. Необильный гемоторакс в количестве 150-200 мл, умещающийся в плевральных сиснусах, перкуторно не определяется, а распознается рентгенологически или с помощью УЗИ (КТ) грудной клетки. При значительных гемотораксах у больного отмечается бледность с синюшным оттенком, анемия, дыхательная недостаточность.

Скопление крови в плевральной полости в связи с экссудацией первоначально в течение нескольких дней увеличивается, а затем, вследствие рассасывания, постепенно уменьшается. Распознавание гемоторакса завершается диагностической плевральной пункцией и рентгенологическим исследованием.

Быстрое повышение уровня притупления в течение первого или второго дня после ранения, особенно сопровождающееся побледнением больного и учащением и ослаблением пульса, что указывает на возобновление кровотечения. Всасывание неинфицированного гемоторакса продолжается около трех педель и дольше и сопровождается умеренным повышением температуры.

При нагноении гемоторакса в связи с воспалительной экссудацией повышается уровень притупления, поднимается температура и лейкоцитоз, ускоряется СОЭ и ухудшается общее состояние. Диагноз нагноения ставят на основании данных диагностической пункции, при которой получают «старую» кровь с признаками инфицирования или гнойный экссудат. Окончательное заключение об инфицировании гемоторакса делают на основании посева полученного из плевральной полости содержимого.

2. Пневмоторакс (pneumothorax) образуется вследствие вхождения в плевральную полость, имеющую до вскрытия отрицательное давление воздуха. Раневое отверстие, пропускающее воздух, может располагаться в наружной стенке груди или в бронхе. Сообразное этим различают пневмоторакс, открытый наружу и открытый внутрь. При свободной плевральной полости, если в нее входит достаточное количество воздуха, легкое спадается полностью. В тех же случаях, когда между плевральными листками есть сращения, легкое спадается частично. Если проникающее раневое отверстие находится в пределах сращений, пневмоторакс не образуется.

Закрытым пневмотораксом называется скопление воздуха в полости плевры, не имеющее или, точнее, потерявшее сообщение с наружным пространством или бронхом, так как раневой канал закрылся. При открытом пневмотораксе сообщение плевральной полости с наружным пространством, вследствие продолжающегося зияния раневого канала, остается. Клапанным пневмотораксом называется открытый внутрь (в бронх) пневмоторакс с таким расположением и формой раневого канала, при котором воздух, поступающий в плевральную полость при вдыхании, не может выйти обратно при выдыхании. Раневой канал в грудной стенке при этом закрыт.

Закрытый пневмоторакс не вызывает сколько-нибудь значительного расстройства дыхания, так как спадение одного легкого достаточно компенсируется усиленной деятельностью другого и одышка почти не ощущается. В течение нескольких дней содержащийся в полости плевры воздух и вызванный вхождением воздуха выпот всасываются без остатка.

Открытый наружу пневмоторакс с большим, превышающим просвет главного бронха раневым отверстием вызывает сильнейшую одышку, синюшность и обычно упадок сердечной деятельности. В происхождении одышки играет роль несколько факторов. Первым является выпадение дыхательной функции спавшегося легкого. Однако этот фактор не является главным. Пример закрытого пневмоторакса показывает, что спадение одного легкого достаточно компенсируется усиленной деятельностью другого. Более существенную роль играет второй фактор — смещение в здоровую сторону средостения, которое вызывает перегиб и сдавление больших кровеносных сосудов средостения и этим затрудняет кровообращение. Еще большее влияние оказывают дыхательные колебания средостения, которое выпячивается то в сторону пневмоторакса — при вдохе, то в противоположную — при выдохе. Колебательные движения средостения вызывают рефлекторное раздражение нервных узлов и сплетений средостения, которое может вызвать шок.

Третьим фактором является маятникообразное перемещение содержащего повышенное количество углекислоты воздуха из одного легкого в другое, препятствующее притоку свежего воздуха извне. Выдыхаемый из неспавшегося легкого воздух с высоким содержанием углекислоты попадает частично в спавшееся легкое, а при вдыхании поступает обратно в здоровое легкое. Воздух, входящий при открытом пневмотораксе в плевральную полость в большом количестве и непрерывно обменивающийся, оказывает на плевру неблагоприятное влияние, подвергая ее охлаждению и раздражая нервные окончания в плевре и нервные центры корня легкого, что может послужить причиной плеврального шока.

При широком раневом канале вместе с входящим воздухом и заносимой им пылью и брызгами крови с поверхности кожи полость плевры неизбежно инфицируется. При узком раневом канале поступление воздуха в полость плевры сопровождается свистящим звуком («сосущий пневмоторакс»).

Пневмоторакс, открытый наружу, с небольшим раневым отверстием в грудной стенке (диаметром меньше половины главного бронха) по степени нарушения дыхательной функции приближается к закрытому пневмотораксу тем больше, чем меньше раневое отверстие.

Открытый в бронх пневмоторакс часто бывает клапанным. Клапанный (напряженный) пневмоторакс представляет особенно тяжелую разновидность пневмоторакса. Происходящее при клапанном пневмотораксе прогрессивное скопление воздуха в плевральной полости, по-видимому, вызывается не столько образованием в раневом канале клапана, сколько тем, что узкий раневой канал, вследствие расправления легкого, раскрывается во время вдоха и спадается при выдохе и таким образом обратный выход воздуха становится невозможным. Количество воздуха в полости плевры, проникающее с каждым вдохом, быстро достигает максимума. Воздух сильно сдавливает легкое и смещает средостение. При этом средостение и расположенные в нем большие сосуды перегибаются и сдавливаются с особой силой. Кроме того, резко ослабевает или прекращается присасывательная деятельность грудной полости, имеющая большое значение для кровообращения. В результате нарушается кровообращение и дыхание и наступает сильнейшая, быстро прогрессирующая одышка, иногда кончающаяся задушением раненого. Правосторонний пневмоторакс переносится тяжелее левостороннего. Как показали эксперименты и клинические наблюдения, двусторонний пневмоторакс не безусловно смертелен.

Клиническая картина пневмоторакса. Симптомами пневмоторакса являются: чувство стеснения в груди, одышка разной силы в зависимости от формы пневмоторакса, бледность и синюшность лица в тяжелых случаях, особенно при клапанной форме, высокий тимпанический звук при постукивании, смещение сердечной тупости в здоровую сторону, отсутствие голосового дрожания, большая просвечиваемость больной стороны при рентгенологическом исследовании.

В громадном большинстве случаев гемоторакс и пневмоторакс сочетаются. При гемопневмотораксе в нижнем отделе грудной клетки постукивание дает тупой звук, в верхнем — тимпанический. Сотрясение грудной клетки вызывает плеск (о лечении пневмоторакса см. ниже).

3. Травматическая эмфизема часто сопровождает ранения плевры и легких. Обычно воздух инфильтрирует подкожную клетчатку, и тогда эмфизема называется подкожной. Реже воздух проникает в клетчатку средостения, и тогда эмфизема называется медиастинальной.

В подкожную клетчатку грудной стенки воздух поступает почти исключительно из пораженного легкого, крайне редко через рану грудной клетки и то в незначительном количестве. В первом случае при свободной полости плевры появлению подкожной эмфиземы предшествует пневмоторакс и воздух проникает в подкожную клетчатку через отверстие в пристеночном листке плевры.

Когда в области ранения имеются плевральные сращения, воздух попадает в подкожную клетчатку непосредственно из легкого, минуя полость плевры. Обычно подкожная эмфизема занимает небольшой участок вокруг раны и быстро исчезает, но иногда, особенно при клапанном пневмотораксе, подкожная эмфизема достигает больших размеров, захватывает значительную часть туловища, распространяется на шею и лицо, оставаясь в то же время поверхностной. Нарастающая травматическая эмфизема обычно развивается при клапанном пневмотораксе.

При инфильтрации глубокой клетчатки, расположенной вдоль бронхов и подплеврально, воздух проникает в клетчатку средостения и сдавливает заключающиеся в нем органы, в первую очередь большие вены, и вызывает глубокое нарушение дыхания и кровообращения, иногда заканчивающееся смертью. При эмфиземе средостения воздух, распространяясь по претрахеальной клетчатке, появляется на основании шеи, в яремной и надключичной ямке.

Травматическая эмфизема легко распознается по характерному хрусту, крепитации, ощущаемой при надавливании на кожу. Значительное содержание воздуха в подкожной клетчатке можно обнаружить постукиванием, которое дает тимпанический оттенок, а также рентгенографически.

За подкожную эмфизему иногда принимают анаэробную газовую флегмону. При газовой флегмоне, помимо крепитации, имеется бронзовая окраска кожи и очень тяжелое общее состояние. Кроме того, газовая инфекция развивается не сразу после ранения. Подкожная эмфизема сама по себе почти не влияет на общее состояние больного, даже если распространяется на весьма большое протяжение. При медиастинальной эмфиземе имеется умеренная крепитация в яремной и надключичной ямке, тимпанический звук на грудине при постукивании и пятнистое просветление тени на рентгеновском снимке грудины.

При ранениях легких воздух, содержащийся в грудной полости и находящийся под давлением, иногда проникает в поврежденные вены легкого, а оттуда в сосуды большого круга кровообращения. При вертикальном положении больного воздух может попасть в мелкие мозговые артерии и вызвать воздушную эмболию мозга. Клинически эмболия мозга проявляется внезапной потерей сознания, которая или проходит, или заканчивается смертью. В зависимости от расположения эмболов, могут наблюдаться те или другие очаговые мозговые симптомы.

Колото-резаные раны грудной стенки и легких дают гладкий раневой канал, который быстро и легко заживает, если не был поврежден значительного калибра бронх или большой кровеносный сосуд. Огнестрельные пулевые ранения на известных расстояниях и ранения мелкими осколками разрывных снарядов также дают узкий, легко заживающий раневой канал.

Пулевые ранения на близком расстоянии, ранения крупными пулями, разрывными пулями или крупными осколками разрывных снарядов дают более обширные, более сложные и поэтому труднее заживающие раны. В раневом канале нередко содержатся инородные тела (пули, осколки снаряда, кусочки одежды и пр.).

Общая клиническая картина ранений плевры и легких слагается из симптомов общего и местного характера.

К явлениям общего характера относятся: кашель, бледность слизистых оболочек и кожных покровов, похолодание конечностей, частый и малый пульс, поверхностное дыхание, т. е. явления шока и острого малокровия. Поскольку эти симптомы вызваны шоком, они преходящи и в большинстве случаев через 3-4 часа исчезают. Дальнейшее продолжение или усиление их говорит за внутреннее кровотечение. В отличие от острого малокровия для шока характерно повышенное содержание эритроцитов в крови.

К местным явлениям, кроме раны, относится гемоторакс, пневмоторакс, травматическая эмфизема, а при повреждении легкого — и кровохаркание. Симптоматология гемоторакса, пневмоторакса и травматической эмфиземы изложена выше. Что касается самой раны, то первостепенное значение имеет расположение входного и выходного (если оно имеется) отверстия и характер ранения. Расположение раневых отверстий ориентирует в отношении области повреждения.

При маленьком раневом отверстии и узком раневом канале щель в грудной стенке спадается, плевральная полость замыкается и в ней остается гемоторакс большей или меньшей величины, а также закрытый, вскоре исчезающий пневмоторакс. Одышка невелика или ее нет. Она более значительна лишь при обильном гемотораксе. При узком, но зияющем раневом отверстии воздух со свистом присасывается в полость плевры и образуется открытый пневмоторакс, который вызывает значительную одышку.

При широком раневом канале в грудной стенке воздух, смешанный с пенистой кровью, при дыхании то с шумом входит в полость плевры, внося инфекцию, то с шумом выбрасывается наружу. Широко открытый пневмоторакс сопровождается сильнейшей одышкой.

Основным симптомом ранения легкого является кровохаркание, которое может быть единственным клиническим симптомом повреждения легкого. Отсутствие кровохаркания не доказывает отсутствия ранения легкого. То же относится к пневмотораксу. Кровохаркание обычно продолжается 4—10 дней, а при наличии в легком инородного тела нередко значительно дольше. Дыхательные движения грудной клетки на стороне ранения ограничены, мышцы живота на той же стороне в связи с повреждением или раздражением межреберных нервов рефлекторно напряжены.

При слепых ранениях обязательно рентгеноскопическое исследование для обнаружения и определения расположения инородных тел. Запрещается исследовать рану зондом или пальцем, так как при этом в неинфицированную рану легко занести инфекцию, а непроникающую рану сделать проникающей.

Ранения легкого иногда осложняются вторичным кровотечением, которое может стать смертельным, а также вторичным пневмотораксом, который образуется вследствие вторичного открытия замкнутого ранее оперативным путем раневого канала. Более поздним, частым и опасным осложнением проникающих ран груди является инфекция в форме эмпиемы плевры, нагноения по ходу раневого канала, легочного абсцесса, редко гангрены легкого, позднее бронхиальных свищей.

Прогноз при ранениях плевры и легкого серьезный. Главными причинами смерти являются кровопотеря, асфиксия и инфекция.

Раны с узким, легко спадающимся раневым каналом, лучше противостоящие инфекции, позволяют давать несравнимо более обнадеживающий прогноз, чем широко зияющие раны.

Лечение при ранениях плевры и легких преследует три главные цели: остановку кровотечения, восстановление нормального механизма дыхания и предупреждение инфекции.

Небольшое кровотечение из наружной раны останавливают наложением легкой давящей повязки. При незначительном, «точечном» отверстии в результате ранения мелкокалиберной винтовочной пулей или небольшим осколком снаряда достаточно коллоидной или клеоловой наклейки. Кровотечение из межреберных артерий или a. mammariainterna требует перевязки этих сосудов.

Умеренный гемоторакс (до уровня середины лопатки) не требует немедленного вмешательства. При весьма обильном и особенно прогрессирующем скоплении крови в полости плевры (выше уровня середины лопатки) для ослабления угрожающего жизни чрезмерного внутриплеврального давления медленно отсасывают избыток крови (200-500 мл).

Лишь в случае очень быстрого нарастания гемоторакса в целях остановки угрожающего жизни кровотечения прибегают к широкому вскрытию плевральной полости для обработки раны легкого и перевязки кровоточащих легочных сосудов. Полость плевры вскрывают под местной анестезией. Перед операцией делают ваго-симпатическую блокаду. Это предотвращает опасный для жизни бронхопульмональный шок.

Ваго-симпатическую блокаду производят по Вишневскому, вводя в глубокую шейную клетчатку 30-60 мл 0,25-0,5% раствора новокаина через иглу, вколотую позади грудино-ключично-сосковой мышцы на середине ее протяжения.

Отыскать кровоточащий сосуд легкого удается нечасто. Тогда приходится ограничиваться наложением на рану легкого кровоостанавливающего шва. После этого легкое подводят к ране и фиксируют швом к грудной стенке.

При открытом гемопневмотораксе принципиально показана полная (ранняя или отсроченная) обработка раны грудной стенки и легкого, однако такое вмешательство проводится только торакальным хирургом с использованием всего комплекса мероприятий, принятых для сложных внутриплевральных операций.

Кровь, скопившуюся в полости плевры, выводят возможно раньше, так как длительное пребывание большого количества крови в плевральной полости способствует развитию инфекции и образованию слишком мощных воспалительных наслоений, препятствующих расправлению легкого. Обычно отсасывание начинают с 1-2-го дня после ранения. Отсасывание ведут медленно, до полного опорожнения плевральной полости. Если нужно, откачивание повторяют через 2-3 дня. После отсасывания в полость плевры вводят пенициллин. При большом скоплении в плевральной полости кровяных свертков, препятствующих выведению крови, может быть произведена торакотомия для удаления свертков. Рану зашивают наглухо. Небольшой гемоторакс не требует активного вмешательства.

Нагноившийся гемоторакс лечат, как эмпиему.

Закрытый пневмоторакс проходит самостоятельно и поэтому лечения не требует. При лечении открытого пневмоторакса стремятся перевести его в несравненно более легкий — закрытый. В качестве первоначальной временной меры прибегают к наложению на отверстие в грудной стенке герметической повязки. Одной из лучших повязок этого рода является черепицеобразная пластырная, поверх которой накладывают обычную марлевую.

Для прочного закрытия отверстия требуется оперативное вмешательство, которое производят экстренным показаниям.

При напряженном клапанном пневмотораксе для оказания первой помощи в плевральную полость вводят толстую короткую иглу и фиксируют повязкой. Обычно применяют либо короткую дренажную трубку, на свободный конец которой соединяют с банкой Боброва. Если этого недостаточно, дальнейшее удаление воздуха производят постоянной активной аспирацией при помощи электрического вакуум-аспиратора.

Подкожная эмфизема не требует специального лечения. В случаях очень большого и распространенного развития эмфиземы в крайних случаях производят насечки кожи либо подкожное введение толстых игл. При медиастинальной эмфиземе для освобождения средостения от воздуха иногда необходим глубокий разрез выше яремной вырезки и вскрытие претрахеальной клетчатки, являющейся продолжением медиастинальной.

В общем при ранах плевры и легких с узким спавшимся раневым каналом и замкнутой полостью плевры, следовательно, при большинстве ран мирного времени (колотых и ножевых), при узких пулевых ранениях и ранениях мелкими осколками разрывных снарядов в военное время показано консервативное лечение.

При широких ранах груди с открытой полостью плевры, например, при крупнокалиберных или касательных пулевых ранениях, при ранениях большими осколками разрывных снарядов, показано возможно раннее оперативное вмешательство. Оперируют под местной анестезией. Операция состоит в активной хирургической обработке раны и в послойном закрытии отверстия в грудной стенке. Рану легкого обрабатывают редко, обычно лишь при угрожающем кровотечении.

Для ослабления явлений шока, а также кашля, который может вызвать вторичное кровотечение, проводят обезболивание наркотическими анальгетиками. При шоке и острой кровопотере больному назначается инфузионная терапия, при наличии показаний (тяжелая кровопотеря) с заместительной целью переливается эритроцитарная масса и свежезамороженная плазма. В случаях шока делают также ваго-симпатическую блокаду. Через сделанное ниже раневого канала небольшое отверстие в грудной стенке вводят в полость плевры дренажную трубку и устанавливают постоянное активное дренирование.

Ранения аорты

Историческая справка. Сведения о врачебных мани­пуляциях при ранениях сосудов встречаются в папирусах Эберста (XIV – XII вв. до н.э.). Для остановки кровотечения использовались вяжущие и едкие средства, лед, раскаленное же­лезо. С этой целью Morrel (1674) применил матерчатую петлю и закрутку, Г.Ф. Эсмарх (1873) – толстостенную резиновую трубку (жгут). Aneel (1710) и Hunter (1755) предложили метод перевязки раненых сосудов на протяжении., В 1759 г. английский врач Hellouel успешно остановил кровотечение из артерий наложени­ем пристеночной лигатуры. Н.И. Пирогов (1865) разработал клас­сические доступы для обнажения артерий на протяжении и впер­вые дал наиболее полное описание патологии, клинической кар­тины ранений сосудов. П.И. Тихонов (1894) доказал эффектив­ность сосудистого шва через все слои стенки артерий в экспери­менте. В 1895 г. Murphy успешно применил разработанный им инвагинационный циркулярный сосудистый шов. Yaboulau и Brain (1896) предложили выворачивающий П-образный, a Camel (1902) –обвивной циркулярный шов сосудов. В 1946 – 1950 гг. в СССР был изобретен метод механического (аппаратного) сосудистого шва (В.Ф. Гудов с соавт.).

Распространенность. Повреждения аорты наиболее часто встречаются в период боевых действий (0,9 – 3% по отношению ко всем пострадавшим). В мирное время аортоартериальная травма встречается реже – у 0,3 - 2% больных.

Патологическая анатомия травм аорты. Изменения, развиваю­щиеся в стенке травмированной аорты, обусловле­ны действием повреждающего фактора и возникшим вслед за этим нарушением кровообращения. В поврежденных участках отмечаются субэндотелиальное кровоизлияние, геморрагическая инфильтрация стенок с микро- и макроскопическими разрывами оболочек. Нарушение целостности оболочек аорты происходит в направлении от интимы к адвентиции, так как адвентиция является наиболее прочной из всех слоев стенки. Разрывы отличаются вариабельностью направлений и протяжен­ности. Они могут быть одиночными, множественными, линей­ными, сегментарными и циркулярными, располагаться на значи­тельном расстоянии друг от друга.

При повреждении интимы внешний вид аорты ча­ще не изменен, В случае линейного и сегментарного разрыва ин­тимы и средней оболочки образуется субадвентициальная анев­ризма. Нарушение целостности всех оболочек артериальных со­судов приводит к значительным кровоизлияниям в окружающие ткани и формированию пульсирующей гематомы. В последую­щем она превращается в травматическую аневризму. Сочетанное повреждение одноименных артерий и вен сопровождается воз­никновением травматических артериовенозных аневризм или артериовенозных свищей. Незначительные линейные разрывы ин­тимы могут заживать самостоятельно без нарушения кровотока. Однако чаше всего при повреждениях интимы, особенно цирку­лярных, происходит ее отслойка, закрытие отторгающимся интимальным лоскутом просвета аорты или артерии с образовани­ем в этом месте тромба.

При проникающих ранениях артериальный сосуд прерывает­ся полностью или в его стенке образуется одно либо несколько отверстий. Ввиду эластических свойств артериальной стенки ра­невое дефекты располагаются вдоль длинной оси аорты или ар­терии и имеют размеры меньше, чем диаметр ранящего предме­та. В течение первых часов после травмы в стенке сосудов воз­никает зона первичного некроза, наиболее выраженная в интиме и адвентиции. В пограничных участках превалируют регенераторно-репаративные процессы.

Классификация. Травмы аорты:

I. По этиологии: травматические и ятрогенные.

II. По распространенности: изолированные, сочетанные, комбинированные.

IV. По вариантам анатомического повреждения стенки: от­крытые и закрытыеV. По характеру клинического течения: неосложненные и осложненные повреждения. К наиболее часто встречающимся осложнениям травм аорты относятся напряженная или пульсирующая гематома, острая кровопотеря, геморрагический или травматический шок.

VI. По степени нарушения кровообращения; степень наруше­ния артериального кровообращения нижних и верхних конечно­стей вследствие травмы аорты и артерий определяется так же, как при эмболиях и острых тромбозах.

VII. По срокам, прошедшим после повреждения: острый пе­риод и состояние после травмы. Острый период включает первую неделю после травмы. Он опасен возможностью возобнов­ления кровотечения из-за лизиса или смещения тромба в случае невыполнения радикальной операции, прогрессированием арте­риального тромбоза. Период (состояние) после травмы характе­ризуется включением в кровоток коллатерального кровообраще­ния, нормализацией свертывающей системы крови, гемодинами­ки, сращением внутрисосудистого тромба со стенкой повреж­денной аорты или артерией.

Симптомы травмы аорты. Клинические проявления при травмах аорты разнообразны и зависят от характера повреждения, диаметра и локализации травмированного сосуда, вида раны сосудистой стенки, наличия сочетанного повреждения вен, нервов, мягких тканей, общего состояния пострадавшего. Все наблюдающиеся признаки ранений сосудов артериальной системы подразделяются на общие и местные.

К общим признакам относятся кровопотеря и шок. Острая кровопотеря является одним из основных симптомов травм аор­ты и артерий. В том случае, если тяжесть общего состояния по­страдавшего вследствие кровопотери не адекватна ее характеру, она указывает на повреждение крупного сосуда. Тяжесть крово­потери зависит не только от варианта повреждения аорты и ар­терий, но и от их локализации. Немаловажную роль играет нали­чие сочетанной травмы одноименных вен, мягких тканей и кос­тей, сопутствующих повреждений другой локализации. При мас­сивной кровопотере, сочетающейся с одновременным поврежде­нием суставов, нервов, переломами костей, обширным разруше­нием мягких тканей, развивается шок. Шок усугубляет тяжесть общего состояния больных и маскирует критические нарушения артериального кровотока в поврежденной конечности.

Локализация раны в проекции сосудисто-нервного пучка счи­тается одним из признаков возможного повреждения артерий. Значимость этого симптома возрастает при огнестрельных ране­ниях ввиду частого повреждения артерий энергией бокового удара ранящего снаряда.

Клиническая картина повреждения аорты и ее ветвей склады­вается прежде всего из признаков внутрисредостенного или внутриплеврального кровотечения. Большинство пострадавших гибнут на месте происшествия. При тупой травме разрыв грудной аорты происходит в типичном месте, по задней стенке, после отхождения левой под­ключичной артерии. Эта область является зоной максимального сотрясения. В ряде случаев при повреждении нисходящей груд­ной аорты смертельного исхода не наблюдается, а образуется аневризма, так как нисходящая грудная аорта тесно прилежит к позвоночнику, париетальной плевре, органам средостения.

У пострадавших с ранением грудной аорты отмечаются уси­ление пульсации сосудов верхних конечностей и шеи, высокое АД на руках при отсутствии пульса на ногах. При распростране­нии гематомы в левую подключичную область наблюдается асимметрия пульса на артериях верхних конечностей.

Боковые разрывы брахиоцефального ствола, общей сонной и подключичной артерий характеризуются клинической картиной удушья, связанного с нарастанием гематомы средостения, разно­стью пульса на артериях конечностей и сонных артериях, систо­лическим шумом в проекции поврежденных сосудов.

Диагностика травм грудного отела аорты. В диагностике повреждений артериаль­ных сосудов основная роль принадлежит правильной интерпре­тации клинических симптомов. При подозрении на проникаю­щие ранения брюшной аорты информативны лапароскопия и лапароцентез; ультрасонография; грудной аорты — полипозицион­ное рентгенологическое исследование органов грудной клетки; почечных артерий — УЗИ и КТ. У пострадавших с закры­той травмой периферических артерий показано выполнение ан­гиографии, ультразвуковых методов исследования. Диагности­ческие мероприятия при травмах аорты и артерий должны осу­ществляться одновременно с лечебными.

Лечение травм аорты. Наличие повреждения является показанием к экстренному хи­рургическому вмешательству. Объем операции определяется индивидуально в зависимости от вида и локализации травмированного сосуда, общего состояния больного.

При травмах брюшной и грудной аорты и ее ветвей, как пра­вило, возникает профузное кровотечение, требующее срочного оперативного вмешательства. Сосуды обнажаются из оптималь­ного хирургического доступа. При повреждении грудной аорты применяется торакотомия слева в V — VI межреберье, а других ее ветвей — продольная стернотомия. Дефекты в стенке аорты уст­раняются с помощью бокового сосудистого шва, пластики син­тетической заплатой (при неполном разрыве) либо протезированием трубчатым синтетическим протезом. Полное прекращение кровотока на грудной аорте не должно превышать 15-20-мин ввиду реальной опасности нарушения функции спинного мозга.

Для профилактики этого осложнения либо накладывается вре­менный шунт (левое ушко — бедренная артерия, левое ушко — грудная аорта дистальнее повреждения), либо операция выпол­няется в условиях искусственного кровообращения. Хирургиче­ское вмешательство на дуге аорты дополняется и церебральной гипотермией. Проходимость общей и внутренней сонной арте­рий восстанавливается наложением бокового или циркулярного шва, боковой венопластикой в условиях временного шунтирова­ния (см: лечение окклюзионных поражений брахиоцефальных артерий). Перед наложением последних швов кровоток на арте­рии прекращается, временный шунт извлекается. Шов артерии завершается за 2 — 3 мин (профилактика расстройств мозгового кровообращения).

Повреждения пищевода

Общие сведения. Все механические повреждения пищевода подразделяют на изолированные и сочетанные, закрытые и открытые. Учитывая особенности анатомического строения (глубокое залегание, окружение органами средостения), повреждения пищевода встречаются нечасто.

    Травматические повреждения пищевода встречаются чаще в шейном его отделе. Они могут возникнуть в результате тупой травмы, колото-резанных или огнестрельных пулевых и оскольчатых ранений. Однако, подобные повреждения, как правило, сочетаются с повреждениями крупных артерий и вен, сопровождаются массивным кровотечением и опасными для жизни нарушениями проходимости дыхательных путей. Это отодвигает саму травму пищевода на второй план при выборе очередности и важности проводимых мероприятий (остановка кровотечения, трахеостомия и пр.) и может даже вести к несвоевременной диагностике ранения пищевода.

Повреждения внутригрудного и абдоминального отделов пищевода в мирное время чаще бывают закрытыми (от падения с высоты, сдавления грудной клетки и живота и пр.) и сочетанными ( переломы позвоночника и ребра, повреждения легких, ранения сердца, диафрагмы, печени, селезенки и др.). На фоне шока и тяжелых, часто смертельных расстройств функций жизненно важных органов и систем повреждение пищевода может своевременной не диагностироваться, что ведет к быстрому развитию медиастинита, проявляющегося тяжелым общим состоянием, тахикардией, болями в грудной клетке и эпигастрии, подкожной эмфиземой и лихорадкой.

Значительно чаще наблюдаются повреждения пищевода со стороны просвета во время выполнения различных диагностических и лечебных процедур (бужирование пищеводных стриктур, особенно при проведении бужа «вслепую», кардиодилятация, лечебная и диагностическая эзофагогастроскопия и пр.).встречается повреждение шейного отдела пищевода интратрахеальной трубкой при интубации во время вводного наркоза. Перфорация пищевода может произойти также при пролежне стенки, образовавшемся на месте проглоченного инородного тела. Подобные повреждения проявляются болью, дисфагией, кровотечением из пищевода, подкожной эмфиземой.

Иногда может произойти  так называемая  спонтанная перфорация (разрыв) пищевода – синдром Боэрхааве, описанный в 1724 г.: происходит разрыв нижегрудного отдела пищевода во время приступа спонтанной или при искусственно вызванной рвоте из-за резкого повышения внутрипищеводного давления (давление в желудке при рвоте может повышаться до 200 мм рт.ст.). разрыв пищевода может происходить и при попытке искусственно сдержать приступ рвоты (синдром известен в литературе под названием «банкетная травма»). В клинической картине преобладает резкая боль за грудиной и в эпигастрии, симптомы шока с последующим быстрым развитием медиастинита, плеврита, перитонита, выраженной интоксикации. Прижизненный диагноз этого синдрома был впервые поставлен Myers в 1858 г.

Диагностика. Для диагностики проникающий механических повреждений пищевода и их осложнений применяют комплекс методов исследования, включающий обзорное рентгенологическое исследование шеи, грудной клетки, брюшной полости. Диагноз уточняется с помощью рентгеноконтрастного исследования пищевода с водорастворимым контрастом, ультразвукового исследования плевральных полостей и сердца, в ряде случаев – компьютерной томографии средостения; для уточнения диагноза выполняют фиброэзофагоскопию и фибротрахеобронхоскопию. Раннее выявление повреждения пищевода крайне важно для успеха лечения, которое начинают немедленно.

Лечение проникающих повреждений пищевода, как правило, оперативное. Консервативную терапию можно проводить при небольших дефектах стенки пищевода (до 0,5 см), небольших затеках контрастного вещества за контуры пищевода (до 2 см) при их хорошем опорожнении, а также при отсутствии признаков нагноения в средостении, плевральных полостях, в околопищеводной клетчатке на шее.

Комплексное консервативное лечение подразумевает исключение питания через рот с проведением парентерального или зондового питания, а также мощной антибактериальной терапии при обязательном ежедневном рентгенологическом контроле за состоянием пищевода и околопищеводной клетчатки, плевральных полостей, исследовании картины крови.

При застарелых (несколько суток) повреждениях, осложненных медиастинитом, плевритом, флегмоной шеи, применяют только наружное дренирование области повреждения, лучше с помощью двухпросветных дренажей для постоянного промывания и аспирации. Обычно таким больным накладывают гастростому для полноценного питания, проводят массивную антибактериальную и укрепляющую терапию в надежде на формирование наружного пищеводного свища с последующим его закрытием консервативныи или оперативным путем. Часто лечение у подобных больных продолжается много месяцев из-за развития различных осложнений и необходимости нескольких реконструктивных операций.

Инородные тела пищевода

Среди больных с инородными телами пищевода условно можно выделить 4 наиболее часто встречающиеся категории: маленькие дети, лица старческого возраста, больные, страдающие психическими расстройствами и злоупотребляющие алкоголем.

Известно, что по недосмотру родителей маленькие дети могут брать в рот монеты, мелкие детали игрушек и во время игры проглатывать их. Инородные тела (и нередко в большом количестве) могут заглатывать душевнобольные (гвозди, вилки, ложки, карандаши).

---

Дата добавления: 2020-01-07; просмотров: 173; Мы поможем в написании вашей работы!

Поделиться с друзьями:

---

---

Мы поможем в написании ваших работ!