ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ДИАГНОСТИКИ ТРАВМ ГРУДИ
Тщательное выяснение обстоятельств и механизма травмы во многом определяют план обследования больных. Особо следует отметить, что при травме груди субъективная оценка больным своего состояния в первые часы после происшествия достаточно часто не соответствует тяжести повреждений органов грудной клетки. В некоторых случаях больные не предъявляют жалобы на боли в области травмы, а акцентируют внимание на зонах болевой иррадиации.
Комплекс обследования пострадавшего включает следующие действия и мероприятия:
· сбор жалоб и выяснение обстоятельств травмы;
· осмотр пострадавшего, пальпация, перкуссия, аускультация;
· лабораторная диагностика;
· пульсоксиметрия;
· все лучевые исследования – рентгеноскопия и рентгенография органов грудной клетки и брюшной полости, томография, рентгеноконтрастные методы исследования пищевода, желудка, ангиография;
· УЗИ;
· ЭКГ, ЭХО-КС (по показаниям);
· компьютерная томография (КТ);
· трахеобронхоскопия, эзофагоскопия;
· плевральная пункцияи торакоцентез;
· ПХО и ревизия раны;
· торакоскопия.
Всё это должно обеспечить правильную диагностику в период первичного обследования больного или в максимально короткие сроки и установление всех характеристик полученной больным травмы.
По клинической картине травмы грудной клетки делят на четыре группы тяжести:
1. Крайне тяжёлое состояние – с нарушением витальных функций (ранения сердца, крупных сосудов, корня легкого, тяжелая сочетанная травма, в состоянии клинической смерти). Пострадавшего осматривают и немедленно доставляют в операционную. Показаны реанимация, экстренная операция, остановка кровотечения.
|
|
|
2. Тяжёлое состояние – без нарушения витальных функций. Диагностика включает минимум обследования – осмотр, рентгенография грудной клетки, ЭКГ, плевральная пункция. Дальнейшее обследование проводится после окончательной остановки кровотечения и стабилизации состояния больного.
3. Состояние средней тяжести – без угрожающих для жизни нарушений и стабильной гемодинамикой. Проводят все необходимые исследования (осмотр, рентгеноскопия (графия) грудной клетки, ЭКГ, ЭХО-КС, клинические и биохимические анализы, плевральная пункция, торакоскопия) и консультации смежных специалистов.
4. Удовлетворительное состояние – производится весь объём обследования в приемном покое.
По классификации Ассоциации хирургов-травматологов США, выделяют следующие группы:
1) Неотложные состояния, непосредственно угрожающие жизни больного (которые тесно взаимосвязаны и взаимозависимы):
§ нарушения внешнего дыхания (обструкция верхних дыхательных путей, пневмоторакс, массивный гемоторакс, патологическая подвижность грудной стенки);
|
|
|
§ нарушения кровообращения (кровотечение, тампонада сердца, сдавление магистральных сосудов);
§ шок.
2) Повреждения, потенциально опасные для жизни (опасны без своевременного лечения, но дающие врачу несколько часов для постановки диагноза и выбора тактики лечения):
§ разрывы пищевода;
§ повреждение диафрагмы;
§ повреждение лёгкого;
§ ушиб сердца или лёгкого;
§ эмфизема средостения.
Тяжесть состояния зависит не столько от повреждений конкретных органов, сколько от нарушений жизненно важных функций, вызванных общими патофизиологическими механизмами. Примеры таких нарушений: шок (шоковое лёгкое), острая сердечная недостаточность (ОСН), острая дыхательная недостаточность (ОДН), бронходеструктивный синдром (отёк, дискинезия и закупорка мокротой бронхиол), полиорганная недостаточность (ПОН).
Жалобы больного (если он в сознании) в большинстве случаев носят неопределенный характер. Симптомы повреждения груди можно объединить в следующие группы:
1. Общие симптомы: а) признаки шока, б) симптомы кровотечения, в) признаки нарушения дыхания и кровообращения (одышка и затрудненное дыхание, усиливающиеся при движениях).
|
|
|
2. Местные симптомы: а) боль различной интенсивности на стороне ранения, усиливающаяся при вдохе, кашле, изменении положения тела, б) наличие и характер раны, многочисленные ссадины и подкожные кровоизлияния, в) наружное кровотечение, г) признаки перелома костей грудной клетки, д) данные перкуссии и аускультации.
3. Специфические симптомы (достоверные симптомы повреждения груди): а) пневмоторакс, б) гемоторакс, в) подкожная эмфизема, г) эмфизема средостения, д) кровохарканье.
Существенное значение имеет выяснение обстоятельств несчастного случая (ножевое или огнестрельное ранение, непосредственный удар, сдавление грудной клетки, падение с высоты и пр.), механизм травмы, время с момента повреждения и характер помощи на догоспитальном этапе, а также следует обратить внимание на динамику развития болезненных проявлений. При этом врачу следует быть наиболее внимательным в случаях раннего обращения пострадавшего и относительно нетяжёлого его состояния, так как многие опасные синдромы могли ещё не сформироваться.
Большое значение в оценке состояния пострадавшего, даже в условиях оказания экстренной помощи, всегда имеет планомерное физикальное обследование, включающее осмотр, пальпацию, перкуссию, аускультацию, изучение характера и локализации ран и др. На этой основе и при отсутствии других методов исследования часто удается определить особенность повреждения и принять неотложные лечебные меры. Полученные данные служат также основанием для выбора вида и последовательности уточняющих диагностических приемов.
|
|
|
Особую ценность приобретают данные наружного осмотра. Полноценными эти данные могут быть только в том случае, если больной полностью раздет. При первичном осмотре следует, прежде всего, обратить внимание на положение больного – часто больные сидят, согнувшись в больную сторону или вперед, прижимая ладонь к поврежденной части груди. Обращают внимание на окраску кожных покровов, губ, слизистых оболочек (анемия, цианоз), появление кровянистых выделений изо рта, носа, ушей, ненормальное напряжение кожи груди, сглаженность контуров шеи или груди (подкожная эмфизема). На повреждение костного каркаса грудной клетки указывают деформация груди, парадоксальные движения отдельных ее фрагментов или отставание той или иной половины при дыхании. Пальпация груди позволяет выявить подкожную эмфизему, места переломов ребер, определить интенсивность голосового дрожания. Сжимая руками грудь больного с боков, по ненормальной подвижности реберных фрагментов, крепитации, западанию или выпячиванию грудины, возникновению локализованных болей и другим признакам можно получить данные, подтверждающие или исключающие нарушение целости костного каркаса грудной клетки. Перкуторно также удается установить границы легких, сердца, смещение и расширение средостения. Укороченный перкуторный звук свидетельствует о наличии гемоторакса или ателектаза легкого. Тимпанит характерен для пневмоторакса. При аускультации отмечают отсутствие или ослабление дыхания.
У 15% пострадавших, госпитализированных в стационар по поводу травмы груди, имеются повреждения органов брюшной полости, поэтому физикальное обследование живота также обязательно.
Особое внимание обращают на локализацию кожной раны, ее размеры, состояние краев, степень зияния, выделение крови или прохождение воздуха. Ранение проникающее, если рана грудной стенки широко зияет и из нее с шумом при выдохе выделяется пенистая кровь или слышен свист, с которым воздух при каждом вдохе всасывается в плевральную полость через рану («сосущие» раны). Чрезмерной настороженности требуют раны, расположенные в проекции сердца и магистральных сосудов.
Широкое использование лабораторных методов повышает точность диагностики. Речь идёт не только об определении показателей красной крови, позволяющих оценить кровопотерю, но и об определении газового состава крови, нарушений КЩР. Большое распространение получил метод неинвазивного определения степени насыщения крови кислородом (SpO2) – пульсоксиметрия.
Обследование больного обязательно включает рентгенологическое исследование. Начинают с рентгенографии грудной клетки в двух проекциях (обзорный снимок и боковые снимки правой и левой сторон) – она входит в первичное обследование по протоколу ATLS (система Advanced Trauma Life Support, разработанная Американским хирургическим Колледжем, основана на последовательном оказании помощи по единому протоколу и направлена на выявление наиболее угрожающего жизни повреждения). Этого в большинстве случаев бывает достаточно, чтобы установить диагноз или обосновать необходимость дополнительных исследований. Рентгенография при травме выполняется для выявления изменений легких и плевры, средостения (расширение, размытость контуров), диафрагмы (прямое повреждение, релаксация), переломов ребер, ключиц, грудины, лопаток, грудных и верхних поясничных позвонков. Рентгенография костей никак не влияет на экстренную помощь пациенту, и ненужное сосредоточение на этом исследовании часто будет задерживать диагностику и помощь по поводу действительно опасных для жизни повреждений.
Традиционные рентгенконтрастные исследования редко выполняются при торакальной травме. Они обычно используются при подозрении на разрыв пищевода.
Подробную информацию о характере повреждений внутренних органов дает КТ (в т.ч. трехмерная реконструкция), которая в значительной степени улучшила возможности лечения.
В последние годы всё шире стали использовать УЗИ, которое позволяет неинвазивным способом выявить, прежде всего, наличие и характер скоплений крови и сгустков в плевральной полости и полости перикарда, их локализацию, сопутствующий пневмоторакс. Методика применима даже у больных, находящихся в бессознательном состоянии, когда провести полипозиционное рентгенологическое обследование сложно.
В экстренных ситуациях при стремительном ухудшении состояния больного оказывается полезной лечебно-диагностическая плевральная пункция. При подозрении на тампонаду сердца пункция перикарда становится совершенно необходимой. Место для плевральной пункции выбирают с учётом данных физикального и рентгенологического исследований.
Торакоскопия необходима для установления факта продолжающегося кровотечения в плевральную полость и выявления источника кровотечения (носит не только диагностический, но и лечебный характер). Торакоскопия всегда заканчивается эвакуацией крови и дренированием плевральной полости.
Бронхоскопия и эзофагоскопия в диагностике внутригрудных поражений показаны при обоснованных подозрениях на разрыв главных бронхов и повреждение пищевода.
Необходимость дифференциальной диагностики основных патологических синдромов травмы груди в остром периоде возникает редко.
Закрытая травма груди
Закрытые повреждения груди возникают вследствие воздействия взрывной волны, ударов в грудную стенку, сдавливания туловища твердыми предметами, падения с высоты и т. п. По тяжести закрытые травмы груди могут варьировать от сравнительно легких (ушибы и гематомы мягких тканей, локальные разрывы мышц без повреждения реберного каркаса) до тяжелых – с травмой внутригрудных органов и множественными переломами ребер (рисунок 1). Закрытая травма встречается намного чаще, чем ранения груди.
Рисунок 1. Возможные повреждения и осложнения закрытых торакальных травм:
1 - аспирация крови, слизи и рвотных масс; 2 - обтурация, повреждение трахеи; 3 - пневмоторакс; 4 - переломы ребер; 5 - коллапс легкого, бронхоспазм; 6 - подкожная эмфизема; 7 - флотирующий реберный клапан; 8 - гемоторакс; 9 - спазм или паралич грудных мышц; 10 - разрыв селезенки; 11 - разрыв почки; 12 - пневмоперитонеум; 13 - сдавление крупных сосудов: кровоизлияния в надпочечники; 14 - разрыв печени; 15 - бронхопневмония; 16 - эмболия; 17 - обтурация бронхов слизью, кровью, секретом; 18 - разрыв бронхов и аорты; 19 - ушиб и отек легких; 20 - гемоперикард; 21 - ушиб и разрыв сердца
Ушиб грудной клетки
При данном виде травмы отсутствуют нарушения целостности костного каркаса грудной клетки и нет повреждений внутренних органов.
Клиника и диагностика. Жалобы на боли в грудной клетке, затрудненное дыхание. Состояние больного удовлетворительное. При пальпации определяется локальная болезненность в месте ушиба. Здесь же определяются ссадины, кровоподтеки, гематомы (кровоизлияние в подкожную или межмышечную клетчатку). Лишь изредка обнаруживаются обширные отслаивающие гематомы на боковых поверхностях груди в результате наезда колеса автомобиля «вскользь», при этом ясно определяется зыбление. При тупой травме с небольшой площадью приложения травмирующей силы наблюдается подкожный полный разрыв межреберных мышц. При этом возникают легочные (межреберные) грыжи – выпячивание легочной ткани в подкожную клетчатку.
Для исключения повреждения костного каркаса проводят рентгенографию грудной клетки.
Лечение. Ушибы грудной клетки обычно не требуют специального лечения (только симптоматическое – обезболивание и местное применение НПВС-мазей). Гематомы пунктируют либо опорожняют с помощью троакаров или через небольшие разрезы кожи, которые сразу зашивают. К дренированию следует прибегать в случаях нагноения. При легочных грыжах в остром периоде обычно достаточно эффективно консервативное лечение, включающее наложение тугой повязки, применение анальгетиков и подавление кашля; в более позднем периоде, когда развиваются рубцы, фиксирующие легкое в межреберном промежутке, показано оперативное лечение (закрытие дефекта местными тканями или синтетическим имплантантом; открытая или торакоскопическая операция).
Переломы рёбер
Перелом ребер – это патологическое состояние, при котором под действием внешней силы, интенсивность которой превосходит прочность и эластичность ребер, возникает нарушение их линейной целостности (рисунок 2). Часто переломы ребер сопровождаются повреждением париетальной плевры и ткани легкого, которые травмируются острыми концами костных отломков.
Классификация:
1) по количеству – единичные, множественные, флотирующие;
2) односторонние, двусторонние;
3) не осложненные и осложнённые (с подкожной эмфиземой, гемотораксом, пневмотораксом).
Рисунок 2. Варианты переломов ребер при закрытых травмах груди:
1 – на месте приложения силы; 2 – при переднезаднем сдавлении грудной клетки; 3 – при сдавлении сбоку; 4 – при диагональном сдавлении
Клиника и диагностика. Характерны жалобы на сильные боли в месте травмы, усиливающиеся при вдохе, кашле, затруднение дыхания. При попытке сделать глубокий вдох возникает боль, вследствие чего экскурсия грудной клетки обрывается – положительный симптом «прерванного вдоха». Этот признак не выявляют при ушибах грудной клетки. Другим важным клиническим признаком служит симптом осевой нагрузки. Его проверяют с помощью поочерёдного сдавливания грудной клетки в сагиттальной и фронтальной плоскостях (боль возникает не в месте сдавления, а в зоне дефекта кости). При осмотре – отставание грудной клетки в акте дыхания на стороне повреждения, в области перелома обнаруживают болезненную припухлость. При пальпации выявляют резкую локальную болезненность, деформацию в виде ступеньки, крепитацию костных обломков. Если сломанным ребром повреждено лёгкое, выявляют кровохарканье, подкожную эмфизему в области перелома, пневмоторакс; при повреждении межреберных сосудов возникает внутреннее кровотечение и формируется гемоторакс. Для исключения возможных осложнений выполняют пальпацию не только грудной клетки, но и брюшной полости, аускультацию, определяют ЧСС и АД. Основным методом инструментальной диагностики является рентгенография грудной клетки (рисунок 3).
Рисунок 3.Рентгенорамма грудной клетки в прямой проекции. Стрелками 1 и 2 обозначены места переломов 5 и 6 ребер справа по задним отрезкам, стрелкой 3 – правосторонний гемоторакс вследствие повреждением правого легкого отломками ребер
Множественные и флотирующие переломы протекают тяжело, как правило, сочетаются с повреждением внутригрудных органов (сердца, легких). Выражен болевой синдром со значительными нарушениями функции дыхания и кровообращения (особенно при пневмо- и гемотораксе). При осмотре выявляются парадоксальные движения грудной стенки – в момент вдоха «клапан» в отличие от остального каркаса грудной стенки западает, а при выдохе – выпячивается. Чем больше «клапан», тем выраженнее расстройства функции дыхания и кровообращения. Наиболее серьезный прогноз отмечается при центральных, левосторонних передних и переднебоковых реберных клапанах. При расположении флотирующих фрагментов в заднебоковых и задних отделах грудной стенки прогноз более благоприятный.
Рисунок 4. Варианты появления флотирующих фрагментов грудной клетки (реберного клапана) при различных типах переломов ребер:
а – центрального переднего; б – заднего; в – левостороннего переднебокового
Лечение зависит от объема повреждения и заключается в устранении болей, профилактике пневмонии и облегчении дыхания. Перелом трех или более ребер является показанием для госпитализации. При одиночных переломах без повреждения внутренних органов применяют ненаркотические анальгетики, проводят спиртово-новокаиновую блокаду места перелома. При нестабильной или флотирующей грудной стенке применяют интрамедуллярный остеосинтез, сшивание ребер металлическими скобками, вешнюю панельную фиксацию. При множественных переломах по нескольким линиям с образованием реберного клапана проводят паравертебральные блокады, используется экстрамедуллярный аппаратный остеосинтез. При оскольчатых переломах, сопровождающихся деформацией грудной клетки, переломами грудины или образованием флотирующего реберно-мышечного клапана используется чрескожный остеосинтез. При пневмо- или гемотораксе производят пункцию или дренирование полости плевры.
Для предупреждения гипостатической пневмонии, гиповентиляции и ателектазов легкого необходима профилактика – дыхательная гимнастика. В последующем применяют электрофорез новокаина и кальция хлорида на область перелома, лечебную гимнастику.
Редким повреждением являются переломы грудины. Чаще поперечные в области соединения рукоятки с телом, причем тело смещается кзади, заходя под верхний отломок, формируется загрудинная гематома. Типичны «рулевые» переломы от удара грудью о руль автомобиля (часто с ушибом сердца).
Клиника и диагностика. Отмечается сильная боль, усиливающаяся при вдохе и пальпации. В области перелома определяется болезненная припухлость и симптом «ступеньки». Рентгенография в боковой проекции окончательно решает вопрос об объеме повреждений.
Лечение. При переломах без смещения назначается покой и анальгетики. При смещении репозицию обломков осуществляют после введения в гематому загрудинно анестетиков. При неудачной репозиции или при значительном смещении обломков показано скелетное вытяжение. Возможно сшивание грудины с помощью танталовых скобок или наложение аппарата внешней фиксации.
При сотрясениях грудной клетки развивается чрезвычайно тяжёлая картина шока при отсутствии анатомических изменений. Клиническая картина характеризуется следующими признаками: тяжёлым общим состоянием, цианозом, похолоданием конечностей, едва уловимым неровным пульсом, затруднённым дыханием, неровным, частым, поверхностным, болезненным при достаточно ясном сознании.
Лечение. Немедленная госпитализация, обеспечение полного покоя и вдыхание кислорода под давлением.
Сдавление грудной клетки тела тупыми предметами напоминает собой по своей клинической картине ушибы. Дыхательные движения нарушаются. Развивается удушье. Возможны нарушения сознания. Кровь оттекает от надплечий, верхней части груди, шеи и головы. Кожа перечисленных отделов тела синеет, на ней, а также на конъюнктивах глаз и на слизистой полости рта образуются многочисленные мелкие кровоизлияния (экхимозы).
Выявляется симптом «декольте» – отек и цианотичность верхней части туловища. Возможна временная потеря зрения и слуха, обусловленная кровоизлияниями в зрительный нерв, сетчатку, глазное яблоко и внутреннее ухо.
Лечение. Госпитализация, обеспечение покоя, полусидячее положение. Для устранения болевого синдрома применяют анальгетики, выполняют новокаиновые вагосимпатические блокады. Проводят санацию дыхательных путей, оксигенотерапию и, в некоторых случаях – ИВЛ.
Дата добавления: 2020-01-07; просмотров: 245; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!