Открытая травма груди (ранения)
Все раны грудной стенки делятся на 2 большие группы: проникающие и непроникающие. Критерием служит целостность париетального листка плевры.
Непроникающие ранения характеризуются повреждением мягких тканей, могут сопровождаться переломами костного скелета груди, контузионным повреждением легких, сердца и других внутренних органов.
Клиника и диагностика. Состояние больных изменяется мало. Характерен болевой синдром, отмечается наружное артериальное и венозное кровотечение из поврежденных мышц. Может возникнуть гемоторакс или пневмоторакс, ушиб легкого.
Диагностика складывается из осмотра раны, пальпации тканей вокруг нее, перкуссии грудной стенки и аускультации. Лучевые методы исследования необходимо использовать у всех пострадавших без исключения. При рентгенографии и рентгеноскопии удается оценить характер повреждения костного скелета груди, выявить наличие гемо- и гемопневмоторакса, оценить объем поражения при ушибе легкого. В ряде случаев используют КТ и УЗИ. При подозрении на ушиб сердца необходима ЭКГ.
Лечение – туалет раны, хирургическая обработка. ПХО заключается в рассечении ткани, обеспечении тщательного гемостаза, удалении гематом, инородных тел, иссечении обрывков фасций, размозженных мышц и загрязненных тканей, раскрытии карманов, тщательной обработке костной раны, адекватном дренировании раневого канала. Необходима осторожность во избежание вскрытия полости плевры и перевода непроникающего ранения в проникающее.
|
|
|
Проникающие ранения являются более опасными для жизни в связи с возможным повреждением внутригрудных органов и развитием внутреннего кровотечения, эмфиземы средостения, нарастающей легочно-сердечной недостаточности, нередко осложняются пневмо- или гемотораксом.
Характерные признаки проникающего ранения грудной клетки:
1. Наличие открытого пневмоторакса с подсасыванием воздуха в плевральную полость.
2. Наличие клапанного пневмоторакса.
3. Наличие гемоторакса.
4. Наличие подкожной эмфиземы вокруг раны, эмфиземы средостения.
Диагноз подтверждается данными ПХО и ревизии раны.
Повреждения лёгких.
Различают закрытые и открытые повреждения лёгких.
Закрытые повреждения лёгких: 1) ушиб лёгкого, 2) разрыв лёгкого, 3) размозжение лёгкого. Разрывы лёгкого бывают одиночными и множественными, а по форме – линейными, многоугольными, лоскутными.
Открытые повреждения (раны) лёгкого бывают: колото-резанные и огнестрельные.
Выделяют три зоны легкого: опасная, угрожаемая, безопасная.
· Опасная зона – корень лёгкого и прикорневой участок, где проходят крупные сосуды и бронхи 1 и 2 порядка. Повреждение этой зоны сопровождается профузным кровотечением, напряжённым пневмотораксом.
|
|
|
· Угрожаемая зона – центральная часть лёгкого. Здесь проходят сегментарные бронхи и сосуды.
· Безопасная зона –плащ лёгкого. Включает периферическую часть лёгкого, где проходят мелкие сосуды и бронхиолы.
Ушиб лёгкого – повреждение ткани лёгкого при сохранении целостности висцеральной плевры (разрушение межальвеолярных перегородок, бронхов, сосудов с образованием в лёгком полости, заполненной воздухом и кровью). Развиваются ателектаз, пневмония, воздушная киста лёгкого. Ушибы лёгких подразделяют на ограниченные и обширные.
Клиническая картина ушибов легких зависит главным образом от объема повреждения дыхательной паренхимы. При ограниченных поражениях легкого симптоматика выражена слабо. Показатели гемодинамики и дыхательной функции сохраняются на уровне компенсаторных резервов организма. У пострадавших с обширными внутрилегочными гематомами, нередко со значительным гемо- и пневмотораксом отмечаются более заметные расстройства дыхания и кровообращения. Состояние пострадавших тяжелое. Они заторможены, с трудом отвечают на вопросы и жалуются на сильную, порой мучительную боль в груди. Характерным признаком является кровохарканье. При осмотре обращает на себя внимание резкая одышка до 44-46 в 1 мин, АД снижено, пульс учащен. Аускультативно отмечается ослабление тонов сердца, легочного дыхания и наличие множества разнокалиберных хрипов в легких.
|
|
|
Диагностика. Рентгенологически в легких видны однородные участки очагово-инфильтративных изменений, занимающие долю или две. Также используют томографию, бронхоскопию, компьютерная томографию.
Лечение. 1) Удаление мокроты из трахеобронхиального дерева, 2) адекватное обезболивание, 3) антибактериальная терапия, 4) ингаляция увлажненного кислорода через назальные катетеры, 5) при необходимости – дренирование плевральной полости, реинфузия крови, 6) при дефиците ОЦК проводят ИТТ под контролем ЦВД, отдавая предпочтение белковым препаратам (альбумин, протеин) и дезагрегантам (реополиглюкин), 7) стероидные гормоны, витамины С, Р и антигистаминные препараты (для уменьшения проницаемости альвеолярно-капиллярной мембраны), 8) сердечные гликозиды, бронхолитики (эуфиллин) и диуретики (для усиления сократительной способности миокарда, снижения легочной гипертензии), 9) многократные ингаляции 5% раствора натрия гидрокарбоната с протеолитическими ферментами, 10) санационная бронхоскопия. При быстром нарастании дыхательных расстройств переходят на ИВЛ.
|
|
|
Раны и разрывы лёгкого – повреждения лёгкого, при которых повреждается ткань лёгкого и висцеральная плевра. В плевральную полость попадает кровь и воздух.
Характерные признаки повреждения лёгкого: пневмоторакс, гемоторакс, подкожная эмфизема, кровохарканье.
Пневмоторакс – это скопление воздуха между париетальным и висцеральным листками плевры. Причина: проникающие ранения грудной клетки, повреждения легких, бронхов. В зависимости от характера сообщения плевральной полости с внешней средой различают закрытый, открытый и клапанный пневмоторакс. По объёму воздуха в плевральной полости пневмоторакс делится на ограниченный (лёгкое сдавлено на 1/3 объёма), средний (лёгкое сдавлено на половину объёма), большой (лёгкое сдавлено более чем на половину объёма), тотальный (коллапс всего легкого).
Клиника пневмоторакса зависит от вида его, количества воздуха в плевральной полости и степени коллапса легкого. При закрытом ограниченном пневмотораксе состояние пострадавшего удовлетворительное, он спокоен, жалуется на боль в грудной клетке, одышку. На первый план выступают симптомы перелома ребер или проникающей раны грудной стенки. Аускультативно определяется ослабленное дыхание на стороне повреждения. При обзорной рентгенографии грудной клетки выявляется скопление воздуха в плевральной полости: участки просветления в виде зоны, лишенной легочного рисунка (рисунок 5).
Рисунок 5. Схема левостороннего пневмоторакса (слева) и иллюстрирующая его рентгенологическая картина (справа)
При открытом пневмотораксе отличительным признаком является наличие сообщения между плевральной полостью и внешней средой. Пострадавшие возбуждены, напуганы, страдают от резких болей в ране и мучительного кашля. Не имеющие окклюзионной повязки на ране стремятся закрыть зияющий дефект грудной стенки рукой. В клинике преобладают дыхательные расстройства, лицо пепельно-серого цвета, цианоз губ и кожи, холодный пот, выраженная одышка, снижение артериального давления, малый и частый пульс. При осмотре имеется зияющая рана груди, сообщающаяся с плевральной полостью, сквозь которую с шумом проходит воздух в обоих направлениях, при кашле наружу может изливаться пенистая кровь. Определяется почти полный коллапс легкого и смещение средостения в противоположную сторону. При гемопневмотораксе рентгенологически выявляют коллапс легкого, смещение средостения в противоположную сторону и горизонтальный уровень жидкости.
Клапанный пневмоторакс наблюдается у небольшой группы (1-2%) от общего числа пострадавших, но отличается значительной тяжестью функциональных сдвигов. С каждым вдохом воздух нагнетается в плевральную полость через рану грудной стенки или бронха, выйти наружу не может из-за клапанного механизма, все больше сдавливая легкое и оттесняя средостение, быстро приводя к ДН и ССН (рисунок 6).
Рисунок 6. Клапаны пропускают воздух только в полость при вдохе. При выдохе клапаны «перекрываются», создавая избыточное давление в плевральной полости, что приводит к смещению и сдавлению средостения и здорового легкого
Во время осмотра пострадавших наряду с одышкой, признаками гипоксии и гемодинамических расстройств бросается в глаза резко выраженная нарастающая подкожная эмфизема грудной стенки, часто распространяющаяся на шею, голову, конечности, живот. Рентгенологически выявляют коллапс легкого, низкое расположение купола диафрагмы и резкое смещение средостения в неповрежденную сторону. Всем раненым с клапанным пневмотораксом необходима неотложная хирургическая помощь, без которой они быстро погибают.
Рисунок 7. Больной М., 34 года. Напряженный пневмоторакс справа с признаками, соответствующими академическому представлению, и пневмоперикард. Рентгенограмма при поступлении: полный коллапс правого легкого, правый купол диафрагмы ниже левого, средостение смещено влево, стрелки указывают на смещенную медиастинальную плевру
Рисунок 8. Больной К., 43 года. Тяжелая сочетанная травма грудной клетки и головы, напряженный пневмоторакс слева. На рентгенограмме: частичный (на 1/3 диаметра легкого) коллапс легкого, выраженное смещение средостения вправо, уплощение диафрагмы и расширение межреберных промежутков слева
Рисунок 9. Больной С., 31 год. Ненапряженный пневмоторакс справа. Рентгенограмма в положении пациента стоя. Видны нефункционирующий дренаж (стрелка), поперечные линии просветления в проекции правого гемоторакса, являющиеся проявлением межмышечной эмфиземы
Рисунок 10. Больной Е., 42 года. Большой напряженный пневмоторакс справа
Гемоторакс - скопление крови между париетальным и висцеральным листками плевры. Причина: кровотечение вследствие повреждения межреберных сосудов, легкого или внутренней грудной артерии. Выделяют малый (менее 500 мл), средний (от 500 до 1000 мл) и большой (более 1000 мл) гемоторакс.
Клиника и диагностика. Клиника гемоторакса сочетает в себе признаки острой кровопотери, нарушения дыхания, смещения средостения. Тяжесть состояния зависит от величины гемоторакса. Малый гемоторакс: симптомы скудные, имеется небольшая боль и ослабление дыхания в нижних отделах лёгкого. При рентгенографии выявляется кровь в плевральном синусе. При пункции в 7-8 межреберье – кровь. При среднем гемотораксе состояние больного умеренно или незначительно ухудшается, жалобы на общую слабость, сильную боль в груди, одышку, отмечается бледность кожи, учащение дыхания, малый и частый пульс, падение АД. При перкуссии – признаки скопления жидкости в плевральной полости. Рентгенологически определяется однородное интенсивное затенение большей части легкого до угла лопатки и смещение средостения в противоположную от ранения сторону. При большом гемотораксе наблюдается шок, нарушение гемодинамики, сморщивание легкого и смещение органов средостения. Кожа больного цианотична, холодный пот, пульс учащен, выраженное падение АД, дыхание поверхностное, учащенное, положение тела – вынужденное, сидячее, с опорой на руки. Уменьшение числа эритроцитов, содержания гемоглобина и гематокритного числа отражают степень кровопотери.
Рисунок 11. Больной Ч., 58 лет. Большой гемоторакс (1600мл) слева, рентгенограмма в положении пациента стоя: косая верхняя граница затемнения, соответствующая линии Домуазо проецируется выше переднего отрезка IV ребра
Свернувшийся гемоторакс – это наличие в плевральной полости сгустков крови.
Клиника: имеются все вышеперечисленные признаки гемоторакса. Отсутствует эффект от плевральной пункции, не функционирует плевральный дренаж. При рентгеноскопии грудной клетки имеется интенсивное затемнение соответствующей половины грудной клетки, не смещаемое при перемене положения больного. Для подтверждения диагноза применяются КТ и торакоскопия.
Все пациенты с пневмо- или гемотораксом госпитализируются.
В случаях весьма опасной медиастинальной эмфиземы подкожная воздушная подушка, в первую очередь, появляется на шее, в области яремной вырезки, и оттуда симметрично распространяется на обе половины тела.
Гемопневмоторакс
Рисунок 12. Свернувшийся гемопневмоторакс
Рисунок 13. Напряженный гемопневмоторакс. Рентгенограмма в положении пациента стоя: горизонтальный уровень жидкости в боковом реберно-диафрагмальной синусе справа (стрелка) свидетельствует о наличии пневмоторакса, который на рентгенограмме еле заметен
Подкожная эмфизема – это скопление воздуха в подкожной клетчатке грудной стенки, распространяющегося на другие области тела (распространяется вверх на голову и шею и вниз, вплоть до мошонки). Является патогномоничным симптомом повреждения лёгкого. При скоплении значительного количества воздуха в подкожной клетчатке шеи происходит сдавление кровеносных сосудов и затруднение дыхания.
В зависимости от величины делится на: ограниченную, распространенную, тотальную.
Клиника зависит от величины эмфиземы. Имеется локальная болезненность в месте повреждения и пальпируется характерный хруст в месте скопления воздуха в клетчатке. Дыхание на стороне повреждения ослаблено. При выраженной эмфиземе шеи возникает одышка, цианоз кожи лица. Подкожная эмфизема ликвидируется без какого-либо лечения по мере рассасывания воздуха.
Лечение. При быстром распространении на шею, лицо и средостение необходимо дренировать плевральную полость на стороне поражения; некоторое облегчение приносят небольшие разрезы кожи, подкожной клетчатки и поверхностной фасции шеи по верхнему краю ключицы или установка в клетчатку игл.
Эмфизема средостения – это скопление воздуха в клетчатке средостения. Возникает при повреждении трахеи, главных бронхов, пищевода. Ранним признаком эмфиземы средостения является появление воздуха на шее, над ярёмной вырезкой. При дальнейшем поступлении воздуха шея увеличивается в размерах, лицо становится одутловатым. При значительном скоплении воздуха в средостении возникает сдавление крупных сосудов и экстраперикардиальная тампонада сердца.
Клиника и диагностика. Состояние пострадавшего тяжёлое, превалирует клиника дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточности. Жалобы на боль за грудиной, одышку до 40 в мин, кашель, имеется цианоз лица, вздутие шеи, тахикардия, снижение АД до 80. При наличии пневмоторакса – дыхание ослаблено. Тоны сердца глухие. Визуально и пальпаторно определяется скопление воздуха на шее. При рентгенографии грудной клетки: расширение границ средостения, скопление воздуха в средостении.
Лечение. В случаях возрастающей напряженной эмфиземы средостения показано ее дренирование - под местной анестезией выполняется верхней медиастинотомии (поперечный разрез над рукояткой грудины) с раскрытием претрахеальной клетчатки до бифуркации трахеи, дренированием средостения и проведением активной аспирации.
Дата добавления: 2020-01-07; просмотров: 177; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!