ОСОБЕННОСТИ ПРОТЕЗИРОВАНИЯ ПАЦИЕНТОВ С РЕВМАТОИДНЫМ АРТРИТОМ
Ейк А.С., Тарасова Ю.О., Бородина Т.С. 4 курс
Научный руководитель - к.мед.н., доцент Артемова Н.Э.
Кафедра факультетской терапии и эндокринологии
Оренбургский государственный медицинский университет
Ревматоидный артрит (РА) является одним из наиболее распространенных заболеваний в ревматологии. С этим связана актуальность вопроса о лечении данного заболевания. РА поражает примерно 1% населения планеты [2, с.147]. В России число больных составляет около 800 тысяч человек. Более того, каждый восьмой больной РА (13%) нуждается в эндопротезировании сустава через 13 лет от начала заболевания. Это является следствием как недостаточной эффективности проводимой терапии с поздним назначением базисных противовоспалительных препаратов, так и высокой активности самого заболевания [1, с.140; 4, с.520]. Инвалидность при РА с самого первого момента ее установления становится пожизненной, длящейся десятилетиями, поражая людей молодого и среднего возраста. По данным различных авторов, средний возраст инвалидов, страдающих РА, составляет 52 года [3, с.114-116; 7, с.79-82; 8, с.426-432]. Следует иметь в виду, что коленный сустав является опорным суставом и даже умеренно выраженные нарушения его функции существенно ограничивают физическую и социальную активность больных. Часто в этой ситуации может помочь только эндопротезирование, то есть полное замещение сустава искусственным. Кроме того, системный характер заболевания и хронический воспалительный процесс определяют необходимость специальной тактики ведения больных РА в периоперационном периоде [5, с.46-50; 6, с.1231-1236; 9, с.163-166].
|
|
|
Цель исследования. Рассмотреть проблему эндопротезирования пациентов с ревматоидным артритом на примере протезирования коленного сустава.
Материалы и методы. Исследование данной проблемы проводилось на основе исследования иногородних коллег с 2005 по 2012 год. У 34 пациентов с ревматоидным артритом было выполнено 38 операций по замене коленного сустава. В 4 случаях были выполнены операции по замене обоих коленных суставов. В качестве группы сравнения были отобраны 40 пациентов (46 суставов), которым также была выполнена артропластика коленного сустава, но в связи с развитием инволютивного или посттравматического гонартроза. Обе группы были идентичны по полу и возрасту. Практически все больные в течение заболевания не получали адекватной базисной противовоспалительной терапии для остановки воспалительного процесса, что, вероятно, привело к выраженным деструктивным изменениям в крупных суставах нижних конечностей и, как следствие, к необходимости эндопротезирования. Динамику болевого синдрома оценивали с помощью визуально-аналоговой шкалы (ВАШ), широко используемой в клинической практике.
|
|
|
Результаты исследования. Большинству оперированных пациентов удалось добиться положительного эффекта эндопротезирования как объективного, так и субъективного. Хирургическому лечению чаще всего подвергались больные с тяжелыми формами поражения суставов 3-4 ст. Это приводило к усложнению хирургической техники и нередко увеличению объема вмешательства.
В ходе исследования были выявлены следующие особенности. Пациенты с ревматоидным артритом имеют более низкие исходные функциональные исходы, чем пациенты с идиопатическим гонартрозом. Болевой синдром у больных РА сохраняется и после оперативного вмешательства, что связано с поражением нескольких суставов. Кроме того, в патологический процесс вовлекались прилегающие мягкие ткани, нередко с развитием контрактур и дистрофических процессов в мышцах. В каждой из групп были определены индивидуальные результаты для уменьшения боли по ВАШ. В подавляющем большинстве случаев наблюдалось объективное снижение уровня болевого синдрома (более 13 баллов). Только в 4 случаях (4,6%) наблюдался рефрактерный болевой синдром, когда величина уровня боли оставалась на исходном уровне. И все эти пациенты страдали от РА. В общем, эндопротезирование коленных суставов нижних конечностей у больных РА приводили к выраженному уменьшению болей в суставах, что является одним из важных аспектов улучшения качества жизни больных.
|
|
|
В группе больных РА отмечено большее количество осложнений, чем у больных с деформирующим артрозом. Развитие инфекционных осложнений в целом наблюдалось у 3 (3,5%) больных после эндопротезирования коленного сустава, причем в группе с РА наблюдалось два случая. Остеомиелит был диагностирован во всех случаях, что потребовало удаления эндопротеза и применения соответствующих консервативных методов лечения с последующим ревизионным эндопротезированием коленного сустава. В двух случаях пациенты с РА имели ранние поверхностные осложнения в виде воспаления мягких тканей и некроза кожи в области послеоперационной раны.
Эти осложнения успешно купировались во время лечения и не требовали удаления имплантатов. Отмечено также большее количество тромбоэмболических осложнений: развитие тромбоза глубоких вен голени у больных РА в 3 случаях (7,9% от всех вмешательств у больных РА) против одного (2%) в группе с инволютивным артрозом. Это также связано с наличием основного заболевания и применением фармацевтических препаратов, влияющих как на кровоток в целом, так и на сосудистую стенку, в частности. Однако следует отметить, что непрерывное введение Метотрексата или Лефлуномида в пред - и послеоперационном периодах приводит к более выраженному снижению активности заболевания и улучшению функционального состояния больных РА после эндопротезирования коленного сустава, без увеличения частоты инфекционных осложнений.
|
|
|
Кроме того, в послеоперационном периоде у большинства больных ревматоидным артритом отмечалось увеличение времени заживления послеоперационной раны. Если среднее время снятия швов после эндопротезирования коленного сустава составляет 14-15 дней, то в этом случае срок в среднем удлинялся до 16-17 дней. Однако в большинстве случаев это не влияло на само заживление и не приводило к каким-либо воспалительным реакциям.
Выводы. Тотальное эндопротезирование коленного сустава позволяет проводить хирургическое лечение больных ревматоидным артритом независимо от их возраста и является эффективным методом медико-социальной реабилитации, полностью устраняющим болевой синдром и улучшающим как функциональные возможности пораженного сустава, так и качество жизни пациента.
Применение костного цемента при тотальном эндопротезировании коленного сустава у больных ревматоидным артритом является наиболее оправданным, так как у этой группы больных часто наблюдается выраженный остеопороз, протрузия мыщелков и их дефекты. Применение цемента в этих случаях обеспечивает первичную фиксацию, служит гарантом стабильности имплантата в будущем. Нарушение кровообращения и микроциркуляции тканей конечностей является неотъемлемой составляющей патогенеза поздних стадий ревматоидного артрита. В связи с этим необходимо уделять значительное внимание послеоперационной профилактике тромбозов и инфекционных осложнений.
Особое внимание следует обратить на то, что эндопротезирование коленного сустава не требует отмены базисной терапии перед операцией, а также полного исключения гормональной терапии, хотя это требование иногда выдвигается к пациентам в некоторых клиниках. Однако применение ГИБП является ограничением для эндопротезирования у пациентов с РА. Вмешательство следует проводить не ранее чем через 4-6 месяцев после применения ГИБП, а в некоторых случаях этот срок следует увеличить до года.
Список литературы
1. Герасименко С.И, Скляренко Е.Т., Полулях М.В. и др. Ревматоидное поражение коленного сустава. Библиотека практикующего врача. — Киев, 2004. — 140 с.
2. Загородний Н.В. Ревматоидный артрит. — М.: РУДН, 1993. — 147 с.
3. Лоскутов А.Е., Siebel T., Олейник А.Е., Синегубов Д.А. Эндопротезирование при тяжелом проявлении ревматоидного артрита // Ортопедия травматология и протезирование. — № 4. — 2002. — С. 114-116.
4. Ревматические болезни. Руководство для врачей / Под ред. В.А. Насоновой, Н.В. Бунчука. — М.: Медицина, 1997. — 520 с.
5. Савенкова Н.А., Амирджанова В.Н., Макаров С.А. и др. Отменять ли базисную терапию больным ревматоидным артритом перед эндопротезированием суставов? // Научно-практ. ревматология. — 2011. — № 5 — С. 46-50.
6. Archibeck M.J., Richard A. Berger, Regina M. Barden et al. Posterior Cruciate Ligament-Retaining Total Knee Arthroplasty in Patients with Rheumatoid Arthritis // The Journal of Bone & Joint Surgery. — 2001. — Vol. 83. — P. 1231-1236.
7. Gaveda K., Jablonsky M. Function of patellofemoral joints after total knee replasment with polyethylene patellar articular surface in osteoarthritis and rheumatoid arthritis // Journal of Orthopaedics and Traumatology. — 2000. — Vol. 1. — Р . 79-82.
8. Morteza M., Amar S. Ranawat, Chitranjan S. Ranawat Ten-Year Follow-up of a Rotating-Platform, Posterior-Stabilized Total Knee Arthroplasty // J. Bone Joint Surg. Am. — 2012. — Vol.94, № 5. — P. 426-432.
9. Trieb K., Schmid M., Stulnig T. et. al. Long-term outcome of total knee replacement in patients with rheumatoid arthritis // Joint Bone Spine. — 2008. — Vol. 75. — P. 163-166
Дата добавления: 2020-01-07; просмотров: 85; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!