Интраоперационное ведение пациента:
4.2.1. Анестезиологическое пособие
Для индукции анестезии и поддержании её до ИК и после ИК необходимо использовать комбинацию средств для анальгезии, гипноза и релаксации):
- для аналгезии - наркотические анальгетики (суфентанил или фентанил);
- для гипноза – ингаляционные анестетики с кардиопротективным действием (севофлюран) или внутривенные анестетики средней продолжительности действия (мидозолам или пропофол);
- для релаксации - недеполяризующие релаксанты средней длительности действия (рокурония бромид).
Во время ИК анестезия поддерживается внутривенными анестетиками (мидозолам или пропофол).
Инотропная терапия при необходимости начинается с этапа восстановления сердечной деятельности.
Показания, противопоказания и тактика проведения гипербарической оксигенации.
Гипербарическая оксигенация (ГБО) — это метод применения кислорода под высоким давлением в лечебных целях. Проводится в гипербарических барокамерах
Метод применения ГБО основан на следующих принципах:
Общее высокое давление имеет терапевтическое значение в случае применения ГБО в лечении декомпрессионной болезни (заболевание, возникающее из-за быстрого понижения давления вдыхаемой газовой смеси, в результате которого газы, растворенные в крови и тканях организма (азот, гелий, водород), начинают выделяться в виде пузырьков в кровь пострадавшего (происходит вспенивание крови) и разрушать стенки клеток и кровеносных сосудов, блокируют кровоток) или воздушной эмболии.
|
|
|
· Во многих случаях терапевтический принцип ГБО заключается в значительном повышении парциального давления кислорода в биологических тканях. При этом, такое увеличение парциального давления кислорода значительно выше, чем при дыхании чистым кислородом под обычным атмосферным давлением.
· Эффект применения ГБО проявляется в увеличении кислородной ёмкости крови. При дыхании кислородом под атмосферным давлением транспорт кислорода ограничен связывающей ёмкостью гемоглобинаэритроцитов, а плазмой переносится лишь незначительная часть кислорода. Так как при атмосферном давлении гемоглобин эритроцитов насыщен кислородом практически до предела, этот путь переноса кислорода к клеткам не может использоваться сверх предела. Однако, при гипербарической оксигенации транспорт кислорода плазмой значительно возрастает.
Применение ГБО
1. Воздушная или газовая эмболия
2. Отравление угарным газом, осложненное отравлением цианидами
3. Клостридиальный миозит (газовая гангрена)
4. Краш-синдром, синдром отрыва и другие острые травматические повреждения
|
|
|
5. Декомпрессионная болезнь
6. Улучшение заживления некоторых проблемных ран
7. Высокая кровопотеря (анемия)
8. Внутримозговой абсцесс
9. Некротизирующая инфекция мягких тканей
10. Рефрактерный остеомиелит
11. Отсроченное радиационное повреждение (мягких тканей и костные некрозы)
12. Скомпрометированный кожный лоскут (кожная пластика)
13. Термические ожоги
14. Отморожение
Противопоказания к ГБО
· Эпилепсия
· Наличие остаточных полостей (каверны, абсцессы и воздушные кисты) в легких
· Тяжелые формы гипертонической болезни
· Нарушение проходимости евстахиевых труб и каналов (полипы и воспалительные процессы в носоглотке, среднем ухе, придаточных пазухах носа, аномалии развития и т. п.)
· клаустрофобия
· наличие повышенной чувствительности к кислороду
Реанимация и интенсивная терапия при белково-энергетической недостаточности. Рефидинг синдром.
Реанимация и интенсивная терапия при белково-энергетической недостаточности. Рефидинг синдром
Белково-энергетическая недостаточность (БЭН) – это дефицит энергии вследствие хронического недостатка всех макронутриентов. Обычно включает дефицит многих микронутриентов. БЭН может быть быстрой и тотальной (голодание) или постепенной. Тяжесть варьирует от субклинических изменений до явной кахексии (с отеком, потерей волос и атрофией кожи). Часто нарушения возникают в нескольких системах органов одновременно.
|
|
|
| Физ.потребность Б Ж У и ккал на кг массы в сутки | ||||
| Возраст | Белки (г/кг/сутки) | Жиры (г/кг/сутки) | Углеводы (г/кг/сутки) | Калораж (ккал/кг/сутки) |
| Новорожденные | 2 – 4 | 5 – 6 | 12 – 14 | 125 – 130 |
| Грудные дети | 2 – 3 | 4 – 5 | 10 – 12 | 110 – 115 |
| 1 – 6 лет | 2 – 3 | 3 – 4 | 8 – 10 | 80 – 100 |
| 7-17 лет | 2 – 3 | 2 – 3 | 6 – 8 | 60 – 80 |
| 18 лет и старше | 1 – 2 | 2 – 3 | 4 – 6 | 30 – 45 |
Классификация и этиология
По тяжести :
- Легкой степени
- Средней степени
- Тяжелой степени.
Стадию устанавливают путем определения разницы в процентах реального и расчетного (идеального) веса пациента, соответствующего его росту, используя международные стандарты (норма, 90-110%; легкая БЭН - 85-90%; средней тяжести - 75-85%; тяжелая - менее (<) 75%).
БЭН может быть
- Первичная: вызванная недостаточным потреблением питательных веществ
- Вторичная: как результат заболеваний или приема лекарственных препаратов, которые мешают усвоению питательных веществ
|
|
|
Первичная БЭН
Встречается главным образом у детей и пожилых лиц.
У детей хроническая первичная БЭН имеет две основные формы:
· Алиментарный маразм
· Квашиоркор (детская пеллагра)
Форма БЭН зависит от соотношения в рационе питания небелковых и белковых источников энергии. Голодание – острая тяжелая форма первичной БЭН.
Маразм (также называется сухой формой БЭН) вызывает потерю веса и истощение мышц и жирового запаса. В развивающихся странах маразм – это самая частая форма БЭН у детей.
Квашиоркор (также называется отечной формой). Может быть следствием преждевременного прекращения грудного вскармливания или результатом острого заболевания, часто гастроэнтерита или другой инфекции (вероятно, вторичной, из-за выработки цитокинов) у детей, которые уже имеют БЭН.
Голодание – прекращение поступления питательных веществ. Иногда голодание наблюдается при наличии пищи (как в период религиозного поста или при нервной анорексии), но обычно оно обусловлено отсутствием пищи (например, голод, нахождение в пустыне).
Вторичная БЭН
Этот тип обычно является результатом:
заболеваний, которые влияют на функцию ЖКТ и могут нарушать переваривание (например, недостаточность поджелудочной железы), всасывание (например, энтериты, энтеропатии) или вызвать нарушение лимфатического транспорта питательных веществ (например, забрюшинный фиброз, болезнь Милроя);
кахектических расстройств/истощения: при кахектических расстройствах (таких, как СПИД, рак, ХОБЛ) и почечной недостаточности катаболические процессы приводят к образованию избытка цитокинов, что, в свою очередь, ведет к недостаточности питания по причине анорексии и кахексии (потеря мышечной массы и жира). Сердечная недостаточность в терминальной стадии может вызвать кардиальную кахексию – тяжелую форму недостаточности питания, смертность от которой особенно высока.
состояний, которые увеличивают метаболические потребности: Эти состояния включают инфекции, гипертиреоз, феохромоцитому, другие эндокринные нарушения, ожоги, травмы, хирургические вмешательства и другие критические состояния.
Патофизиология
Начальная метаболическая реакция – уменьшение интенсивности обмена веществ. Для обеспечения энергией организм сначала использует жировую ткань. Однако позже, когда эти ткани истощаются, тело может использовать белки для получения энергии, в результате чего развивается отрицательный азотистый баланс. Затем внутренние органы и мышцы также начинают разрушаться, и их масса уменьшается. Наибольшая потеря массы у печени и кишечника, промежуточное положение занимают сердце и почки, и меньше всего теряет в весе нервная система.
Клинические проявления
Симптомы умеренной БЭН могут быть общими (системными) или затрагивать определенные органы и системы. Характерны апатия и раздражительность. Пациент ослаблен, работоспособность снижена. Нарушены когнитивные способности, а иногда и сознание. Развиваются временный дефицит лактозы и ахлоргидрия. Часты поносы, которые могут усугубляться дефицитом кишечных дисахаридаз, особенно лактазы. Определяется атрофия ткани половых желез. БЭН может вызвать аменорею у женщин и потерю либидо у представителей обоих полов.
Потери жира и мышечной массы являются общим проявлением для всех форм БЭН. У взрослых добровольцев, которые голодали в течение 30–40 дней, потери веса были явными (25% от начального веса). Если голодание более длительное, то потери веса могут достигнуть 50% у взрослых и, возможно, больших значений у детей.
Кахексия у взрослых наиболее заметна в тех областях, где в норме обычно имеются видимые жировые отложения. Мышцы уменьшаются в объеме, а кости заметно выступают. Кожа становится тонкой, сухой, неэластичной, бледной и холодной. Волосы сухие и легко выпадают, становясь редкими. Замедлено заживление ран. У пожилых пациентов увеличивается риск переломов бедра, пролежней.
При острой или хронической тяжелой БЭН размер сердца и сердечный выброс уменьшаются; пульс замедляется, снижается артериальное давление. Интенсивность дыхания и жизненная емкость легких снижаются. Падает температура тела, что иногда может способствовать смертельному исходу. Могут развиться отек, анемия, желтуха и петехиальная сыпь. Может наблюдаться печеночная, почечная или сердечная недостаточность.
У младенцев маразм вызывает чувство голода, потерю веса, задержку роста, потерю подкожной жировой клетчатки и мышечной массы. Выступают ребра и лицевые кости. Дряблая, тонкая кожа собирается в складки.
Квашиоркор характеризуется периферическими и периорбитальными отеками из-за снижения уровня альбумина. Живот выпячивается из-за ослабления брюшных мышц, растяжения петель кишечника, увеличения печени и асцита. Кожа сухая, тонкая и сморщенная; она становится гиперпигментированной, трескается, а потом развивается ее гипопигментация, рыхлость и атрофия. Кожа различных областей тела может поражаться в различное время. Волосы становятся тонкими, бурыми или седыми. Волосы на голове легко выпадают, в конечном счете становясь редкими, однако ресницы могут расти в значительной степени. Чередование недостаточности питания и адекватного питания приводит к тому, что волосы имеют вид «полосатого флага». Больные дети могут быть апатичными, но становятся раздражительными, если их пытаются расшевелить.
Абсолютное голодание завершается смертью, если длится более 8-12 нед. Таким образом, некоторые характерные для БЭН симптомы не успевают развиться.
Диагностика
· Диагноз основывается на анамнезе заболевания
· Для определения тяжести заболевания: измерение индекса массы тела (ИМТ), уровня альбумина плазмы, общего количества лимфоцитов, CD4+ Т-лимфоцитов, сывороточного трансферрина
· Для диагностики осложнений и последствий: общий анализ крови, измерение уровня электролитов, азота мочевины крови, кальция, магния, фосфата
Объективное обследование может включать измерение роста и веса, оценку распределения телесного жира и антропометрические измерения тощей массы тела. Чтобы определить тяжесть состояния, вычисляют индекс массы тела (ИМТ = вес (кг)/рост (м)2). Результаты исследований зачастую подтверждают диагноз.
Лечение
Легкая или умеренная БЭН - использования сбалансированной диеты, предпочтительно энтерально - жидкие питательные смеси (обычно без лактозы). Понос часто осложняет энтеральное питание, потому что голодание делает ЖКТ более склонным к транслокации бактерий в пейеровы бляшки, способствуя развитию инфекционной диареи. При диарее, нарушенной толерантностью к лактозе - предпочтительнее кисломолочные смеси. Пациенты также нуждаются в назначении поливитаминных добавок.
Тяжелая БЭН - главными приоритетами являются коррекция нарушений водного и электролитного баланса и лечение инфекций. Следующей по приоритету задачей является обеспечение поступления в организм макронутриентов - перорально или, в случае необходимости (например, когда глотание затруднено), – через зонд для искусственного кормления. Парентеральное питание назначается в случае наличия тяжелой мальабсорбции.
У детей с поносом кормление может быть прекращено на 24-48 ч, чтобы избежать усугубления поноса, в этот период осуществляется оральная или внутривенная регидратация. Кормление проводится часто (6–12 раз/день), но во избежание перегрузки в условиях ограниченной способности кишечника к всасыванию питание осуществляться малыми порциями (< 100 мл). Молочные смеси даются в постепенно увеличивающихся количествах; после недели можно давать полные количества смеси из расчета 175 ккал/кг и 4 г белка/кг. Удвоенные дозы микронутриентов по отношению к суточным потребностям, являются обязательными, для чего рекомендуется использование поливитаминных препаратов.
Принципы коррекции БЭН у взрослых в целом аналогичны таковым у детей. Порции должны быть небольшими. В большинстве случаев кормление не должно быть отсрочено; рекомендуются малые объемы пищи с частым ее приемом. Возможно использование смесей для энтерального питания. Пищевые вещества даются из расчета 60 ккал/кг и 1,2-2 г белка/кг. Если смеси используются совместно с обычной пищей, то они должны приниматься по крайней мере за 1 ч до еды так, чтобы количество съедаемой обычной пищи не снижалось.
Показания к парентеральному питанию :
1. первичная терапия, при которой предполагается влияние питания на заболевание, явившееся причиной нарушения нутритивного статуса ( Кишечные свищи, почечная недостаточность (острый тубулярный некроз), синдром короткого кишечника, ожоги, печеночная недостаточность (острая декомпенсация при циррозе печени), болезнь Крона, нервная анорексия;
2. поддерживающая терапия, при которой обеспечивается нутритивная поддержка, но отсутствует влияние на причину заболевания ( Острый радиационный энтерит, острая интоксикация при химиотерапии, кишечная непроходимость, восстановление нутритивного статуса перед хирургическими вмешательствами, обширные хирургические вмешательства, перед операциями на сердце, онкологические заболевания, сепсис)
Классификация препаратов для парентерального питания :
1. Растворы аминокислот:
o общего назначения
o специального назначения
§ дипептиды глутамина;
§ растворы аминокислот для больных печеночной недостаточностью;
§ растворы аминокислот для больных почечной недостаточностью;
§ растворы аминокислот, предназначенные для детей.
2. Жировые эмульсии:
o на основе длинноцепочечных триглицеридов (LCT)
o на основе смеси длинноцепочечных и среднецепочечных триглицеридов (МСТ/LCT)
o на основе смеси длинноцепочечных и среднецепочечных триглицеридов с добавлением омега-3 жирных кислот (МСТ/LCT/омега-3 жирные кислоты)
o только на основе рыбьего жира
3. Поливитаминные комплексы и микроэлементы:
o препараты водорастворимых витаминов;
o препараты жирорастворимых витаминов;
o препараты водо- и жирорастворимых витаминов;
o комплекс микроэлементов.
4. Комбинированные препараты:
o двухкомпонентные, «два в одном» (раствор аминокислот+раствор глюкозы);
o трехкомпонентные, «три в одном»:
§ раствор аминокислот + раствор глюкозы + жировая эмульсия
§ раствор аминокислот + раствор глюкозы + многокомпонентная жировая эмульсия с включением омега-3 жирных кислот
Рефидинг-синдром — это состояние, в основе которого лежат метаболические нарушения, истощения компенсаторного потенциала организма и резкий дефицит микроэлементов, возникающие в результате возобновления питания у пациентов после длительного голодания.
Клинические признаки :
1) Гипофосфатемия (судороги, парестезии, остеомаляция, рабдомиолиз, развитие сердечной недостаточности, дисфункция дыхательных мышц, отеки)
2) Гипомагниемия (титания, парестезия, судороги, атаксия, тремор, аритмия, анорексия, абдоминальная боль)
3) Гипокалиемия (паралич, парестезия, угнетение дыхания, рабдомиолиз, аритмия, запор, паралитический илеус)
Дата добавления: 2020-01-07; просмотров: 166; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!