Астматический статус. Диагностика. Интенсивная терапия. Документы, регламентирующие оказание медицинской помощи.
Астматический статус – не купирующийся приступ бронхиальной астмы длительностью 6 часов и более с развитием резистентности к симпатомиметическим препаратам, нарушением дренажной функции бронхов и возникновением гипоксемии и гиперкапнии [1]
Диагностические критерии
Жалобы:
· многочасовое, а иногда и продолжающееся более суток удушье с прекращением выделения мокроты;
· выраженная слабость;
· страх смерти;
· отсутствие бронхорасширяющего эффекта или даже усиление бронхоспазма («синдром рикошета») в условиях многократного (до 15-20 раз в сутки) использования ингаляций симпатомиметиков и приема препаратов пуринового рядов;
Анамнез:
· наличие в анамнезе угрожающего жизни обострения БА;
· обострение БА на фоне длительного применения системных глюкокортикостероидов (ГКС) и/или их недавняя отмена;
· госпитализация по поводу БА в течение прошедшего года в отделение реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ);
· наличие в анамнезе эпизода искусственной вентиляции легких (ИВЛ) по поводу обострения БА;
· невыполнение пациентом плана лечения БА;
· развитие настоящего обострения на фоне прекращения длительного приема (более 6 мес.) системных ГКС или снижения их суточной дозы.
Физикальное обследование:
Оценка общего состояния и жизненно важных функций: сознания, дыхания, кровообращения.
Оценка положения больного: характерно ортопноэ.
Визуальная оценка наличия:
· бочкообразной грудной клетки;
· участие в акте дыхания вспомогательных мышц грудной клетки;
· удлиненного выдоха;
· цианоза;
· набухания шейных вен;
· гипергидроз.
Подсчет частоты дыхательных движений (тахипноэ).
Исследование пульса (может быть парадоксальный),
Подсчет частоты сердечных сокращений (тахикардия, в тяжелых случаях может быть брадикардия)
Перкуссия легких: коробочный звук.
Аускультация легких: жесткое дыхание, разнотональные сухие свистящие хрипы, преимущественно на выдохе; могут выслушиваться разнокалиберные влажные хрипы. При АС отмечают резкое ослабление дыхания преимущественно в нижних отделах легких, а в более тяжелых случаях – полное отсутствие бронхиальной проводимости и хрипов («немое легкое»).
Лабораторные исследования:
· глюкометрия (норма).
|
|
|
Инструментальные исследования: [2].
· измерение артериального давления (артериальная гипертензия, в тяжелых случаях может быть артериальная гипотензия);
· пульсоксиметрия значительное снижение показателей сатурации кислорода;
· ЭКГ в 12 отведениях: электрическая ось сердца отклонена вправо, явления перегрузки правого предсердия и правого желудочка (легочное сердце), депрессия зубца Т в грудных отведениях, различные формы нарушений сердечного ритма.
Диагностический алгоритм [2]:
|
|
|
| Симптомы/показатели | I стадия | II стадия | III стадия |
| Приступы | частые, не купируемые | не купируются, одышка резко выражена | |
| Кашель | непродуктивный, мокрота трудно отделяется | то же | |
| Вынужденное положение | Ортопноэ(одышка, в положении лежа, сидя или стоя больному легче) | ортопноэ | ------------ |
| Дыхание | до 40 в минуту, вовлечена вспомогательная дыхательная мускулатура | до 60 в минуту | редкое, поверхностное, аритмичное |
| Кожные покровы | выраженный цианоз | бледно-серые, влажные, шейные вены набухшие | холодный пот, диффузный разлитой цианоз |
| Перкуссия | коробочный звук | то же | то же |
| Изменения со стороны ЦНС | больной подавлен, может присутствовать испуг | возбуждение сменяется апатией | судороги, потеря сознания |
| Аускультация | дыхание мозаичное, задействованы все отделы легкого | Имеются большие участки обоих легких, не задействованные в дыхании | полное отсутствие дыхательных шумов или они очень слабые |
| Пульс | 120 ударов в минуту | 140 ударов в минуту | нитевидный |
| ЭКГ | видны признаки перегрузки правых отделов сердца (предсердия и желудочка), отклонение эл. оси сердца вправо | признаки перегрузки правых отделов сердца, аритмии различного рода, снижение амплитуды зубца Т | может быть фибрилляция желудочков |
Перечень основных диагностических мероприятий:
· ОАК;
· КОС;
· биохимические показатели (АЛТ, АСТ, креатинин, мочевина, общий белок крови, альбумин, уровень α1- и γ-глобулинов, фибрина, серомукоида, сиаловых кислот);
· определение газового состава артериальной крови;
· ЭКГ.
Перечень дополнительных диагностических мероприятий:
· уровень общего иммуноглобулина Е;
· общий анализ мокроты;
· цитологическое исследование мокроты;
· флюорография/рентгенография органов грудной клетки;
· специфическая аллергодиагностика;
· эозинофильный катионный протеин;
· определение специфических антител к антигенам гельминтов и паразитов;
· компьютерная томография органов грудной клетки по показаниям;
· ЭХО-кардиография по показаниям;
· фибробронхоскопия по показаниям.
|
|
|
Интенсивная терапия
Тактика лечения
При анафилактической форме:
· 0,3-0,5мл 0,18 % раствора эпинефрина на 0,9 % растворе хлорида натрия внутривенно;
· увлажненный кислород через маску;
· внутривенное введение кортикостероидов: глюкокортикоидные гормоны – преднизолон (В) внутривенно суточная доза: 500 – 1200 мг с последующим уменьшением до 300 мг и переходом на поддерживающие дозы;
· ингаляционное введение β2-адреномиметиков – сальбутамол (А) в/в первоначально 10 мкг/мин, скорость постепенно увеличивается в соответствии с ответом, с интервалом в 10 минут. Максимальная скорость введения 45 мкг/мин до 48 часов.
· аминофиллин (В) вводят медленно по 240 – 480 мг (10-20 мл 2,4% раствора), которые предварительно разводят в 10-20 мл изотонического раствора натрия хлорида. Максимальная разовая доза для взрослых – 250 мг; суточная – 200 мг;
· инфузионная терапия, с целью восполнения дефицита жидкости, устранения гемоконцентрации, разжижение бронхиального содержимого – внутривенно вводят 0,9% раствор хлорида натрия (В) средняя доза 1000 мл в сутки в качестве внутривенной продолжительной капельной инфузии при скорости введения 540 мл/час (до 180 капель/минуту). При больших потерях жидкости и выраженной интоксикации возможно введение до 3000 мл в сутки. Длительное введение больших доз изотонического раствора натрия хлорида необходимо проводить под контролем лабораторных исследований. 5% раствор глюкозы (В) внутривенно капельно со скоростью 7 мл/мин (150 капель/мин), максимальная суточная доза 2000 мл.
· при прогрессирующем нарушений легочной вентиляции показана искусственная вентиляция легких (ИВЛ).
При коматозном состоянии:
· срочная интубация трахеи при спонтанном дыхании;
· искусственная вентиляция легких;
· при необходимости - сердечно-легочная реанимация.
Показания к интубации трахеи и ИВЛ:
· гипоксическая и гиперкалиемическая кома;
· сердечнососудистый коллапс;
· число дыхательных движений более 50 в 1 мин [1, 4, 5].
Показания для консультации специалистов:
· консультация пульмонолога при необходимости дифференциальной диагностики;
· консультация аллерголога для оценки аллергологического статуса;
· консультация оториноларинголога для диагностики и лечения патологии верхних дыхательных путей.
Профилактические мероприятия:
Уменьшение воздействия на пациентов факторов риска:
· отказ от курения (в том числе пассивного);
· уменьшение воздействия сенсибилизирующих и профессиональных факторов;
· отказ от продуктов, лекарств, пищевых добавок, вызывающих симптомы БА.
· уменьшение воздействия домашних и внешних аллергенов;
· нормализация массы тела.
У пациентов со среднетяжелой и тяжелой БА – ежегодная вакцинация от гриппа. Лечение заболеваний верхних дыхательных путей (ринит, полипы и др.) и гастроэзофагеального рефлюкса (при их наличии) [1].
|
|
|
Документы
Клинические протоколы МЗ РК -2016
Дата добавления: 2020-01-07; просмотров: 188; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!