Одним из основных звеньев интенсивной терапии ОРДС является своевременно начатая и адекватно проводимая респираторная поддержка, целями которой являются:
- обеспечение минимально достаточной оксигенации (целевые значения: PaO2 55-80 мм.рт.ст., SрO2 88-95%), для пациентов с патологией головного мозга целевые значения могут быть выше,
- удаление углекислого газа (целевые значения: 35-45 мм рт.ст., кроме случаев методологии «допустимой гиперкапнии» и пациентов с хронической гиперкапнией),
- недопущение дальнейшего повреждения легких, в том числе, аппаратом ИВЛ (концепция «безопасной» ИВЛ): предотвращение гипероксии (FiO2 не более 0,8, PaO2 не более 100 мм рт.ст., для пациентов с патологией головного мозга целевые значения могут быть выше), предотвращение волюмотравмы (дыхательный объем, по возможности, не более 8 мл/кг идеальной массы тела)
- уменьшение работы дыхания
- недопущение дальнейшего повреждения легких, в том числе, аппаратом ИВЛ
Вентиляция легких в положении лежа на животе («прон-позиции»)
Показания к применению прон-позиции (60):
- тяжелый ОРДС (PaO2/FiO2 менее 150 мм рт.ст. с FiO2 более 60% и РЕЕР более 5 мбар)
- высокий риск отрицательного влияния РЕЕР на гемодинамику и/или противопоказания к настройке РЕЕР (например, прямое повреждение легких)
- морбидное ожирение (необходимо, чтобы живот не оказывал давления на диафрагму, например, за счет подкладывания под грудь и таз пациента валиков).
Экстракорпоральные методы обеспечения газообмена
- PaO2/FiO2 <80 мм рт.ст. (при РЕЕР выше 15 мбар)
- рН<7,2
- Оценка по шкале повреждения легких (LIS) более 3 баллов.
|
|
|
Нереспираторные методы терапии ОРДС
Стратегия инфузионной терапии
Контроль интраабдоминальной гипертензии
Синхронизация пациента с респиратором, нейро-мышечная блокада
Частичная жидкостная вентиляция
Сурфактанты
Оксид азота
Гемодиафильтрация
Кортикостероиды
Противовоспалительные средства (кетоконазол, лизинофиллин, N-ацетилцистеин)
Документация:
ОБЩЕРОССИЙСКАЯ ОБЩЕСТВЕННАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ
«ФЕДЕРАЦИЯ АНЕСТЕЗИОЛОГОВ И РЕАНИМАТОЛОГОВ»
ДИАГНОСТИКА И ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ ОСТРОГО РЕСПИРАТОРНОГО ДИСТРЕСС-СИНДРОМА. Клинические рекомендации
Особенности интенсивной терапии при частичной и полной трахеобронхиальной непроходимости.
Трахеобронхиальная непроходимость может возникать –как при бронхиальная астма, острый стеноз гортани, пневмония, бронхиолит, так и при аспирации инородных тел или желудочного содержимого. Во всех случаях в зависимости от состояния больного и скорости развития удушья показаны либо консервативная, либо оперативная помощь. При остро развивающемся удушье, т.е. при полной непроходимости-экстренная коникотомия, крикотомия или трахеостомия. При остром ларинготрахеите у детей начинают с продленной интубации термопластическими трубками. При попадании инородного тела, при молниеносной форме течения, возможно проведение коникотомии, трахеостомии или прямой ларингоскопии. При остром и подостром течении методом выбора является поднаркозная бронхоскопия.
|
|
|
Интенсивная терапия Астматическом Статусе: должна быть комплексной и включать в себя мероприятия, направленные на снятие спазма бронхов, средства, уменьшающие отек слизистой оболочки бронхов, санацию ТБД, оксигенотерапию, при необходимости ИВЛ, а также коррекцию метаболических нарушений. Многие из мер этого комплекса могут и должны применяться на догоспитальном этапе.
-Первая линия терапия для 1 и 2 ст – ингаляционная терапия небулайзером (0,5 – 10 мкмикрон), позволяет стимулировать работу мышц и предупреждает их переутомление.
-Сальбутамол – 2,5 – 5 мг, если в течении 5-10 мин эффекта нет, повторяем ингаляцию, если же опять нет эффекта – обычная терапия.При отсутствии сальбутамола – тербуталин (селективный B2 адреностимулятор) 5-10 мг, беротек (фенотерол) 0,5-15 мг.
-Проводится постоянная оксигенотерапия.
- В/в 30-60 мг преднизолона или 200 мг гидрокортизона. У пожилых проводить небулайзерную терапию атровентом ( м-холиноблокатор) 500 мкг.
|
|
|
- Эуфиллин,в дозе 3 - 6 мг/кг м.т. в/в болюсно (10 -20 мл 2,4 % раствора) в течение 10-15 мин( не вводится если в течении 24 часов вводилась нагрузочная доза, или получал недостаточные дозы) В стационаре эффект поддерживается капельным введением препарата в дозе 0,6 мг/кг м.т. в час, у больных с ССН, пневмонией, поддерживающая доза уменьшается до 0,2 мг/кг м.т., а у курильщиков увеличивается до 0,8 мг. При тахикардии свыше 120 в мин эуфиллин не применять Лечебная концентрация эуфиллина в крови 15-20 мкг/мл, токсическая 25 мкг/мл. Суточная доза эуфиллина при купировании АС может достигать 1,5 - 2 гр.
В стационаре для снятия, не купирующегося бронхолитическими средствами, спазма бронхов, наряду с применением эуфиллина применяется лечебный наркоз фторотаном ( 0,5 - 1 % по объему). Фторотан оказывает бронхорасширяющее действие за счет прямого влияния на мускулатуру бронхов и рефлекторно как b-адреностимулятор.
-Протитвоотечные средства. Глюкокортикоиды вводятся в/в “ болюсно “ из расчета на преднизолон :
I ст - 1-2 мг/кг м.т./сут
II cт - 3-5 мг/кг м.т./сут
III ст -6 и более мг/кг м.т./сут
Ингибиторы протеолетических ферментов также способствуют уменьшению отека слизистой оболочки бронхов за счет снижения активности калликриин-кининовой системы крови. Может применяться контрикал в суточной дозе 1000 Ед/кг в/в.
|
|
|
При развитии тяжелого отека слизистой оболоски бронхов вводят в небольших дозах салуретики ( 20 - 40 мг фуросемида) под контролем АД (опасность гиповолемии) и уровня калия в плазме (опасность гипокалиемии), более целесообразнее для уменьшения отека слизистой оболочки бронхов проведение аэрозольных ингаляций салуретиками в дозе 20 - 40 мг в течении 20 - 30 мин.
-Десенсибилизирующие средства. С десенсибилизирующей целью применяются антигистаминные препараты супрастин, тавегил( в обычной терапевтической дозировке , димедрол не применять, он сгущает мокроту, затрудняет тем самым ее эвакуацию), кальция глюконат.
-Санация ТБД - облегчение санации ТБД, является регидратация. Нормализация водного баланса улучшает кровообращение, cпособствует разжижению мокроты и ее удалению. Для решения этой задачи больным проводится инфезионно-трансфузионная терапия в объеме 40-50 мл/кг в сутки, в соотношении 70 % кристаллоиды и 30 % коллоиды, под контролем показателей гемодинамики и почасового диуреза. Улучшению реологических свойств мокроты способствует применение антиагрегантов ( трентал и др.), антикоогулянтов прямого действия (гепарин в дозе 5000 ед каждые 6 ч п/к ). При возможности такая регидратационная терапия должна начинаться уже на догоспитальном этапе.
Санацию ТБД осуществляют применением активного лаважа через транстрахеальный катетер с последующей стимуляцией кашля или с помощью бронхоскопии. Дыхательные пути многократно промывают изотоническими растворами, 1-2 % раствором гидрокарбоната натрия и др. В зависимости от степени обструкции бронхиального дерева объем вводимого раствора колеблется от 150 - 200 мл, по 15 - 20 мл. Процедуру проводят осторожно учитывая объем введенной и аспирированной жидкости (в легких всасывается 1/3 введенного объема. При отмывании ТБД во время бронхоскопии удается удалить плотные пробки, восстановить проходимость дыхательных путей. Необходимый уровень газообмена во время бронхоскопии поддерживают, применяя струйную ИВЛ.
-ИВЛ- При развитии декомпенсированной ОДН ( тахикардия свыше 140 в мин,PaCO2>60 мм рт.ст., РаО2<40 мм рт.ст., РН<7,3) показана ИВЛ с использованием ПДКВ(остаточное давление в дыхательных путях 5-6 мм вод.ст) в сочетании с оксигенотерапией. ИВЛ проводится не менее 2-4 суток. Показания к экстубации : -наличие полного сознания, устранение бронхиолоспазма, ДО не менее 5 мл/кг, сопротивление на вдохе + 25 и >.
Интенсивная терапия при аспирационном синдроме:
-перевести больного в положение с опущенным головным концом (положение Тренделенбурга) и под защитой приема Селлика интубировать трахею. В крайнем случае, можно произвести крикотомию!
-удалить инородные тела и жидкость изо рта, трахеи и бронхов;дать кислород;
-промыть трахею и бронхи 2% раствором гидрокарбоната натрия, затем изотоническим раствором натрия хлорида с глюкокортикоидными гормонами;
-начать ИВЛ (МОД –15-20 л), в режиме ПДКВ;
-ввести в трахею эуфиллин, сальбутамол;
-устранить нарушения гемодинамики (сердечные гликозиды, нормализация ОЦК, вазопрессоры);
-устранить метаболический ацидоз введением коррегирующих растворов и антигипоксантов (витамин Е);
-гепаринотерапия,назначить глюкокортикоидные гормоны, мочегонные и антигистаминные препараты, а также антибиотики широкого спектра действия.
Дата добавления: 2020-01-07; просмотров: 190; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!