Респираторный дистресс-синдром. Причины. Диагностика. Интенсивная терапия. Документы, регламентирующие оказание медицинской помощи.
Острый респираторный дистресс-синдром (ОРДС) - остро возникающее диффузное воспалительное поражение паренхимы легких, развивающееся как неспецифическая реакция на различные повреждающие факторы и приводящее к формированию острой дыхательной недостаточности (как компонента полиорганной недостаточности) вследствие нарушения структуры легочной ткани и уменьшения массы аэрированной легочной Дыхательная недостаточность – состояние организма, при котором либо не обеспечивается поддержание нормального газового состава артериальной крови, либо оно достигается за счет повышенной работы внешнего дыхания, приводящей к снижению функциональных возможностей организма, либо поддерживается искусственным путем.
Для острой дыхательной недостаточности (ОДН) характерны:
• одышка
• диспноэ;
• участие в акте дыхания вспомогательной мускулатуры;
• тахикардия;
• артериальная гипертензия (гипотензия);
• цианоз;
• когнитивные нарушения, угнетение сознания, делирий
При этом лабораторно и инструментально выявляют:
гипоксемию,
гипокапнию (на ранней стадии), гиперкапнию (на поздней стадии ОРДС);
респираторный алкалоз (на ранней стадии), респираторный (иногда смешанный) ацидоз на поздней стадии;
снижение податливости респираторной системы;
диффузные билатеральные затемнения на фронтальной рентгенограмме легких;
легочную гипертензию;
|
|
|
гипергидратацию, не обусловленную левожелудочковой сердечной недостаточностью.
ОРДС, клинические стадии (модифицировано из 4):
• I стадия (обратимая) – стадия острого повреждения легких.
• II стадия – прогрессирующая дыхательная недостаточность.
• III стадия – исходы ОРДС:
✓ выздоровление с восстановлением структуры и функции легких;
✓ выздоровление с фиброзом и нарушением функций легких;
✓ летальный исход.
Причины острого респираторного дистресс-синдрома
| Оказывающие прямое воздействие на легкие (легочные) | Не оказывающие прямое воздействие на легкие (внелегочные) |
| Более частые Легочная инфекция (пневмония неаспирационного генеза, цитомегаловирусная инфекция) Аспирационная пневмония вследствие аспирации жидкостей (желудочный сок, жидкие углеводороды) | Более частые Шок любой этиологии Инфекция (сепсис, перитонит и т.п.) Тяжелая травма Острый панкреатит Массивные гемотрансфузии |
| Менее частые Ингаляция токсических веществ (высокие концентрации кислорода, дым, едкие химикалии – двуокись азота, соединения аммония, кадмия, хлора, фосген) Ушиб легкого Жировая эмболия Радиационный пневмонит Эмболия легочной артерии Утопление • Реперфузионное повреждение легких | Менее частые Искусственное кровообращение Острые отравления Диссеминированное внутрисосудистое свертывание крови (ДВС-синдром) Ожоги Тяжелая черепно-мозговая травма (ТЧМТ) Уремия Лимфатический карциноматоз Эклампсия Состояние после кардиоверсии Инфаркт кишечника Внутриутробная гибель плода Тепловой удар Гипотермические повреждения Обширные хирургические вмешательства Сердечно-легочная реанимация |
Диагностические критерии ОРДС
|
|
|
Критерии диагностики ОРДС основываются на так называемой «Берлинской дефиниции» - результатах согласительной конференции в Берлине 2011 года.
| Время возникновения | Острое начало: появление или нарастание степени острой дыхательной недостаточности в течение 1 недели по известной клинической причине или появление новых причин |
| Рентгенография | Билатеральные инфильтраты на фронтальной рентгенограмме органов грудной клетки |
| Причина отека | Дыхательная недостаточность не полностью объясняется сердечной недостаточностью или перегрузкой жидкостью. Необходима объективная оценка (например, эхокардиография), чтобы исключить гидростатический отек, если нет факторов риска |
| Оксигенация |
|
|
|
| Легкий | 200 мм рт.ст. < PaO2/FiO2 ≤ 300 мм рт.ст. при PEEP или CPAP ≥5 смH2O |
| Среднетяжелый | 100 мм рт.ст. < PaO2/FiO2 ≤ 200 мм рт.ст. при PEEP ≥5 смH2O |
| Тяжелый | PaO2/FiO2≤ 100 мм рт.ст. при PEEP ≥5 смH2O |
Шкала повреждения легких (Lung Injury Score – LIS)
| Консолидация на рентгенограмме легких | Баллы | Гипоксемия | Баллы |
| инфильтратов нет | 0 | РаО2/FIO2 > 300 | 0 |
| Инфильтраты в 1 квадранте | 1 | РаО2/FIO2 225–299 | 1 |
| Инфильтраты в 2 квадрантах | 2 | РаО2/FIO2 175–224 | 2 |
| Инфильтраты в 3 квадрантах | 3 | РаО2/FIO2 100–174 | 3 |
| Инфильтраты в 4 квадрантах | 4 | РаО2/FIO2 < 100 | 4 |
| РЕЕР | Баллы | Податливость респираторной системы | Баллы |
| РЕЕР 0–5 | 0 | > 80 мл/см вод. ст. | 0 |
| РЕЕР 6–8 см вод. ст. | 1 | 60–79 мл/см вод. ст. | 1 |
| РЕЕР 9–11 см вод. ст. | 2 | 40–59 мл/см вод. ст. | 2 |
| РЕЕР 12–15 см вод. ст. | 3 | 20–39 мл/см вод. ст. | 3 |
| РЕЕР > 15 см вод. ст. | 4 | < 19 мл/см вод. ст. | 4 |
Интенсивная терапия ОРДС
Принципы интенсивной терапии во многом зависят от тяжести ОРДС и должны преследовать следующие цели:
1) ликвидация заболевания, вызвавшего развитие ОРДС (проведение оперативного вмешательства, хирургическая санация очага инфекции, лечение шока и т.п.);
|
|
|
2) коррекция и поддержание приемлемого газообмена (подбор режимов и параметров респираторной поддержки, экстракорпоральные методы обеспечения газообмена);
3) улучшение легочного кровотока;
4) гемодинамическая поддержка (инфузионная терапия, инторопные и вазоактивные препараты);
5) экстракорпоральные методы детоксикации;
6) нутритивная поддержка;
7) седация и анальгезия (атарактики, анестетики, наркотические анальгетики)
8) Миорелаксанты только при тяжёлом ОРДС, на ранних этапах, кратковременно (до 48 часов)
Основные рекомендации по применению методов интенсивной терапии пациентов с ОРДС, основанные на доказательствах представлены ниже.
Респираторная поддержка
Абсолютные (только интубация трахеи, инвазивная ИВЛ): апноэ, кома, остановка кровообращения (3-4).
Относительные:
• нарушения сознания (возбуждение, делирий, оглушение, сопор, кома) - только интубация трахеи, инвазивная ИВЛ
• нарушение глоточных рефлексов, кашлевого толчка, парез голосовых связок (только интубация трахеи, инвазивная ИВЛ)
• сохраняющаяся гипоксемия (PaO2 < 60 мм рт.ст или SpO2 менее 90%),
• сохраняющаяся (или появившаяся) гиперкапния
• участие вспомогательных дыхательных мышц
• частота дыхания более 35 в минуту
• шок, нестабильная гемодинамика (только интубация трахеи, инвазивная ИВЛ)
Дата добавления: 2020-01-07; просмотров: 180; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!