Инструментальные методы диагностики ПСМТ в остром периоде.
Главная задача врача – отличить сдавление спинного мозга, его магистральных сосудов и корешков от других видов повреждений, которые лечат консервативно. Поэтому у каждого больного с ПСМТ нужно подозревать сдавление мозга до тех пор, пока оно не будет исключено энергичными целенаправленными диагностическими мероприятиями. До операции необходимо получить максимально точную информацию не только об уровне и характере повреждения спинного мозга, но и о виде повреждения позвонков. Это можно достичь только при комплексном обследовании больного, при котором устанавливают:
I. Уровень повреждения позвоночника и спинного мозга.
II. Характер повреждения позвонка (позвонков): а) количество поврежденных позвонков; б) наличие и степень повреждения тела позвонка; в) переломы дужек, суставных и\или поперечных отростков, локализацию смещенных отломков; г) вид перелома (стабильный или нестабильный); д) повреждение диска (дисков) и направление его (их) смещения; е) наличие гематом в позвоночном канале, характер изменений в спинном мозге и его корешках.
III. Состояние позвоночного столба: а) степень и вид деформации позвоночного столба (кифотическая, сколиотическая); б) наличие и характер вывиха (двусторонний, односторонний, сцепившийся, «верховой» и т.д.); в) наличие ротационного, поперечного или аксиального смещения позвоночного столба. г) состояние связочного аппарата;
|
|
|
На основании полученных данных определяют: 1. Показания к оперативному или консервативному лечению. 2. Срок операции в зависимости от состояния больного и очередность хирургического вмешательства (при сочетанной спинальной травме); 3. Объем операции, ее стратегию и тактику (одно- или двухэтапное лечение, содержание каждого из этапов, сроки выполнения этапных операций; наиболее удобный для данного повреждения доступ, обеспечивающий наименьшую травматичность вмешательства и обеспечивающий его максимальную радикальность).
Решить эти задачи с помощью только клинического или неврологического осмотра больного, даже по отработанному алгоритму, невозможно, т.к. спинальный шок, а также медленное нарастание сдавления спинного мозга гематомой или его нарастающий отек препятствуют выявлению истинной картины повреждения. Для ответа на поставленные вопросы (кроме клинического осмотра) необходимо использовать весь имеющийся в распоряжении врача современный инструментальный диагностический комплекс.
Диагностический алгоритм комплекса инструментальных исследований в остром периоде позвоночно-спинномозговой травмы выполняют в следующей последовательности: a) Спондилограммы в переднезадней и боковой проекциях для грудного и поясничного отделов и дополнительно через рот – для шейного отдела. b) Спондилограммы в специальных укладках (косой проекции для исследования дугоотростчатых суставов и межпозвонковых отверстий). c) СКТ (стандарт). d) Поясничная пункция с ликвородинамическими пробами. e) Миелография восходящая или нисходящая. f) КТ-миелография. g) МРТ (опция). h) Соматосенсорные вызванные потенциалы. i) Вертебральная ангиография (при повреждении шейного отдела позвоночника).
|
|
|
Решение диагностических задач в ряде случаев не требует всего перечисленного комплекса инструментальных исследований. Наиболее оптимальным является выполнение СКТ и МРТ, которые позволяют у 95-98% больных установить правильный диагноз. В отделениях реанимации рентгенография позвоночника у 80-90% больных неинформативна, поэтому целесообразно производить сразу спиральную КТ всех отделов позвоночника, а больным с подозрением на сочетанную травму – СКТ всего пациента
Лечение больных с острой позвоночно-спинномозговой травмой в отделениях реанимации или интенсивной терапии.
Подготовка к операции. a) Всех пациентов с острой осложненной или с неосложненной многоуровневой травмой шейного отдела позвоночника, травмой верхнегрудного отдела позвоночника (до позвонка Th7), пациентов с позвоночно-спинномозговой травмой и сочетанными повреждениями необходимо госпитализировать в отделения реанимации или палаты интенсивной терапии. Обязателен мониторинг сердечной и дыхательной деятельностей для своевременной диагностики сердечно-сосудистых и дыхательных нарушений (опция).
|
|
|
b) Необходимо поддержание среднего артериального давления на уровне 85-90 мм рт ст в течение первых 7 суток после острой травмы для увеличения перфузии спинного мозга. При выявлении гипотензии (систолическое давление <90 мм рт ст) необходимо ее скорейшее устранение (опция).
c) Лечение метилпреднизолоном (5,4мг\кг\час) в течение первых 24 часов оставлено на усмотрение врача в связи с высокой степенью риска возникновения побочных эффектов (желудочнокишечного кровотечения). Целесообразно введение ганглиозида GM-1 (опция).
d) Хирургическое лечение больных со сдавлением нервно-сосудистых образований позвоночного канала при отсутствии противопоказаний к операции необходимо производить в возможно ранние сроки, т.к. на первые 4-8 часов приходится 70% от всех необратимых ишемических изменений, возникающих вследствие сдавления мозга и его сосудов. Поэтому, имеющиеся противопоказания к оперативному лечению, должны устраняться активно, в максимально короткие сроки в палате интенсивной терапии или в реанимационном отделении.
|
|
|
e) Базовая терапия включает: регуляцию функции дыхания и сердечно-сосудистой деятельности, коррекцию биохимических показателей гомеостаза, борьбу с отеком мозга, профилактику инфекционных осложнений, пролежней, гиповолемии, гипопротеинемии; регуляцию функции тазовых органов путем установки приливно-отливной системы Монро или катетеризации мочевого пузыря не реже 5 раз в сутки; коррекцию нарушений микроциркуляции; нормализацию реологических параметров крови; введение антигипоксантов, ангиопротекторов, цитопротекторов и др.
f) Относительная гиповолемия, характерная для спинальных больных, может быть причиной постуральных коллапсов и рефлекторной остановки сердца. Поэтому таким больным показано восполнение объема циркулирующей крови под контролем ЦВД и осмолярности плазмы (в пределах 280-310 мосм/л), особенно при гипергликемии, почечной недостаточности, неконтролируемом введении осмотических диуретиков и салуретиков, при алкогольной интоксикации.
Функциональные исходы у пациентов с острой травмой позвоночника и спинного мозга целесообразно оценивать по шкале FIM2 . Так же возможно применение шкалы Карновского
Для прогнозирования исхода травмы у пациентов при повреждении спинного мозга и отсутствии инструментальных признаков повреждения костных структур необходима МРТ поврежденного отдела спинного мозга в динамике для оценки объема повреждения спинного мозга и прогноза лечения (опция).
Документы: АССОЦИАЦИЯ НЕЙРОХИРУРГОВ РОССИИ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕЧЕНИЮ ОСТРОЙ ОСЛОЖНЕННОЙ И НЕОСЛОЖНЕННОЙ ТРАВМЫ ПОЗВОНОЧНИКА У ВЗРОСЛЫХ.
Дата добавления: 2020-01-07; просмотров: 162; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!