Медицинская помощь при травматическом шоке в лечебном учреждении
При проведении медицинской сортировки необходимо установить наличие шока и определить его тяжесть. Наиболее важной и вместе с тем сложной задачей врача, проводящего сортировку, является выделение группы пострадавших в состоянии шока с неблагоприятным прогнозом. Решить такую задачу поможет метод многофакторной оценки тяжести травматического шока, разработанный в Санкт-Петербургском Научноисследовательском институте скорой помощи им. И.И.Джанелидзе. Клиника терминального состояния и отрицательный прогноз на основании данных многофакторной оценки тяжести травматического шока служат основанием для выделения таких пострадавших в первую сортировочную группу. Их помещают в отделение для проведения терапии, направленной главным образом на облегчение страдания. Всех остальных пострадавших в состоянии шока относят ко второй сортировочной группе и направляют в противошоковую или операционную. В противошоковую помещают пострадавших с повреждениями, непосредственно не угрожающими жизни, а в операционную – пострадавших, нуждающихся в срочных оперативных вмешательствах.
Противошоковые мероприятия, выполняемые в порядке первой врачебной помощи, можно разбить на следующие группы: - борьба с болью; - коррекция расстройств кровообращения и дыхания; - коррекция метаболических расстройств; - борьба с интоксикацией; - оперативное лечение жизнеопасных повреждений.
|
|
|
Борьба с болью предусматривает применение анальгетиков, поверхностного наркоза, новокаиновых блокад, а также надежную иммобилизацию поврежденных сегментов опорно-двигательного аппарата. В торпидной фазе шока при установленном диагнозе целесообразно внутривенное введение 1 мл 2%-ного раствора промедола. Морфий лучше не применять, так как он усугубляет расстройство дыхания, особенно у пострадавших с травмой черепа. Достаточного обезболивающего эффекта можно добиться внутривенным введением 2–4 мл 50%-ного раствора анальгина. Положительно зарекомендовал себя метод аутоанальгезии пентраном (метоксифлюраном).
Важным элементом обезболивающей терапии являются новокаиновые блокады. При повреждении груди выполняют блокады межреберных нервов на стороне повреждения. При закрытом переломе кости конечности 1-2%- ный раствор новокаина (10 мл) вводят в гематому области перелома. При переломах костей таза осуществляют внутритазовую блокаду по Школьникову (300–500 мл 0,25%-ного раствора). Обязательно следует проверить состоятельность транспортной иммобилизации. Если табельные (подручные) средства не обеспечивают достаточной иммобилизации, их следует исправить или заменить.
|
|
|
Коррекция расстройств кровообращения. Важной составной частью противошоковой терапии после остановки кровотечения является внутрисосудистое переливание крови, коллоидов и кристаллоидов в целях восполнения объема потерянной и депонированной крови, и следовательно нормализации кровообращения. Инфузионно-трансфузионная терапия травматического шока должна основываться на следующих принципах:
1. Для нормализации центральной гемодинамики используют кровезаменитель гемодинамического действия, например полиглюкин. Он длительно удерживается в кровеносном русле и тем самым компенсирует недостающий объем циркулирующей плазмы и восстанавливает артериальное давление. 2. Для нормализации микроциркуляции вводят реополиглюкин – кровезаменитель с низким молекулярным весом. Он обладает способностью разжижать циркулирующую кровь, дезагрегировать эритроциты, «вымывать» эритроциты из депо организма, улучшать транспорт кислорода и тем самым снижать тканевую гипоксию. 3. Для устранения дефицита интерстициальной жидкости вливают кристаллоидные растворы (изотонический раствор натрия хлорида, рингерлактат, лактасол и др.). Кроме того, солевые растворы обладают реологическим действием. 4. Борьба с острой анемией и глубокой гипоксией наиболее эффективно осуществляется с помощью переливания крови. При массивной кровопотере показаны реинфузия или переливание свежей одногруппной крови комнатной температуры. На каждые 500 мл перелитой крови целесообразно ввести 10 мл 10%-ного кальция хлорида.
|
|
|
Детям с повреждениями и кровопотерей, не сопровождающимися развитием шока, с целью коррекции гиповолемии целесообразно проведение инфузионной терапии из расчета 10–15 мл на 1 кг массы тела. При шоке I, II и Ш степени рациональный объем вводимых инфузионных сред составляет соответственно 15–20; 25–30 и 40 мл/кг массы тела. Соотношение крови и кровезаменителей в общем объеме инфузионной терапии у детей следует контролировать степенью гемодилюции. При снижении гемоглобина на 40% и одновременно гематокрита у детей первых 3 лет жизни до 25%, а у детей старшего возраста до 30% показано переливание преимущественно крови.
Трансфузионные среды следует переливать внутривенно. При возможности их вводят через катетер. Это позволяет под контролем центрального венозного давления (ЦВД) регламентировать скорость переливания крови и кровезаменителей и их количество. Так, при ЦВД ниже 5 см вод.ст. трансфузионные среды вводят струйно, а при давлении 7 см вод.ст. – капельно. При ЦВД выше 15 см вод.ст. и одновременном снижении систолического АД введение сред во избежание перегрузки правого сердца ограничивается.
|
|
|
Коррекция расстройств дыхания. Необходимо иметь в виду, что при невосстановленном внешнем дыхании все противошоковые мероприятия оказываются неэффективными. В этих целях нужно прежде всего обеспечить проходимость верхних дыхательных путей. При остановке дыхания показаны интубация и проведение ИВЛ с помощью дыхательной аппаратуры. При повреждениях груди, сопровождающихся клапанным пневмотораксом, перед проведением ИВЛ необходимо дренирование плевральной полости; ИВЛ проводят кислородно-воздушной смесью до ликвидации гипоксии и восстановления адекватного самостоятельного дыхания.
Коррекция метаболических расстройств. В целях обеспечения организма легкоусвояемым метаболическим материалом и нормализации обмена веществ внутривенно вводят 60–100 мл 40%-ного раствора глюкозы с инсулином (1 ЕД инсулина на 4 г глюкозы), стероидные гормоны – 30 ЕД адренокортикотропного гормона (АКТГ) и 100–200 мг гидрокортизона. Для нормализации кислотно-щелочного равновесия (КЩР) и уменьшения метаболического ацидоза внутривенно капельно в течение 1 сут вводят 200– 400 мл 3–5%-ного раствора натрия бикарбоната или 750–900 мл 3,6%-ного раствора ТНАМ (ТРИС-буфер). Противопоказанием для введения бикарбоната натрия является тяжелая дыхательная недостаточность, а для ТРИС-буфера – олигоурия. Важно создать пострадавшему температурный комфорт, так как при шоке истощается резерв теплопродукции и нарушается теплорегуляция. Оптимальной является температура воздуха 24–26 ˚С. Контактное согревание с помощью грелок не рекомендуется, так как оно может вызвать нецелесообразное перераспределение крови.
Борьба с интоксикацией основана главным образом на выведении из организма токсических компонентов. Для этого необходимо вводить в организм большие количества (1 000–1 500 мл) изотонических растворов при одновременном назначении диуретических средств. Такая терапия должна проводиться под контролем ЦВД. Подъем его до 15 см вод.ст. и выше свидетельствует об опасности дальнейшего введения растворов. В качестве диуретического средства лучше применять 1%-ный раствор фуросемида (лазикс) – 4–8 мл. Диуретики применяют также для предупреждения острой почечной недостаточности и при развитии симптомов отека головного мозга и острой легочной недостаточности («шоковое легкое»). Хирургические вмешательства у пострадавших в состоянии шока. Хирургические вмешательства осуществляют только по жизненным показаниям: 1. Дыхательная недостаточность, вызванная нарушением механической проходимости верхних дыхательных путей, не купируемая консервативными методами – наложение трахеостомы. 2. Продолжающееся наружное кровотечение. В случае неэффективности давящей повязки и тугой тампонады раны – наложение зажима на кровоточащий сосуд или прошивание и перевязка кровоточащего сосуда в ране. 3. Напряженный пневмоторакс – прокол грудной стенки иглой большого диаметра с последующей фиксацией иглы лейкопластырем. 4. Тяжелые механические повреждения конечности – отсечение висящей на кожном лоскуте нежизнеспособной конечности. 5. Задержка мочеиспускания. При неудавшейся катетеризации – капиллярная пункция мочевого пузыря. С расширением объема помощи изменяются показания и характер оперативных вмешательств у пострадавших в состоянии шока. Нуждающиеся в оперативном лечении подразделяют на 2 группы.
В 1 группу включают пострадавших, у которых только срочная операция может спасти жизнь. Им в дополнение к указанным выше мероприятиям осуществляют: · операции, связанные с окончательной остановкой наружного и внутреннего кровотечения; · операции при повреждении полых органов живота; · декомпрессивную трепанацию черепа при внутричерепной гипертензин. Хирургические вмешательства во всех этих случаях должны проводиться на фоне интенсивной противошоковой терапии и быть наиболее простыми и максимально щадящими.
Во II группу включают пострадавших, у которых характер повреждения позволяет отложить операцию до выхода из шока. После купирования шока им проводят: · первичную хирургическую обработку ран; · трепанацию черепа при вдавленных переломах; · остеосинтез переломов ребер для иммобилизации каркаса грудной клетки; · вправление вывихов.
Обработку поверхностных ран, а также вено- и артериосекцию, трахеостомию, торако- и лапароцентез проводят под местным обезболиванием с использованием 0,25-1%-ного раствора новокаина. Остальные, более травматичные, операции выполняют под ингаляционным наркозом, для чего наиболее целесообразно использовать закись азота или эфир. После завершения операции при наличии признаков шока нужно продолжить противошоковую терапию до полной стабилизации гемодинамики, восстановления внешнего дыхания и нормализации обмена веществ.
Своевременное распознавание и лечение пострадавших с начальными признаками шока являются, по сути дела, профилактикой тяжелого травматического шока. Проведение трансфузионной терапии и общая анестезия при транспортировке пострадавших с множественными повреждениями уменьшают вероятность развития тяжелого травматического шока и улучшают прогноз.
Все пострадавшие с травматическим шоком в постшоковом и послеоперационном периодах должны получать специализированное лечение в зависимости от характера полученных травм.
Документы: Клинические рекомендации по оказанию медицинской помощи пострадавшим с травматическим шоком в ЧС
Дата добавления: 2020-01-07; просмотров: 161; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!