Геморрагический шок. Диагностика. Интенсивная терапия. Документы, регламентирующие оказание медицинской помощи.
См.Гиповолемический шок
Массивная кровопотеря. Диагностика. Интенсивная терапия. Документы, регламентирующие оказание медицинской помощи (в том числе в акушерстве и гинекологии).
Массивная кровопотеря определяется как потеря одного и более объема циркулирующей крови в течение 24 часов, либо потеря 50 % ОЦК в течение 3 часов, либо кровотечение со скоростью более 150 мл в минуту.
Допустимая кровопотеря в родах – до 0,5% массы тела Патологическая кровопотеря в родах – более 500 мл Патологическая кровопотеря при операции кесарево сечение – более 1000 мл Определение массивной кровопотери: − Замена одного ОЦК за 24 ч. − Переливание более 10 доз эритроцитов за 24 ч. − Потеря более 50% ОЦК за 3 ч. − Кровотечение более 150 мл/мин. − Требование немедленного переливания 4 доз эритроцитов в соответствии с потерями. − Кровопотеря более 30% ОЦК (1,5-2,0 л)
Клинически такая кровопотеря проявляется снижением систолического артериального давления менее 90 мм рт. ст. и повышение частоты сердечных сокращений более 110 ударов в минуту.
ОМК на фоне проведения интенсивной терапии с позиции патофизиологии может быть рассмотрена как совокупность шока, острой коагулопатии и синдрома массивных трансфузий, что в окончательном варианте приводит к формированию полиорганной недостаточности у пациента, находящегося в критическом состоянии.
Причины острой массивной кровопотери, приводящей к шоку, широко варьируют: акушерско-гинекологической патологии, кровотечений из желудочно-кишечного тракта, периоперационных кровотечений, разрывов аневризмы, эрозивных кровотечений сосудистой патологии и т.д
|
|
|
В условиях кровопотери и геморрагического шока быстрое снижение ОЦК ведет к уменьшению сердечного выброса и пропорциональному снижению DO2 с сохранением практически нормальных показателей потребления кислорода из-за перераспределения крови в область с повышенной потребностью в кислороде. В условиях кровопотери наблюдается увеличение экстракции кислорода из крови в периферических тканях, что усиливает эффективность утилизации кислорода при наличии начинающейся циркуляторной и гемической гипоксии. Наблюдается гипоксическое перераспределение крови, вследствие специфической для отдельных органов реакции микроциркуляции в «периферических» органах (за исключением сердца, головного мозга и надпочечников) органный кровоток снижается [11, 15].
В условиях декомпенсации острой кровопотери и снижения уровня DO2 ниже критического наблюдается переключение метаболизма клеток и тканей на анаэробный тип. Функционирование клеток зависит от того, насколько аэробный и анаэробный тип метаболизма смогут поддерживать достаточный уровень АТФ для мембранного потенциала и синтеза белков. Считается, что некоторые ткани более резистентны к гипоксии (например, клетки скелетной и гладкой мускулатуры, гепатоциты, способные без значительного повреждения переживать 2,5 часовую гипоксию), в отличии от клеток головного мозга, фатальные расстройства в которых наблюдаются спустя несколько минут аноксии. Гипоксия приводит к нарушению функционирования мембранных ионных насосов, что в дальнейшем вызывает нарушение целостности мембраны и разрыв клетки. Следствием гипоксии является отсутствие энергии, внутриклеточный ацидоз, высвобождение свободных радикалов кислорода и потеря адениновых нуклеотидов из клетки [20, 21].
|
|
|
Механизмы компенсации острой кровопотери можно подразделить на гемодинамические и волемические. К первым относят сокращение венозной емкости, тахикардию и централизацию кровообращения, ко вторым – резорбцию жидкости из интерстиция в капилляры и активацию ренин-аниготензин-альдостероновой системы.
Классификация острой кровопотери
Существует клиническая классификация острой кровопотери (табл. 1), I класс является «донорской» кровопотерей и не требует, как правило, специального вмешательства для коррекции такой кровопотери, тогда как класс IV относится к категории массивной, при которой невозможно обойтись без инфузионно-трансфузионной терапии [11, 13]. Разумеется, данная классификация имеет ограничения, так как не учитывает характер компенсации и физиологических реакций организма, однако является удобным инструментом первичной стратификации тяжести состояния пациента.
|
|
|
Таблица 1. Классификация острой кровопотери.
| Параметр | Класс | |||
| I | II | III | IV | |
| Кровопотеря, мл | < 750 | 750 – 1500 | 1500 – 2000 | > 2000 |
| Кровопотеря, % | < 15% | 15 – 30% | 30 – 40% | > 40% |
| Частота пульса, мин-1 | < 100 | 100 – 120 | 120 – 140 | > 140 |
| АД, мм рт ст | Норма | Сниженное | Сниженное | Сниженное |
| ЧД, мин -1 | 14 – 20 | 20 – 30 | 30 – 40 | > 35 |
| Диурез, мл/час | > 30 | 20 – 30 | 5 – 15 | Анурия |
| Симптоматика ЦНС | Отсутствует | Возбуждение | Заторможенность | Летаргия |
Рекомендуется поддерживать целевое систолическое АД 80-90 мм рт.ст. на начальном этапе помощи до остановки кровотечения после травмы без повреждения головного мозга
У пациентов с тяжелой ЧМТ (шкала Глазго ≤8 баллов) рекомендуется поддерживать среднее артериальное давление ≥80 мм рт. ст.
|
|
|
Рекомендуется использовать ограничительную стратегию волемического замещения ОЦК для достижения целевых значений АД до момента окончательной остановки кровотечения
При гипотонии рекомендуется применение вазопрессоров (норадреналин) в сочетании с инфузионной терапией для поддержания целевого АД
Инфузия инотропных препаратов (добутамин или адреналин) может быть показана при наличии дисфункции миокарда
Рекомендуется начинать инфузионную терапию с использования сбалансированных кристаллоидных растворов
Необходимо избегать чрезмерного использования 0,9% раствора NaCl
Следует избегать у пациентов с тяжелым повреждением головного мозга применения гипотонических растворов, таких как Рингера лактат в силу значимой гипоосмолярности и гипотоничности растворов
Рекомендуется раннее применение мер по снижению потерь тепла и согревание в случае гипотермии для достижения и поддержания нормотермии
У пациента с тяжелыми травмами, поступающего в больницу с продолжающимся кровотечением и геморрагическим шоком, как правило, плохие шансы на выживаемость, если не удается в кратчайшие сроки остановить кровотечение. Это особенно важно для пациентов с неконтролируемым кровотечением по причине множественных проникающих ран или пациентов с тяжелой травмой брюшной полости и нестабильным переломом таза с кровотечением из участков перелома и ретроперитонеальных сосудов. Общим итогом у этих пациентов является истощение физиологических ресурсов с возникновением в результате тяжелого ацидоза, гипотермии и коагулопатии, также известных как «смертельная триада». В 1983 году Stone описал методы сокращенной лапаротомии, тампонирования для остановки кровотечения и отложенного радикального хирургического восстановления после стабилизации свертывания. С тех пор многие авторы описывали положительные результаты этого подхода, называемого «тактика этапного лечения повреждений» (damage control). Подобную тактику необходимо рассматривать у пациентов при сочетании тяжелой травмы брюшной полости и (1) необходимости дополнительной ангиоэмболизации, (2) необходимости дальнейшей диагностики травм иной локализации, (3) травматической ампутации конечностей. Факторы, способствующие применению тактики этапного лечения повреждений в операционной, являются температура тела ≤34°C, pH ≤7,2, необходимость в длительных лечебных процедурах и операциях, у пациента с вероятностью рефрактерного шока или неспособность достигнуть гемостаза вследствие рефрактерной гипокоагуляции [79].
Хирургическая тактика этапного лечения повреждений брюшной полости состоит из трех компонентов. Первый компонент - сокращенная по времени лапаротомия для остановки кровотечения, восстановления регионарного кровообращения (при необходимости) и уменьшения выраженности контаминации раны на фоне гипоперфузии. Эти компоненты должны достигаться как можно быстрее без проведения традиционной репаративно-восстановительной операции, которая может быть отсрочена до более поздней фазы. Брюшную полость тампонируют и выполняют временное закрытие последней. Второй компонент - интенсивная терапия, сосредоточенная на согревании организма, коррекции кислотно-основного состояния и коагулопатии, а также оптимизации вентиляции и гемодинамического статуса. При необходимости следует выполнить дополнительную ангиографию и/или дальнейшее исследование раны. Третий компонент – радикальная реконструктивно-восстановительная операция, выполняемая только при достижении целевых параметров гемодинамики и свертывания крови. Хотя концепция «этапного лечения повреждения» интуитивно имеет смысл, РКИ в поддержку этой концепции не проводились. Эту концепцию подтверждают ретроспективные исследования, демонстрирующие снижение летальности и осложнений в избранной популяции пациентов
Лабораторная диагностика − Концентрация гемоглобина, гематокрит, количество эритроцитов. − Группа крови и резус фактор. − Прикроватный тест: время свертывания крови. − Показатели коагулограммы (тромбоциты, фибриноген, АПТВ, протромбиновое время – МНО, тромбоэластография) (табл. 4). − Кислотно-основное состояние и газы крови.
Инструментальная диагностика − Определение АД, ЧСС, среднего АД. − Ультразвуковое исследование матки, брюшной полости для определения жидкости и/или гематомы. − Тромбоэластография. 2.5. Иная диагностика Методы оценки кровопотери [2, 4] При возникновении кровяных выделений в первую очередь необходимо оценить: − факт наружного кровотечения (более 500 мл в родах, более 1000 мл при кесаревом сечении); − его объем; − темп кровопотери.
Рекомендуется как можно раньше начинать мероприятия по поддержанию нормального соотношения факторов про- и антикоагуляции
Рекомендуется при интенсивной терапии использовать целенаправленную стратегию, основанную на мониторинге стандартных лабораторных тестов коагуляции и/или тромбоэластографии
В начальном лечении больных с массивной кровопотерей рекомендуется рассмотреть трансфузию СЗП в соотношении с эритроцитами 1: 2
Рекомендуется введение СЗП для поддержания уровня ПТВ и АЧТВ не выше 1,5 –го увеличения от нормального диапазона на фоне кровотечения
Рекомендуется избегать переливания плазмы у больных без значительного кровотечения
Комментарии. Реанимация в рамках концепции Damage Control нацелена на быстрое подавление острой травматической коагулопатии посредством раннего восполнения факторов свертывания крови. Подходящим для этого средством является свежезамороженная плазма, которая содержит приблизительно 70% нормального уровня всех факторов свертывания крови.
Предлагается начинать трансфузию препаратов крови у пациентов с массивной кровопотерей немедленно, не дожидаясь результатов коагуляционных тестов (АЧТВ, ПТВ, уровень фибриногена и/или тромбоэластографии). Международная экспертная конференция по массивному переливанию в Американском военном институте рекомендовала немедленное введение компонентов коагуляции в соотношении 1:1:1 (эритроциты, плазма и тромбоциты). [95-97]. В следующие несколько лет ретроспективные данные как военных, так и гражданских практик показали улучшение результатов лечения пациентов с массивным кровотечением после принятия данного протокола, использующего раннее введение большой дозы плазмы [98]. Необходимо помнить, что, как и все продукты, полученные из человеческой крови, осложнения, связанные с применением СЗП, включают перегрузку объемом, иммунную несовместимость, передачу инфекционных заболеваний и аллергические реакции. Острое повреждение легких (TRALI) является серьезным побочным эффектом трансфузии СЗП [101, 102].
Лечение из протокола акушерства 2016!!!:
Лечение NB! Клиницисты должны быть готовы к использованию комбинации медикаментозных, механических и хирургических методов остановки кровотечения. Эти методы должны быть направлены на причину кровотечения
Консервативное лечение Позвать всех на помощь − вызвать второго врача акушера-гинеколога или вторую акушерку; − вызвать анестезиолога-реаниматолога, трансфузиолога (который должен обеспечить запас свежезамороженной плазмы и эритроцитарной массы), лаборанта; − вызвать дежурную медсестру/санитарку для доставки анализов и компонентов крови; − назначить одного члена дежурной бригады для записи событий, инфузионной терапии, лекарственных препаратов и показателей жизненно важных функций; − при массивном кровотечении проинформировать дежурного администратора, консультанта-гематолога, вызвать хирурга, развернуть операционную.
Главная задача в лечении кровопотери и геморрагического шока: остановка кровотечения! NB! Основные мероприятия по остановке кровотечения и интенсивной терапии (восполнение ОЦК, устранение анемии и консервативный гемостаз) необходимо реализовать в пределах «золотого часа». Время – приоритетная цель в борьбе с кровотечением, а не объем кровопотери.
Лечение пациенток с массивной кровопотерей и геморрагическим шоком обеспечивает мультидисциплинарная бригада: врач акушер-гинеколог, врач анестезиолог-реаниматолог, врач хирург и врач трансфузиолог. 17 • На догоспитальном этапе у пациентки с кровотечением основным мероприятием является максимально быстрая доставка в ближайшее ЛПУ с возможностью хирургического лечения (уровень А-I) [3, 15, 30]. Оперативное лечение должно быть начато в любых условиях – геморрагического шока, ДВС-синдрома и т.д. и никакие обстоятельства не должны препятствовать хирургической остановке кровотечения. К оказанию экстренной хирургической помощи и обеспечению консервативного гемостаза должны быть готовы акушерские стационары любой группы (от первой до третьей) [2, 4]. При выявлении у пациентки признаков массивной кровопотери и геморрагического шока нужно своевременно оповестить стационар, куда пациентка будет транспортирована, для обеспечения полной готовности к максимально быстрому хирургическому и консервативному лечению.
На догоспитальном этапе необходимо [3]: 1. Обеспечить венозный доступ (периферическая вена). 2. Начать инфузию кристаллоидов – 1000 мл с максимальной скоростью. 3. Ввести транексамовую кислоту 1,0 г внутривенно. NB! Медицинская эвакуация в другой стационар пациенток с продолжающимся кровотечением (или подозрением на него) противопоказана. При поступлении в приемный покой стационара у пациентки с кровотечением (или подозрением на кровотечение) необходимо максимально быстро провести клиническое, лабораторное и функциональное исследования для оценки тяжести кровопотери и определить необходимость хирургического лечения. При тяжелом состоянии пациентки – геморрагическом шоке – все исследования проводятся в условиях операционной одновременно с проводимой интенсивной терапией. Следует обеспечить второй венозный доступ. Необходимое оснащение для оказания экстренной помощи при акушерском кровотечении: − внутривенные катетеры большого диаметра; − устройство согревания жидкостей; − устройство согревания пациентки; − препараты крови; − оборудование для быстрой внутривенной инфузии. NB! Интервал «принятие решения – родоразрешение» при продолжающемся антенатальном или интранатальном кровотечении не должен превышать 20 мин. 18 •
При проведении интенсивной терапии массивной кровопотери должен соблюдаться принцип «контроля за реанимацией» (Damage control resuscitation) (уровень A-I) [3, 5, 15, 31]: − Избегать или корректировать гипотермию. − Прямое давление или наложение жгута проксимальнее места кровотечения в конечности; наложение гемостатических повязок на суставные раны. − Отложите ведение жидкостей до времени окончательного гемостаза у определенной группы пациентов (лица с проникающей травмой туловища и короткими сроками транспортировки). − Минимизируйте инфузию кристаллоидов до менее 3 л в первые 6 часов. − Используйте протокол массивной трансфузии для обеспечения быстрого доступа к достаточному количеству препаратов крови. − Избегать задержек с окончательным хирургическим, эндоскопическим или ангиографическим гемостазом. − Для оптимизации гемостаза уменьшить дисбаланс в трансфузии плазмы, тромбоцитов и эритроцитов. − Получить функциональные лабораторные показатели коагуляции (например, с помощью тромбоэластографии или вращательной тромбоэластометрии) с целью перехода от эмпирических переливаний к таргетной терапии. − Селективное введение фармакологических средств во избежание любого антикоагулянтного действия и решения проблемы стойкой коагулопатии. Применительно к массивной акушерской кровопотере (уровень B-IIa) [3, 5, 15, 31].: − Быстрая диагностика массивной кровопотери и коагулопатии (прикроватный тест, тромбоэластография). − До остановки кровотечения: допустимая артериальная гипотония (АДсист не более 90–100 мм рт. ст.). − Быстрая остановка кровотечения хирургическим путем. − Предотвращение/лечение гипотермии, ацидоза и гипокальциемии. − Предотвращение гемодилюции за счет ограничения введения плазмозаменителей. Инфузионная терапия плазмозаменителями с максимальной скоростью проводится для устранения гиповолемии на пике шока в объеме 30-40 мл/кг [32]. − Дальнейшая инфузия плазмозаменителей в прежнем темпе при отсутствии компонентов крови должна проводиться только при мониторинге параметров гемодинамики (УО, МОК, СИ, ОПСС) поскольку может привести к дилюционной коагулопатии и перегрузке жидкостью. 19 − Для регуляции гемодинамики в этих условиях допустимо использовать вазопрессоры (норадреналин, адреналин). − Избегать гиперволемии кристаллоидами или коллоидами до уровня, превышающего интерстициальное пространство в устойчивом состоянии и за его пределами оптимальной сердечной преднагрузки. − Не следует применять центральный венозный катетер для выбора объема инфузионной терапии и оптимизации преднагрузки при тяжелом кровотечении: вместо них следует рассмотреть динамическую оценку ответа на введение жидкости и неинвазивное измерение сердечного выброса − При массивной кровопотере следует как можно раньше применить протокол «массивной трансфузии»: эритроциты: плазма : тромбоциты : криопреципитат в соотношении 1:1:1:1 (имеются в виду эффективные лечебные дозы) (табл. 9). − При массивной кровопотере и когаулопатии показано использование факторов свертывания крови (rFVIIa), фибриногена (криопреципитат) и концентратов факторов свертывания крови. − Использование эритроцитов минимального срока хранения. − Использование антифибринолитиков (транексамовая кислота) [33, 34].
После диагностики массивной кровопотери в течение 10 мин вызывается анестезиолог-реаниматолог, обеспечивается венозный доступ (2 вены), проводится лабораторное исследование (ОАК, коагулограмма, лактат, газы крови), неинвазивный мониторинг (АД, ЧСС, ЭКГ, SpO2,) оценка диуреза [35].
Коррекция артериальной гипотонии, шока. В остром периоде – на пике шока и кровопотери начинается инфузия плазмозаменителей. • Восстановление ОЦК и поддержание сердечного выброса обеспечивается в первую очередь (стартовый раствор) кристаллоидами (оптимально полиэлектролитными и сбалансированными (уровень доказательности уровень 2В) (табл. 8), а при неэффективности – синтетическими (гидроксиэтилированный крахмал и/или модифицированный желатин) (табл. 9) и/или природными (альбумин) коллоидами (уровень B-IIa) [36, 37, 38, 39, 40, 41]. При массивной кровопотере и геморрагическом шоке инфузионная терапия в объеме 30-40 мл/кг должна проводиться с максимальной скоростью, а при декомпенсированном шоке необходимо подключить вазопрессоры. До остановки кровотечения систолическое АД не должно превышать 90-100 мм рт. ст.
Препараты гидроксиэтилированного крахмала применяются только при шоке и гиповолемии на фоне кровопотери в дозе не более 30 мл/кг. Введение должно быть прекращено после стабилизации гемодинамики. Могут применяться другие препараты ГЭК, зарегистрированные в РФ. На фоне зарегистрированной гипокоагуляции следует избегать применения синтетических коллоидов [42]. При отсутствии эффекта стабилизации гемодинамики (систолическое АД более 90 мм рт. ст., САД более 65 мм рт. ст.) от введения 30 мл/кг плазмозаменителей в течение 1 часа начать введение вазопрессоров (табл. 10) и инотропных препаратов при низком СИ [6, 15]. Вазопрессоры должны быть применены немедленно при декомпенсированном геморрагическом шоке и необходимости экстренной операции в условиях общей анестезии и ИВЛ.
Таблица 10 Дозы вазопрессоров и инотропных препаратов Препарат Доза Вазопрессоры Норадреналин 0,1–0,3 мкг/кг/мин Адреналин 1–20 мкг/мин Фенилэфрин 20–200 мкг/мин Вазопрессин 0,01–0,03 ЕД/мин Инотропные препараты Добутамин 2–20 мкг/кг/мин Левосимендан 0,05–0,2 мкг/кг/мин
Клинические и лабораторно-инструментальные показания к ИВЛ [43, 44]: 1. Остановка сердца. 2. Апноэ или брадипноэ (< 8 в минуту). 3. Гипоксическое угнетение сознания. 4. Избыточная работа дыхания, истощение (усталость) основных и вспомогательных дыхательных мышц. 5. Прогрессирующий цианоз и влажность кожных покровов. 6. Прогрессирующая тахикардия гипоксического генеза. 7. Отек легких. 8. Прогрессирующая гипоксемия, рефрактерная к кислородотерапии. 9. PaO2 менее 60 мм рт. ст. (менее 65 мм рт. ст. при потоке кислорода более 5л/мин), SpO2 менее 90%, PaCO2 более 55 мм рт. ст., жизненная емкость легких менее 15 мл/кг. Продолжительность ИВЛ зависит от темпов достижения критериев положительного эффекта при массивной кровопотере и геморрагическом шоке. 22
Коррекция коагулопатического кровотечения, ДВС-синдрома • Необходимо минимизировать время между постановкой диагноза кровотечения и достижением гемостаза (уровень А-I) [2,4,5,15]. Компоненты крови используются в соответствии с Приказом МЗ РФ № 363 «Об утверждении инструкции по применению компонентов крови» от 25 ноября 2002 г. и Приказом № 183н «Об утверждении правил клинического использования донорской крови и (или) ее компонентов» от 2 апреля 2013 г. Основные показания для трансфузии компонентов крови [45, 46, 47, 48, 49, 50]: 1. Массивная кровопотеря: более 30% ОЦК или более 1500 мл. 2. Продолжающееся кровотечение. 3. Изменения лабораторных показателей
Постгеморрагический период При эффективной остановке кровотечения и интенсивной терапии критерии положительного эффекта при массивной кровопотере и геморрагическом шоке достигаются в течение 3–4 ч: − Отсутствует геморрагический синдром любой локализации, характера и интенсивности. − АДсист. более 90 мм рт. ст. без применения вазопрессоров. − Уровень гемоглобина более 70 г/л. − Отсутствуют клинические и лабораторные признаки коагулопатии. − Темп диуреза более 0,5 мл/кг/ч. − Сатурация смешанной венозной крови более 70%. − Восстанавливается сознание и адекватное спонтанное дыхание. Если цели лечения кровопотери не достигаются в ближайшие 3-4 ч, сохраняется или вновь нарастает артериальная гипотония, анемия, олигурия то в первую очередь необходимо исключить продолжающееся кровотечение: повторный осмотр, УЗИ брюшной полости, забрюшинного пространства, органов малого таза.
В постгеморрагическом периоде обязательно проведение следующих мероприятий: − Клинический контроль кровотечения (артериальная гипотония, бледность, олигурия, нарушения микроциркуляции, дренажи и места вколов). 26 − Лабораторный контроль (гемоглобин, тромбоциты, фибриноген, МНО, АПТВ, тромбоэластография, транспорт кислорода). − При остановленном кровотечении компоненты крови применяются только по абсолютным показаниям при лабораторном и клиническом подтверждении коагулопатии (чаще есть потребность в эритроцитах) − С учетом нарушений гемодинамики и трансфузии компонентов крови после массивной кровопотери абсолютно показана фармакологическая тромбопрофилактика (низкомолекулярные гепарины в первые 12 ч при уверенности в хирургическом и консервативном гемостазе) и нефармакологическая тромбопрофилактика (эластическая компрессия нижних конечностей, перемежающаяся компрессия нижних конечностей).
Документы: Клинические рекомендации Протокол реанимации и интенсивной терапии при острой массивной кровопотере 2018
Порядок оказания медицинской помощи по Приказ Минздрава России от 15.11.2012 N 919н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю «анестезиология и реаниматология».
Приказ Минздрава РФ от 10.05.2017 N 203н – Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи – Действующая первая редакция – Зарегистрировано в Минюсте РФ 17.05.2017 N46740 – Начало действия документа 01.07.2017.
Анестезия и интенсивная терапия при массивной кровопотере в акушерстве. Клинические рекомендации. 2018
Приказ Министерства здравоохранения РФ от 7 ноября 2012 г. №598н «Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при 35 кровотечении в последовом и послеродовом периоде».
− Приказ от 2 апреля 2013 года №183н «Об утверждении правил клинического использования донорской крови и (или) ее компонентов».
Дата добавления: 2020-01-07; просмотров: 390; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!